Padronização

Método de padronização (ou ajuste) direto

Muito utilizado para ajuste por idade na

comparação de taxas de morbi-mortalidade entre
diferentes regiões e períodos.

Obtêm-se duas taxas padronizadas que seriam

observadas nos grupos A e B se estas
populações tivessem a mesma distribuição de
idade que a população padrão.
Também se à distribuição por sexo e outras
variáveis.
Outra interpretação – Incidências esperadas na
população padrão caso ela tivesse,
respectivamente, as mesmas taxas específicas
por grupo etário que os grupos A e B.

Cálculo – medidas ponderadas das taxas

específicas por estrato em cada grupo – com
pesos correspondentes aos números de
pessoas em cada estrato da população padrão.
Uso dos mesmos pesos permite comparação
das taxas.

Taxas ajustadas – usadas para calcular riscos

relativos e risco atribuíveis ajustados.

Principal suposição – efeitos são homogêneos

através dos estratos da variável de
confundimento (neste caso, a idade)
Nas tabelas do próximo slide é mostrado um
forte confundimento por idade – o desfecho é
mais frequente em pessoas mais velhas do
que em mais jovens.

Além disso, os grupos de estudo são muito

diferentes em relação às suas distribuições
de idade.
Tabela – Exemplo hipotético de ajuste direto (riscos relativos homogêneos).

Idade Grupo de estudo A Grupo de estudo B RR

N Casos Taxa N Casos Taxa
(%) (%)
< 40 100 6 6 400 12 3 2,00
>= 40 200 60 30 200 30 15 2,00
Total 300 66 22 600 42 7 3,14
Cálculo das estimativas ajustadas:
Idade População padrão mais jovem População padrão mais velha
N Casos Casos N Casos Casos
esperados - esperados esperados - esperados
taxas de A - tx de B taxas de A - tx de B
< 40 500 30 15 100 6 3
>= 40 100 30 15 500 150 75
Total 600 60 30 600 156 78
Taxas ajustadas 10 5 26 13
(%)
RR ajustados 2,00 2,00
O valor absoluto da taxa ajustada não é o foco
principal – depende da escolha da população
padrão.

O foco é a comparação!
Escolha da população padrão

1 – População artificial – por exemplo, 1.000

indivíduos em cada estrato.

2 – Um dos grupos de estudo – cálculos mais

simples e rápidos
Quando um dos grupos é pequeno – sua
escolha minimiza variabilidade aleatória – não
há necessidade de usar suas taxas específicas
por estrato para estimar os números esperados
de eventos – a taxa observada é igual a
ajustada.
Escolha da população padrão

3 – Soma das populações dos grupos de

estudo.

4 – População de estudo de referência ou a

população de onde se originaram os grupos
de estudo (estado, país, mundo, etc)
As taxas ajustadas resultantes terão relação
com o todo.
Escolha da população padrão

5 – População padrão de mínima variância (Wi) –

produz estimativas ajustadas estatisticamente
mais estáveis – útil com tamanhos amostrais
pequenos.

A população padrão específica por estrato (i):

1 n Ai  nBi n Ai  Número de pessoas do
Wi   estrato i do grupo A.
1 1 n  n
 Ai Bi
nBi  Número de pessoas do
n Ai nBi estrato i do grupo B.

Se um dos grupos é muito menor do que o outro

(A,por ex.) - equação se reduz a Wi = nAi.
Método de ajuste direto –
usado tradicionalmente para comparações
ajustadas para a idade de taxas de morbi-
mortalidade por tempo e lugar.
É apropriado para ajuste para qualquer variável
categórica.

Pode ser usado para ajustar, simultaneamente,

mais de uma variável (tabela no próximo slide)
- aplicação limitada se houver muitos estratos
e dados esparsos.
Tabela – Exemplo de layout para uso do método direto para ajuste
simultâneo para sexo, raça e escolaridade.

Escolari Taxa do Taxa do Populaçã

Estrato
Sexo Raça -dade grupo de grupo de o padrão
(i)
(anos) estudo A estudo B (pesos)
<12 1 - - -
Branca
>=12 2 - - -
Masculino
<12 3 - - -
Negra
>=12 4 - - -
<12 5 - - -
Branca
>=12 6 - - -
Feminino
<12 7 - - -
Negra
>=12 8 - - -
Método direto - usado para ajuste de qualquer
taxa ou proporção (mortalidade, letalidade,
incidência por pessoa-tempo, prevalência).

Pode ser usado no contexto dos estudos de

caso-controle para obter proporções ajustadas
de casos e controles expostos, que podem ser
usadas para calcular uma OR ajustada.
 Ajuste indireto
Também é utilizado para ajuste de dados de morbi-
mortalidade por idade.

O número esperado de eventos em um grupo de estudo é

calculado pela aplicação de taxas de referência (da
população padrão) ao número de indivíduos em cada
estrato do(s) grupo(s) de estudo.
Para cada grupo de estudo, a razão do número
total de eventos observados pelo número de
eventos esperados é uma estimativa do RR ou
da razão de taxas ajustadas.

Essa razão se refere à comparação do grupo

de estudo com a população que serviu como
fonte das taxas de referência.

É conhecida como razão das mortalidades

padronizadas (RMP) (ou razão das incidências
ou prevalências padronizadas).
Tabela – Ajuste indireto: comparando a mortalidade observada em uma
população de estudo com aquela de uma população de referência externa.

Variável População de Taxa de Mortes esperadas

confundido- estudo A mortalidade da em A se ela
ra suspeita Número Mortes população de tivesse as taxas da
(1) (2) observadas referência população de
(3) (4) referência
(5) = (4) x (2)

Estrato 1 na1 Xa1 M1 M1 x na1

Estrato 2 na2 Xa2 M2 M2 x na2
Estrato 3 na3 Xa3 M3 M3 x na3
... ... ... ... ...
Estrato k nak Xak M4 Mk x nak
Total Somatória Somatória de Mk x
Razão de mortalidade de Xai
Mortes  observadas 
xnai
Ai

padronizada - RMP RMP   i

Mortes  esperadas  [M
i
i  n Ai ]
Exemplo de cálculo de RMP

Idade Grupo de estudo Taxas

(anos) N Mortes Taxa de refer.
externas

<40 100 10 10% 12%

>=40 500 100 20% 50%
Total 600 110 18,3%
Número esperado de mortes obtidos pela aplicação das
taxas de referência idade-específica ao Grupo de estudo
Idade (anos) Grupo de estudo
<40 12% x 100 = 12 óbitos
>=40 50% x 500 = 250 óbitos
Número total esperado 262 óbitos
RMP 110/262 = 0,42 ou 42%
(observado/esperado)
Útil quando os riscos ou taxas específicas por
estrato são desconhecidos em um dos grupos
sob observação (não precisa dos óbitos por
estrato, só o total)

Útil quando o(s) grupo(s) de comparação é

(são) pequeno(s) - taxas específicas por estrato
instáveis – o método direto produziria números
esperados estatisticamente não confiáveis
Quando do uso de ajuste indireto, não é
apropriado definir a pop que serve de fonte
para as taxas como uma “população padrão”.

A verdadeira população padrão corresponde

ao(s) grupo(s) realmente estudado(s) para os
quais as taxas de referência externas são
aplicadas.

Quando da comparação de mais do que um

grupo com a fonte das taxas de referências, as
RMP são ajustadas para diferentes padrões
(isto é, para os próprios grupos de estudo).
 A comparação de RMP para diferentes grupos de
estudo pode ser inapropriada.
No exemplo abaixo, os dois grupos de estudo
têm taxas idade-específicas idênticas – mas, em
função das diferenças na distribuição etária, as
taxas brutas totais são diferentes (18,3% e
11,7%).

Idade Grupo de estudo A Grupo de estudo B Taxas de

(anos) N Mortes Taxa N Mortes Taxa referênci
a
externas

<40 100 10 10% 500 50 10% 12%

>=40 500 100 20% 100 20 20% 50%
Total 600 110 18,3% 600 70 11,7%
 Tabela – Exemplo hipotético de dois grupos de estudo com taxas idade-
específicas idênticas mas com diferentes distribuições de idade: uso do
método indireto com taxas de referências externas resulta em diferentes
RMPs.

Idade Grupo de estudo A Grupo de estudo B Taxas de

(anos) N Mortes Taxa N Mortes Taxa refer.
externas

<40 100 10 10% 500 50 10% 12%

>=40 500 100 20% 100 20 20% 50%
Total 600 110 18,3% 600 70 11,7%
Número esperado de mortes obtidos pela aplicação das
taxas de referência idade-específica aos Grupos A e B.
Idade (anos) Grupo de estudo A Grupo de estudo B
<40 12% x 100 = 12 12% x 500 = 60
>=40 50% x 500 = 250 50% x 100 = 50
Número total esperado 262 110
RMP 110/262 = 0,42 70/110 = 0,64
Aplicação das taxas de referência para cada um
dos grupos resulta em números esperados não
uniformemente ponderados e em diferentes
RMP (0,42 e 0,64).

Esta situação ocorre quando as razões de taxas

nos grupos de estudo e na população de
referência não são homogêneas através dos
estratos.
Concluindo:

A comparação de grupos de estudo, apesar de

ser comum, não é sempre apropriada.

RMP são obviamente apropriadas quando a

comparação de interesse é aquela entre cada
grupo de estudo e a pop de referência.
Exemplos de padronização
direta
Comparação entre coeficientes gerais
de mortalidade por doenças do
aparelho circulatório, São José do Rio
Preto, 1980 e 2001
 Pop Padrão
Ano 1980 SJRP 2003        
Município de São José Do Rio
Preto          
População Coef. Mortalidade Ob.
Faixas Etárias Óbitos 1980 1980 1980 Pop. Padrão Padrão
0 a 4 anos 3 19560 15.3 26650 4
5 a 9 anos 0 17529 0.0 28776 0
10 a 14 anos 0 18289 0.0 32121 0
15 a 19 anos 0 21538 0.0 35609 0
20 a 29 anos 1 36637 2.7 67957 2
30 a 39 anos 12 25487 47.1 63419 30
40 a 49 anos 24 20762 115.6 52386 61
50 a 59 anos 51 14703 346.9 34658 120
60 a 69 anos 96 8500 1,129.4 23220 262
70 a 79 anos 129 4325 2,982.7 12655 377
80 anos e mais 104 1197 8,688.4 4822 419
Total 420 188527 222.8 382273 1,275

CM 1980
Padrão 333.6
 Pop Padrão
Ano 2001 SJRP 2003        
Município de São José Do Rio
Preto          
População Coef. Mortalidade Ob.
Faixas Etárias Óbitos 2001 2001 2001 Pop. Padrão Padrão
0 a 4 anos 2 25603 7.8 26650 2
5 a 9 anos 1 27646 3.6 28776 1
10 a 14 anos 2 30858 6.5 32121 2
15 a 19 anos 0 34211 0.0 35609 0
20 a 29 anos 5 65286 7.7 67957 5
30 a 39 anos 22 60926 36.1 63419 23
40 a 49 anos 38 50327 75.5 52386 40
50 a 59 anos 101 33295 303.3 34658 105
60 a 69 anos 150 22307 672.4 23220 156
70 a 79 anos 210 12157 1,727.4 12655 219
80 anos e mais 239 4632 5,159.8 4822 249
Total 770 367248 209.7 382273 802

CM 2001
Padrão 209.7
Taxas de mortalidade por doenças do aparelho
circulatório (por 100.000 habitantes), São José
do Rio Preto, 1980 e 2001.

Taxa
Ano Taxa bruta
padronizada

2001 209,7 209,7

1980 222,8 333,6

 400

300
óbitos/100.000 hab

200

100

0
1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
ano
não padronizado padronizado

Figura – Taxas bruta e padronizada de mortalidade por

doenças do aparelho circulatório, São José do Rio
Preto, 1980 a 2001.
 400
Ób ito s p o r 1 0 0 .0 0 0 h ab itan tes

300

200

100

ano

Brasil Estado de São Paulo São José do Rio Preto

Figura – Taxas padronizadas de mortalidade por

doenças do aparelho circulatório, São José do Rio
Preto, estado de São Paulo e Brasil, 1980 a 2001.
Bibliografia

Szklo M, Nieto FV. Epiemiology. Beyonde the

basics. Sudbury, Jones and Bartlett Publishers,
2007.