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XX JORBA

Jornada Baiana de
Anestesiologia

Reposição
volêmica: Colóides

Manoel Medeiros
ais um episódio da série: Temas clássicos
Pô, mas o
gosto é o
mesmo !
Princípios de reposição volêmica
Otimizar a oxigenação dos tecidos e proteger a microvasculatura

• Corrigir a volemia
• Manter o débito cardíaco
Colóides + CHs
•Inclusive aspectos mecânicos
• Otimizar trocas gasosas
• Repor eletrólitos e água
Cristalóides
• Manter diurese

Identifique o objetivo e escolha o fluido que


melhor o atende com a menor sobrecarga de
sódio e de volume
e além disso...
 Mantenha Hb > 7,5 – 8g/dl
 Dê uma folguinha para
 O idoso
 O infartado e o anginoso

 Otimize função pulmonar


 Ofereça O2 a 100%
 Restaure o volume / respeite as co-
morbidades
 Corrija as discrasias pontualmente
 Preste atenção!
Da série: fotos inesquecíveis
(ducto terminal de perfusão)
em de tolerância ao edema endotelial iatrogê
e se algo e, ou alguém já
tiver feito uso desta
margem ?
 Edemas prévios
 Compressões de
outra natureza
 Pneumoperitôneo Isquemia relativa ou
total a jusante com
 Edema cerebral potencial:
 SIRS •Intensificação da reação
 Iatrogenia inflamatória
Estudos com bochecha de hamsters
Estudo de vazamento capilar Dextran-FITC 150,000 peso mol.
(Faixa 10,000 – 500,000)

Shearman CP, Gosling P, Simms Br J Surg 1988; 75: 1273

Controle – bolsão em
Bolsão em
bochecha de hamster X40
bochecha X 40
Após Dextran i.v. marcado
c/ FITC 150 kD
Bolsão em bochecha de Hamster (40x)

10 min pós-laparotomia 30 min pós-laparotomia


ção de gap endotelial por ação de mediadores inflama
Donald McDonald 1999

ME: junção celular endotelial normal ME: 30 minutos pós-laparotomia

X 40,000
Formação de gaps endoteliais por ação
de mediadores inflamatórios
Donald McDonald 1999

ME: junção celular endotelial normal ME: 30 minutos pós-laparotomia

SF 0,9% Glic 5%
Albumina Gelatina
Amidos etc.

Rim, pulmão, cérebro, intestinos etc...

X 40,000
Compartimentos de fluidos
(setores de distribuição para fuidos administrados)

Células 28
Litros 66%
Fluido interstitial 10.5 Litros 25%
Volemia 3.5 litros

8%
Onde você quer pôr o volume?
VOLUME VOLUME
PLASMÁTICO INTERSTICIAL
1000 500 0 500 1000

SG 5% 1 L

NaCl 0,9% 1 L

ALBUMINA 5%
1 L

NaCl 7,5%
250 ml

1000 500 0 500 1000


Carlson RW Crit Care Clin 1993;9:313 IMIP
A volemia: aspecto
multifuncional
 Funções críticas
 Preenchimento vascular eficaz e reologia
 Inclusive manutenção do endotélio
 Faxina oncótica - composição
 Transporte de O2 – Hemácias
 Coagulação
 Nutrição
 Remoção de catabólitos
 Imunidade – Leucócitos e citocinas
 Autacóides e hormônios
Propriedades dos fluidos

Salina 0.9 % (Anormal) Expansão volêmica dura 10 mins


58 Da
Demanda por grandes volumes

Carga maciça de sódio, cloro e água


Dificuldade de excreção da
solução - Edema intersticial
CRISTALÓIDES ISOTÔNICOS
O que você não deseja?

CARACTERÍSTICAS DESVANTAGENS

Baixo custo Acidose


Hiperclorêmica
Maior fluxo urinário
Edema

Expansão Grandes volumes


intersticial
Diluição de ATIII
Permanência Efeitos
intravascular hemodinâmicos
pífia transitórios
Efeitos da sobrecarga de salina
• Acidose metabólica hiperclorêmica
• Estados hiperosmolares
• Estímulo à lib. de ADH – retenção de fluidos
• Vasoconstricção renal – retenção de fluidos
• Náuseas, vômitos, Dor abdo, hiperventilação,
cefaléias, sede
Hartmann AF, Senn MJE 1932 J Clin Invest 11:337-44
Waters JH et al Anesthesiology 2000:93:1184-7
Williams EL et al Anesthesia & Analgesia 1999;88:999-1003
Skellett S et al. Arch Dis Child 2000;;83:514-6
Healey MA et al J Trauma;45:894-9
EXPANSÃO INTERSTICIAL EXCESSIVA

Edema periférico
(olhinhos marejados!)

Edema pulmonar

Má perfusão tecidual

Prejuízo à cicatrização
Propriedades dos fluidos
4.5% Albumina 68.000 Da Expansão volêmica dura 2-4 hs
Demanda volumétrica
Carga de Na+, Cl+ e H2O

Normalmente 60% da albumina está no espaço


intersticial – Uma quantidade ainda maior vaza para
o interstício em estados inflamatórios
ALBUMINA
O mais seguro!
A 5%
PO = 20
Expansão plasmática de 70%
Duração de efeiros de 12 a 18 h

A 25%
PO = 70
Expansão pl = 4 a 5 x o seu volume
Contração intersticial
Não indicada para ressusc. em hipovolemia

Risco zero de infecção viral


Efeitos alérgicos raros
Coagulopatia dilucional e funcional
Inibição da agregação plaquetária
Aumento da inibição da AT III sobre o fator Xa
Perda transcapilar com queda da PCO e edema

O risco de morte era 6% maior com o uso de albumina


O uso em paciente crítico deveria ser revisto.
Propriedades dos fluidos
Expansão volêmica dura 1-2 horas
4% Gelatina 30.000 Da Necessidade de volumes
significativos

Sobrecarga relativa de água, Na+


e Cl+
GELATINAS

Soluções colóides preparadas a partir do colágeno bovino.

Gelatinas de primeira geração


Adição de diisocianato
Carga negativa mínima
Associadas a reações anafiláticas.

Gelatina fluida modificada


Succinilação da cadeia de polipeptídeos
Presença maciça de cargas negativas na molécula.
Características das Gelatinas

GFM Gel. ligações


de uréia
Forma Alongada Globular
Peso 30.000 35.000
molecular(D)
Efeito de 100% 4 70% 2 hs
volume hs
Na+ (mmol/L) 154 145
CL- (mmol/L) 120 145
Ca+ (mmol/L) Não 6,25
K+ (mmol/L) Não 5,1
Propriedades Farmacêuticas GFM

Concentração (g/L) 40 (4%)

pH 7,4 ( ± 0,3)

Osmolaridade 274
( mOsm/L)
GFM x HES
Efeito sobre a coagulação

Efeito na coagulação em
várias amostras de
sangue diluídas com
diferentes colóides,
usando um
Tromboelastógrafo ®

A GFM confirmou de
ter o menor efeito
sobre a coagulação
sanguínea.

Fries, D. et al. Anesth Analg 94 (2002)


1280-1287
GFM x HES
Interferência na função renal

Freqüência de IRA
(Insuficiência Renal Aguda)
em pacientes com sepse
severa ou choque séptico
tratados com HES ou GFM.
No grupo da GFM, um número
muito menor de pacientes
desenvolveu IRA, comparado
ao grupo HES.
A GFM não é um fator de
risco independente para a
IRA.

Schortgen, F. et al. Lancet 357 (2001)


911-916
Amido Hidroxietílico (HES)

 Preparado a partir da amilopectina, uma


substância existente no milho, constituida
por unidades de glicose, unidas por
ligações químicas α 1,4 que vão
ramificando-se mediante ligações α 1,6.

 Como a amilopectina é pouco estável e


insolúvel no seu estado natural, para obter
soluções de amido para uso farmacêutico
faz-se necessário um processo de
modificação química chamado de
hidroxietilação, que diminui a hidrólise
pela α-amilase e aumenta o tempo de vida
do HES no organismo.
Unidade Básica do HES

6
CH2-O-R1 C-átomo p/possível
hidroxietilação
O R1 = - CH2-CH2-OH
H H
5H (= grupo
4 1
H Rhidroxietílico)
2 = molécula de glicose
O-R1
R2-O O-R2
3 2
H O-R1

Uma molécula de amido é formada por várias moléculas de glicose (R2), cada
uma contendo 6 átomos de carbono, numerados de 1 a 6. Grupos
hidroxietílicos (R1) podem ser ligados ao átomo de Carbono 2, 3 e 6.
AMIDO HIDROXIETÍLICO ( HES )

Peso molecular ( 70, 200, 480 Kda )


Substituição molar ( 0,4 – 0,5 – 0,7 )
Substituição (ratio) C2/C6 ( 4, 6, 13 )

HES 200/0,5/4 HES 480/0,7/6

PM, SM e C2/C6 < degradação < eliminação

Interferência com a Coagulação


Fator VIII, fibrinogênio e função de plaquetas

J Cardiothorac Anesth. 1988; 2 (Sup 1): 24-32


CARACTERÍSTICAS DOS AMIDOS

 Concentração (g/L)
 Peso Molecular
 Quantas moléculas de glicose formam a cadeia

 Substituição molar
 Quantidade de grupos hidroxietílicos que contêm as
moléculas de amilopectina de HES. É calculado dividindo
o número de grupos hidroxietílicos pelo número total de
moléculas de glicose

 Coeficiente C2/C6 - Posição de substituição


Propriedades dos fluidos
HES 200,000 Da Expansão volêmica dura 6-18 h
substituição 0.5 Comparados com cristaloides puros,
gelatina ou alb. menos Na+ Cl- e H2O

Anti-inflamatório,
menor vazamento celular
Interferências:
Agregação e
degranuação
plaquetária
•Eletrostática
•Bloqueio de GAC’s
Cascata da coagulação
•Protrombinase
•Tenase
•Polimerização
Adesividade paquetária
•Colágeno
•Glicosaminoglican
Meia-vida do Fator VIII
e de VW
•Formação de
Proporcional ao peso molecular
complexos
Novos amidos
 Redução de efeitos negativos sobre
a coagulação – balanceamento em
eletrólitos e glicose

1. Hextend (Abbott); 670-0,7

2. HES 3rd gen; 130-0,4


 2500ml sem alterações no TEG
 Sem alterações no clearance de Creat
Nomina

NOMENCLATURA TIPO DE AMIDO SM PM


(Daltons)

Tetrastarch HES 0,4 130.000


130/0,4

Pentastarch HES 0,5 200.000


200/0,5

Hetastarch HES 0,7 450.000


450/0,7
COLÓIDES
LÍQUIDO PESO PRESSÃO EXPANSÃO MEIA VIDA
MOLECULAR ONCÓTICA DO VOLUME
(Daltons) (mmHg) PLASMÁTICO

Albumina 5% 69.000 20 0,7 – 1,3 16 h

Albumina 69.000 70 4,0 – 5, 0 16 h


25%
Hetastarch 69.000 30 1,0 – 1,3 17 dias
6%
Pentastarch 120.000 40 1,5 10 h
10%

Dextran-40 26.000 40 1,0 – 1,5 6h


10%

Dextran-70 41.000 40 0,8 12 h


6%
Gelatina 30.000 34,2 1,0 4h
Fluida Modif.
Colóide Ideal
(segue a busca)

 Distribuição exclusivamente no espaço intravascular

 Estabilidade hemodinâmica e duração do efeito

 Sem acúmulo ou dano aos órgãos, após repetidas administrações ou altas


doses (prurido, queda de função renal)

 Sem influência na coagulação sanguínea

 Sem influência no equilíbrio ácido-básico

 Compatibilidade com sangue e derivados / transporte de O2

 Incidência mínima de anafilaxia (4,5:HES; 2,3:Dex; 12,4:GFM)/10.000


Não esquecer
(acredite-me!)

 Reposição volêmica é uma forma de arte!


 Quando o assunto é água e sal: é muito mais fácil
acrescentar do que tirar
 Quanto mais o fluxo urinário se desvia de 0,5ml/kg/h
pior a sua abordagem de reposição
 O rim é a borracha que apaga seus erros (se você
escreve mal e tem uma borrachinha...), pior mesmo é
rasgar o papel
 O trauma/inflamação é a tinta que borra o papel
 O maior insulto que uma feijoada tolera é ser
transformada em sopa, a partir daí não é mais
refeição!
Obrigado pela atenção!