Nome:… ……………………………………………..

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Morada:
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Idade:….................... Data de nascimento :___/___/____
Estado civil: ………………………………………………….…
Nacionalidade: …………………………………………………..
Naturalidade: ……………………………………………………
Contactos: : ………………………………………………..……
Email: : …………………………………………………..………
Profissão: : ………………………………………………….……
Peso: : ……… Altura: : …………………………………………

Como teve conhecimento do nosso espaço?

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Historial clínico
Ciclo menstrual: regular:__ irregular:___ pré-menopausa:__
menopausa:__
Intervenções cirúrgicas: sim__não__ quais: : ……………………….
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Doenças passadas :
……………………………………………………………………………
…………
Doenças actuais: :
……………………………………………………………………………
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Alteração de tiróide:___ distúrbios hormonais :
……………………………………………………
Outras :
……………………………………………………………………………
……………………………
Medicação habitual(pílula, etc)
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Estado da cliente
Ansiosa__ stress__ medo__ nervosa calma__
Tensão arterial: hipertensa__ hipotensa__ normal__
Problemas dermatológicos: psoriase__ eczema __ptiriase
versicolor__
vitiligo __herpes__
Outras(alergias):
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..............................

Hábitos de vida
Tipo de vida quotidiana: sedentária__ active__ muito
activa__
Horas de sono diário:_______ Vícios: café__
tabaco__álcool__
Praticas desportivas:
…............................................................................................
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Tipo de alimentação:
…............................................................................................
..............
nº de refeições diárias:_______ líquidos
ingeridos:________
Exposição Solar: Primavera__ Verão__ Manha__
Tarde___ Todo o dia___ das 9h ás 11h__ das 12h ás 16h__
das 16h ás 20h__
Solário: Não__ Sim__ Quando:____ Factor
Protecção:_____
Rosto:____ corpo:______

Higiene pessoal
Temperatura da água:_____(ºc) Colocação de Cremes:
Faciais___Corporais___
Tratamentos:
 Avaliação do estado fisico dos pés

Tipo de pele:
Espessura: fina normal espessa grão de prele: regular irregular
Problemas circulatoris? Sim Não
Patologias dos pés: fissuras bolhas verrugas plantares queratopatias pe
de atleta Micoses Psoriase dermatose Fungoide
Outras:
Mal formaçoes congentias dos pès : pé boto Pé cavo Pé plano calo mole
calo duro outras:………………………………………
Deormofaçoes congenitas dos dedos: dedos sobrepostos…. Dedos em
martelo dedos bifidos sindactilia palidactilia joanetes outros:

Patologias das unhas: onicomicose psoriase sarna onicolise

Quebradiças_ onicocriptose _ onocogrifase _ oncofose _ onicofagia _
manchas brancas _ estrias outras:
Estado do eponiquio:
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………..
Estado do perioniquio:…………...
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Outras: :
…………………………………………………………………..
……………………………
Frequência com que arranja os pés: :
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Tons preferidos: …………………………………….
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Tamanho das unhas: …………………………..
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Formato da limagem: redonda quadarada oval bicuda

Tratamentos/ Nº de sessões:
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 Avaliação das Mãos

de Pele:
ssura:
de pele: regular:__Irregular__
lemas circulatorias?
logias das maos: verrugas queratopatias psoriase
as:
logias das unhas: onicomicose psoriase sarna onicolise
bradiças onicocriptose onocogrifase oncofose onicofagia mangas branchas estriaas ou
do do eponiquio
do do perioniquio
as:
uencia com que arranja as maõs:
preferidos : ………………………………………………………
anho das unhas : ……………………………………………………
mato da limagem: redonda_ quadrada_ oval_ bicuda_

amentos/ Nº de sessões:

natura cliente: : ……………………………..…………………………

natura profissional: : ……………………………………………………

Claudia Alves/Turma L51