F1

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Anlise de Situao de Sade

N do Caso

Ficha de Investigao do bito Fetal

Servio de sade ambulatorial
1 2 4 6 7 9

Nome da me N da Declarao de bito Sexo Idade gestacional N do Carto SUS da me Centro de Sade / UBS
8 3 5

Data do bito Peso ao Nascer meses gramas Ignorado sem cobertura

Masculino

Feminino

Ignorado semanas ou

Equipe / PACS / PSF

10 Distrito Sanitrio / Administrativo

ASSISTNCIA PR-NATAL
Pesquisar em pronturios, fichas de atendimento, carto/Caderneta da gestante. Algumas questes admitem mais de uma resposta. Assinale SR se no h registro sobre a questo. 11 Nome do servio de sade onde a me fz pr-natal

Nome
12 Tipo de servio 13 Idade gestacional na primeira consulta 14 Nmero de consultas pr-natal 15 J esteve grvida antes? 15.1 Nmero de gestaes (inclusive esta) 15.2 Tipo(s) de parto(s) 16 Foi considerada gestante de alto risco? 16.1 Se sim,foi acompanhada pelo PN de alto risco? 16.2 A partir de 16.3 Manteve o acompanhamento pela ateno bsica durante o PNAR? 17 Foi internada durante a gestao? 17.1 Quantas vezes? 17.2 Qual(is) o(s) motivo(s)? 17.3 Com quantas semanas de gestao?

Cdigo CNES Centro de Sade Consultrio convnio semanas ou consultas sim Nmero de partos partos normais sim sim, qual? semanas sim sim vezes no no no Nmero de abortos partos cesreos no no meses Particular No fez pr-natal SR SR SR SR SR SR SR SR SR SR SR SR 1 internao 2 internao Local Local Ruptura prematura de membrana Isoimunizao pelo fator Rh Hemorragias Gestao prolongada Sfilis Doena Sexualmente Transmissvel (DST) Gravidez sem complicaes/intercorrncias Tireotoxicose HIV/AIDS Hepatite Anemia Rubola SR SR

18 Patologias/fatores de risco durante a gravidez:

Infeco urinria Cardiopatias Gestao mltipla Toxoplasmose Crescimento intra-uterino restrito Diabetes/Diabetes gestacional Trabalho de parto prematuro

Hipertenso arterial/ DHEG (Doena hipertensiva especfica da gravidez) Outras, especificar SR

1 F1

19 Fez uso de alguma medicao durante a gravidez? 19.1 Quais medicamentos usou? 20 Quadro da Assistncia Pr-Natal

Sim

No

SR

Data

Idade Gestacional (semanas)

Peso (Kg)

PA (mmHg)

UF (cm)

BCF

MF

Edema

Queixas / Conduta (medicamentos, imunizao, orientaes)

Profissional *

*Assinalar: 1. Mdico Generalista; 2. Mdico Ginecologista; 3. Enfermeiro; 4. Outro 21 Esquema de vacinao contra o ttano 22 A equipe de sade fez alguma visita domiciliar? 22.1 Se sim, qual o motivo? 23 Exames no pr-natal

1 dose

2 dose Sim

3 dose

reforo No

imune

SR SR

Trimestre 1 2 3 Resultados SR

Assinale o trimestre e anote o resultado.

23.1 23.2 23.3 23.4 23.5 23.6 23.7 23.8 23.9 23.10 23.11 23.12 23.13

Hb/Ht Grupo sanguneo ABO Fator RH Coombs indireto Glicemia de jejum Toxoplasmose - IgM Curva de tolerncia glicose Urina rotina Urocultura HbsAg Teste HIV VDRL Outros exames. Especificar.

24 Listar as causas do bito registradas no pronturio, se houver 25 Observaes gerais 26 Segundo o investigador, o que aconteceu nesse caso?

27 Data do encerramento da coleta de dados 28 Responsvel pela investigao

Nome

Carimbo e rubrica

2 F1