CEFALIAS PRIMRIAS

Marlia Aoki Settanni Victor Augusto Leite Giorgenon 4 ano de medicina Ambulatrio de Cefalia

INTRODUO:
Cefalia todo processo doloroso referido no segmento ceflico, podendo envolver tanto estruturas faciais quanto cranianas. A dor de cabea o sintoma mais referido pelos pacientes na prtica clnica. Durante a vida, 90% das pessoas apresentaro um episdio de cefalia. Em geral, o sexo feminino mais acometido, variando a proporo de acordo com o tipo da cefalia.

BASES ANATMICAS:
Os mecanismos envolvidos no surgimento da dor incluem basicamente: 1) Deslocamento, trao, distenso, irritao ou inflamao das estruturas sensveis dor (estruturas faciais superficiais e profundas, couro cabeludo, peristeo craniano, os vasos sanguneos extracranianos, os grandes vasos intracranianos, a parte basal da dura-mter e os nervos sensitivos. 2) Vasodilatao

CLASSIFICAO QUANTO ETIOLOGIA:

Primrias: no esto associadas a anomalias estruturais, ou seja, a dor e suas manifestaes associadas constituem o distrbio em si, sem relao com doena orgnica. Secundrias: apresentam estreita associao com doena orgnica, tanto no envolvimento do processo fisiopatognico da mesma, quanto em seu aspecto temporal. Prevalecem por infeco sistmica, traumatismo craniano, hemorragia subaracnidea, HAS e tumor cerebral.

NA ANAMNESE
Primrias: geralmente o paciente refere episdios que mantm suas caractersticas, sem comemorativos novos ao longo da evoluo. Pode referir conhecimento dos fatores desencadeantes e crises entremeadas de grandes perodos de acalmia (perodos sem dor, sintomas associados ou crises completas).

NA ANAMNESE
Secundrias: esto sugeridas quando o paciente apresentar fatores como: a pior cefalia da vida exame neurolgico anormal febre ou sinais sistmicos inexplicados vmitos que precedem a cefalia Dor induzida por alteraes de decbito ou tosse Dor que perturba o sono ou se inicia ao despertar Doena sistmica conhecida Incio aps 55 anos de idade

INVESTIGAO DIAGNSTICA
A determinao etiolgica relaciona-se principalmente com a realizao de uma boa anamnese e exame fsico adequado. Caso a suspeita de cefalia secundria no esteja esclarecida, o mdico pode solicitar exames como: TC, RM, puno lombar, dentre outros.

TIPOS DE CEFALIA PRIMRIA E SEUS PRINCIPAIS SUBTIPOS (*):

1. Enxaqueca ou Migrnea 1.1. enxaqueca sem aura ou comum 1.2. enxaqueca com aura ou clssica 2. Cefalia tensional (CT) 2.1. CT episdica 2.2. CT crnica 3. Cefalia em salvas (CS) 3.1. CS de periodicidade indeterminada 3.2. CS episdica 3.3. CS crnica 4. Miscelnea de cefalias no associadas com outra leses estruturais (outras cefalias primrias)

(*) segundo a Sociedade Internacional de Cefalias (SIC)

ENXAQUECA
Trata-se de uma reao neurovascular anormal, relacionada herana gentica multifatorial, desencadeada por fatores ambientais (gatilhos) 15 a 25% da populao afetada, com prevalncia do sexo feminino, na proporo de 3:1 A enxaqueca sem aura representa 80% das enxaquecas, enquanto a com aura, representa entre 10 15%. Na grande maioria dos casos, a primeira manifestao ocorre antes dos 20 anos de idade

FATORES DESENCADEANTES:

Problemas emocionais (ansiedade ou depresso) Modificao do ciclo viglia-sono (excesso ou privao de sono) Ingesto de bebidas alcolicas (particularmente de vinho tinto) Ingesto de determinados alimentos (chocolate, certos queijos, defumados) Jejum prolongado (estados hipoglicmicos) Exposio a odores fortes e penetrantes Exposio a estmulos luminosos intensos e/ou intermitentes. Influncias hormonais, como ciclo menstrual e anticoncepcionais

CRITRIOS DIAGNSTICOS SIMPLIFICADOS, SEGUNDO A SIC:

Crises repetidas de cefalia que duram de 4 72 horas em pacientes com exame fsico normal, nenhuma outra causa razovel para cefalia e:

1- Pelo menos duas das seguintes manifestaes: - Dor unilateral - Dor latejante - Agravamento por movimento 2- Alm de pelo menos uma das seguintes manifestaes: - Nuseas ou vmitos -Fotofobia e fonofobia -Intensidade moderada ou grave

MANIFESTAES CLNICAS

Enxaqueca sem aura ou comum: Apresenta preferencialmente cefalia de carter pulstil, unilateral, de localizao varivel, predominando temporal, frontal e occipital. A durao tambm varivel, podendo atingir horas a dias, geralmente de intensidade moderada a forte, incapacitando as atividades dirias. So freqentes sintomas associados como foto e fonofobia, nuseas e vmitos durante a crise, perda de apetite, sudorese e palidez. A dor piora com as atividades fsicas. Na crise, o paciente refere buscar por repouso absoluto. Os episdios podem ocorrer diariamente a algumas vezes por ano.

MANIFESTAES CLNICAS
Enxaqueca com aura ou clssica: Apresenta quadro semelhante ao da enxaqueca comum, entretanto possui sintomas de aura que precedem as crises lgicas. A aura precede a fase lgica de maneira subseqente. Pode durar at uma hora, entretanto costuma durar de 5 a 20 minutos.

AURA
Traduzem-se como manifestaes visuais, sensitivas, motoras e/ou afsicas. A aura visual a mais comum, respondendo por mais da metade das manifestaes de aura. Prevalecem os escotomas dentre os sintomas negativos (falta de viso em uma poro ou ponto do campo visual) e nos positivos, moscas volantes, espectros de fortificao e iluses de flashes de luz ou fosfenos. Alguns pacientes se queixam de borramento visual. As manifestaes sensitivas incluem parestesias, geralmente unilaterais.

MIDAS - Migrane Disability Assessment Program Questionrio de Avaliao da Incapacidade por Enxaqueca
Instrues: por favor responda as seguintes questes sobre TODAS as dores de cabea que voc tenha tido durante os ltimos trs meses. Escreva sua resposta no espao ao lado de cada questo. Escreva zero se voc no teve aquela atividade durante os ltimos trs meses. 1. Quantos dias de trabalho ou de escola voc perdeu nos ltimos trs meses por causa de suas dores de cabea? 2. Em quantos dias dos ltimos trs meses voc observou que seu rendimento no trabalho ou na escola estava reduzido pela metade ou mais, devido s suas dores de cabea? (No inclua os dias que voc contou na questo 1, onde dia de trabalho ou de aula foi perdido). 3. Em quantos dias dos ltimos trs meses voc no foi capaz de executar o trabalho de casa por causa de suas dores de cabea? 4. Em quantos dias dos ltimos trs meses seu rendimento no trabalho de casa foi reduzido pela metade ou mais devido as suas dores de cabea? (No inclua os dias que voc contou na questo 3, onde voc no pde fazer o trabalho de casa). 5. Em quantos dias dos ltimos trs meses voc perdeu atividades familiares, sociais ou de lazer por causa das suas dores de cabea? A. Em quantos dias dos ltimos trs meses voc teve dor de cabea? (Se a dor durou mais que um dia, conte cada um dos dias). B . Em uma escala de 0 - 10, em mdia qual a intensidade da dor destas dores de cabea? (0 = nenhuma dor; 10 = dor mxima possvel). Escore: Grau I Incapacidade mnima ou infreqente: 0 a 5 ; Grau II - Incapacidade branda ou infreqente: 6 a 10; Grau III Incapacidade moderada: 1 a 20; Grau IV Incapacidade grave: >20.

TRATAMENTO DA ENXAQUECA
1)

Quando as crises so esparsas ou eventuais (2 ou menos ao ms), deve-se optar apenas por tratar as crises: Analgsicos comuns, como aspirina, dipirona e paracetamol, em doses habituais. Antiinflamatrios no-esterides (AINES), como naproxeno 220 a 550mg 2x/dia, ibuprofeno 400mg 46x/dia, diclofenaco, cido mefenmico e cetoprofeno. Agem rapidamente como analgsicos, diminuindo a sensibilizao de nociceptores perifricos. Vasoconstritores so usados quando no h resposta a analgsicos comuns, ainda que em associao com os mesmos. So usados derivados do ergot (agonistas serotoninrgicos), isometepteno, triptanos e rizatriptano.

TRATAMENTO DA ENXAQUECA
2) Profiltico, quando o indivduo apresenta 2 ou mais crises fortes por ms: a) Primeiro grupo, para casos menos graves e poucas reaes adversas, so os anti-histamnicos e anti-serotonnicos. b) Segundo grupo, para casos mais graves e necessidade de controle mdico peridico: Vasodilatadores betabloqueadores, como Propanolol 60 a 160mg/dia, com dose mxima de 240 mg/dia e Atenolol 50 a 200 mg/dia. Vasodilatadores antagonistas dos canais de clcio, como verapamil160 a 240 mg/dia e flunarizina 5 a 20 mg/dia. No usar nifedipina, pois pode causar cefalia. Antidepressivos tricclicos 25 a 75 mg/dia, como amitriptilina e nortriptilina. Inibidores especficos da recaptao de serotonina, como fluoxetina 20 a 80 mg/dia, sertralina e paroxetina. Agonistas gabargicos anticonvulsivantes, como cido valprico 500 a 2000 mg/dia e topiramato 100 a 400 mg/dia.

CEFALIA TENSIONAL (CT)

Tambm chamada de cefalia psicognica e cefalia da contrao muscular, relaciona-se com a contrao prolongada dos msculos esquelticos do segmento ceflico e cervical. Geralmente as primeiras manifestaes iniciamse a partir da terceira dcada de vida. a cefalia mais freqente, encontrada em cerca de 40% da populao. A incidncia a mesma para ambos os sexos.

FATORES DESENCADEANTES
a cefalia geralmente relacionada a perodos estressantes, de tenso prolongada e exerccios fsicos intensos e extenuantes. So freqentes as cefalias de fim de expediente, esforos visuais contnuos, longas viagens e aps briga familiar ou conjugal.

CLASSIFICAO, SEGUNDO A SIC:

Divide-se em: Episdica: Ocorre em menos de 15 dias por ms e facilmente atrelada a um fator desencadeante conhecido ou percebido. Crnica: Ocorre em mais de 15 dias por ms por mais de 6 meses, entremeadas por perodos de acalmia, mas sem desaparecimento completo da dor. Alm disso, o fator desencadeante nem sempre evidente, sendo muitas vezes decorrentes de um quadro depressivo.

MANIFESTAES CLNICAS

A dor geralmente caracterizada como peso ou aperto, holocraniana, variveis em freqncia, durao e intensidade, na maioria da vezes fraca e moderada. As localizaes mais comuns so occipital, suboccipital, frontal, temporal, e periorbitria. No associam-se a vmitos ou nuseas, e podem apresentar, somado dor, ou fotofobia ou fonofobia, no em conjunto. Na CT de intensidade alta, exerccios fsicos e movimentos da cabea podem piorar a dor. Raramente as crises impossibilitam a realizao das atividades dirias.

TRATAMENTO DA CT
Revela condutas muito diferentes em relao ao aspecto episdico ou crnico.
1)

CT episdicas: muitos pacientes convivem com sua dor, na maioria das vezes no chegando a procurar assistncia mdica e praticando automedicao. Analgsicos comuns so eficazes no tratamento da dor, como aspirina, dipirona e paracetamol, em doses habituais.

TRATAMENTO DA CT
2)

CT crnicas: O tratamento com analgsicos comuns no resolvem a dor, gerando excesso de seu emprego e automedicao compulsiva. Os antidepressivos , preferencialmente os tricclicos, como a amitriptilina 50 a 100 mg/dia, beneficiam mais da metade dos pacientes. Os Inibidores especficos da recaptao de serotonina (IERS), como fluoxetina, paroxetina e sertralina tambm so indicados, principalmente em casos de contraindicao de tricclicos. Cabe observar que, em muitos casos, o tratamento nomedicamentoso de acompanhamento psicolgico indicado.

CEFALIA EM SALVAS (CS)

Relaciona-se com perodos de dor intensa e contnua, atribudos a disfunes autonmicas. Possui sinonmia de cefalia histamnica. de menor aparecimento na prtica clnica. Geralmente manifesta-se entre 20 e 30 anos de idade. A prevalncia no sexo masculino, na proporo 6:1.

CLASSIFICAO, SEGUNDO SIC:

CS episdica: os surtos de salvas ocorrem dentro do perodo de 7 dias a 1 ano, separados por intervalos de acalmia de 14 dias ou mais. CS crnica: os surtos de salvas ocorrem por mais de um ano sem remisso, ou com intervalos de remisso menores que 14 dias. Alm disso, podem evoluir para a ausncia de perodos de acalmia, mas tal condio rara.

MANIFESTAES CLNICAS

So cefalias intensas, unilaterais e sempre do mesmo lado, referidas no fundo do olho e de carter latejante, associadas a congesto conjuntival, nasal e lacrimejamento ipsilateral a dor, com incio agudo e durao da fase lgica entre 15 minutos e 2 horas, tendendo a desaparecer abruptamente. Os episdios de cefalia podem ocorrer de 1 a 8 vezes por dia, em surtos denominados salvas ou cachos, contnuos por 3 a 8 semanas. Intervalos entre os surtos revelam grandes perodos de acalmia, normalmente caracterizando 1 a 2 surtos por ano. Os pacientes costumam referir que nada parece aliviar a crise, e mostram-se extremamente inquietos e nervosos com a condio.

TRATAMENTO DA CS
A CS de difcil tratamento: 1- Nas crises lgicas:

Preconiza-se a inalao de oxignio puro (7L/min) por mscara, durante 15 minutos, sendo referido como eficaz em metade dos casos. Vasoconstritores derivados do ergot, injetveis, so indicados, mas apresentam eficcia controversa. Os medicamentos sintomticos tidos como mais eficazes durante as crises so os vasoconstritores triptanos (agonistas dos receptores HT1b), principalmente o sumatriptano injetvel , por via subcutnea na dose de 6 mg, ou spray nasal 20 mg. O rizatriptano tambm indicado por possuir efeito mais rpido.

TRATAMENTO DA CS
2- Para interrupo dos surtos:

So usados vasodilatadores derivados do ergot, como a metsergida 3 a 12 mg/dia e bloqueadores dos canais de clcio, como o verapamil 160 a 960 mg/dia. Glicocorticides, como predinizona 1mg/kg at 60 mg por dia, reduzindo gradualmente durante 21 dias. Agonistas gabargicos anticonvulsivantes, como o cido valprico ou topiramato 100 a 400 mg/dia. Cabe ressaltar que os surtos vo se tornando resistentes aos tratamentos conforme o tempo passa e as doses medicamentosas aumentam.