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Segurana do Doente

Ana Cristina Costa Diviso de Segurana do Doente 22 Setembro 2011

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S#$%&A'(A D) D)#'*#
'a +ltima d,cada registou-se um interesse sem precedentes na -ualidade dos cuidados de sa+de. na segurana do doente e na espiral de custos associados / prestao de cuidados

A Segurana do Doente assume uma importncia crescente Prestam-se progressivamente cuidados cada vez mais comple os a doentes cada vez mais suscept!veis"

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Mortes acidentais por ano

100000 90000 80000 70000 60000 50000 40000 30000 20000 10000 0

Medicas

Auto

Local de Trabalho

Avi o

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1 e! 10 !ilh"es

1 em 300

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#$%A&'(%

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)(*+)'L (& $*,(-$.)(MM'TT$$ (& M'+'%T$,% ,eco!!endation ,ec/200607 o1 the )o!!ittee o1 Ministers to !e!bers states on !ana2e!ent o1 patient sa0et1 and prevention o1 adverse events in health care ,econhece3 A necessidade de pro!over a se2uran4a do doente co!o u! princ5pio 1unda!ental dos siste!as de sa6de 7ue os !es!os princ5pios de patient sa0et1 se aplica! i2ual!ente aos cuidados pri!8rios9 secund8rios e terci8rios9 tal co!o outros aspectos dos cuidados de sa6de9 tais co!o a pro!o4 o da sa6de9 preven4 o9 trata!ento9 etc A necessidade de pro!over u!a coordena4 o aberta dos re2ula!entos sobre patient sa0et1 a n5vel nacional e internacional:

#$%A&'(%
,eco!enda aos $stados;Me!bros3

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A pro!o4 o do desenvolvi!ento de siste!as de noti1ica4 o de incidentes e! patient sa0et1 para pro!over a se2uran4a atrav<s da aprendi=a2e!> ; + o punitivos e ?ustos nos seus ob?ectivos ; 'ndependentes de outros processos re2uladores ; )oncebidos de 1or!a a !otivar os pro1issionais para a noti1ica4 o de incidentes na se2uran4a /noti1ica4 o an@ni!a e con1idencial0 ; $stabelecer u! siste!a de noti1ica4 o para a colheita e an8lise de eventos adversos a n5vel local9 a2re2ados a n5vel re2ional e nacional ; $nvolver os sectores p6blico e privado ; &acilitar o envolvi!ento dos doentes9 1a!iliares e outros cuidadores in1or!ais volunt8ria9

#$%A&'(%

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A+$A(% B ,$)(M$+#ACD( /-r< E reFuisitos03

A se2uran4a do doente deve ser considerada co!o a base da Fualidade dos cuidados e deve basear;se nu!a atitude preventiva9 na an8lise e in1or!a4 o de retorno de v8rios siste!as de noti1ica4 o /doentes9 recla!a4"es e FueiGas9 incidentes e co!plica4"es noti1icados pelos pro1issionais0

A estrat<2ia de se2uran4a do doente deve inte2rar o pro2ra!a de !elhoria cont5nua da Fualidade ( investi!ento na se2uran4a do doente tal co!o na !elhoria da Fualidade9 deve ser considerado u! investi!ento econo!ica!ente rent8vel

#$%A&'(%

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A+$A(% B ,$)(M$+#ACD( /-r< E reFuisitos03 A se2uran4a do doente ser abordada de u!a 1or!a sist<!ica9 o Fue pressup"e3

*!a concep4

o siste!8tica de estruturas9 procedi!entos e processos

se2uros A i!ple!enta4 o de !edidas correctivas ap@s incidentes Aceitar Fue os erros s o u!a conseFuHncia da 1alibilidade nor!al hu!ana e.ou de1iciHncias do siste!a e Fue pode! ser prevenidos atrav<s da !elhoria das condi4"es de trabalho:

#$%A&'(%

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A+$A(% B ,$)(M$+#ACD( /-r< E reFuisitos03 A se2uran4a do doente depende de !uitos 1actores9 tais co!o3 ,ecursos adeFuados9 constru4"es adeFuadas9 utili=a4 o de !ateriais9 eFuipa!entos e !edica!entos de alta Fualidade $stabeleci!ento de nor!as de orienta4 o cl5nica *!a clara atribui4 o de tare1as e responsabilidades AdeFuados siste!as de in1or!a4 o )o!unica4 o e1ica=3 A cria4 o de boas condi4"es de trabalho /or2ani=a4 o9 redu4 o do stress9 servi4os de sa6de ocupacional90 A !otiva4 o dos pro1issionais redu= o papel do I1actor hu!anoJ na ocorrHncia de incidentes:

-ode! estar na ori2e! de incidentes3 press o de te!po9 insu1iciHncia de pessoal9 press o para as altas precoces:

#$%A&'(%

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A+$A(% B ,$)(M$+#ACD( /)ultura de se2uran4a03

*!a cultura de se2uran4a < essencial!ente u!a cultura onde todos

est o se!pre conscientes do seu papel e contribui4 o para a or2ani=a4 o9 e do Fue pode correr !al> K u!a cultura ?usta e aberta9 onde os pro1issionais pode! aprender co! os erros e corri2i;los:

A se2uran4a deve ser valori=ada co!o u!a prioridade dos servi4os

de sa6de9 !es!o Fue L custa da produtividade e da e1iciHncia:

A resposta a u! proble!a n

o deve eGcluir a responsabilidade individual9 !as deve centrar;se na !elhoria do dese!penho or2ani=acional e n o na culpabili=a4 o:

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#$%A&'(%

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Council &ecommendation on patient sa0et1 and prevention and control o0 2ealt2care associated in0ections Munho 2009
Recomendaes aos Estados Membros +5vel +acional

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#$%A&'(%

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Council &ecommendation on patient sa0et1 and prevention and control o0 2ealt2care associated in0ections Munho 2009
Recomendaes aos Estados Membros +5vel Local

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#$%A&'(%

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*2e Council &ecommendation invites t2e Commission to3

Dentro de 2 anos produzir reco!enda4"es Dentro de 3 anos Produzir um relat@rio de i!ple!enta4
o

A a!ia"o dos indicadores de estrutura e processo Resu!tados da igi!#ncia da in$ec"o nas unidades de cuidados intensi
ser ios cir%rgicos e Estudo de Pre a!&ncia de Ponto 2011

os e

a!ia"o dos Estados Membros Re!at'rio 2012

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( Decreto )*ei n+, 23-.200/0 de 2 de Dezembro0 a!terou e repub!icou a *ei (rg#nica do Minist1rio da Sa%de0 apro ada pe!o Decreto )*ei n+, 212.20020 de 23 de (utubro0 a!terando0 nomeadamente0 a miss"o da Administra"o 4entra! do Sistema de Sa%de0 passando a Direc"o 5era! da Sa%de0 a ter compet&ncias nas 6reas do p!aneamento e programa"o da po!7tica naciona! para a 8ua!idade no sistema de sa%de9

M'+'%TK,'(% #A% &'+A+CA% $ #A A#M'+'%T,ACD( -NOL')A $ #A %AN#$ -ortaria n>P 155.2009 de 10 de &evereiro

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4ompet&ncias da Di is"o de Segurana do Doente

a: 4oordenar a pre en"o e o contro!o das in$eces associadas aos cuidados de sa%de b: 4oordenar a pre en"o das resist&ncias aos antimicrobianos c: 5erir a noti$ica"o de e entos ad ersos d: 5erir o sistema naciona! ;S<M)4idad"o=

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%iste!a +acional de +oti1ica4 o e Aprendi=a2e! e! %e2uran4a do #oente

<ndispens6
eis0 para construir uma cu!tura de segurana nas

organizaes

Mobi!izam os actores sobre o prob!ema do risco Promo

em a re$!e>"o sobre a segurana

Marcam a entrada da sa%de no dom7nio da segurana do doente

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%iste!a +acional de +oti1ica4 o e Aprendi=a2e! e! %e2uran4a do #oente

A e$ic6cia do sistema depende em grande medida da e>ist&ncia de uma cu!tura de segurana0 mas 1 tamb1m um instrumento indispens6 e! para construir essa cu!tura+

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(bservat@rio e! %e2uran4a do #oente

)onhecer os proble!as relativos L se2uran4a da
preventivas adeFuadas presta4 o dos cuidados de sa6de aos doentes e '!ple!entar as !edidas

#i1undir boas pr8ticas e! se2uran4a do doente #isponibili=ar a in1or!a4

o dispon5vel e! se2uran4a do

doente aos pro1issionais e aos cidad os

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%'%T$MA +A)'(+AL #$ +(T'&')ACD( #$ '+)'#$+T$% $ #$ $Q$+T(% A#Q$,%(%

&'+AL'#A#$

Melhorar a segurana para o doente Promover a melhoria contnua Promover uma cultura pr-activa em
relao ao risco e segurana

Promover uma cultura de transparncia

no punitiva

Identificar indicadores de segurana.

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%'%T$MA +A)'(+AL #$ +(T'&')ACD( #$ '+)'#$+T$% $ #$ $Q$+T(% A#Q$,%(%

(OM$)T'Q(%

Identificar as causas das falhas activas e latentes Prevenir incidentes Melhorar a gesto do risco Actuar so re as causas dos incidentes Agir mais precocemente !uando as falhas ocorrem Partilhar o conhecimento e as oas pr"ticas #rientar a formao ao nvel local e nacional #rientar a ela orao de normas e
orienta$es

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%'%T$MA +A)'(+AL #$ +(T'&')ACD( #$ '+)'#$+T$% $ #$ $Q$+T(% A#Q$,%(%

%ontinuamos a tradu&ir' parametri&ar e a

( &*T*,(

desenvolver a aplicao do sistema de notificao. # mdulo de gesto de incidentes' pea fundamental do sistema' est" a ser !uase completamente redesenhado para acomodar as e(igncias do sistema portugus. )uando estiver concludo o processo de adaptao do sistema de notificao vamos implement"-lo num con*unto de institui$es piloto. +amos divulgar uma orientao so re a terminologia !ue vincular" em Portugal' com ase na ta(onomia da #M,. )uando o sistema estiver testado e provado pelas institui$es piloto ser" estendido ao territrio nacional.

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AVALIAO DA CULTURA DE SEGURANA

- reconhecida internacionalmente a necessidade e a import.ncia da criao de uma cultura de segurana institucional A efic"cia do ,istema depende em grande medida da e(istncia de uma cultura de segurana' mas / tam /m um instrumento indispens"vel para construir essa cultura. #012%3I+# disponi ili&ar s institui$es de sa4de uma ferramenta !ue permita avaliar a cultura de segurana do doente' de forma a fortalecer o empenho contnuo de melhoria da !ualidade

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( (bser at'rio da Segurana do Doente

Aprender

Parti!?ar

Disseminar

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5otar o sistema de sa4de de um instrumento !ue monitori&e a evoluo nacional e # *ectivo estrat/gico6 internacional nesta "rea e oriente o sistema de sa4de portugus para uma prestao de cuidados cada ve& mais segura.

%onhecer os pro
# *ectivos operacionais6

lemas relativos segurana da

prestao dos cuidados de sa4de aos doentes e Implementar as medidas preventivas ade!uadas

5ifundir oas pr"ticas nacionais e internacionais Identificar organi&a$es de referncia e esta elecer
parcerias

2mitir alertas.

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( (bser at'rio da Segurana do Doente

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cristinacosta@dgs+pt