Paulo Jos Benevides dos Santos

ESTUDO DA PREVALNCIA DE ALTERAES DA MUCOSA BUCAL ENTRE OS INDGENAS WAIMIRI-ATROARI

Dissertao apresentada ao Colegiado do Programa de Ps-Graduao em Odontologia da Faculdade de Odontologia da UFMG como prrequisito parcial para obteno do grau de Mestre em Odontologia, rea de concentrao Estomatologia. Orientadora: Profa Dra Auxiliadora Vieira do Carmo Maria

Faculdade de Odontologia Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte 2002

S237e 2002 T

Santos, Paulo Jos Benevides dos Estudo da prevalncia de alteraes da mucosa bucal entre os indgenas Waimiri-Atroari/Paulo Jos Benevides dos Santos, 2002. 162 fls.: il. Orientador: Maria Auxiliadora Vieira do Carmo Dissertao (Mestrado) Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de Odontologia. 1. Mucosa bucal leses Teses; 2. Epidemiologia descritiva Teses; 3. ndios sul-americanos Teses. I. Carmo, Maria Auxiliadora Vieira do. II. Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de Odontologia. III. Ttulo. BLACK-D047

DESEJO AUSPICIOSO

Neste exato momento, possam nem mesmo os nomes doena, fome, guerra e sofrimento ser ouvidos pelas pessoas e naes da Terra, mas possam, sim, sua conduta moral, mrito, riqueza e prosperidade crescer, e possam a suprema bemaventurana e bem-estar sempre surgir para elas. (prece escrita por Sua Santidade Dudjom Rinpoche)

Este trabalho dedicado aos Waimiri-Atroari, povo herico que, apesar de to rechaado pela civilizao brasileira, resiste e cresce ntegro e vigoroso, e que me acolheu to bem em sua morada.

AGRADECIMENTOS Por diferentes circunstncias, sinto-me prazerosamente obrigado a agradecer a algumas pessoas e instituies que me apoiaram na realizao deste mestrado, em especial: minha esposa, Brigitte, razo e motivao de todo o meu caminhar, cujo apoio foi to importante para a realizao deste trabalho. minha famlia, especialmente meus pais, Zelito e Zae, que tiveram muita pacincia e sabedoria para ajudar-me a passar por todas as dificuldades que o mestrado colocou diante de mim nestes tempos, sem permitir que a acolhida que me dispensaram pudesse, em momento algum, ser traduzida em regresso ou fracasso, mas sempre em vitria e amadurecimento. Agradeo tambm minha sobrinha Mariana, brilhante companheira do dia a dia. FCECON, que acreditou em mim e em minha capacidade, especialmente Dr. Manoel Jesus Coelho Pinheiro e Dra. Perla Assayag. Ao Programa Waimiri-Atroari, que uma famlia da qual me considero parte, e que me apoiou durante todo o mestrado, mesmo com toda a ausncia que ele significou. Agradeo especialmente a Porfrio Carvalho, guia de tantos anos no PWA, que tanto me ensinou sobre os Waimiri-Atroari e sobre outros ndios brasileiros, a Marclio, gerente do PWA, a Carmen, pela ajuda com os textos antropolgicos, e a Marcelo, companheiro odontlogo do PWA, que me ofereceu sua ajuda, amizade, e dedicao aos ndios durante este trabalho. Agradeo ainda aos funcionrios do PWA que trabalham na kinja itxiri, que, cada um sua maneira, prestaram apoio minha permanncia em rea para a realizao deste trabalho. Dorinha, que me honrou a me oferecer ilimitadamente seu saber, sua orientao precisa, e, sobretudo, seu corao enorme. Mais que a prpria orientao do trabalho, todo o estmulo, confiana e dedicao que dela recebi ao longo do convvio durante este mestrado tornaram-me orgulhoso de ter sido seu aluno. A Maria Cssia e Ricardo Gomez, que foram professores tambm responsveis diretos por minha formao profissional neste mestrado, de forma muito prxima.

A Ricardo Mesquita, pelas inestimveis contribuies feitas ao trabalho, em sua participao na banca da pr-defesa. A todos os professores e funcionrios da Faculdade de Odontologia da UFMG, por toda a dedicao que me dispensaram durante o mestrado. Agradeo especialmente ao Colegiado do Programa de Ps-Graduao em Odontologia, com todos os seus integrantes, professores e funcionrios, pela confiana e amizade, e aos funcionrios do Laboratrio de Patologia Bucal e da Biblioteca, pela pacincia e presteza com que sempre atenderam as minhas necessidades como aluno. grande amiga Carolina Bessa, que me considerou como colega e amigo desde o incio deste curso e cujo convvio foi indispensvel para o meu desenvolvimento como aluno do mestrado. A todos os colegas de turma do mestrado, pelo grupo unido que fomos durante o perodo em que convivemos, e que espero que continuemos a ser, compartilhando nossas histrias. Aos meus colegas da rea de concentrao, Mara e Leandro, com quem convivi mais proximamente, e que foram companheiros fantsticos. Aos colegas da Ps-Graduao em Patologia, amigos com quem passei grande parte do tempo e vrios momentos juntos neste mestrado, e que tanto me apoiaram, cientfica e pessoalmente. Aos pacientes atendidos na Faculdade de Odontologia, Anexo So Vicente do Hospital das Clnicas, e Hospital Municipal Odilon Behrens, e aos alunos da graduao, que juntos constituem a principal motivao de minha capacitao no ensino da odontologia. A todos os professores de odontologia que tive ao longo de minha vida, por terem plantado em mim a semente deste mestrado. CAPES, pelo apoio finaceiro. A todos os personagens annimos que tiveram alguma participao nesta minha caminhada, cujos nomes minha lesa memria no permite incluir nesta relao de agradecimentos, mas a quem sou sinceramente muito grato.

SUMRIO

LISTA DE FIGURAS ......................................................................................... viii LISTA DE GRFICOS ......................................................................................... ix LISTA DE TABELAS .............................................................................................. x LISTA DE SIGLAS .............................................................................................. xii RESUMO ............................................................................................................. xiii 1 INTRODUO ................................................................................................ 1 2 REVISO DA LITERATURA ........................................................................ 3 2.1 Caracterizao etnogrfica e histrica dos Waimiri-Atroari ............. 3 2.2 Informaes de sade dos Waimiri-Atroari ....................................... 8 2.3 - Sade, fisiologia, e alteraes da mucosa bucal (caractersticas das alteraes) ................................................................................................. 10 2.4 Estudos epidemiolgicos sobre alteraes da mucosa bucal ........... 24 2.5 Estudos epidemiolgicos em populaes fechadas .......................... 39 3 OBJETIVOS ................................................................................................... 45 4 METODOLOGIA ........................................................................................... 46 4.1 Clculo amostral .............................................................................. 46 4.2 Aspectos ticos e legais ................................................................... 47 4.3 Realizao dos exames .................................................................... 48 4.4 Validao dos resultados .................................................................. 50 4.5 Anlise estatstica ............................................................................. 51 5 RESULTADOS ............................................................................................... 54 5.1 Anlise descritiva e univariada ........................................................ 54 5.2 Anlise multivariada e estimadores de risco .................................... 79 6 DISCUSSO .................................................................................................. 83 7 CONCLUSES ............................................................................................ 121 SUMMARY REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ANEXOS

viii

LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 Representao esquemtica da seqncia do exame bucal .............. p. 50 FIGURA 2 Hiperplasia epitelial focal em paciente de cerca de 17 anos, sexo masculino .......................................................................................................... p. 71 FIGURA 3 Leso traumtica na mucosa jugal de paciente de cerca de 18 anos, sexo feminino ............................................................................................................ p. 72 FIGURA 4 Lngua fissurada em paciente de cerca de 34 anos, sexo masculino .............................................................................................................................. p. 75

ix

LISTA DE GRFICOS GRFICO 1 Distribuio percentual dos pacientes portadores de alteraes da mucosa bucal, de acordo com a quantidade das mesmas, entre os Waimiri-Atroari ............................................................................................................................... p.58 GRFICO 2 Variao da prevalncia de alteraes da mucosa bucal de acordo com a faixa etria, segundo a discriminao do tipo de alterao ............................... p. 63

LISTA DE TABELAS TABELA 1 Composio da amostra estudada de acordo com faixa etria e sexo p. 54 TABELA 2 Composio da amostra estudada de acordo com a procedncia e o sexo .............................................................................................................................. p. 55 TABELA 3 Alteraes sanitrias gerais controladas pelo setor de sade do Programa Waimiri-Atroari presentes em indivduos examinados ..................................... p. 56 TABELA 4 Freqncia de indivduos acometidos por alteraes da mucosa bucal entre os Waimiri-Atroari de acordo com o sexo ............................................... p. 57 TABELA 5 Freqncia de indivduos acometidos por alteraes da mucosa bucal entre os Waimiri-Atroari de acordo com o grupo etrio ................................... p. 57 TABELA 6 Distribuio das localizaes topogrficas das alteraes da mucosa bucal diagnosticadas entre os Waimiri-Atroari, por grupo etrio e sexo .......... p. 59 TABELA 7 Freqncias de indivduos com ocorrncias de leses e de variaes da normalidade, exclusivamente ou no, e ocorrncia de associao entre estes dois tipos de alterao da mucosa bucal entre os Waimiri-Atroari, de acordo com o sexo .............................................................................................................................. p. 61 TABELA 8 Coeficientes de regresso linear (Pearson) para medida da associao entre a ocorrncia de alteraes da mucosa bucal e a idade entre os Waimiri-Atroari, de acordo com o sexo ........................................................................................ p. 63 TABELA 9 Nmero e freqncia de indivduos com alteraes da mucosa bucal entre os Waimiri-Atroari de acordo com sua procedncia ................................ p. 65 TABELA 10 Prevalncias das leses da mucosa bucal entre os Waimiri-Atroari de acordo com o sexo ............................................................................................ p. 67 TABELA 11 Prevalncias das leses da mucosa bucal entre os Waimiri-Atroari de acordo com o grupo etrio ................................................................................ p. 68 TABELA 12 Prevalncias das variaes da normalidade da mucosa bucal entre os Waimiri-Atroari de acordo com o sexo ............................................................ p. 69 TABELA 13 Prevalncias das variaes da normalidade da mucosa bucal entre os Waimiri-Atroari de acordo com o grupo etrio ................................................ p. 70 TABELA 14 Freqncia de indivduos acometidos por leses traumticas da mucosa bucal entre os Waimiri-Atroari, por grupo etrio e por sexo ............................ p. 72 TABELA 15 Freqncias de indivduos acometidos por candidase bucal entre os pacientes portadores de prteses removveis e os no-portadores, considerando toda a populao e apenas a populao adulta ............................................................ p. 73 TABELA 16 Freqncias de indivduos acometidos por candidase bucal entre os indivduo com relao direta com a lactao, de acordo com o grupo etrio ... p. 74 TABELA 17 Freqncia de pacientes com queilite actnica entre indivduos albinos e no-albinos entre os Waimiri-Atroari ............................................................... p. 75

xi

TABELA 18 Prevalncia da lngua fissurada e lngua geogrfica entre os WaimiriAtroari de acordo com sua procedncia ............................................................ p. 76 TABELA 19 Prevalncias de lngua geogrfica entre os Waimiri-Atroari, de acordo com as informaes sobre histria de relao direta com lactao, em toda a populao, e nos grupos etrios adulto e infantil .............................................. p. 77 TABELA 20 Prevalncias das alteraes da mucosa bucal entre os indivduos de zero a seis meses da Comunidade Waimiri-Atroari de acordo com o sexo ...... p. 78 TABELA 21 Fatores associados globalmente freqncia de indivduos acometidos por variaes da normalidade da mucosa bucal entre os Waimiri-Atroari ....... p. 80 TABELA 22 Fatores associados prevalncia de lngua fissurada entre os WaimiriAtroari .................................................................................................................. p. 81 TABELA 23 Fatores associados prevalncia de lngua geogrfica entre os WaimiriAtroari .................................................................................................................. p. 82

xii

LISTA DE SIGLAS AM Amazonas EUA Estados Unidos da Amrica FTA-ABS Teste de imunofluorescncia para a sfilis (do ingls fluorescent treponemal antibody absorption) FUNAI Fundao Nacional do ndio ha - hectare HHV Vrus do herpes humano (do ingls human herpesvirus) HIV Vrus da imunodeficincia humana (do ingls human immunodeficiency virus) HPV Vrus do papiloma humano (do ingls human papillomavirus) HSV Vrus do herpes simples (do ingls herpes simplex virus) HTLV Vrus trpico para o linfcito T humano (do ingls human T lymphocyte virus) IFA teste de imunofluorescncia (do ingls immunofluorescence assay) IgA Imunoglobulina secretria tipo A IgG Imunoglobulina srica tipo G N - Norte OMS Organizao Mundial de Sade OR Razo das chances (do ingls odds ratio) PCR Reao em cadeia da polimerase (do ingls polymerase chain reaction) PWA Programa Waimiri-Atroari RR Roraima S Sul VDRL Reao de microfloculao em lmina para sfilis (do ingls veneral diseases research laboratories) W - Oeste

xiii

RESUMO

Foi realizado um estudo transversal das alteraes da mucosa bucal entre os indgenas Waimiri-Atroari, habitantes da regio amaznica central brasileira, no miscigenados, mantenedores de seus costumes sociais e modo de vida tradicionais, e livres de hbitos como o tabagismo e o alcoolismo. Respeitaram-se as exigncias ticas da legislao brasileira, bem como os aspectos legais especiais da pesquisa em comunidades indgenas. Examinando-se 587 de um total de 922 indivduos, foram encontradas alteraes da mucosa bucal em 52,57% dos pacientes de zero a doze anos de idade examinados, e em 73,44% dos pacientes de treze anos ou mais de idade, perfazendo uma freqncia de 61,70% de indivduos acometidos nesta populao. As alteraes da mucosa bucal mais encontradas foram, pela ordem decrescente de prevalncia, a lngua fissurada, a hiperplasia epitelial focal, leses de etiologia traumtica, a lngua geogrfica, grnulos de Fordyce e candidase. A hiperplasia epitelial focal, como leso caracterstica de populaes indgenas, foi observada nesta populao com alta prevalncia (20,95%), sem associao a sexo ou idade. As alteraes da mucosa bucal observadas foram essencialmente as mesmas descritas em outras populaes mundiais, exceo da hiperplasia epitelial focal. Da mesma forma, associaes entre as alteraes da mucosa bucal e fatores demogrficos e clnicos j estabelecidos na literatura estiveram, de maneira geral, presentes nesta populao.

1 - INTRODUO Os Waimiri-Atroari so uma etnia do tronco lingstico Caribe, cujas terras imemoriais se localizam totalmente no territrio brasileiro, no norte do estado do Amazonas e sul do estado de Roraima. Sua reserva est demarcada desde 1987, atravs do Decreto n 94.606 de 14/07/1987, com uma rea de 2.585.971 ha. Estes indgenas passaram a ter assistncia sanitria regular a partir de 1988, quando foi institudo o Programa Waimiri-Atroari (WAIMIRI-ATROARI, 2000). Sua populao era de 913 indivduos em 31 de dezembro de 2001 (WAIMIRI-ATROARI, 2002). O exame odontolgico de rotina de vrios destes ndios revela a presena na mucosa bucal de leses ssseis, mltiplas, nodulares, com cerca de 03 a 04 mm de dimetro, localizadas principalmente no lbio inferior, mucosa jugal, lbio superior e lngua. Estas leses so assintomticas, e foram diagnosticadas clinicamente como hiperplasia epitelial focal. Embora seja bem estabelecida a etiologia viral desta condio, parecem existir vrios outros fatores que podem contribuir para o aparecimento da doena, como a tendncia familiar, fatores nutricionais, imunodeficincia, e condies scio-econmicas (CARLOS & SEDANO, 1994; PIRES et al., 1995; MARVAN & FIRTH, 1998). O conhecimento que se tem sobre sade das populaes indgenas brasileiras , de maneira geral, deficiente. COIMBRA Jr. & SANTOS (2000) comentam que no possvel traar um panorama minimamente confivel a respeito das condies de sade destas populaes baseado nas informaes demogrficas e

epidemiolgicas disponveis atualmente no Brasil. No foi relatada a ocorrncia de outras alteraes bucais entre os indgenas Waimiri-Atroari, e inexiste um

diagnstico real da prevalncia de alteraes da mucosa bucal nesta populao. Os Waimiri-Atroari tm hbitos alimentares distintos (no consomem nenhum alimento processado industrialmente), constituio gentica prpria, e so livres de vrios hbitos como o alcoolismo e o tabagismo, fatores culturais comprovadamente nocivos sade (ZAIN, 2001). Tampouco foram encontrados na literatura estudos sobre alteraes da mucosa bucal realizados em comunidades absolutamente fechadas, como o caso dos Waimiri-Atroari, abrangendo de maneira igual indivduos dos sexos masculino e feminino e todas as faixas etrias. MARVAN & FIRTH (1998) sugerem que a epidemiologia de uma determinada condio pode ser errnea em levantamentos que, ao serem delineados e conduzidos restringindo-se a estratos especficos das populaes estudadas, podem introduzir, em sua concepo, vieses epidemiolgicos. Segundo PEREIRA (1995), o conhecimento gerado pela epidemiologia descritiva tem dois objetivos: direcionar as aes saneadoras e formular explicaes para mostrar por que a freqncia da doena varia na populao. Desta forma, o conhecimento epidemiologicamente fundamentado da prevalncia e caractersticas clnicas das alteraes da mucosa bucal entre os indgenas Waimiri-Atroari estabelecer o ponto de partida das intervenes a serem feitas, permitindo, ainda, que sejam aprofundados os mtodos epidemiolgicos de estudo e acompanhamento das alteraes encontradas entre estes indgenas. O presente estudo, portanto, produzir conhecimento no disponvel at o momento, oferece risco mnimo para a populao, e consubstanciar o planejamento das aes sanitrias a ela destinadas.

2 - REVISO DA LITERATURA 2.1 Caracterizao etnogrfica e histrica dos Waimiri-Atroari Os Waimiri-Atroari so uma populao indgena do tronco lingstico Caribe, que habitam a parte norte do Amazonas e sul de Roraima, nas bacias dos rios Alala, Camana, Curia, e Santo Antnio do Abonari, entre as latitudes 100 N e 230 S e longitudes 5930e 6130 W. Sua reserva possui com uma rea de 2.585.971 ha e est demarcada desde 1987, atravs do Decreto n 94.606 de 14/07/1987. Os Waimiri-Atroari se autodenominam kinja1, gente em um sentido amplo. H registros de outras denominaes antigas dos Waimiri-Atroari, como Crichans e Jauaperis (WAIMIRI-ATROARI, 2000). A lngua falada pelos Waimiri-Atroari, o kinja iara, lngua de gente, um elemento de identificao tnica, e a lngua utilizada nas escolas da Terra Indgena Waimiri-Atroari para a alfabetizao. O portugus reconhecido como a lngua do contato, e seu uso restrito escola, no ensino de uma segunda lngua, e nas relaes intertnicas. O grau de bilingismo baixo, cerca de 20%, restrito normalmente a homens (jovens e adultos), intermedirios nas relaes entre a sociedade WaimiriAtroari e outras sociedades indgenas e no-indgenas (VALE, 2002). bem aceita a teoria de que, embora em algumas circunstncias os prprios indgenas faam distino entre as denominaes Waimiri e Atroari, eles constituem uma unidade tnica. Toda a histria de contato dos Waimiri-Atroari com a civilizao ocidental ocorreu de forma difcil e violenta, acarretando sempre grandes

Um croquis da Terra Indgena Waimiri-Atroari encontra-se no ANEXO A, e um guia aproximado da pronncia do idioma Waimiri-Atroari encontra-se no ANEXO B.

perdas para este povo. Por outro lado, ele sobreviveu ao colonial com resistncia e luta contra a submisso ao processo de trabalho e relao social impostos pelo colonizador (ESPINOLA, 1995). Segundo MONTE (1992), a violncia foi a principal caracterstica dos 300 anos de contato dos Waimiri-Atroari com as sociedades colonial e nacional. (...) A histria da situao destes contatos configurase, fundamentalmente, na atitude de enfrentamento, de resistncia, e de negao2 s situaes de subordinao promovidas pela ordem civilizatria (p. 149-150). (...) Durante os governos da Ditadura Militar que os Waimiri-Atroari receberam um golpe mais intenso na luta de resistncia (p. 153) Diversos massacres ocorreram desde os primeiros contatos, no sculo XVIII, at os dias atuais, sendo os ltimos grandes conflitos registrados por ocasio da abertura da BR-174, ligando Manaus (AM) a Caracara (RR), no perodo da ditadura militar (CARVALHO, 1982). A abertura da estrada nos anos 1970 exps os Waimiri-Atroari ainda a mais intenso convvio com os brancos, o que acarretou o contato com diversas epidemias e doenas at ento desconhecidas para eles, reduzindo a populao talvez a um stimo dentro de dez ou quinze anos (BAINES, 1991). Com a diminuio populacional, doenas, e entrada macia da FUNAI na rea, os ndios passaram por uma crise tica e tnica, segundo o autor, inaugurando uma nova fase de contato entre os brancos. O autor completa que os Waimiri diferem dos Atroari, no se entendendo originalmente como um s povo, e assumindo esta diferena de denominao perante a sociedade nacional como forma de evidenciar ao homem branco as rixas internas que existiam em sua organizao poltica.

Grifos do autor.

SILVA (1995) apresenta a organizao social dos Waimiri-Atroari da seguinte forma: Os Waimiri-Atroari so condensados em trs aglomerados (articulaes interlocais indutivas, no-corporadas e no segmentares, constitudas pelo adensamento de redes de relaes sociais estabelecidas entre parentelas bilaterias), cada um deles associado a um territrio no-nomeado, mas identificado a um curso dgua importante. Os grupos locais, comunidades de trinta a quarenta pessoas em mdia, so formados por unidades domsticas constitudas pelo casamento. Cada uma delas ligada a uma cozinha (fogo de uma mulher) e uma roa (plantao de um homem). Como outros povos do norte amaznico, os Waimiri-Atroari concebem o grupo local como uma comunidade econmica e politicamente autnoma, que vive idealmente em uma mesma mydy, casa. (Id., p. 29)

Descrevendo o sistema de parentesco entre estes ndios, este mesmo autor, anteriormente, havia ilustrado as relaes de consanginidade (SILVA, 1993a).

O autor comenta que a estrutura social dos Waimiri-Atroari se caracteriza por, dentre outros traos, filiao indiferenciada, forte tendncia endogamia de grupo local, uxorilocalidade, e grupos locais pequenos e relativamente instveis. Segundo o autor, o casamento ideal para um homem Waimiri-Atroari com uma aweriky, categoria que inclui a prima cruzada ambilateral; ocorrem entretanto outros casamentos com sua pasky, filha da irm, yimekyky, filha do irmo, yinatyky, irm, e com sua paky, neta. O casamento de um conjunto de irmos com um conjunto de irms e o casamento da viva de um irmo ou com o vivo da irm so fenmenos bastante freqentes. A endogamia j havia sido notada por RODRIGUES (1885), que atribui a esta caracterstica a ocorrncia de traos populacionais distintos, como uma incidncia de 2% de albinismo, alm de defeitos oculares congnitos como o estrabismo.

SILVA (1993b)

e ESPINOLA (1995) ilustram uma srie de fatos

relacionados ao cotidiano e vida dos Waimiri-Atroari. Estes autores relatam que eles vivem em habitaes comunais, mydy, de forma circular, sem colunas centrais internas, com cobertura cnica de palha que termina a cerca de 1,5 m do cho. No h paredes internas, mas os espaos so divididos entre as famlias, permanecendo o espao central livre e transitvel. Neste espao as mulheres desenvolvem suas atividades domsticas de preparo de comida. As atividades econmicas bsicas so a caa, pesca, coleta e agricultura. A caa atribuio masculina; a pesca predominantemente masculina mas pode ser desenvolvida por casais, mulheres ou crianas; a coleta organizada por grupos domsticos. As roas so organizadas por grupos domsticos, sendo entendidas como propriedades dos homens casados. Os Waimiri-Atroari plantam vrias qualidades de mandioca brava, macaxeira, cana-de-acar, banana, batata-doce e car. O trabalho de derrubada e plantio feito pelos homens, mas a coleta e manuteno feito pelas mulheres. Tambm atribuio destas a produo diria de farinha e beiju, indispensvel alimentao, juntamente com a carne (SILVA, 1993b; ESPINOLA, 1995). Observa-se, ento, certa complementaridade na produo e preparo dos alimentos. A diviso de tarefas entre o grupo segue critrios de sexo, idade, e estado civil. A confeco do artesanato obedece uma distino entre os sexos, cabendo s mulheres a confeco de redes, esteiras, pulseiras, e tangas sem qualquer tipo de desenho ou motivo. Aos homens compete a confeco de cestos e jamaxins, peneiras, espremedores de mandioca, a maioria contendo decoraes. H uma estrutura no aprendizado e desenvolvimento dos motivos utilizados nas cestarias confeccionadas

pelos homens (SILVA, 1993b; ESPINOLA, 1995). Ao contrrio de outros grupos indgenas, desde os primeiros contatos observou-se que os Waimiri-Atroari no utilizam adornos corporais. A manifestao ritual mais importante o bahnja maryba, ou o rito de iniciao masculina. Nesta festa, que dura trs dias, so realizadas as reunies polticas, tomadas decises do grupo, realizados casamentos, e estabelecidos favores e alianas. H outros maryba, como a inaugurao de uma nova maloca, mydy maryba, ou o ritual dos mortos, irekwa maryba (SILVA, 1993b; ESPINOLA, 1995; VALE, 2002). MILLIKEN et al. (1992) descrevem a etnobotnica Waimiri-Atroari, ilustrando que os principais cultivos so a mandioca, banana e cana-de-acar, ressaltando que nem a banana nem a cana-de-acar so nativas da amaznia. A rea mdia preparada para o cultivo nas roas de 4,9 ha, e a rea per capita de 0,17 ha. A cana-de-acar concorre com cerca de 18% do total de cultivo. Sobre o uso de plantas medicinais para cuidar de doenas da boca, os autores descrevem uso de duas plantas. A primeira a trepadeira do mato Machaerium quinata (denominada na lngua Waimiri-Atroari kiriri), utilizada pelos WaimiriAtroari para tratar feridas da lngua. A segunda uma erva da floresta, a Picrolemna sprucei (denominada na lngua Waimiri-Atroari prepy), cujo caule mascado para aliviar a dor de dentes (MILLIKEN et al., 1992). A partir dos dados fornecidos por SOUZA-MAZUREK et al. (2000), calculase que a disponibilidade de biomassa animal bruta fornecida pela caa entre os Waimiri-Atroari seja, em mdia, de 1,43 kg/pessoa/dia.

2.2 Informaes de sade dos Waimiri-Atroari Os dados apresentados a seguir foram compilados dos Relatrios Anuais de Atividade do Programa Waimiri-Atroari (PWA) nos ltimos trs anos em que foram publicados (PROGRAMA WAIMIRI-ATROARI, 1999; Id., 2000; Id., 2001), bem como algumas informaes demogrficas disponveis na home page institucional do PWA (WAIMIRI-ATROARI, 2002). Os Waimiri-Atroari somavam 913 indivduos em 31 de dezembro de 2001, idade mdia populacional de 16,71 anos, sendo que a mediana da idade populacional situa-se abaixo dos 12 anos. A razo de masculinidade de 101,55 homens: 100 mulheres, e crescimento anual de 5,65%. As idades exatas dos indivduos so conhecidas a partir da implantao do PWA em 1988; indgenas nascidos anteriormente tem datas de nascimento aproximadas registradas. As doenas que tem obtido maior acompanhamento e controle

epidemiolgico so as parasitoses intestinais, devido sua alta incidncia, e a malria, devido sua gravidade. So realizados periodicamente inquritos coproscpicos e hemoscpicos para a vigilncia das parasitoses intestinais e da malria, respectivamente. As principais causas de atendimento de sade na rea indgena so as infeces das vias areas superiores, de pequena gravidade. Os dados sobre a malria na Terra Indgena Waimiri-Atroari nos ltimos trs anos so os seguintes: em 1998, houve nove casos de malria, no sendo discriminado de que tipo; em 1999, ocorreram 30 casos, sendo 25 do tipo vivax; e em 2000 o nmero de casos subiu para 112, sendo 80 do tipo vivax. Todos os outros casos forma do tipo falcparum, nos anos de 1999 e 2000.

A conduta na identificao de casos de malria o tratamento radical do caso e inqurito hemoscpico de todos os habitantes da aldeia onde ele foi identificado (PROGRAMA WAIMIRI-ATROARI, 2001). O protocolo para o tratamento da malria adotado pelo Setor de Sade do PWA consta do ANEXO C. Informaes sobre a parasitose intestinal na Terra Indgena Waimiri-Atroari nos trs ltimos anos mostram que em 1998, 81,4% dos exames coprolgicos foram positivos; em 1999, 76,0%, e em 2000, 77,9%. As parasitoses mais freqentes, pela ordem decrescente, so amebase, giardase, ascaridase e ancilostomase. Para o controle das verminoses, realizado um inqurito coproscpico anual, quando so tratados todos os casos identificados. Para os helmintos, em crianas menores de 2 anos usa-se mebendazol, e para os maiores de 2 anos, albendazol. Para os protozorios so usados os medicamentos metronidazol e secnidazol em adultos e crianas. As gestantes so tratadas somente aps o parto (PROGRAMA WAIMIRIATROARI, 2001). Os Relatrios Anuais de Atividade do Programa Waimiri-Atroari descrevem os atendimentos odontolgicos realizados e gerenciamento do servio de sade bucal, no contendo dados sobre prevalncia e incidncia das doenas bucais. ESPINOLA (1995), em seu estudo sobre sistemas mdicos Waimiri-Atroari, afirma que a preveno e controle dos parasitas intestinais, bem como doenas da boca, alm de outras condies que exigem a aquisio de novos hbitos e mudanas de postura, como por exemplo lavar alimentos ou escovar os dentes, so difceis por causa da resistncia enfrentada pelos prprios ndios, apesar da informao insistentemente repassada a eles pelos agentes de sade na Terra Indgena.

10

2.3 Sade, fisiologia e alteraes da mucosa bucal (caractersticas das alteraes) KOVARIK & SIEGRIST (1998) apresentam uma reviso sobre a imunidade na infncia e informam que tanto a imunidade inata, quanto a imunidade mediada por clulas T so menos eficazes que no adulto. Da mesma forma, a imunidade humoral menos eficaz at os dois anos de idade, e o perodo compreendido entre o desaparecimento dos anticorpos protetores maternos e o aumento da

imunocompetncia cria uma janela de susceptibilidade a infeces. O hormnio do crescimento, secretado pela hipfise, tem maiores nveis sricos, fisiologicamente, em crianas e adolescentes (GUYTON & HALL, 2000). A prolactina, hormnio responsvel pela secreo do leite, estruturalmente semelhante ao hormnio do crescimento, sendo suas concentraes plasmticas maiores no final da gravidez, incio da lactao, e durante o sono. Este hormnio tem meia vida de 20 minutos. Existe um hormnio semelhante prolactina e ao hormnio do crescimento secretado pela placenta, chamado de hormnio do crescimento para a gestao, hormnio do crescimento placentrio, ou ainda somatotropina corinica humana (GANONG, 1998). Adicionalmente existe uma produo fetal de hormnios femininos, diferentes dos acima descritos, que podem ser detectados no sangue materno (GANONG, 1998). A presena residual de hormnios da gestao e maternos pode ser observada no exame fsico do recm-nascido, evidenciados, por exemplo, no ingurgitamento das mamas (RAMOS & CORRADINI, 1991). Crianas e jovens tm maior durao do perodo de sono em relao viglia (IARIA, 1988).

11

Em uma reviso da literatura e relato de nove casos clnicos de hiperplasia epitelial focal, PILGARD (1984) prope uma classificao do aspecto clnico das leses desta condio em dois tipos. As leses de tipo 1 consistem de elevaes nodulares, circunscritas, ssseis, macias e arredondadas, com colorao semelhante da mucosa adjacente. Por sua vez, leses do tipo 2 envolvem ppulas ligeiramente elevadas, bem delimitadas, macias, com uma superfcie esbranquiada ou com colorao semelhante da mucosa adjacente. CARLOS & SEDANO (1994) relataram as caractersticas clnicas e scioepidemiolgicas da hiperplasia epitelial focal na Guatemala, estudando 110 pacientes. A maior parte destes encontrava-se na primeira ou segunda dcadas de vida, e as mucosas livres foram as mais acometidas. Quando as leses acometiam a lngua, elas se localizavam mais freqentemente nas bordas laterais. Os autores observaram que esta doena ocorria predominantemente em grupos familiares de baixa condio scio-econmica. Sabe-se atualmente que a hiperplasia epitelial focal causada pelo vrus do papiloma humano (HPV) dos tipos 13 e 32, combinados ou isoladamente. As leses desta doena se apresentam como ndulos ou ppulas macias, pequenas, ssseis, assintomticas, mais claras ou da mesma colorao da mucosa bucal. As crianas so mais afetadas que adultos, e que as leses no necessitam tratamento porque desaparecem em poucos meses aps seu surgimento ou tornam-se inativas (TEREZHALMY et al., 2001). SUMMERSGILL et al. (2001) propuseram-se a validar informaes e mtodos para avaliar a freqncia e tipo de infeco por HPV em crianas e adolescentes norte-americanos de zero a vinte anos, lanando mo de tcnicas de

12

polymerase chain reaction (PCR) e dot-blot. Houve deteco de HPV em 6,0% das crianas, sem diferenas etrias. Embora tenha havido uma tendncia para crianas de pais mais jovens terem maior possibilidade de positividade para o HPV, esta correlao no foi estatisticamente significante. Tampouco foi encontrada relao estatisticamente significante entre o nmero de parceiros sexuais atuais e anteriores dos pais e o grau de positividade para HPV na boca das crianas. Com o objetivo de examinar a percentagem de portadores de Candida em crianas atravs de cultura microbiolgica, correlacionando com fatores

demogrficos e composio salivar, BERDICEVSKY et al. (1984) estudaram um grupo de 140 crianas israelenses e obtiveram uma prevalncia de portadores de 45% entre 3 e 5,5 anos, e 65% dos 6 aos 12 anos. No foram encontradas diferenas estatisticamente significantes entre os sexos na percentagem de portadores. As anlises salivares de sdio, potssio, magnsio, clcio, e cloro, bem como a concentrao de imunoglobulina tipo A (IgA) salivar, tambm no diferiram entre portadores e no portadores de Candida. A deficincia de ferro pode desempenhar algum papel na determinao de se possuir a Candida como habitante normal da microbiota ou desenvolvimento de sua patogenicidade. Da mesma forma, deficincias vitamnicas podem, por meio indireto, atravs da diminuio de resistncia da mucosa, influenciar o desenvolvimento da candidase. Dietas ricas em carboidratos favorecerem o desenvolvimento desta infeco, atravs do aumento da capacidade de aderncia do microorganismo sobre o epitlio ou superfcies acrlicas (SAMARANAYAKE, 1985). FOTOS & HELLSTEIN (1992) fizeram uma reviso sobre a candidase e informam que de 30% a 60% dos adultos saudveis so portadores de espcies de

13

Candida em suas cavidades bucais. A proporo de isolamento deste gnero de fungos em neonatos de cerca de 40%, correlacionada proporo de infeco maternal no canal vaginal; e aproximadamente 4% a 10% dos neonatos desenvolveram a candidase pseudomembranosa aguda (sapinho). Esta incidncia diminui com o avano da idade devido ao aumento da diversidade da microbiota bucal e aumento da imunocompetncia da criana. Sobre a ocorrncia da candidase em adultos, os autores comentam que ela mais freqente em mulheres, e no grupo etrio geritrico, sendo o principal fator predisponente o uso de prteses. Os autores comentam ainda sobre a existncia de diversos fatores predisponentes para todos os grupos etrios, incluindo uso de corticides, fatores traumticos, e distrbios endcrinos (FOTOS & HELLSTEIN, 1992). A colonizao da Candida como microbiota indgena da boca de crianas foi medida semiquantitativamente por DARWAZEH & AL-BASHIR (1995) e

correlacionada ao tipo de alimentao (amamentao natural ou artificial, ou ambas), uso de chupeta pela criana, e histria de candidase vaginal da me. O grupo estudado consistia de 206 crianas de 2 a 11 meses, atendidas rotineiramente em um ambulatrio pblico, na Jordnia. A deteco do microorganismo foi feita atravs de tcnica de cultura microbiolgica em 48% das crianas, sem diferenas entre os sexos, idade, ou tipo de alimentao. O isolamento do microorganismo foi significativamente mais freqente em crianas que faziam uso de chupeta, independentemente da tcnica de limpeza e esterilizao relatada pelos pais. A histria de candidase vaginal das mes no mostrou diferenas na freqncia de isolamento da Candida da boca de crianas.

14

REICHART et al. (2000) fazem uma reviso sobre a correlao clnicopatolgica das variantes da candidase e comentam que h certa confuso sobre a possibilidade da forma pseudomembranosa ser diagnosticada erroneamente como a forma eritematosa, pela possibilidade da remoo da pseudomembrana poder deixar uma base eritematosa. Segundo os autores, estas variantes clnicas so diferentes, no representando a primeira forma uma precursora da segunda. possvel identificar diferenas na reatividade imunolgica frente s duas condies, haja visto que a forma pseudomembranosa tem possibilidade de remisso espontnea, ao passo que a forma eritematosa necessita tratamento com antifngicos para sua cura. Histologicamente foi identificado que a reao imunolgica maior na forma eritematosa que na pseudomembranosa. Em um estudo transversal sobre herpes labial conduzido entre doadores de sangue, nos Estados Unidos da Amrica (EUA), com o objetivo de identificar fatores clnicos associados ocorrncia desta condio, YOUNG et al. (1988) obtiveram uma prevalncia de 32,9%, e observaram que havia maior possibilidade de portadores de herpes labial possurem um parente de primeiro grau acometido pela condio, maior prevalncia de ulceraes aftosas recorrentes, maior exposio luz solar, ou histria de tratamentos odontolgicos mais prolongados, em relao aos no portadores. O estudo de KUZUSHIMA et al. (1991) realizado em um berrio de uma creche, no Japo, procurou determinar a percentagem de ataque e manifestao da gengivoestomatite herptica primria em 90 crianas de zero a 37 meses. Durante o estudo, 55 crianas soroconverteram positivamente, todas entre nove e 30 meses, 93% delas tiveram manifestao clnica franca da infeco com lceras bucais e

15

gengivite, e 20% tiveram recorrncia mais tarde. Crianas com oito meses ou menos no eram infectadas com o vrus do herpes simples, mesmo convivendo no mesmo espao fsico com crianas acometidas pela gengivoestomatite herptica primria. Em uma reviso sobre infeces virais da mucosa bucal em crianas, FENTON & UNKEL (1997) afirmam que 90% das gengivoestomatites herpticas primrias so leves e no requerem cuidados profissionais, e que cerca de 25% dos casos tornam-se recorrentes. Sobre a doena recorrente, os autores afirmam que ela tem curso clnico autolimitado, podendo ser confundida com o impetigo, outra doena infecciosa. Sobre a mononucleose infecciosa, eles comentam que apenas uma pequena proporo dos infectados manifestam a doena, embora a proporo de infeco tenda a elevar-se em grupos familiares fechados, principalmente numerosos. Os aspectos clnicos das infeces virais da boca so revistos por LYNCH (2000), que afirma que o diagnstico da gengivoestomatite herptica primria freqentemente baseado nos sinais clnicos e sintomas, destacando que esta condio pode ser ocasionalmente confundida com o impetigo, quando as leses forem predominantes periorais. O herpes labial recorrente, entretanto, no apresenta um desafio diagnstico significativo. SHIMOYAMA et al. (2000) estudaram, no Japo, a relao entre a presena de ulceraes bucais e infeco por Helicobacter pylori atravs de sorologia (IgG) e cultura de raspados. De doze pacientes com aftas, cinco tiveram sorologia positiva, e nenhum teve cultura positiva; de trs pacientes com lquen plano erosivo apenas um teve sorologia positiva e as trs culturas foram negativas; e de sete pacientes com estomatite herptica, trs tiveram sorologia positiva, sendo tambm duas culturas positivas, porm estes casos tiveram sorologia negativa.

16

ADDY et al. (1990) levantaram a prevalncia de histria de ulcerao aftosa recorrente menor em um grupo de 720 adolescentes do Pas de Gales, com idades entre 15 e 16 anos, como 34,9%, e estudaram a correlao da doena e diversos fatores. Nesta populao, no houve diferenas estatisticamente significante entre os sexos, classes sociais, hbitos de fumar, histria mdica positiva para asma, ou as medidas de higiene bucal. Em uma reviso sobre a ulcerao aftosa recorrente em crianas, FIELD et al. (1992) destacam a importncia do diagnstico diferencial de leses ulceradas em crianas, que na maioria das vezes so traumticas e auto-induzidas. Os autores comentam ainda sobre diferenas etrias entre as diversas manifestaes da doena, sendo o tipo herpetiforme menos comum em crianas, e citam que cerca de 21% dos pacientes com ulcerao aftosa recorrente apresentam anormalidades hematolgicas relacionadas a anemia, nveis sricos de ferro, folato, ou vitamina B12. Em um estudo caso-controle sobre a dieta e a ocorrncia de ulceraes aftosas recorrentes realizado no Japo, OGURA et al. (2001) observaram que

pacientes acometidos por esta condio ingerem clcio, ferro, vitamina B1 e vitamina C menos freqentemente que os controles. Trs casos clnicos de queilite exfoliativa foram apresentados por READE & SIM (1986), que discutem a possibilidade de que esta condio se deva a algum tipo de auto-injria. Os autores comentam que seu tratamento difcil e seus aspectos clnicos so variveis. DALEY & GUPTA (1995) fazem uma reviso da literatura e relatam trs casos de queilite exfoliativa. Os autores informam que o diagnstico desta condio,

17

caracterizada pela produo contnua de ceratina e subseqente descamao do vermelho dos lbios, restrito aos casos que no envolvem fotossensibilidade ou reaes alrgicas, e que, aparentemente, no h associao com outras desordens dermatolgicas ou sistmicas. Com o objetivo de determinar o dano causado pelo sol entre albinos da Tanznia, LOOKINGBILL et al. (1995) examinaram 164 indivduos, dos quais 85 (52%) tinham menos de 16 anos, e observaram que, exceo das quatro crianas de colo envolvidas, todos tinham algum tipo de queimadura da pele. A queilite actnica estava presente em 127, ou seja, 77% dos pacientes. Considerando-se apenas os pacientes com mais de 10 anos de idade, esta percentagem sobe para 93%. KAUGARS et al. (1999) conduziram uma reviso histolgica de 152 casos de queilite actnica, no Laboratrio de Patologia Bucal da Universidade da Virgnia (EUA) e atravs da compilao das informaes clnicas fornecidas, afirmam que a idade mdia dos pacientes cujas leses foram biopsiadas foi de 61,8 anos, sendo que 81,3% dos pacientes eram do sexo masculino em contraste com 18,7% de mulheres. A localizao das leses foi, em 96,6% dos casos, no lbio inferior. Na tentativa de auxiliar o diagnstico clnico das mucoceles e seu diagnstico diferencial de outras leses bolhosas, EVESON (1988) apresenta uma srie de oito casos de mucoceles superficiais, histologicamente comprovadas. O autor informa que as mucoceles superficiais so comuns, ocorrendo preferencialmente no palato mole, trgono retromolar, e mucosa jugal. ELZAY (1983) fez uma reviso da literatura e descreveu 41 novos casos de granuloma traumtico com eosinofilia e doena de Riga-Fede, agrupando estas duas condies sob o nome de granuloma traumtico ulcerativo com estroma

18

eosinoflico. Para os casos publicados como doena de Riga-Fede, o autor apurou a idade mdia do paciente de 27 semanas, estando todas as leses associadas a um dente decduo. Entre os casos descritos como granuloma traumtico com eosinofilia, os pacientes tinham mdia etria de 34 anos, e uma relao de 16 homens:3 mulheres. Os casos novos apresentados pelo autor tinham mdia etria de 58 anos e distribuio equilibrada entre homens e mulheres; 63% destes casos tinham descrio clnica de ulcerao. Em 51% dos casos o paciente relatava associao com trauma. O autor afirma que as leses, independentemente da classificao diagnstica feita, possuam caractersticas clnicas e histopatolgicas semelhantes. O trabalho de EL-MOFTY et al. (1993) teve como objetivo revisar as caractersticas demogrficas, clnicas, e patolgicas de 38 novos casos de lcera com eosinofilia da mucosa bucal, e caracterizar imunohistoquimicamente o infiltrado celular destas leses. A mdia etria dos casos foi de 56,6 anos, e a relao homem:mulher de 1,5:1. Dezesseis casos ocorreram sobre a lngua e 22 em outras localizaes. A leso apresentava-se inicialmente como um lcera em 19 casos, e era descrita como elevada, endurecida e branca em 16 casos. Em sete casos houve relato de trauma associado leso. O infiltrado celular era composto principalmente por linfcitos T em detrimento de linfcitos B. VLLEZ et al. (1997) relatam um caso de lcera com eosinofilia da mucosa bucal em um homem de trinta anos. A leso apresentou-se inicialmente como uma lcera em borda lateral da lngua, tendo sofrido remisso espontnea com trs semanas aps a bipsia incisional de diagnstico, e recorrido aps trs anos, desta vez no dorso da lngua. A nova leso tambm curou-se espontaneamente aps trs semanas.

19

Dois casos de lcera com eosinofilia da mucosa bucal foram relatados por MacNALLY & FIELD (1998). No primeiro caso, tratava-se de um homem de 61 anos de idade, com uma leso ulcerada na borda lateral da lngua, associada a prtese removvel, tratada por exciso e sem recorrncia. O segundo caso era de um homem de 54 anos, com uma lcera na borda anterior da lngua, biopsiada incisionalmente e tratada com bochecho de corticosteride, tendo curado aps quatro semanas. Este paciente foi acompanhado por seis anos, tendo apresentado outros episdios da leso, em outras localizaes topogrficas intrabucais. A ocorrncia de pigmentao de pele, mucosas, e outros tecidos naturalmente pigmentados causadas por antimalricos estudada por MARS & LARSSON (1999). Com o objetivo de elucidar o mecanismo pelo qual antimalricos produzem efeitos nocivos em decorrncia de seu acmulo em tecidos pigmentados, estes autores realizaram um estudo com metodologia in vitro e em animais e concluram que a cloroquina se liga feomelanina, no somente de tecidos pigmentados nervosos, da retina e ouvido interno, mas tambm da derme, podendo acumular-se por longos perodos. A ocorrncia de pigmentao bucal por antimalricos descrita como uma descolorao difusa da mucosa palatina por NEVILLE et al. (2002), podendo acompanhar-se de alteraes de cor na pele. As informaes disponveis sobre ocorrncia e caractersticas demogrficas e clnicas de cistos, neoplasias e leses proliferativas no-neoplsicas da cavidade bucal so disponveis principalmente em estudos realizados em laboratrios de patologia bucal, a partir da anlise retrospectiva dos casos e fichas de informaes clnicas.

20

Um levantamento das bipsias processadas na Faculdade de Odontologia da Universidade de Buenos Aires envolvendo pacientes entre zero e quinze anos de idade levantou 276 bipsias. Os cistos intra-sseos, agrupados tanto os inflamatrios quanto os de desenvolvimento, concorreram com 68 casos. Dentre as outras entidades patolgicas observadas, a leso perifrica de clulas gigantes foi as mais freqente, com 18 casos. Observaram-se trs casos de mucocele (BARROS, 1981). ANDERSON (1990) realizou um estudo retroativo a partir de dados de um laboratrio de patologia bucal dos EUA com o objetivo de determinar a freqncia de cistos de erupo e seus dados demogrficos. Seus resultados mostram que 77,8% dos 54 casos levantados foram diagnosticados entre os seis e os onze anos, 64,8% dos casos ocorreram entre homens, 76% dos casos eram em pacientes leucodermas, e 61% dos cistos localizavam-se na maxila. O levantamento conduzido por MAIA et al. (2000) na Faculdade de Odontologia da UFMG entre fichas de bipsias de pacientes com at 12 anos de idade apurou 1018 casos entre 1956 e 1998. A leso mais comum foi o cisto folicular (12,77%), seguido da hiperplasia fibrosa inflamatria (8,05%) (7,56%). Um estudo anterior conduzido no mesmo laboratrio no perodo de 1981 a 1990, envolvendo todas as faixas etrias, levantou 2.566 bipsias. As hiperplasias e leses reativas (como a hiperplasia fibrosa inflamatria e o granuloma piognico) foram as mais comuns e representaram 23,1% dos casos, seguidas pelas neoplasias benignas que totalizaram 5,1% dos casos (GOMEZ et al., 1992). Vrios estudos foram revistos sobre as variaes da normalidade da mucosa e da mucocele

21

bucal, descrevendo suas caractersticas clnicas, demogrficas, associaes observadas, e estabelecendo os critrios de diagnstico. WITKOP & BARROS (1963) descrevem os resultados de um levantamento de anomalias bucais na populao chilena, estabelecendo os critrios para o diagnstico de lngua escrotal, lngua fissurada, lngua geogrfica e outras condies. Os autores estimaram a prevalncia de lngua escrotal na populao chilena como 7,86%, e informaram que na amostra estudada havia associao entre a lngua escrotal e o grupo sangneo O, bem como possibilidade de sua determinao por herana autossmica dominante. A lngua geogrfica era mais prevalente em grupos etrios mais jovens. Com o objetivo de investigar o papel da hereditariedade na ocorrncia de lngua geogrfica, REDMAN et al. (1972) conduziram um estudo familiar e apresentam a condio era mais freqente entre parentes de primeiro grau dos pacientes acometidos do que em parentes de primeiro grau de pacientes controle. Os autores concluem que a lngua geogrfica poderia ser transmitida por um modelo polignico, provendo um limite mnimo de susceptibilidade a fatores ambientais que poderiam explicar seu desenvolvimento. Em sua reviso de literatura sobre lngua geogrfica, HUME (1975) comenta que existe associao entre raa e prevalncia desta condio, mas o autor no informa nenhum dado sobre a prevalncia desta condio em populaes indgenas do continente americano. O autor tabula resultados de prevalncia de diversos estudos, com propores variando desde 0,33% em norte-americanos a 8,33% em crianas japonesas, em estudos que envolveram um nico exame bucal. O autor cita

22

ainda o estudo de RAHAMINOFF & MUHSAM (1957), que obteve a prevalncia de 15,00% entre crianas judias, em um estudo que envolveu mais de um exame bucal dos pacientes. A prevalncia de lngua geogrfica entre pacientes com asma e rinite aumentada em relao populao controle assintomtica e no-atpica (58% e 19%, respectivamente). No h diferenas na prevalncia desta condio entre pacientes com asma ou rinite atpicos e no-atpicos (MARKS & CZARNY, 1984). KULLAA-MIKKONEN (1986) estudou as caractersticas clnicas,

microscpicas, estereomicroscpicas, e sob a microscopia eletrnica de varredura da lngua normal e da lngua fissurada, bem como a composio da saliva e possveis padres de herana (heredogramas) dos pacientes com lngua fissurada. Clinicamente, dois padres de apresentao da lngua fissurada foram descritos, um com fissuras na superfcie dorsal, e outro com fissuras apenas na bordas laterais, e os pacientes se queixavam de dor em 75,7% dos casos. A morfologia e arquitetura das papilas variava entre a lngua normal e a fissurada, evidenciando-se inflamao crnica na submucosa e queratinizao anormal do epitlio. A composio salivar nos pacientes com lngua fissurada evidenciava nveis mais elevados de sdio, lisozima, imunoglobulinas e mieloperoxidase. A anlise dos heredogramas evidencia que ocorrncia da lngua fissurada pode estar ligada a um gene dominante de penetrncia incompleta (KULLAA-MIKKONEN, 1986). Estudando as caractersticas clnicas, histolgicas e imunohistoqumicas da atrofia das papilas filiformes, lngua geogrfica, e lngua fissurada, JRVINEN et al. (1989) examinaram 200 indivduos referenciados por apresentarem alteraes da

23

mucosa bucal, especialmente da lngua, e descobriram que os pacientes com atrofia lingual e lngua geogrfica tm maior probabilidade de apresentar alergias, e, ainda, que os pacientes com atrofia lingual tinham mais anormalidades do sistema circulatrio. Um caso de lngua geogrfica de uma mulher de 23 anos de idade, que usava contraceptivos orais, foi seguido diariamente durante um ano com o objetivo de se detalharem os aspectos clnicos desta condio. Observou-se que o surgimento e durao das mudanas na lngua eram cclicas, e que estavam relacionadas ao ciclo estral da paciente (WALTIMO, 1994). O estudo de BUCHNER et al. (1990) consistiu da anlise clnica e histolgica de trinta casos de papila retrocuspdea, que os autores descrevem como massas circunscritas elevadas na gengiva livre ou aderida dos caninos inferiores, por lingual, de tamanho mdio 0,35 cm de dimetro, e colorao semelhante da mucosa subjacente. Os casos ocorreram equilibradamente em ambos os sexos, com mdia etria de 26,7 anos, e eram todas assintomticas. Todas as leses compunham-se de tecido conjuntivo frouxo, com grandes fibroblastos estrelados. Os autores classificam esta condio como uma variao anatmica da gengiva, no necessitando tratamento. GIUNTA (1999) apresenta uma srie de cinco casos de leses nodulares fibrosas, ocorrendo na juno mucogengival anterior mandibular, assintomticas, de longa durao, de pequeno dimetro e colorao semelhante da mucosa bucal. O autor considera esta condio uma variao da normalidade e prope o nome de ndulo fibroso gengival.

24

NEVILLE et al. (2002) descrevem as varicosidades linguais como ppulas confluentes, tortuosas e azuladas que ocorrem no ventre da lngua, e afirmam que elas podem ocorrer em dois teros dos indivduos com mais de 60 anos de idade, no estando relacionadas a nenhuma alterao sistmica. 2.4 Estudos epidemiolgicos sobre alteraes da mucosa bucal ANDREASEN et al. (1986) destacaram que os estudos epidemiolgicos na odontologia voltavam-se quase exclusivamente para a crie dentria e

periodontopatias, e que a sade bucal deve ser estudada de forma mais ampla. Eles afirmam que diversas leses, excluindo as cries dentrias e doenas periodontais, afetam uma parte significante da populao mundial, e que o controle de leses cancerizveis e condies que levam a elas de considervel importncia. Os autores comentam que a prevalncia da leucoplasia, um reconhecido precursor do cncer bucal, varia de forma marcada mesmo entre populaes do mesmo pas por causa da variao da exposio a fatores etiolgicos. LOCKHART et al. (2000) procuraram determinar a prevalncia e a natureza de problemas odontolgicos em dois sistemas de sade da famlia nos Estados Unidos (rural e urbano). De 472 usurios dos servios do sistema de sade da famlia, 21 (4,5%) tiveram queixas relativas a problemas bucais, sendo a dor perioral a queixa mais comum seguida de ulceraes da mucosa. Em poucos casos a queixa se referia especificamente a problemas dentrios. Vrias observaes sobre os mtodos epidemiolgicos de estudos de leses bucais foram tecidas por KLEINMAN et al. (1991), em um artigo de reviso. Destaca-se a informao de que a maioria das investigaes se limitaram ao estudo

25

de uma nica condio, ou condies selecionadas muito semelhantes clinicamente, e que poucos estudos se propuseram a documentar todo o espectro de leses possveis em um grupo populacional. Em seqncia a estas idias, em um outro estudo KLEINMAN et al. (1993) analisam as possibilidades de se conhecerem as tendncias epidemiolgicas das leses de mucosa bucal. Os autores comentam que, com a exceo do cncer de boca e leucoplasia, os estudos epidemiolgicos das leses de mucosa no permitem que se conheam suas tendncias, justificando que as leses que se desejam monitorar podem diferir de pas para pas, e estas variaes geogrficas alteram a deciso do que deve ser monitorado. De maneira geral, as mudanas na prevalncia e incidncia das doenas da mucosa bucal dependem de modificaes anteriores nas caractersticas demogrficas, mudanas nos riscos ambientais, e principalmente do desenvolvimento, teste e promoo de medidas preventivas, diagnsticas e teraputicas apropriadas. O estudo de NAGAO et al. (2000) procurou avaliar a sensibilidade e a especificidade diagnstica de um programa de pesquisa populacional de leses de cncer e leses cancerizveis no Japo. Os autores, compilando dados de trs anos, relatam que de um total de 19.056 exames bucais, 783 (4,1%) apresentaram alguma das seguintes alteraes: carcinoma, leucoplasia, eritroplasia, ou lquen plano. Dos casos positivos, encaminhados para centros de referncia e recuperados (n=137), 3,65% foram considerados falso-positivos, ou seja, no apresentavam nenhuma leso clinicamente identificvel. Os autores obtiveram, para este programa, os valores de sensibilidade 0,92; valor preditivo positivo 0,78; e especificidade 0,64. Em uma reviso sobre os mtodos de pesquisa epidemiolgica e seu impacto

26

na prtica clnica, em um mbito geral, GRIMES & SCHULZ (2002) classificam os estudos epidemiolgicos e definem algumas nomenclaturas, destacando que o uso e entendimento correto de termos epidemiolgicos so essenciais para que se possam analisar e comparar estudos epidemiolgicos. AXLL (1976) realizou um estudo de prevalncia de alteraes da mucosa bucal com abrangncia nacional na Sucia entre pacientes com mais de 15 anos de idade. As principais prevalncias levantadas foram: grnulos de Fordyce, 82,80% (85,93% sexo masculino, 79,55% sexo feminino); leucoedema, 48,89% (61,92% sexo masculino, 35,89% sexo feminino); lngua geogrfica e eritema migrans, 8,50% (8,67% sexo masculino, 8,26% sexo feminino); lngua fissurada, 6,48% (5,86% sexo masculino, 7,03% sexo feminino), ulceraes aftosas recorrentes, considerando a leso presente e a histria, 17,70% (16,81% sexo masculino, 18,56% sexo feminino), herpes labial, idem, 17,38% (16,04% sexo masculino, 18,71% sexo feminino), tatuagem por amlgama, 8,22% (5,41% sexo masculino, 11,02% sexo feminino), leucoplasia, 3,60% (6,08% sexo masculino, 1,15% sexo feminino), e hiperplasia epitelial focal, 0,11% (0,09% sexo masculino, 0,12% sexo feminino). No levantamento epidemiolgico populacional para pesquisa de leses bucais entre adultos descrito por BOUQUOT (1986), nos EUA, as cinco leses mais freqentes entre adultos foram as leucoplasias, os tori palatino ou mandibular, inflamaes ou irritaes, fibromas de irritao e grnulos de Fordyce. A amostra estudada era desviada deliberadamente para envolver pacientes adultos e, se os resultados deste levantamento, segundo o autor, no permitem concluir quais seriam as reais prevalncias das leses encontradas, por outro lado permitem que se

27

categorizem as leses de acordo com sua freqncia entre pacientes adultos. Utilizando-se de uma metodologia de anotao de dados a partir do exame clnico para elaborao de plano de tratamento odontolgico por cirurgies-dentistas clnicos gerais, em 8.418 pacientes, BERNITZ & LIGTHELM (1998) apuraram, na frica do Sul, em um perodo de 30 meses, 1,7% de pacientes com leses bucais. Foram observados 46 tipos diferentes de leses bucais, 20 dos quais representando quase 70% dos casos. Ao autores informam ainda que foram observadas mais leses em pacientes do sexo feminino que do sexo masculino, e a maioria das leses cancerizveis documentadas no estudo no haviam sido observadas pelos pacientes. As alteraes de mucosa bucal mais prevalentes foram a lngua geogrfica, lngua fissurada, tatuagem por amlgama, candidases e torus mandibularis. ZAIN et al. (1997) descreveram os resultados de um levantamento epidemiolgico nacional de leses da mucosa bucal realizado na Malsia, incluindo adultos de 25 anos ou mais. A prevalncia total de leses foi de 9,7%, sem diferena aprecivel entre a populao masculina (9,1%) e a feminina (10,1%). A prevalncia tambm aumentou com o aumento da idade, exceto na faixa etria de 75 anos ou mais, e o grupo tnico mais afetado foi o de Bumiputras, que teve prevalncia de leses duas vezes maior que os malaios. Em um levantamento da prevalncia de leses da mucosa, condies de higiene bucal, e hbitos de risco realizado na Itlia, entre homens adultos, foi encontrada uma prevalncia de 81,3% de indivduos acometidos. Leucoplasia consistiu em 13,8% das leses, e leses como a prpria leucoplasia, lngua saburrosa, queilite actnica, leses traumticas e cncer bucal ocorreram em maior proporo

28

entre os portadores dos hbitos de tabagismo ou alcoolismo, ou ambos simultaneamente (CAMPISI & MARGIOTTA, 2000). Em um estudo transversal sobre a prevalncia de leses bucais em Ljubljana, Repblica da Eslovnia, KOVAC-KAVCIC & SKALERIC (2000) examinaram 555 indivduos e relataram a presena de uma ou mais leses de mucosa em 61,6% da populao, no tendo sido observadas leses malignas. A lngua fissurada teve uma prevalncia de 21,1%. Algumas leses aumentavam de prevalncia com o aumento da idade, tais como leses brancas, leses relacionadas ao uso de prteses, lngua fissurada, varizes, e mucocele. Os autores tambm relataram que leses associadas ao uso de tabaco eram significativamente mais prevalentes no sexo masculino que no feminino, ao passo que o lquen plano, a estomatite por dentadura, e o herpes labial ocorreram mais freqentemente na populao feminina. Houve estudos que se restringiram a faixas etrias ainda mais estreitas da populao adulta. Por exemplo, CORBET et al. (1994) apresentam um levantamento de leses da mucosa bucal entre chineses de Hong-Kong com idade entre 65 e 74 anos. Os autores examinaram 537 indivduos, dos quais 36% estavam acometidos por pelo menos uma leso da mucosa bucal. Portadores de dentaduras tinham maior prevalncia de leses da mucosa bucal que no-portadores, sendo a estomatite por dentadura a leso mais encontrada, seguida pela hiperplasia por prtese. Outras leses comuns foram as varicosidades linguais e o lquen plano. No foram encontradas diferenas na prevalncia de leses entre os pacientes que relataram e os que no relataram consumir lcool e tabaco. GONZLES LOPEZ et al. (1995) realizaram um estudo epidemiolgico das

29

leses bucais entre maiores de 50 anos de idade em uma regio do Mxico e encontraram prevalncias de hiperplasia fibrosa de 22,53%, hiperplasia por prtese 8,40%, hiperqueratose 7,82%, grnulos de Fordyce 7,08%, lngua geogrfica 6,09%, hiperplasia epitelial focal, leucoedema e nevo pigmentado 3,16%. Foram examinados 338 indivduos entre as idades de 76, 81 e 86 anos vivendo em domiclios de Helsinki, na Finlndia, com o objetivo levantar algumas leses especficas da mucosa bucal e hbitos de higiene na populao estudada. As leses pesquisadas eram inflamao, lceras, leucoplasia, na mucosa bucal; varicosidades linguais, leses com aspecto de placa, e lceras linguais, queilite angular, inflamao, lceras, e hiperplasias relacionadas a prteses. Observaram-se leses da mucosa bucal em 38% destes indivduos, sendo a inflamao em locais cobertos por prteses a leso mais prevalente (NEVALAINEN et al., 1997). MacENTEE et al. (1998) examinaram 255 indivduos canadenses de mais de 70 anos, levantando a prevalncia de leses de mucosa bucal e sua relao com fatores scio-demogrficos e sistmicos. Os principais achados foram que 43% dos pacientes possuam alguma leso de mucosa, a maior parte associada ao uso de dentadura. Atravs de regresso logstica, os autores apuraram que o risco destes pacientes possurem alguma leso de mucosa aumentava com o uso de dentaduras (OR= 3,0) e em indivduos do sexo masculino (OR= 1,9). REICHART (2000) realizou um levantamento epidemiolgico entre pacientes alemes, agrupados de 35 a 44 anos e de 65 a 74 anos, com o objetivo de observar quais seriam as alteraes de mucosa entre os pacientes mais idosos. Seus principais resultados mostram que a percentagem de indivduos livres de qualquer alterao de

30

mucosa era, no primeiro grupo etrio, com 655 indivduos, de 33,8%, e no segundo, com 1367 indivduos, 33,9%. Houve diferenas estatisticamente significantes nas prevalncias de leucoplasia entre pacientes procedentes da ex-Alemanha Oriental (0,9%) e da Ocidental (1,8%), bem como entre pacientes dos sexos masculino (2,3% grupo etrio 35-44 anos e 2,3% grupo etrio 65-74 anos) e feminino (0,0% 35-44 anos e 0,9% 65-74 anos). Houve ainda associao entre a prevalncia desta condio e o nvel scio-econmico mais baixo (3,3%) ou mais elevado (0,5%). Tambm houve diferenas entre a prevalncia de estomatite por dentadura entre o grupo etrio de 3544 anos (2,5%) e o grupo de 65-74 anos (18,3%). As leses mais prevalentes no primeiro grupo etrio foram a histria de herpes labial (31,7%), grnulos de Fordyce (26,6%), histria de ulcerao aftosa recorrente (18,3%); no segundo grupo etrio prevaleceram os grnulos de Fordyce (23,7%), histria de herpes labial (20,0%), e lngua fissurada (19,0% - REICHART, 2000). Alguns estudos epidemiolgicos revistos, envolvendo adultos, tiveram maior nfase em certas doenas. GUPTA et al. (1980) conduziram um estudo longitudinal durante 10 anos em vilarejos indianos sobre cncer bucal e leses cancerizveis. Devido a diferenas de composio populacional e hbitos, os autores tabularam resultados por diferentes regies geogrficas. As incidncias de leucoplasia variaram de 0,03 novos casos/1.000 pacientes/ano a 1,3 novos casos/1.000 pacientes/ano para mulheres, e 1,1 novos casos/1.000 pacientes/ano a 2,4 novos casos/1.000 pacientes/ano para homens. No surgiram novos casos de leucoplasia em pacientes livres de hbitos de fumar tabaco ou mascar sementes e/ou tabaco no perodo

31

estudado. Os autores observaram tambm variaes na incidncia de lquen plano entre diferentes regies geogrficas, porm, dentro de cada regio, a incidncia parecia estar ligada a hbitos de tabagismo. Em uma reviso clnico-patolgica sobre a leucoplasia bucal, VAN DER WALL et al. (1997) afirmam que a prevalncia da leucoplasia pode variar de 0,2 a 4,9% em diferentes populaes. O trabalho de DOIFODE et al. (2000) de levantamento epidemiolgico de sade bucal em Nagpur, ndia, que consistiu do exame de 2.575 homens e 2.486 mulheres de diversas faixas etrias, mostrou que leses bucais foram mais prevalentes em homens. A prevalncia de leses cancerizveis foi significativamente maior entre pacientes portadores de hbitos como mascadores de betel, tabaco, ou ghutka, e entre fumantes. Com o objetivo de investigar laos epidemiolgicos entre higiene bucal, fatores dentais, hbitos sexuais e cncer de boca, TALAMINI et al. (2000) realizaram um estudo caso-controle na Itlia. Seus resultados mostraram que os casos de cncer foram identificados preferencialmente entre fumantes e consumidores de bebidas alcolicas; no foram encontradas diferenas quanto ao nmero de parceiros sexuais durante a vida ou efeito do uso de dentaduras. A ulcerao aftosa recorrente tem sido descrita em levantamentos epidemiolgicos a proporo de 1% na populao infantil e 2% na populao adulta. No entanto, caso seja investigada a histria pregressa do paciente em relao leso, os dados sobem para 40% para crianas acima de cinco anos e podem chegar a 66% em adultos. Adicionalmente, foi descrita predisposio pelo sexo feminino em ambos

32

os grupos etrios (PORTER et al., 1998). SHIP et al. (2000) apresentam uma reviso sobre a ulcerao aftosa recorrente, comentando que a maioria dos estudos epidemiolgicos indicam prevalncias entre 5% e 25%. O pico de idade de incio da doena localiza-se entre 10 e 19 anos, ocorrendo as manifestaes por toda a vida do indivduo, no havendo predileo por sexo, idade, raa, ou regio geogrfica. ZAIN (2000) apresenta um estudo sobre um estudo epidemiolgico sobre a ulcerao aftosa recorrente entre pacientes adultos na Malsia e uma reviso da epidemiologia desta condio. O autor descreve uma prevalncia de leses detectadas no momento dos exames de 0,5%, e informa que fatores tnicos tm sido sugeridos como influncia na prevalncia desta condio. A literatura contm ainda inmeros estudos epidemiolgicos em populaes infantis. MUIZ et al. (1981), conduzindo um levantamento epidemiolgico sobre leses de tecidos moles entre 75 crianas de um orfanato na Argentina, encontraram 60% das crianas com alguma alterao da mucosa bucal. A prevalncia de leses de herpes simples foi de 18%, e impetigo contagioso de 16%, tendo sido relacionadas estas prevalncias s caractersticas prprias da populao estudada. Em um estudo da prevalncia de alteraes patolgicas bucais entre 308 crianas que procuravam atendimento mdico em um hospital peditrico argentino, por causa de uma outra alterao patolgica prevalente e no bucal, CRIVELLI et al. (1986) obtiveram uma freqncia de 33,76% da crianas acometidas, encontrando alta prevalncia de molstias infecto-contagiosas, correlacionando este espectro de leses ao baixo nvel scio-econmico da populao estudada.

33

Em um outro estudo, CRIVELLI et al. (1988) levantaram a prevalncia de leses bucais em escolares argentinos de 4 a 14 anos de idade, de nvel scioeconmico diferentes, descrevendo a freqncia de 39% de indivduos acometidos. Os autores descrevem que na escola de melhor nvel scio-econmico (463 crianas) as leses mais prevalentes foram a estomatite aftosa recorrente (19%) e a lngua geogrfica (4,7%), ao passo que na escola de nvel scio-econmico mais baixo (383 crianas) as principais leses encontradas foram o herpes labial (10,2%), queilite angular (6,5%) e queilite fissurada (6,4%). Os autores atribuem os perfis das leses encontradas ao status scio-econmico das crianas estudadas. SEDANO et al. (1989) descrevem os resultados de um levantamento epidemiolgico realizado em escolas de todo o pas do Mxico. Um dos resultados apresentados por estes autores foi o perfil de prevalncia das leses de hiperplasia epitelial focal, que, embora tenha-se mostrado com a prevalncia de 0,6%, somente ocorreu em escolares de baixa renda, e nenhum caso ocorreu isoladamente em cada escola, ou seja, havia sempre mais de uma criana afetada por escola. Examinando 1.428 escolares entre sete e 13 anos de idade da cidade de So Paulo, BRYN (1992) encontrou alteraes da mucosa bucal em 762 delas (53,36%). Na classificao adotada pela autora, as alteraes distriburam-se da seguinte forma: distrbios de desenvolvimento 56,22%, leses de origem infecciosa 26,72%, leses traumticas 14,28%, leses proliferativas no-neoplsicas 1,64%, neoplasias benignas 1,05% e leses de origem odontognica 0,23%. Os resultados de um levantamento epidemiolgico nacional entre escolares dos EUA realizado entre 1986 e 1987 apresentados por KLEINMAN et al. (1994) mostram que a prevalncia mdia de leses foi de 4,1%, e que esta aumentava com o

34

aumento de idade, chegando aos 8,0% na faixa etria de 17 anos. As leses que tiveram maior prevalncia foram a ulcerao aftosa recorrente (tanto a leso presente quanto a histria pregressa de leses), o herpes labial recorrente (idem), leses causadas pelo tabaco no fumado, e lngua geogrfica. Os resultados de um levantamento sobre as leses de mucosa bucal entre indivduos norte-americanos de 12 a 17 anos, relacionados ao tabaco sem fumaa, apresentados por TOMAR et al. (1997), mostraram uma prevalncia geral de 1,5%. A ocorrncia destas leses estava fortemente associada ao hbito de consumir tabaco no fumado, sendo maior entre indivduos do sexo masculino, nos leucodermas, e tambm nos mais idosos. Os autores complementam que 89% das leses localizavam-se no vestbulo e na mucosa labial. BESSA (2001) examinou 1.211 crianas de zero a doze anos atendidas no Hospital das Clnicas da UFMG, em Belo Horizonte, e encontrou uma prevalncia geral de 27% de crianas com alteraes da mucosa bucal, sendo que a prevalncia aumentava com a idade. A lngua geogrfica foi a principal alterao encontrada, com a prevalncia geral de 9,08%, seguida das leses traumticas por mordida, com a prevalncia geral de 6,11%. Atravs de anlise multivariada realizada por regresso logstica, a autora descreveu que a lngua geogrfica esteve significativamente associada faixa etria de 0 a 4 anos (OR = 1,89), ao passo que a lngua fissurada associava-se faixa etria de 5 a 12 anos (OR = 3,07), a portadores de alteraes congnitas (OR = 5,73), e presena de alergia (OR = 3,2). LOFFREDO et al. (2001) estimaram a prevalncia de fissuras bucais no Brasil, segundo etiologia e regio geogrfica, obtendo a prevalncia geral de 0,28 por

35

1.000 nascidos vivos em 1994. A prevalncia para a regio Sudeste (0,48/1.000 nascidos vivos) significativamente maior que a verificada para a regio Norte (0,09/1.000 nascidos vivos). Encontram-se na literatura vrios trabalhos sobre epidemiologia das variaes da normalidade da mucosa bucal. O estudo de KULLAA-MIKKONEN et al. (1982) teve como objetivo relatar a prevalncia de formas morfolgicas diferentes na lngua entre pacientes finlandeses jovens. Foram examinados 381 pacientes, sendo 84 de trs a oito anos de idade, 146 de nove a 16 anos, e 151 de 17 a 35 anos. A maioria dos pacientes do grupo etrio mais jovem apresentava a superfcie da lngua morfologicamente normal. No grupo etrio intermedirio, as variaes mais freqentes eram lngua pilosa (7,5%) e lngua fissurada (6,2%), sendo a lngua fissurada mais comum em homens e lngua pilosa mais comum em mulheres. No grupo etrio mais idoso, a lngua pilosa teve prevalncia de 10,6%, lngua fissurada 7,3%, e lngua geogrfica 3,3%, e neste grupo a prevalncia de lngua fissurada foi maior entre homens. Um estudo na Hungria examinou 7.820 indivduos na pesquisa de alteraes de lngua. As prevalncias encontradas foram: lngua fissurada 8,80%, lngua atrfica 6,37%, lngua geogrfica 3,00%, e atrofia central das papilas 0,35%, sendo a prevalncia total de alteraes 18,52%. A maior prevalncia foi encontrada na faixa etria acima dos 60 anos (27,53%). As prevalncias de lngua fissurada e alteraes atrficas aumentaram com o aumento da idade, ao passo que a prevalncia da lngua geogrfica foi maior no grupo etrio abaixo dos 29 anos (BNCZY et al., 1993). DARWAZEH & PILLAI (1993), tambm na pesquisa de alteraes de

36

lngua, examinaram 1.013 pacientes da Faculdade de Odontologia da cidade de Irbid, Jordnia, e encontraram que 23,7% dos indivduos examinados possuam alguma alterao da lngua. As prevalncias foram: lngua geogrfica 6,8%, lngua fissurada 11,4%, associao destas duas condies 2,9% e lngua pilosa 3,4% (mais indivduos do sexo masculino afetados). A prevalncia de lngua fissurada aumentou com o aumento da idade, e lngua geogrfica foi mais prevalente em indivduos mais jovens. CHOSACK et al. (1974) examinaram 70.359 escolares em Israel e relataram prevalncia total de lngua escrotal de 1,96%, sendo esta condio mais freqente no sexo masculino (2,24%) que no feminino (1,68%), sendo que havia aumento da prevalncia com o aumento da idade. A prevalncia total de lngua geogrfica foi de 1,14%, e novamente o sexo masculino foi mais afetado que o feminino (1,22% e 1,06% respectivamente). Em um estudo sobre anomalias bucais em crianas argentinas, SEDANO (1975), alm de descrever prevalncias de alteraes dentais, relata uma prevalncia de 1,5% de lngua geogrfica em crianas de 6 a 10 anos de idade, sendo esta proporo maior para indivduos do sexo masculino. CAMARGO (1976) pesquisou a prevalncia de lngua geogrfica, lngua fissurada, e glossite rombide mediana em 1.060 escolares em So Jos dos Campos, So Paulo. As seguintes prevalncias foram encontradas: 6,13% de lngua geogrfica, 2,79% de lngua fissurada, sendo ambas as condies ligeiramente mais prevalente no sexo feminino que no masculino. No foram encontrados casos de glossite rombide mediana.

37

Um estudo que examinou 6.090 escolares iraquianos obteve uma prevalncia de 4,3% de lngua geogrfica e 2,6% de lngua escrotal e fissurada (GHOSE & BAGHDADY, 1982). LOFFREDO & MACHADO (1983) pesquisaram alteraes linguais em escolares da cidade de Ibat, So Paulo. Examinando 894 crianas, observaram que, nesta populao, a prevalncia de lngua geogrfica era de 3,80% (sexo masculino 4,72% e sexo feminino 2,80%); lngua fissurada, 1,45% (sexo masculino 1,72% e sexo feminino 1,17%); glossite rombide mediana, 0,56% (sexo masculino 0,64% e sexo feminino 0,47%); e associao entre lngua geogrfica e lngua fissurada, 0,45% (sexo masculino 0,43% e sexo feminino 0,47%). CRIVELLI et al. (1990) examinaram 660 crianas que procuraram atendimento mdico em hospital na Argentina e encontraram prevalncias de 3,63% de lngua geogrfica, 0,45% de lngua escrotal, e 1,98% de anquiloglossia. As prevalncias da lngua geogrfica e da lngua fissurada em 808 escolares de Araraquara, So Paulo, foram de: 8,0% de lngua fissurada, 2,7% de lngua geogrfica, e 1,6% de associao entre estas duas caractersticas. A prevalncia da lngua geogrfica aumentou com o aumento da idade nesta populao, e o contrrio ocorreu com a prevalncia da lngua fissurada. Observou-se ainda maior prevalncia da lngua geogrfica no sexo feminino (GONZAGA et al., 1994). CATALDO & BERKMAN (1968) relataram que em 209 crianas nascidas a termo, examinadas de um a cinco dias aps o nascimento, 80% delas apresentavam cistos da mucosa alveolar ou palatina, ou ambos, sendo a localizao mais comum ao longo da rafe palatina mediana (65% dos casos). Os cistos da mucosa alveolar eram

38

mais comuns na maxila. Examinando 2.258 neonatos normais de dois hospitais norte-americanos, JORGENSON et al. (1982) relataram uma prevalncia de cistos palatinos em 64,4% e cistos alveolares em 41,9% deles, sendo ambos os tipos de cistos mais comuns entre leucodermas do que entre melanodermas, sem diferenas entre sexos dentro destes grupos. Alteraes mais comuns entre melanodermas, por sua vez, foram o leucoedema, encontrado em 44% dos melanodermas e 11% dos leucodermas, bem como as fossetas comissurais labiais, encontradas em 3,0% dos melanodermas e 1,17% dos leucodermas. Com o objetivo de descrever os achados bucais em neonatos suecos, FLINK et al. (1994) examinaram 1.021 crianas, e reexaminaram 101 delas aps 2-3 meses ou 4-5 meses. Foram encontrados em 74,9% das crianas ao nascimento cistos da mucosa palatina (68,4%) ou alveolar (22,0%). Nos exames subseqentes, os cistos palatinos apresentavam tendncia a desaparecer e no eram detectados novos cistos, ao passo que os cistos alveolares, embora tambm desaparecessem, podiam manifestar novas leses aps 2-3 ou 4-5 meses. Foi encontrada uma prevalncia de 1,0% de grnulos de Fordyce. Estudando as caractersticas e as alteraes da cavidade bucal de recmnascidos, CORRA et al. (1998) examinaram 70 crianas com idades entre zero e seis dias, em So Paulo. Nesta srie de casos, 41,4% dos recm-nascidos apresentaram cistos da mucosa bucal, sendo 28,5% cistos alveolares, 12,9% cistos palatinos, tendo ocorrido simultaneidade dos dois tipos de cistos em 2,9% dos casos. Os cistos alveolares eram mais freqentes na maxila.

39

2.5 Estudos epidemiolgicos em populaes fechadas Em um estudo que visou a discutir o conceito de espao na epidemiologia das doenas infecciosas, SILVA (1997) afirma que o espao o cenrio onde se desenvolvem as interaes entre os diferentes seguimentos das sociedades humanas e entre estas e a natureza, e que as doenas podem surgir, ou, pelo menos, modificarem-se por estas interaes. BLACK (1975) discute o surgimento e perpetuao de doenas infecciosas em sociedades primitivas. O autor informa que a capacidade do agente infeccioso multiplicar-se em um hospedeiro no-humano, ou de persistir no hospedeiro humano infectado aps a fase aguda da doena teriam determinado sua capacidade de persistir em pequenas populaes antigas. Atualmente, observa-se entre os ndios sul-americanos que h agentes infecciosos que tm prevalncia maior que em populaes desenvolvidas, provocando doenas de pouca gravidade e sem ameaar a continuidade de sua populao hospedeira. Entre estes agentes encontram-se os vrus do herpes simples, varicela, Epstein-Barr, e citomegalovrus, e hepatite B. O autor ainda comenta que embora tenham sido observadas altas prevalncias de soropositividade para a reao de microfloculao em lmina para sfilis (VDRL) ou para o teste de imunofluorescncia (FTA-ABS) entre os Caiap brasileiros, no foi observado nenhum caso de sfilis congnita ou adquirida entre eles. Doenas infecciosas introduzidas, entretanto, ocorrem nestas populaes primitivas de forma epidmica e tem alta morbidade e mortalidade. BECKER et al. (1988) conduziram um levantamento sorolgico para verificar a prevalncia de anticorpos para cinco tipos de herpesvrus humanos em crianas da etnia Navajo, nos EUA. Seus resultados mostraram que a sorologia

40

positiva para herpes simples tipo 1 e para varicela-zoster aumentava com o aumento da idade, a soropositividade para citomegalovrus e vrus Epstein-Barr era alta em todos os grupos etrios, no foram detectados anticorpos para o herpes simples tipo 2, e todos os indivduos examinados eram soropositivos para pelo menos dois tipos de herpesvrus. Os autores revisaram ainda os pronturios mdicos com informaes completas de 166 crianas e observaram que 31% delas tinham registro de terem apresentado gengivoestomatite herptica primria, 90% das quais antes dos quatro anos de idade, e 2,4% tinham registro de terem sido acometidas pelo herpes labial recorrente (BECKER et al., 1988). O estudo de BIGGAR et al. (2000) sobre a infeco do herpesvrus humano tipo 8 (HHV-8) em amerndios brasileiros consistiu no levantamento sorolgico atravs de teste de imunofluorescncia (IFA) para anticorpos contra HHV-8 em 781 indivduos de diversas tribos. Este estudo fazia parte de um projeto de acompanhamento epidemiolgico da infeco pelo vrus trpico para o linfcito T humano tipo II (HTLV-II), que alta em amerndios, e os autores decidiram-se por estudar tambm o HHV-8 diante da informao de que este vrus era hiperendmico em populaes nativas da frica, sem causar o sarcoma de Kaposi. As amostras foram obtidas de indivduos que estavam se tratando e seus acompanhantes nos centros de referncia (Casas do ndio) nas cidades de Belm e Altamira (PA) em 1997. Identificou-se um novo subtipo do HHV-8 (subtipo E) entre os amerndios brasileiros, sem a observao de nenhum caso de sarcoma de Kaposi. Foi obtida uma prevalncia geral de 53%, sendo positivas 41% das crianas com menos de 10 anos de idade e 65% dos adultos com idade igual ou maior a 30 anos

41

(BIGGAR et al., 2000). Em 1965 ARCHARD et al. descreveram as leses da hiperplasia epitelial focal em populaes indgenas da Amrica do Norte e Sul e em esquims, como elevaes nodulares ovides da mucosa, macias, ssseis ou papulares, de colorao semelhante da mucosa adjacente, com superfcies delicadamente pontilhadas ou ligeiramente verrucosas e queratticas. Nenhum eritema ou endurecimento fazia-se notar na base das leses. Os casos descritos pelos autores com freqncia apresentavam leses mltiplas. A maioria delas ocorria em reas onde o trauma da dentio tendia a ser mais severo. Entre os ndios navajos, notou-se uma relao de acometimento entre os sexos feminino e masculino de 4:1, e a mdia etria era de 9 anos e meio. O lbio inferior era a localizao clnica mais afetada. PRAETORIUS-CLAUSSEN (1972), na Groenlndia, relatou que a prevalncia da hiperplasia epitelial focal era maior nas cidades, vilas e comunidades onde havia maioria do povo esquim, chegando a 35,8%, ao passo que nas localidades onde havia maioria de origem dinamarquesa, praticamente no foi encontrada a doena. As leses da hiperplasia epitelial focal foram encontradas em todas as faixas etrias, sendo as maiores prevalncias nos grupos acima de 30 anos, sem diferenas das prevalncias entre homens e mulheres. Mais de metade das leses localizavam-se sobre a lngua na populao da Groenlndia. A hiperplasia epitelial focal entre 488 indgenas dos grupos Xavante e Borro foi estudada por GARRAFA (1980). A prevalncia desta condio foi de 7,4%, sendo todos os casos confirmados histologicamente. A maior parte dos casos ocorreram em indivduos at os 19 anos de idade, e as localizaes clnicas mais freqentes eram o lbio inferior e a mucosa jugal, isolada ou combinadamente.

42

Um estudo sobre as piodermites, representadas pela furunculose e impetigo, entre os indgenas de Rondnia, mostrou que 26,3% dos Suru e 36,2% dos Karitiana so portadores inaparentes do Staphylococcus aureus em suas cavidades bucais ou nasais. A freqncia de portadores inaparentes de Staphylococcus epidermidis nessas mesmas populaes foi de 65,8% e 72,4%, respectivamente. Em ambas as populaes era comum a ocorrncia de furunculose e impetigo (COIMBRA Jr. et al., 1985). Apresentando um estudo epidemiolgico longitudinal, HARRIS & VAN WYK (1993) comparam a prevalncia e a incidncia de leses da hiperplasia epitelial focal entre duas comunidades sul-africanas com mesmas caractersticas de estilo de vida e com habitantes de mesma procedncia tnica. A partir de seus resultados, estes autores afirmam que fatores externos podem ser responsveis por diferenas nas prevalncias, sendo estes fatores a dieta, condies de vida e higiene, sendo estas duas ltimas importantes na determinao do aparecimento da doena, tendo em vista que a hiperplasia epitelial focal de natureza infecciosa. MATUTE et al. (1999), estudando 200 escolares de procedncia indgena em Cristiana, Colmbia, encontraram uma prevalncia de 7,5% de leses da hiperplasia epitelial focal, com idade mdia das crianas afetadas de 9 anos, e em 1/3 dos casos havia um familiar afetado. O stio preferencial de localizao foi a mucosa jugal. Em um estudo sobre anormalidades bucais entre crianas Nigerianas, SAWYER et al. (1984) comentam que existem achados de anormalidades tipicamente mais freqentes entre populaes esquims e amerndios, como, por exemplo, tori palatino e mandibular. Um levantamento epidemiolgico de leses bucais em uma comunidade rural

43

selecionada no Camboja, IKEDA et al. (1995) obtiveram que a prevalncia de leucoplasia foi de 2,2% entre os homens e 0,6% entre as mulheres; o lquen plano foi encontrado somente entre as mulheres (2,5%) havendo maior percentagem de mascadores de castanha de betel entre os portadores desta leso que entre os no portadores. O estudo de SINCLAIR (1989) teve como objetivo descrever o albinismo em uma populao indgena do Panam, os Tule (Kuna). Neste povo foi encontrada uma razo de um albino entre 159 indivduos (1:159). A autora comenta que foram encontradas propores to grandes quanto 1:27 entre amerndios brasileiros. A autora informa ainda que o albinismo culo-cutneo dos amerndios tirosinase positivo, podendo provocar aparecimento de outros sinais e sintomas, incluindo distrbios da imunidade. O levantamento epidemiolgico de leses bucais conduzido por MACIGO et al.(1995) em uma populao rural no Qunia concentrou-se na pesquisa de cncer e leses cancerizveis, enumeradas pelos autores como sendo leucoplasia, prleucoplasia, leucoedema, queratose palatina, estomatite nicotnica, mucosa mordiscada, hiperqueratose friccional, leses do tabaco no-fumado, e melanose. Valendo-se destes critrios de incluso, os autores encontraram 48,6% dos pacientes afetados, e quando leucoedema e melanose eram excludos, a freqncia cumulativa de leses da mucosa bucal era de 25,5%. Houve diferenas significativas entre os sexos nas prevalncias de melanose (sexo feminino mais afetado), leucoplasia, queratose palatina, leucoedema e hiperqueratose friccional (sexo masculino mais afetado). A prevalncia total de leucoplasia foi de 10,6%, e 96,6% delas se localizaram na mucosa jugal.

44

NAIR et al. (1996) realizaram um estudo da prevalncia de doenas bucais em uma populao vietnamita refugiada em Hong Kong, e entre os 550 indivduos examinados, os quais procuravam assistncia odontolgica, foi encontrada uma prevalncia total de 14% de leses ou condies bucais. Destas, as mais prevalentes foram infeces periapicais, seguidas de mucocele, que era mais prevalente em mulheres, lceras traumticas, e tori palatino ou mandibular. No foram encontradas leses cancerizveis ou malignas. ARANTES et al. (2001) realizaram um levantamento das condies de sade bucal de uma comunidade indgena Xavnte localizada em Mato Grosso, no Brasil Central, envolvendo o exame odontolgico domiciliar de 228 indivduos. Todos os resultados apresentados referem-se a ocorrncia de crie, periodontopatias, m ocluso, e necessidade de uso de prteses, no sendo mencionadas informaes sobre as condies da mucosa bucal. A prevalncia de fibrose submucosa oral e leucoplasia e tambm de hbitos de mascar preparados de betel entre aborgenes de uma comunidade ao sul de Taiwan foi levantada por YANG et al. (2001). Os autores encontraram uma prevalncia do hbito de 69,5% da populao estudada, sendo este hbito mais freqente entre as mulheres que entre os homens, e as prevalncias de fibrose submucosa e leucoplasia foram, respectivamente, de 17,6% e 24,4%. Realizando uma reviso da literatura sobre riscos culturais e dietticos para cncer bucal e leses cancerizveis, ZAIN (2001) comenta que h poucos estudos correlacionando diferenas tnicas e prevalncias destas condies; por outro lado, afirma que existem variaes nos hbitos culturais e estado nutricional que podem explicar diferenas nas prevalncias destas doenas em diferentes populaes.

45

3 OBJETIVOS O objetivo geral deste estudo verificar a prevalncia das alteraes da mucosa bucal entre os indivduos da etnia Waimiri-Atroari, de acordo com caractersticas demogrficas bsicas de procedncia, sexo e idade. Os objetivos especficos so: 1. Verificar o padro de ocorrncia da hiperplasia epitelial focal na populao Waimiri-Atroari; 2. Verificar o padro de ocorrncia de outras alteraes da mucosa bucal entre os Waimiri-Atroari, discriminando entre variaes da normalidade e processos patolgicos, e identificar associaes entre sua ocorrncia e caractersticas clnicas e demogrficas; 3. Correlacionar as alteraes da mucosa bucal encontradas s caractersticas e modo de vida da populao.

46

4 METODOLOGIA Este estudo consistiu de um estudo epidemiolgico transversal, descritivo e analtico, abrangendo indivduos de ambos os sexos e todos os estratos etrios, e procedentes de todas as aldeias da Terra Indgena Waimiri-Atroari. Foi adotado um nico critrio de incluso, que foi ser indgena da etnia Waimiri-Atroari, no sendo adotado nenhum critrio de excluso, como sexo, idade, procedncia, alteraes sistmicas, uso de medicamentos, ou outros. 4.1 Clculo amostral O levantamento foi realizado por amostragem, calculada a partir das frmulas para clculo amostral, corrigido para populaes finitas, de acordo com LEMESHOW et al. (1990). Os parmetros utilizados foram: Tamanho da populao em 15/jan/20023 (N):
3

915 indivduos 10% 99%

Freqncia esperada de alteraes de mucosa (P): 64% Erro relativo admitido (): Nvel de confiana (): n = (z1-/2)2(1-P) 2P Correo para populaes finitas:

n final =

n _. 1+ n . N

A partir destes parmetros, foi calculado o nmero mnimo de 568 indivduos a serem includos no estudo. Como correo para eventual absentesmo, foi dada uma margem de 15% de pacientes a mais, totalizando 654 indivduos.
Os dados de tamanho da populao e de prevalncia estimada de alteraes da mucosa bucal foram obtidos dos registros de sade do Programa Waimiri-Atroari.
3

47

Os Waimiri-Atroari possuem um Registro de Sade numrico nico, para sua identificao junto ao Setor de Sade do PWA. Para a escolha dos indivduos que seriam convocados a participar do estudo, gerou-se uma lista de nmeros aleatrios no programa de computador EpiInfo verso 6.04b (WORLD HEALTH ORGANIZATION, Genebra & CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, Atlanta, 1997) contendo os nmeros dos registros de sade. Este procedimento visou a garantir que a escolha da amostra estudada fosse ao acaso, ao mesmo tempo assegurar que a composio da amostra por estratos de sexo e idade fossem a mesma que a da populao Waimiri-Atroari. 4.2 Aspectos ticos e legais Obedecendo ao exigido pela legislao brasileira (BRASIL, 1996, 2000a), este estudo foi submetido a duas apreciaes ticas, a primeira do Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (COEP), tendo obtido o parecer favorvel de nmero ETIC 119/2001 , e a segunda da Comisso Nacional de tica em Pesquisa (CONEP), tendo tido da mesma forma aprovao conforme parecer de nmero 1249/2001 . Foi obtido o consentimento livre e esclarecido de todos os participantes, obtendo-se a assinatura de um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido antes da realizao do exame. Este documento era assinado pelo prprio examinado ou por seu pai ou responsvel. Em decorrncia do grau de alfabetizao dos examinados, em vrios casos um nico responsvel deveria assinar o Termo de Consentimento por toda sua famlia. Quando isto ocorria, utilizava-se um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido de abrangncia familiar. Este estudo, alm das recomendaes de cunho tico, obteve autorizao para

48

que fosse conduzido pela FUNAI, atravs do parecer de nmero 06/CGEP/02. Todos os documentos citados nesta seo encontram-se no ANEXO D. 4.3 Realizao dos exames Os exames foram realizados entre os dias 06/fevereiro e 06/abril de 2002, nos consultrios odontolgicos da Terra Indgena Waimiri-Atroari, sob iluminao de refletor odontolgico convencional, por um nico examinador, o mestrando. Foi utilizado material esterilizado, bem como respeitaram-se os princpios de biossegurana recomendados pelas normas brasileiras (BRASIL, 2000b). Os exames foram realizados no momento do atendimento odontolgico rotineiro dos participantes. Nos casos em que o participante no fosse se submeter a atendimento odontolgico, ele era convidado a participar do exame. Apesar dos exames terem sido sincrnicos aos atendimentos odontolgicos, a amostra estudada no pode ser considerada de convenincia, haja visto que os pacientes foram escolhidos por sorteio. Os exames clnicos intra-bucais foram precedidos por anamnese objetiva e exame fsico geral, e constituram-se basicamente da inspeo visual e palpao, e foram complementados, quando necessrio, por outras manobras de semiotcnica, como, por exemplo, a diascopia. Os exames foram anotados em uma ficha clnica especialmente desenvolvida para esta finalidade, sendo uma modificao da ficha de anotao proposta por ROED-PETERSEN & RENSTRUP em 1969 e recomendada pela Organizao Mundial da Sade para levantamentos epidemiolgicos de alteraes da mucosa bucal (ROED-PETERSEN & RENSTRUP, 1969 apud WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1980). Os critrios diagnsticos utilizados

49

tambm foram os desta entidade (Id., 1980, 1997), complementados pelos critrios propostos por AXLL, 1976, de maneira global, e especificamente pelos critrios preconizados por WITKOP & BARROS, 1963 e HUME, 1975 para lngua fissurada e lngua geogrfica, respectivamente, e FLINK et al., 1994, para alteraes da mucosa bucal em neonatos. Foram excludas da anlise todas as leses da mucosa bucal encontradas decorrentes exclusivamente de processos patolgicos periapicais ou periodontais inflamatrios. O ANEXO E apresenta o modelo da ficha de exame utilizada. Os exames foram realizados em consultrios odontolgicos, com os pacientes sentados, com o encosto da cadeira inclinado entre 45o e 65o, posicionando-se o examinador direita do paciente, em uma posio entendida como entre 9 e 12 horas. Utilizaram-se os recursos de iluminao e secagem disponveis no equipamento odontolgico, alm de material descartvel especfico, como luvas de exame esterilizadas, esptulas de madeira, compressas de gaze, lmina de vidro, e espelho bucal. Crianas com at 18 meses de idade eram examinadas acomodadas no colo da me, que assentava-se na cadeira odontolgica. Foi utilizada uma seqncia de exame padronizada; o lado direito da boca era sempre examinado antes do lado esquerdo, bem como a parte superior antes da parte inferior. A seqncia de exame bucal est representada esquematicamente na FIG. 1 a seguir.

50

Boca fechada

1. semimucosa labial superior 2. semimucosa labial inferior 3. mucosa labial superior 4. mucosa labial inferior 5. comissuras labiais Boca aberta 6. mucosas jugais 7.dorso da lngua Trao, compresso ou protruso da lngua 8. tero posterior da lngua e orofaringe 9. bordas laterais da lngua 10. ventre da lngua e soalho bucal Boca aberta 11. mucosas alveolares 12. gengivas 13. palato

Boca semi-aberta

FIGURA 1 Representao esquemtica da seqncia do exame bucal.

As leses da mucosa bucal com diagnstico clnico inconclusivo foram submetidas a exames complementares para estabelecimento do diagnstico final. Todas as leses de mucosa bucal que necessitassem tratamento foram tratadas. Metodologia semelhante, com critrios diagnsticos e seqncia de exame baseados no proposto pela OMS e adaptadas para as condies de realizao do estudo, foi consolidada por BESSA (2001). 4.4 Validao dos resultados O examinador (mestrando) foi treinado por sua orientadora quanto aos critrios de diagnstico na Clnica de Patologia e Semiologia da Faculdade de Odontologia da UFMG, na Clnica de Estomatologia Hospitalar do Hospital Municipal Odilon Behrens, e no Anexo So Vicente do Hospital das Clnicas da UFMG (Ambulatrio de Pediatria), em Belo Horizonte, durante o ano de 2001.

51

Como o levantamento foi conduzido por um nico examinador, foi realizada uma calibrao intra-examinador conforme orientado pela Organizao Mundial de Sade (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1997, p. 13-14) e por KLEINMAN et al., 1994. Esta calibrao consiste no exame repetido de 5%-10% dos pacientes examinados, sendo considerada adequada a concordncia entre 85%-95%. Neste estudo, foram reexaminados 56 indivduos (9,54% dos participantes), tendo sido obtida a concordncia de 87,5%, adequada para seu prosseguimento. 4.5 Anlise estatstica As anlises descritivas bsicas foram estratificadas por sexo, procedncia (aldeia de habitao do indgena), e idade. Para o estabelecimento das faixas etrias, seguiu-se a sugesto da Organizao Mundial de Sade (WHO, 1997), sendo necessrias certas adaptaes em virtude da amplitude e da continuidade etria da populao estudada, ficando as mesmas estabelecidas como: 1 crianas de 0 a 2 anos (idade comum de lactao, conforme ESPINOLA, 1995; dentio decdua incompleta); 2 crianas de 3 a 6 anos (dentio decdua); 3 crianas de 7 a 12 anos (dentio mista); 4 crianas e adolescentes de 13 a 18 anos (dentio permanente incompleta); 5 adultos de 19 a 44 anos (inclui idades-padro sugeridas pela OMS para anlises de estado sanitrio de adultos); 6 adultos de 45 anos ou mais (inclui idades sugeridas pela OMS para anlises de estado sanitrio de idosos). Entretanto, para efeito de comparao com a literatura, a maior parte das anlises foi conduzida separando-se os grupos de adultos e crianas. O ponto de corte

52

utilizado na idade foi 12 anos. Esta diviso binria do critrio idade gerou dois grupos etrios. Desta maneira, a expresso crianas refere-se a indivduos de zero a 12 anos de idade e a expresso adultos refere-se aos indivduos de 13 anos de idade ou mais (tambm referido no texto e nas tabelas como 13 + anos). Tabularam-se os resultados tambm para os indivduos de zero a seis meses de idade, em virtude da especificidade das alteraes da mucosa bucal encontradas nestes pacientes. As alteraes da mucosa bucal foram separadas em dois grande grupos: as alteraes patolgicas e as variaes da normalidade. Nesta ltima categoria incluem-se todas as condies descritas em literatura ampla e ocorrendo com freqncia em diversas populaes que constituem variaes anatmicas, condies transitrias auto-limitantes, ou condies que, mesmo com etiopatogenia estabelecida, no apresentam, para esta populao, risco ou necessidade de tratamento, ou outra conseqncia clnica. So seus nicos exemplos: cistos gengivais do recm-nascido, leucoedema, ndulos fibrosos gengivais, lngua fissurada, lngua geogrfica, varicosidades linguais e grnulos de Fordyce. Todos os outros diagnsticos observados foram classificados como leses da mucosa bucal. Desta forma, na anlise dos resultados a expresso alteraes da mucosa bucal refere-se a todo o espectro de alteraes, patolgicas ou no; a expresso leses refere-se apenas s condies patolgicas; e a expresso variaes da normalidade designa apenas as condies que no so alteraes patolgicas. Foram utilizados os testes estatsticos do qui-quadrado e exato de Fisher para anlises univariadas, bem como calculada a correlao de Pearson para inferncia de

53

associaes entre a freqncia de alteraes e a idade em anos. Para anlise de diferenas estatsticas entre as idades dos indivduos examinados dos sexos feminino e masculino utilizou-se o teste de Kruskal-Wallis, em virtude da distribuio nonormal da amostra. Diferenas eram consideradas estatisticamente significantes valores quando obtivessem valor de p<0,05. As associaes de fatores clnicos e demogrficos estudados e a presena de alteraes da mucosa bucal foram ainda estudadas atravs da regresso logstica de acordo com os princpios apresentados por HOSMER & LEMESHOW (1989), sendo os modelos iniciais de regresso logstica construdos incluindo variveis que tivessem gerado na anlise univariada valor de p<0,20. Para esta fase do estudo, foi utilizado o programa de computador Epi 2000 verso 1.02 (elaborado por Centers for Disease Control and Prevention, EUA, 2000).

54

5 RESULTADOS 5.1 Anlise descritiva e univariada Dos 654 indivduos sorteados para serem includos no estudo, foram examinados 587, o que representou uma taxa de recuperao de 89,75%. Este nmero ficou acima do estabelecido como tamanho mnimo de acordo com o clculo amostral (568 indivduos). As causas relatadas de no comparecimento consulta odontolgica para exame referiram-se, em todos os casos, a impossibilidade de deslocamento para o consultrio odontolgico em virtude de trabalho. A composio da amostra no diferiu do perfil da populao quanto ao sexo, idade, ou procedncia. A mdia etria da amostra foi de 15,70 anos (desvio-padro de 14,58), sem diferena entre os sexos (p=0,99, teste de Kruskal-Wallis). A TAB. 1 mostra a composio da amostra por faixa etria e sexo, e a TAB. 2 mostra a distribuio da amostra de acordo com a aldeia de procedncia e sexo.
TABELA 1 Composio da amostra estudada, de acordo com faixa etria e sexo (Terra Indgena Waimiri-Atroari, 2002). Freqncia Faixa etria Sexo TOTAL acumulada (%) Feminino Masculino

0 a 2 anos 3 a 6 anos 7 a 12 anos 13 a 18 anos 19 a 44 anos 45 anos ou mais TOTAL

29 39 65 57 72 69 41 32 81 74 10 18 298 (50,77%) 289 (49,23%)

68 (11,58%) 122 (20,78%) 141 (24,02%) 73 (12,44%) 155 (26,41%) 28 (4,77%) 587 (100,00%)

11,58% 32,36% 56,38% 68,82% 95,23% 100,00%

55

TABELA 2 Distribuio da amostra estudada de acordo com a procedncia e o sexo (Terra Indgena Waimiri-Atroari, 2002).

Aldeia Alala Anahkwa Arine Cacau Curia Iawara Iana Kareb Syna Kiswi Mar Maikon Mynawa Paryry Pardo Samama Xara Xerie TOTAL

Sexo Feminino 14 12 14 26 23 29 16 6 12 38 11 31 10 5 17 14 20 298 (50,77%)

TOTAL Masculino 15 7 19 31 23 21 8 5 12 30 16 34 16 6 14 13 19 289 (49,23%) 29 19 33 57 46 50 22 11 24 68 27 65 26 11 31 27 39 587 (100,0%)

56

Dos 587 indivduos examinados, foi possvel obter informaes especficas sobre alteraes do estado sanitrio geral de 27 deles, referindo-se s doenas de acompanhamento obrigatrio pelo setor de sade do Programa Waimiri-Atroari em Manaus (doenas crnicas, malria, ou albinismo). Dados sobre doenas e intercorrncias sanitrias transitrias (infeces respiratrias, distrbios

gastrointestinais, e outras todas de pouca gravidade), cujos tratamentos so realizados na prpria Terra Indgena no puderam ser consistentemente recuperados para cada indivduo. A TAB. 3 mostra os diagnsticos mdicos destes pacientes e tratamentos institudos, quando aplicvel.
TABELA 3 Alteraes sanitrias gerais controladas pelo setor de sade do Programa Waimiri-Atroari presentes em indivduos examinados (Terra Indgena Waimiri-Atroari/Programa Waimiri-Atroari, 2002).

Sexo Feminino Masculino Epilepsia G40.9 1 6 Epilepsia G40.9 0 1 Albinismo E70.3 6 2 Malria vivax B50.9 1 0 Malria vivax B50.9 1 0 Malria vivax B50.9 0 1 Retardamento metal SOE F79.9 0 2 Sndrome de Down SOE Q09.9 1 1 Tuberculose A15.0 0 1 Ptergio H11.0 1 0 Vitiligo L80 1 0 Mola hidatiforme O01 1 TOTAL 13 14

Doena (CID-10)

Tratamento Fenobarbital Carbamazepina Antimalrico4 Clindamicina4 Sem tratamento5 INH e Rifampicina Sem tratamento6 Corticosterides tpicos Contraceptivos orais 27

Ver anexo C. Os tratamentos diferem em virtude de uma destas pacientes encontrar-se gestante, no podendo ingerir antimalricos. 5 O paciente manifestou os primeiros sinais e sintomas da malria exatamente no dia do exame odontolgico, tendo sido submetido a exame hemoscpico no mesmo dia, mais tarde. Por isso considerou-se que o tratamento ainda no havia sido institudo no momento do exame. O paciente recebeu tratamento to logo foi diagnosticada a doena. 6 A paciente queixou-se da doena para o examinador, durante o momento do exame odontolgico. A paciente foi removida para Manaus, tendo recebido tratamento posteriormente.

57

Foram observados 362 indivduos apresentando alteraes da mucosa bucal, resultando em uma freqncia de 61,70% de indivduos acometidos, incluindo leses e variaes da normalidade. No houve diferenas estatisticamente significantes entre os sexos quanto ocorrncia de alteraes da mucosa bucal (p=0,417), tendo sido encontradas diferenas entre crianas de zero a 12 anos de idade (52,57%) e pacientes com 13 anos ou mais (73,44%; p<0,001). As TAB. 4 e 5 ilustram estes resultados.
TABELA 4 Freqncia de indivduos acometidos por alteraes da mucosa bucal entre os WaimiriAtroari de acordo com o sexo (Terra Indgena Waimiri-Atroari, 2002).

Alteraes da mucosa bucal Ausentes Presentes Feminino 119 (39,93%) 179 (60,07%) Masculino 106 (36,68%) 183 (63,32%) TOTAL 225 (38,30%) 362 (61,70%) 2 = 0,68 (01 grau de liberdade); p=0,417

Sexo

TOTAL 298 289 587 (100,0%)

TABELA 5 Freqncia de indivduos acometidos por alteraes da mucosa bucal entre os WaimiriAtroari de acordo com o grupo etrio (Terra Indgena Waimiri-Atroari, 2002).

Alteraes da mucosa bucal Ausentes Presentes 0 a 12 anos 157 (47,43%) 174 (52,57%) 13 + anos 68 (26,56%) 188 (73,44%) TOTAL 225 (38,30%) 362 (61,70%) 2 = 26,58 (01 grau de liberdade); p<0,001

Grupo etrio

TOTAL 331 256 587 (100,0%)

Foram diagnosticadas 495 alteraes da mucosa bucal ao todo, indicando simultaneidade de ocorrncia de alteraes em parte dos indivduos acometidos. Dentre os 362 pacientes com alteraes da mucosa bucal, 249 (68,78%) possuam apenas um tipo de alterao, 25,69% dois tipos de alterao, 4,97% trs tipos de alterao, e 0,55% quatro tipos de alterao. O GRF. 1 ilustra a distribuio percentual dos pacientes quanto quantidade de alteraes da mucosa bucal

58

encontradas.

0,55% 4,97%

25,69%

Um tipo de alterao Dois tipos de alterao Trs tipos de alterao Quatro tipos de alterao 68,78%

GRFICO 1 Distribuio percentual dos pacientes portadores de alteraes da mucosa bucal, de acordo com a quantidade das mesmas, entre os Waimiri-Atroari (Terra Indgena Waimiri-Atroari, 2002). Legenda: 1 uma alterao da mucosa bucal diagnosticada (68,78%); 2 duas alteraes da mucosa bucal diagnosticadas (25,69%); 3 trs alteraes da mucosa bucal diagnosticadas (4,97%); 4 quatro alteraes da mucosa bucal diagnosticadas (0,55%).

A localizao topogrfica bucal mais comum das alteraes encontradas foi o dorso da lngua, em 61,4% dos casos, seguido pelas mucosas livres da boca (mucosa labial, jugal e alveolar), em 26,8% dos casos e pelas semimucosas labiais (4,9% dos casos). A TAB. 6 apresenta a distribuio topogrfica das alteraes da mucosa bucal encontradas.

59

TABELA 6 - Distribuio das localizaes topogrficas das alteraes da mucosa bucal diagnosticadas entre os Waimiri-Atroari, por grupo etrio e sexo (Terra Indgena Waimiri-Atroari, 2002). Topografia Grupo etrio Sexo Total 0 12 anos 13 + anos Feminino Masculino 1. Dorso da lngua 382 (49,2%) 645 (72,5%) 478 (58,0%) 549 (65,1%) 1027 (61,6%) 2. Mucosas livres 291 (37,5%) 153 (17,2%) 240 (29,1%) 204 (24,2%) 444 (26,6%) 3. Semimucosa labial 41 (5,3%) 41 (4,6%) 48 (5,8%) 34 (4,0%) 82 (4,9%) 4. Gengivas 35 (4,5%) 12 (1,3%) 19 (2,3%) 28 (3,3%) 47 (2,8%) 5. Comissuras labiais 22 (2,8%) 15 (1,7%) 20 (2,4%) 17 (2,0%) 37 (2,2%) 6. Trgono retromolar 4 (0,5%) 8 (0,9%) 5 (0,6%) 7 (0,8%) 12 (0,7%) 7. Palato duro e mole 2 (0,3%) 9 (1,0%) 9 (1,1%) 2 (0,2%) 11 (0,7%) 8. Ventre da lngua e 0 (0,0%) 7 (0,8%) 5 (0,6%) 2 (0,2%) 7 (0,4%) soalho bucal Estatstica 2 = 128,54 1667 2 = 18,04 (07 graus de liberdade) (07 graus de liberdade) (100,0%) p=0,012 p<0,001
Observao: o nmero absoluto de alteraes da mucosa bucal diagnosticadas maior que o nmero de indivduos portadores de alteraes porque nesta tabela se consideram as leses individualizadas em seus aspectos fundamentais. Por exemplo, um paciente portador de sete cistos gengivais do recm-nascido computado como um indivduo, para o clculo de prevalncia da condio, mas, nesta tabela, todos os sete cistos individualizados so computados, para descrio topogrfica. As nicas excees a esta contagem so as alteraes lngua fissurada e lngua geogrfica, em que no foi realizada a contagem do nmero de sulcos ou fissuras, ou de reas despapiladas, respectivamente.

Considerando-se apenas a ocorrncia de leses, independentemente da ocorrncia simultnea de variaes da normalidade no mesmo paciente, tampouco foram observadas diferenas entre os sexos (p=0,323). A freqncia de indivduos acometidos por leses da mucosa bucal foi de 37,65% (221 indivduos). A ocorrncia de variaes da normalidade, independentemente da ocorrncia simultnea de leses no mesmo paciente, contudo, diferiu entre os sexos, sendo mais freqente no sexo masculino (41,52%) que no feminino (29,87%; p=0,003). A freqncia de indivduos acometidos por variaes da normalidade da mucosa bucal foi de 35,60% (209 indivduos). A ocorrncia simultnea de variaes da normalidade e de leses no mesmo paciente no diferiu entre os sexos (p=0,093). Ocorreram 68 observaes deste tipo, resultando em uma taxa de 11,58%. Computando-se a ocorrncia de leses sem a presena de variaes da normalidade no mesmo paciente, foram observadas diferenas entre os sexos, sendo

60

esta situao mais prevalente no sexo feminino (30,20%) que no masculino (21,80%; p=0,020). A freqncia de leses da mucosa bucal ocorrendo com exclusividade em relao a variaes de normalidade foi de 26,04% (153 indivduos). A ocorrncia de variaes da normalidade sem a ocorrncia simultnea de leses no mesmo paciente diferiu entre os sexos (p=0,041). A freqncia de indivduos com variaes da normalidade da mucosa bucal ocorrendo com exclusividade em relao a leses foi de 24,02% (141 indivduos). Estes resultados esto contidos na TAB. 7.

61

TABELA 7 Freqncias de indivduos com ocorrncias de leses e de variaes da normalidade, exclusivamente ou no, e ocorrncia de associao entre estes dois tipos de alterao da mucosa bucal entre os Waimiri-Atroari, de acordo com o sexo (Terra Indgena Waimiri-Atroari, 2002). Variaes da Variaes da Sexo Leses Leses exclusivamente Associao entre leses TOTAL normalidade normalidade e variaes da exclusivamente normalidade Ausentes Presentes Ausentes Presentes Ausentes Presentes Ausentes Presentes Ausentes Presentes Feminino 180 118 209 89 237 61 298 208 90 270 28 (60,40%) (39,60%) (70,13%) (29,87%) (69,80%) (30,20%) (79,53%) (20,47%) (90,60%) (09,40%) Masculino 186 103 169 120 209 80 289 226 63 249 40 (64,36%) (35,64%) (58,48%) (41,52%) (78,20%) (21,80%) (72,32%) (27,68%) (86,16%) (13,84%) TOTAL 366 221 378 209 446 141 587 434 153 519 68 (62,35%) (37,65%) (64,40%) (35,60%) (73,98%) (26,04%) (75,98%) (24,02%) (88,42%) (11,58%) (100,0%) 2 = 0,98 2 = 8,69 2 = 4,18 2 = 5,37 2 = 2,83 (01 grau de liberdade) (01 grau de liberdade) (01 grau de liberdade) (01 grau de liberdade) (01 grau de liberdade) p=0,323 p=0,020 p=0,093 p=0,003 p=0,041

61

62

A freqncia de indivduos acometidos por alteraes da mucosa bucal variou com a idade, partindo de 50,0% de 0 a 2 anos, decrescendo para 45,1% de 3 a 6 anos, e novamente aumentando, sendo 60,3% dos 6 aos 12 anos, estabilizando-se em 60,3% dos 13 aos 18 anos, aumentando para 77,4% dos 19 aos 44 anos, e atingindo 85,7% na faixa etria mais avanada, de 45 anos ou mais. Este perfil se deveu principalmente ao aumento das variaes da normalidade, com pode ser visto no GRF. 2. A associao entre idade e ocorrncia de alteraes da mucosa bucal foi medida atravs da regresso linear, que resultou em um coeficiente r = 0,26 (r2 = 0,07; p<0,001). Ele tambm foi significante para cada sexo separadamente. O coeficiente de regresso linear para associao entre idade e freqncia de leses foi r = 0,08 (r2 = 0,01; p=0,065), e tampouco foi estatisticamente significante para cada sexo separadamente. Para associao entre idade e freqncia de variaes da normalidade, o coeficiente foi r = 0,35 (r2 = 0,12; p<0,001), sendo estatisticamente significante tambm para cada sexo separadamente. A TAB. 8 contm os coeficientes de regresso linear para todos os indivduos e para sexos feminino e masculino separadamente.

63

90 80 70
Freqncia (%)

60 50 40 30 20 10 0 0a2 anos 3a6 anos 7 a 12 anos 13 a 18 19 a 44 45 anos anos anos ou mais

Alteraes da mucosa bucal Leses da mucosa mucal Variaes de normalidade da mucosa bucal

Faixa etria

GRFICO 2 Variao da prevalncia de alteraes da mucosa bucal de acordo com a faixa etria, segundo a discriminao do tipo de alterao (Terra Indgena Waimiri-Atroari, 2002). TABELA 8 Coeficientes de regresso linear (Pearson) para medida da associao entre a ocorrncia de alteraes da mucosa bucal e a idade entre os Waimiri-Atroari, de acordo com o sexo (Terra Indgena Waimiri-Atroari, 2002).

Sexo Alteraes da mucosa bucal X idade* Sexo Feminino Sexo Masculino Ambos os sexos - p=0,075 - p=0,175 - p=0,223 r = 0,25 r2 = 0,06 r = 0,27 r2 = 0,07 r = 0,26 r2 = 0,07

Coeficientes Leses da mucosa bucal X idade r = 0,08 r2 = 0,01 (n.s.) r = 0,07 r2 = 0,01 (n.s.) r = 0,08 r2 = 0,01 (n.s.)

Variaes da normalidade da mucosa bucal X idade* r = 0,31 r2 = 0,09 r = 0,38 r2 = 0,15 r = 0,35 r2 = 0,12

* - Todas as associaes tiveram valor de p<0,001.

64

No houve diferenas estatisticamente significantes na freqncia de indivduos acometidos por alteraes da mucosa bucal entre as dezessete aldeias da Terra Indgena Waimiri-Atroari (p=0,114). A anlise por extratos de sexo e idade tampouco revelou diferenas desta freqncia de acordo com a procedncia dos indivduos. No houve diferenas estatisticamente significantes na freqncia de indivduos acometidos por leses da mucosa bucal entre as dezessete aldeias estudadas (p=0,065). A estratificao por sexo e idade da mesma forma no revelou diferenas desta freqncia de acordo com a procedncia dos indivduos. Foram encontradas diferenas estatisticamente significantes na freqncia de indivduos acometidos por variaes da normalidade da mucosa bucal entre as dezessete aldeias estudadas (p<0,001). A estratificao por sexo revelou que as diferenas desta freqncia de acordo com a procedncia dos indivduos ocorreram para os homens quando consideradas todas as faixas etrias (p=0,013), bem como para as mulheres (p=0,033). Maior estratificao por idade resultou na apurao de diferenas desta taxa de acordo com a procedncia apenas para as faixas etrias de 0 a 2 anos e de 3 a 6 anos (p=0,013, em ambos os estratos) e 19 a 44 anos e 45 anos ou mais entre os homens (p<0,001 em ambos os estratos). As aldeias onde foram encontradas maiores freqncias de homens destas duas faixas etrias com variaes da normalidade da mucosa bucal foram Arine, Kareb Syna, Kiswi, Pardo, Samama e Xerie. Entre as mulheres, ocorreu o inverso, sendo diferenas apuradas apenas nas faixas etrias de 0 a 2 anos e de 3 a 6 anos (p=0,001 em ambos os estratos). As aldeias com maior freqncia de mulheres acometidas por variaes da normalidade

65

da mucosa bucal foram Iana, Iawara, Mar, Mynawa e Xerie. A TAB. 9 mostra a distribuio da freqncia de indivduos acometidos por alteraes (globalmente), leses e variaes da normalidade da mucosa bucal nas aldeias.
TABELA 9 Nmero e freqncia de indivduos com alteraes da mucosa bucal entre os WaimiriAtroari de acordo com sua procedncia (Terra Indgena Waimiri-Atroari, 2002). N de Indivduos portadores de: Aldeia indivduos (n de indivduos e %) examinados Alteraes da Leses da mucosa Variaes da mucosa bucal bucal normalidade da mucosa bucal

Alala Anahkwa Arine Cacau Curia Iawara Iana Kareb Syna Kiswi Mar Maikon Mynawa Paryry Pardo Samama Xara Xerie TOTAL

29 19 33 57 46 50 24 11 24 68 27 65 26 11 31 27 39 587 (100,0%)

14 (48,3%) 14 (73,7%) 18 (54,5%) 35 (61,4%) 26 (56,5%) 34 (68,0%) 17 (70,8%) 7 (63,6%) 21 (87,5%) 38 (55,9%) 17 (63,0%) 41 (63,1%) 14 (53,8%) 10 (90,9%) 22 (71,0%) 13 (48,1%) 21 (53,8%) 362 (61,7%)
2= 23,00 (16 graus de liberdade); p=0,114

12 (41,4%) 7 (36,8%) 8 (24,2%) 18 (31,6%) 19 (41,3%) 26 (52,0%) 12 (50,0%) 4 (36,4%) 12 (50,0%) 20 (29,4%) 9 (33,3%) 17 (26,2%) 11 (42,3%) 8 (72,7%) 14 (45,2%) 12 (44,4%) 12 (30,8%) 221 (37,65%)
2= 25,28 (16 graus de liberdade); p=0,065

5 (17,2%) 10 (52,6%) 13 (39,4%) 22 (38,6%) 13 (28,3%) 9 (18,0%) 7 (29,2%) 5 (45,5%) 15 (40,7%) 27 (39,7%) 11 (40,7%) 30 (46,2%) 4 (15,4%) 7 (63,6%) 12 (38,7%) 4 (14,8%) 15 (38,5%) 209 (35,6%)
2 = 41,14(16 graus de liberdade); p<0,001

Foram diagnosticados 32 tipos de alteraes da mucosa bucal entre os Waimiri-Atroari, incluindo leses e variaes da normalidade. Foram observados 145 leses entre as mulheres e 122 leses entre os homens examinados. Foram realizados 16 exames histopatolgicos para o estabelecimento final do diagnstico; em todos estes casos a bipsia foi feita no mesmo dia do exame. A TAB. 10 mostra a prevalncia dos diagnsticos obtidos das leses da

66

mucosa bucal, de acordo com o sexo, e a TAB. 11 a prevalncia de acordo com o grupo etrio. As leses traumticas foram tabuladas subdivididas em trs grupos, de acordo com seu aspecto fundamental, a saber: petquias e equimoses, lceras e eroses, e laceraes e cortes.

67

TABELA 10 Prevalncias das leses da mucosa bucal entre os Waimiri-Atroari de acordo com o sexo (Terra Indgena Waimiri-Atroari, 2002). Leses da mucosa bucal Sexo feminino Sexo masculino Total Prev. p n Prev. (%) n Prev. (%) N Geral (%) 1. Hiperplasia epitelial 67 22,48% 56 19,38% 123 20,95% 0,355 focal 2. Candidase 15 5,03% 7 2,42% 22 3,75% 0,096 3. L. traumticas 5 1,68% 12 4,15% 17 2,90% 0,074 Petquias/equimoses 4. Mcula melantica 9 3,02% 5 1,73% 14 2,39% 0,306 5. L. traumticas 6 2,01% 7 2,42% 13 2,21% 0,737 lceras/eroses 6. Mucocele 8 2,68% 5 1,73% 13 2,21% 0,432 7. Queilite actnica 5 1,68% 5 1,73% 10 1,70% 1,000* 8. Ulcerao aftosa 3 1,01% 2 1,71% 5 0,85% 1,000* recorrente 9. Nevus perioral 3 1,01% 2 0,71% 5 0,85% 1,000* 10. Tatuagem por 3 1,01 2 0,71% 5 0,85% 1,000* amlgama 11. Hiperceratose 1 0,34% 4 1,38% 5 0,85% 0,210* friccional 12. Cicatriz 4 1,34% 1 0,35% 5 0,85% 0,373* 13. L. traumticas 2 0,67% 3 1,04% 5 0,85% 0,681* Laceraes/cortes 14. Impetigo 3 1,01% 1 0,35% 4 0,68% 0,623* 15. Hiperp.fibrosa 1 0,34% 3 1,04% 4 0,68% 0,366* inflamat./fibroblast. 16. Leso vascular 4 1,34% 0 0,00% 4 0,68% 0,124* 17. Fstulas derivadas de 0 0,00% 2 0,69% 2 0,34% 0,242* dentes inclusos 18. Gengivoestomatite 2 0,67% 0 0,00% 2 0,34% 0,499* herptica primria 19. Herpes labial 1 0,34% 0 0,00% 1 0,17% 1,000* recorrente 20. Leucoplasia 0 0,00% 1 0,35% 1 0,17% 0,492* 21. Papiloma escamoso 0 0,00% 1 0,35% 1 0,17% 0,492* 22. Verruga vulgar 1 0,34% 0 0,00% 1 0,17% 1,000* 23. Hemorragia 1 0,34% 0 0,00% 1 0,17% 1,000* submucosa 24. Cisto de erupo 0 0,00% 1 0,35% 1 0,17% 0,492* 25. Anquiloglossia 0 0,00% 1 0,35% 1 0,17% 0,492* 26. Despapilao lingual 1 0,34% 0 0,00% 1 0,17% 1,000* por anemia 27. Acne na interface 0 0,00% 1 0,35% 1 0,17% 0,492* vermelho/pele labiais TOTAL 145 122 267 - teste do qui-quadrado * - teste de Fisher n = n de indivduos com a leso entre indivduos dos sexos feminino ou masculino N = n total de indivduos com a leso, de ambos os sexos Prevalncia (prev.) = (n de indivduos com a leso/ n de indivduos examinados, dos sexos feminino ou masculino) X 100 Prevalncia geral (prev. geral) = (n de indivduos com a leso/ n de indivduos examinados, de ambos os sexos) X 100 L. = leses Hiperp.fibrosa inflamat. = hiperplasia fibrosa inflamatria Fibroblast.= fibroblastoma

68

TABELA 11 Prevalncias das leses da mucosa bucal entre os Waimiri-Atroari de acordo com o grupo etrio (Terra Indgena Waimiri-Atroari, 2002). Leses da mucosa bucal 0 a 12 anos 13 + anos Total Prev. p n Prev. (%) n Prev. (%) N Geral (%) 1. Hiperplasia epitelial 67 20,24% 56 21,88% 123 20,95% 0,630 focal 2. Candidase 12 3,63% 10 3,91% 22 3,75% 0,860 3. L. traumticas 4 1,21% 13 5,08% 17 2,90% 0,006 Petquias/equimoses 4. Mcula melantica 7 2,12% 7 2,73% 14 2,39% 0,626 5. L. traumticas 8 2,42% 5 1,95% 13 2,21% 0,705 lceras/eroses 6. Mucocele 9 2,72% 4 1,56% 13 2,21% 0,349 7. Queilite actnica 3 0,91% 7 2,73% 10 1,70% 0,112* 8. Ulcerao aftosa 4 1,21% 1 0,30% 5 0,85% 0,393* recorrente 9. Nevus perioral 3 0,91% 2 0,78% 5 0,85% 1,000* 10. Tatuagem por 0 0,00% 5 1,95% 5 0,85% 0,015* amlgama 11. Hiperceratose friccional 2 0,60% 3 1,17% 5 0,85% 0,658* 12. Cicatriz 3 0,91% 2 0,78% 5 0,85% 1,000* 13. L. traumticas 3 0,91% 2 0,78% 5 0,85% 1,000* Laceraes/cortes 14. Impetigo 4 1,21% 0 0,00% 4 0,68% 0,136* 15. Hiperp.fibrosa 0 0,00% 4 1,56% 4 0,68% 0,036* inflamat./fibroblast. 16. Leso vascular 3 0,91% 1 0,39% 4 0,68% 0,636* 17. Fstulas derivadas de 0 0,00% 2 0,78% 2 0,34% 0,190* dentes inclusos 18. Gengivoestomatite 2 0,60% 0 0,00% 2 0,34% 0,507* herptica primria 19. Herpes labial recorrente 1 0,30% 0 0,00% 1 0,17% 1,000* 20. Leucoplasia 0 0,00% 1 0,39% 1 0,17% 0,436* 21. Papiloma escamoso 0 0,00% 1 0,39% 1 0,17% 0,436* 22. Verruga vulgar 1 0,30% 0 0,00% 1 0,17% 1,000* 23. Hemorragia submucosa 1 0,30% 0 0,00% 1 0,17% 1,000* 24. Cisto de erupo 1 0,30% 0 0,00% 1 0,17% 1,000* 25. Anquiloglossia 1 0,30% 0 0,00% 1 0,17% 1,000* 26. Despapilao lingual 0 0,00% 1 0,39% 1 0,17% 0,436* por anemia 27. Acne na interface 0 0,00% 1 0,39% 1 0,17% 0,436* vermelho/pele labiais TOTAL 139 128 267 - teste do qui-quadrado * - teste de Fisher n = n de indivduos com a leso entre indivduos dos grupos etrios de crianas ou de adultos N = n total de indivduos com a leso, de ambos os grupos etrios Prevalncia (prev.) = (n de indivduos com a leso/ n de indivduos examinados, dos grupos etrios de crianas ou de adultos) X 100 Prevalncia geral (prev. geral) = (n de indivduos com a leso/ n de indivduos examinados, de ambos os grupos etrios) X 100 L. = leses Hiperp.fibrosa inflamat. = hiperplasia fibrosa inflamatria Fibroblast.= fibroblastoma

69

Observaram-se as ocorrncias de 91 variaes da normalidade da mucosa bucal entre as mulheres e de 137 entre os homens. Foi diagnosticado um nico caso de lngua escrotal, em um paciente do sexo masculino e 79 anos de idade atribuda; esta ocorrncia foi agrupada aos casos de lngua fissurada para tabulao. A TAB. 12 mostra a prevalncia de cada uma das variaes da normalidade, de acordo com o sexo, e a TAB. 13 a prevalncia de acordo com o grupo etrio.
TABELA 12 Prevalncias das variaes da normalidade da mucosa bucal entre os Waimiri-Atroari de acordo com o sexo (Terra Indgena Waimiri-Atroari, 2002). Variaes da Sexo Sexo Total Prev. p Geral normalidade da feminino masculino (%) mucosa bucal n Prev. (%) n Prev. (%) N

1. Lngua fissurada 2. Lngua geogrfica 3. Grnulos de Fordyce 4. Cistos gengivais do recm-nascido 5. Leucoedema 6. Ndulos fibrosos gengivais 7. Varicosidades linguais TOTAL

68 18 0 3 2 0 0 91

22,81% 6,04% 0,00% 1,01% 0,67% 0,00% 0,00% -

92 11 22 4 4 3 1 137

31,83% 3,81% 7,61% 1,38% 1,38% 1,04% 0,35% -

160 29 22 7 6 3 1 228

27,26% 0,014 4,94% 0,212 3,75% <0,001 1,19% 2,01% 0,51% 0,17% 0,721* 0,444* 0,119* 0,492* -

- teste do qui-quadrado * - teste de Fisher n = n de indivduos com a variao da normalidade entre indivduos dos sexos feminino ou masculino N = n total de indivduos com a variao da normalidade, de ambos os sexos Prevalncia (prev.) = (n de indivduos com a variao da normalidade/ n de indivduos examinados, dos sexos feminino ou masculino) X 100 Prevalncia geral (prev. geral) = (n de indivduos com a variao da normalidade/ n de indivduos examinados, de ambos os sexos) X 100

70

TABELA 13 Prevalncias das variaes da normalidade da mucosa bucal entre os Waimiri-Atroari de acordo com o grupo etrio (Terra Indgena Waimiri-Atroari, 2002). Variaes da 0 a 12 anos 13 + anos Total Prev. p Prev. (%) n Prev. (%) Geral normalidade da n N (%) mucosa bucal

1. Lngua fissurada 2. Lngua geogrfica 3. Grnulos de Fordyce 4. Cistos gengivais do recm-nascido 5. Leucoedema 6. Ndulos fibrosos gengivais 7. Varicosidades linguais TOTAL

43 25 1 7 6 2 0 83

12,99% 117 45,70% 7,55% 4 1,56% 0,30% 21 8,20% 2,11% 2,01% 0,60% 0,00% 0 0 1 1 145 0,00% 0,00% 0,39% 0,39% -

160 29 22 7 6 3 1 228

27,33% <0,001 4,94% <0,001 3,75% <0,001 1,19% 1,00% 0,51% 0,17% 0,020* 0,038* 1,000* 0,436* -

- teste do qui-quadrado * - teste de Fisher n = n de indivduos com a variao da normalidade entre indivduos dos grupos etrios de crianas ou de adultos N = n total de indivduos com a variao da normalidade, de ambos os grupos etrios Prevalncia (prev.) = (n de indivduos com a variao da normalidade/ n de indivduos examinados dos grupos etrios de crianas ou de adultos) X 100 Prevalncia geral (prev. geral) = (n de indivduos com a variao da normalidade/ n de indivduos examinados de ambos os grupos etrios) X 100

A hiperplasia epitelial focal foi observada como ndulos ou ppulas (segundo PILGARD, 1984), ora mltiplas, ora nicas, de colorao semelhante da mucosa bucal adjacente, s vezes ligeiramente mais claras. Suas localizaes topogrficas mais comuns foram as mucosas labiais, mucosas jugais e lngua, podendo ser observada tambm sobre o vermelho e nas comissuras labiais. Entre as leses, esta condio foi a mais prevalente, e entre todas as alteraes da mucosa bucal, situou-se secundariamente apenas em relao lngua fissurada. Esta condio consistiu no nico diagnstico em 13,29% das crianas (44 entre 331 indivduos) e em 8,59% dos adultos (22 entre 256 indivduos). Embora no tenham sido observadas diferenas quanto prevalncia desta condio entre os dois grupos etrios, observou-se que a quantidade de leses de hiperplasia epitelial focal

71

(individualizadas como ppulas ou ndulos) diminuiu com o passar da idade. Pacientes mais idosos freqentemente apresentavam leses nicas. A FIG. 2 ilustra um caso desta doena.

FIGURA 2 Hiperplasia epitelial focal em paciente de cerca de 17 anos, sexo masculino.

Foram identificados 34 indivduos com leses traumticas da mucosa bucal, incluindo petquias, equimoses, lceras, eroses, cortes e laceraes. A localizao topogrfica mais freqente foi a mucosa jugal. Foi diagnosticada uma lcera traumtica sublingual em uma criana do sexo masculino de 11 meses, classificada clinicamente como doena de Riga-Fede, e uma leso erosiva (no-ulcerada), com bordas ceratticas, elevadas, na mucosa jugal, lado direito, em uma mulher de cerca de 34 anos, a qual foi biopsiada e classificada histopatologicamente como granuloma traumtico com eosinofilia. Ambas estas leses foram includas entre as leses traumticas. A FIG 3 ilustra um caso de leso traumtica.

72

FIGURA 3 Leso traumtica na mucosa jugal de paciente de cerca de 18 anos, sexo feminino.

No houve diferenas entre os sexos ou grupos etrios quanto ocorrncia das leses traumticas, embora tenha-se percebido tendncia para aumento da freqncia no grupo etrio de adultos (p=0,065) e no sexo masculino (p=0,063). A TAB.14 mostra os dados da anlise univariada por grupo etrio e sexo.
TABELA 14 Freqncia de indivduos acometidos por leses traumticas da mucosa bucal entre os Waimiri-Atroari, por grupo etrio e por sexo (Terra Indgena Waimiri-Atroari, 2002). Leses Sexo Total Grupo etrio traumticas 0 a 12 anos 13 + anos Feminino Masculino Ausentes 317 (95,77%) 236 (92,19%) 286 (95,97%) 267 (92,39%) 553 (94,2%) Presentes 14 (4,23%) 20 (7,81%) 12 (4,03%) 22 (7,61%) 34 (5,8%) TOTAL 331 (100,0%) 256 (100,0%) 298 (100,0%) 289 (100,0%) 587 (100,0%) 2=3,40 (01 grau de liberdade) 2=3,47 (01 grau de liberdade) p=0,065 p=0,064

Identificaram-se 22 pacientes com candidase bucal, apenas nas formas clnicas de queilite angular ou candidase atrfica crnica. Nenhum caso de candidase pseudomembranosa aguda foi observado. A queilite angular caracterizava-se pela presena de uma leso ulcerada ou uma fenda, em uma ou ambas as comissuras labiais, circundada, na maioria das vezes, por um halo eritematoso. Os diagnsticos de candidase atrfica crnica incluem todos os casos de estomatite por dentadura e glossite rombide mediana. A

73

estomatite por dentadura era identificada como uma leso com aspecto fundamental de mancha, indubitavelmente eritematosa, com correspondncia de localizao em reas topogrficas bucais cobertas por prteses removveis ou partes das mesmas. A glossite rombide mediana caracterizava-se como uma leso eritematosa, macular, localizada sobre a parte central do dorso da lngua, havendo uma despapilao da regio. No houve diferenas estatisticamente significantes entre a freqncia de candidase entre crianas e adultos, entre os sexos, ou de acordo com a procedncia do indgena. No entanto, quando investigado o efeito do uso de prteses na ocorrncia de candidase, observou-se que existem diferenas estatisticamente significantes entre os pacientes que usam prteses removveis e os que no usam (p=0,001). A TAB. 15 exibe estes resultados.
TABELA 15 Freqncias de indivduos acometidos por candidase bucal entre os pacientes portadores de prteses removveis e os no-portadores, considerando toda a populao e apenas a populao adulta (Terra Indgena Waimiri-Atroari, 2002). Prteses Toda a populao TOTAL Pacientes adultos TOTAL removveis Sem Com Sem Com candidase candidase candidase candidase No-portador 546 17 563 227 5 232 (96,98%) (3,02%) (97,84%) (2,16%) Portador 19 5 24 19 5 24 (79,17%) (20,83%) (79,17%) (20,83%) 565 22 587 246 10 256 TOTAL (96,25%) (3,75%) (100,0%) (96,10%) (3,90%) (100,0%) p=0,001 p<0,001 Teste de Fisher Teste de Fisher

Observou-se ainda que a ocorrncia de candidase estava relacionada ao fato do paciente ser uma mulher gestante ou amamentando, ou ser uma criana de at dois anos de idade. Pelo fato das crianas Waimiri-Atroari serem lactentes at esta idade, denominar-se- neste texto o conjunto de mulheres gestantes ou em amamentao e crianas de at dois anos de idade de indivduos com relao direta com a lactao.

74

Quando considerados todos os pacientes, a associao entre candidase e indivduos com relao direta com a lactao no foi estatisticamente significante (p<0,133). Quando estratificava-se por grupo etrio, a associao permanecia no significante entre as crianas, porm observou-se associao estatisticamente significante no grupo etrio de adultos (p=0,009), referindo-se, portanto, mulheres gestantes ou que estivessem amamentando. A TAB. 16 mostra estes resultados.
TABELA 16 Freqncias de indivduos acometidos por candidase bucal entre os indivduos com relao direta com a lactao, de acordo com o grupo etrio (Terra Indgena Waimiri-Atroari, 2002). Indivduo com 0 a 12 anos SUB13 ou mais anos SUB- TOTAL relao direta TOTAL TOTAL Sem Com Sem Com com a lactao candidase candidase candidase candidase No 267 12 279 196 4 200 479 (95,70%) (4,30%) (98,00%) (2,00%) Sim TOTAL 52 (100,00%) 319 (96,37%) 0 (0,00%) 52 331
(100,00%)

50 (89,29%) 246 (98,09%)

6 (10,71%)

56 256
(100,00%)

108 587

12 (3,63%) p=1,000 Teste de Fisher

10 (3,91%) p=0,009 Teste de Fisher

Foram observados dez pacientes com queilite actnica, acometidos pela forma aguda, exceto um paciente do sexo masculino, que possua a forma crnica da doena. As leses variaram de lceras ou eroses de pequena extenso at leses envolvendo grande rea do vermelho labial. No caso da queilite actnica crnica, notou-se o apagamento do limite entre o vermelho labial e a pele do lbio. No houve diferenas entre grupos etrios e entre os sexos. Foi identificado que a freqncia de pacientes albinos portadores de queilite actnica maior que a freqncia de pacientes no-albinos acometidos por esta condio (p=0,007), conforme ilustrado pela TAB. 17.

75

TABELA 17 Freqncia de pacientes com queilite actnica entre indivduos albinos e no-albinos entre os Waimiri-Atroari (Terra Indgena Waimiri-Atroari, 2002).

Queilite actnica Ausente Presente No-albinos 571 (98,62%) 8 (1,38%) Albinos 6 (75,00%) 2 (25,00%) TOTAL 577 (98,30%) 10 (1,7%) Teste de Fisher, p=0,007; OR=23,792

Albinismo

TOTAL 579 8 587 (100,0%)

Houve cinco pacientes com tatuagem por amlgama dentrio na mucosa bucal. Todos estes pacientes eram adultos, gerando diferena estatisticamente significante na freqncia desta leso entre estes dois grupos etrios (p=0,015). A lngua fissurada caracterizou-se pela manifestao de sulcos ou fissuras localizadas no dorso ou nas bordas laterais da lngua, com nmero, extenso e profundidade variveis. A FIG. 4 apresenta uma ilustrao clnica desta condio.

FIGURA 4 Lngua fissurada em paciente adulto de cerca de 34 anos, sexo masculino.

A lngua fissurada apresentou diferenas em sua prevalncia nos sexos feminino e masculino, sendo mais freqente entre homens (ver TAB. 12), e tambm nos grupos etrios, sendo mais prevalente entre adultos (p<0,001). A estratificao por sexo e idade da freqncia desta condio mostrou que a diferenas estatsticas entre os sexos ocorreram apenas na faixa etria de sete a 12 anos, com maior

76

ocorrncia no sexo masculino (27,53%) que no feminino (9,72%; p=0,006). Para medida da associao positiva entre a idade e a ocorrncia de lngua fissurada, foi calculado o coeficiente de regresso linear, que foi de r=0,44 (r2=0,20; p<0,001). A lngua geogrfica manifestou-se tipicamente pela despapilao de reas variveis no dorso e bordas laterais de lngua, e ocorreu em 29 pacientes, sendo mais comum entre crianas que entre adultos (p=0,001). Foi igualmente calculado o coeficiente de regresso linear para testar a associao entre idade e esta condio, o qual resultou ser r = - 0,16 (r2=0,03; p<0,001). A prevalncia de ambas lngua fissurada e lngua geogrfica diferiu de acordo com a procedncia do indgena, conforme consta da TAB. 18.
TABELA 18 Prevalncia da lngua fissurada e da lngua geogrfica entre os Waimiri-Atroari de acordo com sua procedncia (Terra Indgena Waimiri-Atroari, 2002).

Aldeia Alala Anahkwa Arine Cacau Curia Iawara Iana Kareb Syna Kiswi Mar Maikon Mynawa Paryry Pardo Samama Xara Xerie TOTAL

N de indivduos examinados 29 19 33 57 46 50 24 11 24 68 27 65 26 11 31 27 39 587 (100,0%)

Alterao (n de indivduos e %) Lngua fissurada Lngua geogrfica 1 (3,4%) 9 (47,4%) 12 (36,4%) 18 (31,6%) 9 (19,6%) 6 (12,0%) 7 (29,2%) 4 (36,4%) 11 (45,8%) 21 (30,9%) 10 (37,0%) 24 (36,9%) 0 (0,0%) 4 (36,4%) 11 (35,5%) 2 (7,4%) 11 (28,2%) 160 (27,3%)
2 = 47,47 (16 graus de liberdade); p=0,001

0 (0,0%) 0 (0,0%) 1 (3,0%) 2 (3,5%) 1 (2,2%) 4 (8,0%) 0 (0,0%) 1 (9,1%) 4 (16,7%) 3 (4,4%) 1 (3,7%) 3 (4,6%) 1 (3,8%) 4 (36,4%) 0 (0,0%) 1 (3,7%) 3 (7,7%) 29 (4,9%)
2 = 39,09 (16 graus de liberdade); p=0,001

77

Estratificando-se esta anlise por grupo etrio, percebeu-se que ambas estas condies somente apresentaram diferenas estatisticamente significantes na distribuio entre as aldeias no grupo etrio de adultos (p<0,001 para ambas). Observou-se tambm que a lngua geogrfica foi mais prevalente em indivduos com relao direta com a lactao. Dos 29 casos de lngua geogrfica observados, 17 ocorreram nestes pacientes; da mesma forma a proporo de indivduos com lngua geogrfica entre os indivduos com relao direta com a lactao foi diferente da proporo de indivduos com lngua geogrfica em toda a populao. A TAB. 19 contm estes dados.
TABELA 19 Prevalncias de lngua geogrfica entre os Waimiri-Atroari, de acordo com as informaes sobre histria de relao com a lactao, em toda a populao, e nos grupos etrios adulto e infantil (Terra Indgena Waimiri-Atroari, 2002).
Lngua geogrfica Ausente 558 306 (95,06%) (92,45%) Presente 29 25 (4,96%) (7,55%) TOTAL 587 331 (100,0%) (100,0%) 2 = 32,87 (01 grau de liberdade); Teste de Fisher, p<0,001 p<0,001 HL (+) indivduo com relao direta com a lactao HL (-) pacientes que no possuam relao alguma com lactao Toda a pop. HL (-) HL (+) 467 91 (97,49%) (84,26,%) 12 17 (2,51%) (15,74%) 479 108 Total Crianas HL (-) HL (+) 268 38 (96,06%) (73,08%) 11 14 (3,94%) (26,92%) 279 52 Total Adultos HL (-) HL (+) 199 53 (99,50%) (94,63%) 1 3 (0,50%) (5,37%) 200 56 Total 252 (98,44%) 4 (1,56%) 256 (100,0%) Teste de Fisher, p=0,034

Foram encontrados cinco casos de associao entre a lngua fissurada e a lngua geogrfica, sem associao aos fatores de sexo, idade, ou procedncia do indgena. Grnulos de Fordyce foram diagnosticados como pequenas ppulas brancas ou amareladas, mltiplas, localizadas preferencialmente na mucosa jugal ou vermelho labial. Encontraram-se 22 pacientes com grnulos de Fordyce, todos do sexo masculino; destes 22 pacientes, 21 tinham 13 anos ou mais de idade. Calculouse o coeficiente de regresso linear para melhor verificao da associao entre idade e esta condio, o qual foi de r=0,30 (r2=0,09; p<0,001).

78

Selecionando-se os pacientes com at seis meses de idade, observou-se que eles totalizaram 19 indivduos, 10 do sexo feminino e 9 do masculino. Observou-se nestas crianas uma freqncia de alteraes da mucosa bucal de 57,89%, sem diferenas entre os sexos (50,00% para o sexo feminino e 66,67% para o masculino; p=0,394). A TAB. 20 expe os diagnsticos observados entre estas crianas.
TABELA 20 Prevalncias das alteraes da mucosa bucal entre os indivduos de zero a seis meses da Comunidade Waimiri-Atroari de acordo com o sexo (Terra Indgena Waimiri-Atroari, 2002). Prev. Sexo feminino Sexo masculino Total Alteraes da p* Geral Prev. (%) mucosa bucal N Prev. (%) n N (%)

1. Leucoedema 2. Cistos gengivais do recm-nascido 3. Lngua geogrfica 4. Impetigo TOTAL

4 1 2 1 8

40,00% 10,00% 20,00% 10,00% -

2 4 1 0 7

22,22% 44,44% 11,11% 0,00% -

6 5 3 1 15

31,58% 26,32% 15,79% 5,26% -

0,628 0,141 1,000 1,000 -

* - teste de Fisher n = n de indivduos com a alterao entre indivduos de 0 6 meses dos sexos feminino ou masculino N = n total de indivduos com a alterao entre indivduos de 0 6 meses, de ambos os sexos Prevalncia (prev.) = (n de indivduos com alterao entre indivduos de 0 6 meses / n de indivduos de 0 6 meses examinados dos sexos feminino ou masculino) X 100 Prevalncia geral (prev. geral) = (n de indivduos com a alterao entre indivduos de 0 6 meses / n de indivduos de 0 6 meses examinados de ambos os sexos) X 100

O leucoedema foi observado como uma opacidade difusa, esbranquiada, na mucosa jugal das crianas de at seis meses de idade, com ligeiras pregas que desapareciam quando estirava-se a mucosa. Os cistos gengivais do recm-nascido, que so cistos de origem odontognica preenchidos por ceratina, foram vistos como pequenos ndulos ou ppulas amareladas, localizadas sobre os rodetes gengivais, em todos os casos pelo lado vestibular. Foi observado um total de 23 cistos gengivais do recm-nascido, em cinco indivduos. Treze destes cistos localizavam-se na mandbula, e dez na maxila. Ambos leucoedema e cistos gengivais do recm-nascido ocorreram exclusivamente em crianas com menos de oito meses de idade.

79

5.2 Anlise multivariada e estimadores de risco Com a finalidade de avaliar os fatores que estiveram relacionados ocorrncia das alteraes da mucosa bucal, neutralizando eventuais fatores de confuso, procedeu-se anlise multivariada atravs de regresso logstica em algumas circunstncias. Estes resultados so apresentados a seguir, expressos essencialmente atravs das razes das chances (OR) significantes estatisticamente nos modelos finais de regresso logstica. Para a confeco dos modelos de regresso logstica, utilizaram-se exclusivamente variveis dicotmicas. Por exemplo, referncia ao fator clnico sexo significa: sexo masculino/sexo feminino; uso de prteses removveis representa: usa prtese/no usa prtese; e lngua fissurada quer dizer: apresenta lngua fissurada/no apresenta lngua fissurada. A nica exceo a esta dicotomizao foi a incluso da varivel contnua idade em anos na regresso logstica para verificar associao entre idade e ocorrncia de leses traumticas, conforme apresentado a seguir. Atravs da anlise multivariada, observou-se que a ocorrncia de pacientes portadores de alteraes da mucosa bucal esteve associada, de forma global, a apenas um fator, o grupo etrio. A razo das chances obtida para o grupo etrio de adultos em relao ao de crianas foi de OR=2,495 (IC 95% 1,755 3,545; p<0,001). As variveis inicialmente includas no modelo de regresso logstica foram: albinismo, acometimento por alguma doena no-bucal, histria de relao direta com a lactao, uso de prteses removveis, e o grupo etrio. Trs fatores foram relacionados freqncia de pacientes com variaes da normalidade da mucosa bucal, que foram a histria de relao direta com lactao, o

80

grupo etrio de adultos e o sexo masculino. As variveis includas inicialmente no modelo de regresso logstica foram: sexo, histria de relao direta com a lactao, grupo etrio, e uso de prteses removveis. As razes das chances obtidas para as variveis associadas e respectivos intervalos de confiana encontram-se expressos na TAB. 21.
TABELA 21 Fatores associados globalmente freqncia de indivduos acometidos por variaes da normalidade da mucosa bucal entre os Waimiri-Atroari (Terra Indgena Waimiri-Atroari, 2002).

Fator estudado Indivduos com histria de relao direta com lactao Grupo etrio de 13 + anos Sexo masculino

Razo das chances (OR) 4,583 4,044 1,916

Intervalo de confiana Valor de 95% p Inferior Superior 2,445 8,588 p<0,001 2,682 1,295 6,096 2,841 p<0,001 p=0,001

A ocorrncia de leses traumticas esteve positivamente relacionada idade, sendo obtida a razo das chances de 1,022 (IC 95% 1,001-1,043; p=0,038) para cada incremento unitrio anual na idade7. As variveis inicialmente includas no modelo de regresso logstica foram: sexo, acometimento por alguma doena no-bucal, histria de relao direta com a lactao, e grupo etrio. Nenhuma destas variveis resultou em OR estatisticamente significante com o ocorrncia de leses traumticas. Na tentativa de melhor investigar a existncia de associao entre idade e a ocorrncia de leses traumticas, o modelo de regresso logstica foi refeito, incluindo nesta segunda oportunidade as mesmas variveis, sendo que ao invs de grupo etrio, lanou-se mo da prpria varivel contnua idade em anos, a qual resultou ser estatisticamente associada ocorrncia de leses traumticas.

Esta OR pode ser entendida da seguinte forma: dados um paciente com idade em anos i, e outro com idade em anos (i +1), este ltimo tem uma chance 1,022 vezes maior que o primeiro de apresentar uma leso traumtica da mucosa bucal.

81

O nico fator que pode ser relacionado ocorrncia de candidase bucal foi o uso de prteses removveis, que gerou uma razo das chances de 8,452 (IC 95% 2,822 25,316; p<0,001) para os pacientes portadores destas prteses. Alm desta varivel, que mostrou-se associada ocorrncia de candidase bucal, no modelo inicial de regresso logstica, havia sido includa a varivel sexo. A prevalncia de lngua fissurada esteve relacionada ao sexo e idade entre os Waimiri-Atroari. Pacientes do sexo masculino apresentavam maior chance do que pacientes do sexo feminino de serem diagnosticados com esta condio, bem como pacientes adultos em relao a crianas. A TAB. 22 mostra as razes das chances e intervalos de confiana obtidos para avaliar a relao entre estes fatores e a ocorrncia da lngua fissurada. As variveis inicialmente includas no modelo de regresso logstica foram sexo, grupo etrio, e uso de prteses removveis.
TABELA 22 Fatores associados prevalncia de lngua fissurada entre os Waimiri-Atroari (Terra Indgena Waimiri-Atroari, 2002).

Fator estudado Grupo etrio de 13 + anos Sexo masculino

Razo das chances (OR) 5,828 1,745

Intervalo de confiana Valor de 95% p Inferior Superior 3,873 8,768 p<0,001 1,174 2,591 p=0,006

A prevalncia da lngua geogrfica esteve relacionada ao grupo etrio e tambm histria de relao com lactao. Crianas possuam maiores chances que adultos de apresentarem lngua geogrfica, como tambm indivduos com relao direta com a lactao em relao aos indivduos sem relao com a lactao. Estas foram as nicas variveis inicialmente includas no modelo de regresso logstica. As razes das chances e respectivos intervalos de confiana esto expressos na TAB. 23.

82

TABELA 23 Fatores associados prevalncia de lngua geogrfica entre os Waimiri-Atroari (Terra Indgena Waimiri-Atroari, 2002).

Fator estudado Indivduos com histria de relao direta com lactao Grupo etrio de 0 a 12 anos

Razo das chances (OR) 9,244 6,993

Intervalo de confiana Valor de 95% p Inferior Superior 4,149 20,595 p<0,001 2,320 20,833 p<0,001

A prevalncia de grnulos de Fordyce esteve relacionada tambm ao grupo etrio de adultos. A razo das chances calculada no modelo final de regresso logstica foi de OR=33,437 (IC 95% 4,430-252,380; p<0,001) para o grupo etrio de adultos. As variveis inicialmente includas no modelo de regresso logstica foram: sexo (indispensvel ao clculo, apesar de dispensar estatstica em virtude da ocorrncia exclusiva dos grnulos de Fordyce no sexo masculino), histria de relao com lactao, grupo etrio, e lngua fissurada.

83

6 DISCUSSO Este estudo, realizado em um nico momento temporal, descreveu a ocorrncia das alteraes da mucosa bucal entre os indgenas Waimiri-Atroari e analisou os principais fatores relacionados ocorrncia destas alteraes nesta populao. Por isso, ele deve ser classificado como estudo epidemiolgico analtico transversal (PEREIRA, 1995; GRIMES & SCHULZ, 2002). Seus resultados permitem que se formulem hipteses explicativas e que se calculem as razes das chances (odds ratio OR) relativos aos fatores associados ocorrncia das alteraes, que podem ser interpretados como estimadores reais de risco, segundo HOSMER & LEMESHOW (1989). PEREIRA (1995) e GRIMES & SCHULZ (2002) afirmam que, para condies de baixa prevalncia, entre 5-10%, as OR so equivalentes aos riscos relativos, sendo seu clculo vlido em estudos transversais. Em virtude do desenho de estudo empregado foi que se exibiram nos resultados tabelas descritivas das alteraes diagnosticadas, bem como anlises quanto a fatores demogrficos (sexo, idade, e procedncia) e clnicos, e tambm as OR associadas a sua ocorrncia. A importncia de se estudarem alteraes da mucosa bucal que eventualmente ocorreriam entre os Waimiri-Atroari reside na necessidade de se conhecer o perfil sanitrio desta populao para se poderem planejar as aes sanitrias, conforme informa PEREIRA (1995). Sendo a sade da boca indissocivel da sade do indivduo, e estando sua promoo sob responsabilidade da profisso odontolgica acima de tudo, fcil compreender a motivao para o presente trabalho. Problemas odontolgicos necessitando interveno da equipe de sade constituram 4,5% das queixas dos usurios de um sistema de sade familiar nos

84

EUA, e nem todas estas queixas relacionavam-se a dentes ou leses de origem dental (LOCKHART et al., 2000). Diante disto, conclui-se que a ocorrncia de problemas estomatolgicos podem ter uma proporo importante no universo de agravos sade que ocorrem na populao, por isso importante que se conhea seu perfil de acometimento. Os estudos epidemiolgicos que objetivaram estudar alteraes da mucosa bucal em populaes indgenas brasileiras limitaram-se ao estudo de uma nica condio da mucosa bucal, como a hiperplasia epitelial focal (GARRAFA, 1980), ou sequer incluram alteraes da mucosa bucal, limitando-se a crie, periodontopatias, m ocluso, e necessidade de uso de prteses (ARANTES et al., 2001), dentro de uma linha de investigao epidemiolgica bucal excludente, conforme alertado por ANDREASEN et al. (1986). No presente estudo foram observados 362 indivduos com alteraes da mucosa bucal, entre leses e variaes da normalidade, resultando em uma freqncia de indivduos acometidos de 61,70%. KLEINMAN et al. (1994) denominaram esta taxa de prevalncia de leses (alteraes) da mucosa bucal clinicamente presentes. Como o termo prevalncia normalmente utilizado em epidemiologia para referir-se especificamente a cada agravo sade (PEREIRA, 1995), seu uso reservado no presente texto para descrio das taxas de freqncia das alteraes da mucosa bucal individualmente, apresentados nas TAB. 10, 11, 12, 13 e 20, da mesma forma que AXLL (1976). Para a descrio da ocorrncia de alteraes em indivduos, utilizou-se neste texto o termo freqncia referindo-se proporo de indivduos acometidos, padronizando-se a nomenclatura para descrio das observaes de acordo com a

85

correta denominao conforme sugerido por GRIMES & SCHULZ (2002). Outros aspectos inerentes concepo e desenho do estudo devem ser considerados para a correta interpretao dos resultados, sendo os dois principais o fato do estudo ter abrangncia irrestrita dentro da populao estudada, e a inteno de se estudar todo o espectro de alteraes possveis de serem encontradas na mucosa bucal. KLEINMAN et al. (1991), revisando mtodos de estudos em epidemiologia de alteraes da mucosa bucal, comentam que os estudos epidemiolgicos consolidados investigando todo o espectro de leses que podem ocorrer em um grupo populacional normalmente no produzem resultados comparveis, por dois motivos. Em primeiro lugar, porque os investigadores no definiram quais as leses de interesse que se objetivava estudar melhor, e em segundo lugar, porque critrios diagnsticos diferentes eram utilizados para caracterizar as leses. Adicionalmente, observa-se que os estudos compilados por estes autores no abrangiam todas as idades da populao estudada, sendo sempre definida uma faixa etria de estudo. A definio das leses de interesse a serem investigadas produz efeitos antagnicos na concepo dos estudos, pois, se por um lado estabelecem e esclarecem melhor os critrios diagnsticos a serem utilizados, e estabelecem as bases para o clculo amostral, por outro lado, limitam ou podem at mesmo mudar o objetivo do estudo. No presente levantamento, no foi necessrio partir de dados epidemiolgicos da literatura para a realizao do clculo amostral, pois se dispunham de estimativas oriundas das anotaes do atendimento odontolgico sobre a freqncia de indivduos com alteraes da mucosa bucal. Os objetivos se mantiveram ampliados para abranger todas as alteraes possveis de serem diagnosticadas, embora se

86

pudesse prever a maior ocorrncia de determinadas leses, como a hiperplasia epitelial focal. Para o estabelecimento de critrios diagnsticos que pudessem permitir a comparao dos presentes resultados com a literatura epidemiolgica, foram adotados critrios bem consolidados, propostos pela OMS como tentativa de padronizao dos estudos epidemiolgicos de alteraes da mucosa bucal (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1980; 1997), e, de forma complementar, por autores amplamente citados em estudos epidemiolgicos subseqentes. Os critrios propostos por AXLL (1976) para leses da mucosa bucal, e WITKOP & BARROS (1963) e HUME (1975), sobre alteraes da lngua foram reutilizados em inmeros estudos abrangentes desde sua publicao, e citados em diversas revises. Devido especificidade das alteraes em neonatos, recorreu-se ao estudo de FLINK et al. (1994), o qual esclarece ostensivamente os critrios diagnsticos aplicados a recmnascidos. Os estudos revistos na literatura que levantavam prevalncias de todo o espectro de alteraes da mucosa bucal restringiram-se a estratos etrios especficos de adultos (AXLL, 1976; CORBET et al., 1994; GONZLES LOPEZ et al., 1997; IKEDA et al., 1995, ZAIN et al., 1997; MacENTEE et al., 1998; DOIFODE et al., 2000; KOVAC-KAVCIC & SKALERIC, 2000; REICHART, 2000; YANG et al., 2001) ou de crianas (MUIZ et al., 1981; JORGESON et al.,

1982; SAWYER et al., 1984; SEDANO et al., 1989; CRIVELLI et al., 1994; 1998; BRYN, 1992; FLINK et al., 1994; KLEINMAN et al., 1994, CORRA et al., 1998; BESSA, 2001). No foram encontrados na literatura estudos epidemiolgicos que abrangessem todas as idades de determinada populao, o que confere ao presente

87

trabalho esta caracterstica indita. Esta delimitao etria nos estudos deve se explicar no somente pelo objetivo dos investigadores, mas tambm pela dificuldade de acesso a todos os pacientes, que impossvel em estudos que utilizam amostras de convenincia, ou amostras de base de dados populacionais extensas. Outra razo a necessidade de delimitar critrios diagnsticos, pois alguns estudos envolveram a participao de diversos examinadores, principalmente clnicos gerais que no necessariamente possuam experincia clnica anterior no diagnstico de alteraes da mucosa bucal exclusivas de bebs, como os cistos gengivais do recm-nascido, ou mais prevalentes em adultos, como leucoplasia, lquen plano, ou varicosidades linguais. Ambas estas dificuldades foram superadas no presente estudo pela metodologia adotada para a seleo da amostra, pela sistemtica de atendimento odontolgico existente no setor de sade do Programa Waimiri-Atroari, e pela realizao dos exames por um examinador previamente treinado em estomatologia. Os resultados deste estudo mostraram uma freqncia de 52,57% de indivduos entre zero e doze anos acometidos por alteraes da mucosa bucal. Estes dados de ocorrncia de alteraes da mucosa bucal entre crianas assemelham-se, de forma geral, aos de outros estudos (CRIVELLI et al., 1988; BRYN, 1992). MUIZ et al. (1981) relataram uma freqncia de 60% de indivduos acometidos, entre crianas que habitavam um orfanato, e que, portanto, compartilham com os WaimiriAtroari o modo de vida comunal. Por outro lado, a amostra estudada pelos autores foi bastante reduzida em relao presente populao (75 e 331 crianas, respectivamente).

88

Entretanto, h estudos com resultados bastante diferentes dos presentes, como o de KLEINMAN et al. (1994), que encontraram alteraes da mucosa bucal em apenas 4,1% dos escolares norte-americanos, ou BESSA (2001), que descreve a presena de alteraes da mucosa bucal em 27,0% de pacientes ambulatoriais de Belo Horizonte. O estudo de KLEINMAN et al. (1994), embora tenha includo um amplo espectro de critrios diagnsticos, foi realizado com abrangncia nacional e com objetivo principal de observarem-se as leses decorrentes do uso do tabaco no fumado entre os escolares americanos; os exames foram realizado por clnicos gerais. Uma possvel explicao para a diferena de freqncia de indivduos acometidos pode ser o fato de que, entre as crianas Waimiri-Atroari de zero a doze anos, 13,29% estavam acometidas exclusivamente pela hiperplasia epitelial focal, que uma leso de baixa prevalncia em populaes no amerndias ou no esquims. possvel, portanto, que a prevalncia desta leso venha a se somar s alteraes da mucosa bucal que ocorrem freqentemente em diversas populaes. Obteve-se neste estudo a freqncia de 73,44% de indivduos adultos acometidos por alteraes da mucosa bucal, comparvel de vrios outros estudos (AXLL, 1976; CAMPISI & MARGIOTTA, 2000; KOVAC-KAVCIC & SKALERIK, 2000; REICHART, 2000). Freqncias de indivduos acometidos bem menores da obtida neste estudo e nos acima apresentados so as obtidas por CORBET et al. (1994), MacENTEE et al. (1998), e ZAIN et al. (1997). A respeito dos resultados de ZAIN et al. (1997), comentam-se os mesmos aspectos discutidos anteriormente para levantamentos de abrangncia nacional (KLEINMAN et al., 1994), que so os critrios diagnsticos, o envolvimento de examinadores clnicos gerais, e a incluso de objetivos especficos

89

vinculado a determinadas leses que constituem problema de sade pblica. NAGAO et al. (2000) comentam que os estudos de base populacional, envolvendo vrios examinadores, devem incluir critrios diagnsticos, treinamento e calibrao dos examinadores de maneira a garantir grande especificidade. Altas propores de falso-positivos poderiam sobrecarregar os servios pblicos de referncia com pacientes que no apresentam agravos sade. Como os valores de sensibilidade e de especificidade de testes e/ou programas diagnsticos se relacionam inversamente o aumento de um valor acarreta o decrscimo do outro (PEREIRA, 1995) possvel que os levantamentos de alteraes da mucosa bucal de abrangncia nacional de KLEINMAN et al. (1994), entre crianas, e ZAIN et al. (1997), entre adultos, alm de eventuais outros, tenham se preocupado em garantir melhor especificidade que sensibilidade, e talvez por isso seus resultados positivos tenham sido mais baixos. As diferenas entre os presentes resultados e aqueles obtidos por CORBET et al. (1994) e MacENTEE et al. (1998) provavelmente esto relacionadas a caractersticas prprias das populaes estudadas, considerando-se para pacientes adultos a mesma observao feita para o efeito cumulativo da prevalncia da hiperplasia epitelial focal entre as crianas Waimiri-Atroari. Entre os pacientes adultos, esta leso foi a nica alterao da mucosa bucal encontrada em 8,59% dos examinados. Alm disso, houve uma alta prevalncia de variaes da normalidade, notadamente a lngua fissurada, entre os Waimiri-Atroari adultos, e isto tambm pode ter concorrido para o aumento da proporo de indivduos acometidos por alteraes da mucosa bucal nesta populao.

90

Os tipos de alteraes da mucosa bucal observados entre os Waimiri-Atroari foram essencialmente os mesmos que ocorrem em outras populaes mundiais, exceo feita hiperplasia epitelial focal. As alteraes da mucosa bucal mais prevalentes, excluindo-se esta ltima leso, foram a lngua fissurada, lngua geogrfica, leses traumticas, candidase e grnulos de Fordyce, que tambm foram observados com freqncia em diversos outros estudos (AXLL, 1976; BRYN, 1992; GONZLES LOPEZ et al., 1995; BERNITZ & LIGTHELM, 1998; REICHART, 2000; BESSA, 2001). No presente trabalho, foi realizada uma tabulao dos resultados discriminando as leses das variaes da normalidade, para melhor ser avaliada a gravidade das alteraes da mucosa bucal que ocorrem entre os Waimiri-Atroari. Esta discriminao foi realizada considerando os critrios de sexo (TAB. 7) e de idade (GRF. 2 e TAB. 8). Entretanto, todos os estudos epidemiolgicos anteriormente citados que objetivaram descrever todo o espectro de alteraes da mucosa bucal em uma populao especfica apresentaram seus resultados considerando conjuntamente as leses (processos patolgicos) e as variaes da normalidade. Em virtude disso que se procurou confrontar os presentes resultados com a literatura agrupando estas duas categorias de alteraes da mucosa bucal. As diferenas que ocorreram no perfil de distribuio das leses e variaes da normalidade entre os sexos devem-se grande prevalncia de variaes da normalidade, principalmente a lngua fissurada e os grnulos de Fordyce, entre os homens, que gerou uma diferena estatisticamente significante em relao ao sexo feminino (p=0,003). Destaca-se, entretanto, que o resultado de maior repercusso clnica da TAB. 7, que a ocorrncia dos processos patolgicos, independentemente

91

de estarem combinados ou no s variaes da normalidade, no apresentou diferenas entre os sexos (p=0,323), e isto revela, portanto, que no h diferenas de morbidade dos processos patolgicos da mucosa bucal entre homens e mulheres Waimiri-Atroari. A ocorrncia simultnea de mais de uma alterao da mucosa bucal em um mesmo indivduo, fosse esta alterao leso ou variao da normalidade, foi muito comum entre os Waimiri-Atroari, verificando-se em cerca de um tero das observaes. Embora CAMPISI & MARGIOTTA (2001) tenham relatado situao semelhante em seu estudo em homens adultos italianos, esta proporo tende a ser superior de outros relatos na literatura (BRYN, 1992; KLEINMAN et al., 1994; IKEDA et al., 1995; BESSA, 2001), e provavelmente se deveu grande freqncia de indivduos Waimiri-Atroari acometidos por variaes da normalidade. No so possveis comparaes com outros estudos sobre a natureza das observaes simultneas das alteraes da mucosa bucal (leses ou variaes da normalidade) porque esta informao geralmente no tabulada pelos autores. Da mesma forma, a anlise por estratos etrios evidencia que o aumento da freqncia de indivduos acometidos por alteraes da mucosa bucal entre os Waimiri-Atroari deve-se principalmente ao aumento da freqncia de indivduos acometidos por variaes da normalidade. A freqncia de indivduos acometidos por leses estabiliza-se a partir da faixa etria de sete a 12 anos em um patamar situado entre 40,0% e 50,0% (GRF. 2). Sob o ponto de vista epidemiolgico e de organizao do servio de sade, este resultado tende a ser favorvel, pois evidencia que no h aumento da morbidade dos processos patolgicos da mucosa bucal com o envelhecimento da populao.

92

Outro resultado igualmente favorvel para a organizao do servio de sade foi que as freqncias de indivduos acometidos por alteraes da mucosa bucal e, mais especificamente, por leses da mucosa bucal, no variaram entre as aldeias. Isto quer dizer que no h ndios de alguma aldeia mais doentes que de outra. Ocorreram diferenas na distribuio entre as aldeias apenas das variaes da normalidade, devido distribuio da lngua fissurada e da lngua geogrfica. A lngua fissurada teve uma prevalncia de 27,33% entre os Waimiri-Atroari, estando associada ao sexo masculino (OR=1,745) e ao grupo etrio de adultos (OR=5,828). A lngua escrotal teve apenas uma ocorrncia, e foi agrupada aos casos de lngua fissurada, pois, apesar do uso dos critrios diagnsticos de WITKOP & BARROS (1963), que fazem distino entre lngua fissurada e lngua escrotal, o aspecto fundamental e a localizao topogrfica destas duas alteraes da mucosa bucal o mesmo, ou seja, fissuras ou sulcos no dorso e borda lateral da lngua. As diferenas propostas por estes autores entre as duas condies so mais quantitativas que qualitativas. A lngua geogrfica teve uma prevalncia geral de 4,94%, distribuindo-se equilibradamente entre homens e mulheres, mas esteve associada ao grupo etrio de crianas (OR=6,993). Todas estas associaes foram obtidas na anlise univariada e confirmadas na regresso logstica. As taxas de prevalncia obtidas de lngua fissurada e lngua geogrfica, bem como suas variaes de acometimento de acordo com sexo e idade esto, de maneira geral, de acordo com o descrito na literatura, principalmente entre pacientes adultos (WITKOP & BARROS, 1963; BNCZY et al., 1993; DARWAZEH & PILLAI, 1993). Da mesma forma, os presentes resultados esto de acordo com os resultados de estudos em populaes infantis, com pequenas

93

variaes (CHOSACK et al., 1974; CAMARGO, 1976; GHOSE & BAGHDADY, 1982), exceo do estudo de GONZAGA et al. (1994). A lngua fissurada tem sua prevalncia aumentada com o passar da idade, e mais freqente entre os indivduos do sexo masculino. A lngua geogrfica, por sua vez, no mostra muita variao entre os sexos, e mais freqente entre indivduos jovens. A prevalncia de lngua geogrfica obtida no presente estudo menor do que as obtidas por RAHAMINOFF & MUHSAM (1957), de 15,0%, em crianas israelenses. Uma caracterstica fundamental deste ltimo estudo foi a realizao de exames repetidos. O presente estudo e todos os outros revistos na literatura envolveram apenas um exame bucal. Evidentemente que esta diferena metodolgica concorre para a diferena de resultados, principalmente em se tratando de uma condio bucal de ocorrncia intermitente e assintomtica. A aplicao dos critrios diagnsticos distintos para a lngua fissurada parece ser a explicao mais razovel para a obteno de resultados dspares entre os estudos. Os critrios de WITKOP & BARROS (1963) so os mais amplamente empregados para o diagnstico das alteraes linguais, ao lado dos preconizados por KULLAA-MIKKONEN et al. (1982), como se segue: WITKOP & BARROS (1963): Muitas pessoas mostraram uma ou duas fissuras na linha mdia da lngua. Estas no foram includas como lngua fissurada. Se a pessoa com ou sem esta fissura central possusse tambm fissuras paralelas, laterais linha mdia, ou fissuras em ngulo reto com o longo eixo da lngua, a lngua fissurada era registrada (p.16). KULLAA-MIKKONEN et al. (1982): A lngua fissurada consiste de um sulco profundo, no dorso da lngua; outros sulcos originam-se do sulco central ou so distribudos ao acaso em direo s laterais da lngua (p. 153).

94

No presente estudo foram utilizados os critrios de WITKOP & BARROS (1963), que, devido sua simplicidade, so os mais sensveis, pois exigem apenas a presena de um ou mais sulcos ou fissuras no dorso da lngua, excetuando um ou dois sulcos centrais longitudinais anatmicos. Outros critrios diagnsticos, alm da presena dos sulcos ou fissuras, exigem caractersticas especiais como profundidade, tamanho ou topografia. A adoo de um critrio muito sensvel pode ajudar a explicar a alta prevalncia da lngua fissurada no presente estudo. A lngua fissurada e a lngua geogrfica foram as nicas condies que se distriburam de maneira diferente entre as dezessete aldeias da Terra Indgena Waimiri-Atroari. Como estas condies se tratam de variaes da normalidade, no h repercusses sanitrias. As razes para esta diferena podem ser de origem gentica. Vrios estudos apontam a hereditariedade como uma possvel etiologia para ambas estas condies, principalmente para a lngua fissurada (WITKOP & BARROS, 1963; REDMAN et al., 1972; HUME, 1975; KULLAA-MIKKONEN, 1986). Se de fato estas condies so de origem gentica, no se pode comprovar atravs de estudo genealgico (pedigree), pois no disponvel uma genealogia completa Waimiri-Atroari; este mtodo de estudo foi o mais utilizado para a proposio desta hiptese etiolgica destas condies (REDMAN et al., 1972; KULLAA-MIKKONEN, 1986). Por outro lado, algumas caractersticas da populao parecem indicar ser possvel existir influncia gentica na ocorrncia da lngua fissurada e da lngua geogrfica. SILVA (1995) descreve os Waimiri-Atroari como organizados em trs aglomerados compostos por seus grupos locais8; este mesmo autor havia descrito em
8

Grupo local = aldeia.

95

1993 (aut. cit., 1993a) como caracterstica dos Waimiri-Atroari a endogamia, e, atravs da anlise das relaes de parentesco, relatou certos tipos de casamentos entre parentes prximos. A repetio dos casamentos e gestaes entre parentes, dentro dos mesmos grupos locais, ou, no mximo, dos mesmos aglomerados, pode concentrar a circulao de genes em determinadas aldeias, ocasionando diferenas de ocorrncia de certos traos genticos. Sendo lngua geogrfica e a lngua fissurada alguns destes traos, elas podem se apresentar em diferentes propores entre as aldeias da Terra Indgena Waimiri-Atroari. Reitera-se que concluses neste sentido s podem ser consolidadas mediante elaborao de uma genealogia Waimiri-Atroari completa, de acordo com mtodos antropolgicos consolidados, confirmando as informaes fornecidas por SILVA (1993b). A ausncia de diferenas nas prevalncias de ambas lngua fissurada e lngua geogrfica entre as dezessete aldeias, para o grupo etrio de crianas, pode se explicar pela concorrncia de outros fatores, no ligados hereditariedade, na etiologia destas condies. Um dado ainda no relatado na literatura que foi obtido pelo presente estudo, em relao lngua geogrfica, foi sua associao histria de gravidez ou amamentao, para pacientes adultos, ou lactao para crianas (OR=9,244). A inteno de se tentar fazer uma categorizao destes pacientes para analisar esta associao surgiu da observao, medida em que os exames eram realizados, de que a lngua geogrfica ocorria preferencialmente em crianas muito novas. As duas primeiras ocorrncias de lngua geogrfica em pacientes adultos foram em uma mulher na ltima semana de gravidez, e de outra mulher que amamentava, ambas

96

com manifestao clinicamente exuberante da lngua geogrfica. Esta observao suscita questionamentos sobre a possibilidade de alteraes de nveis hormonais poderem desencadear a ocorrncia desta condio. Deve-se ponderar, entretanto, que a observao de que a lngua geogrfica ocorreu principalmente em lactentes poderia se dever associao da condio idade precoce, consolidada amplamente na literatura. Esta ocorrncia dever-se-ia, portanto, idade dos pacientes, no ao fato dos mesmos se encontrarem em lactao. Mesmo os resultados da regresso logstica, que um mtodo de anlise estatstica que neutraliza fatores de confuso presentes, e que indicaram uma associao entre histria de lactao e lngua geogrfica, devem ser interpretados em favor da idade reduzida. O aumento da percentagem de indivduos com relao direta com a lactao que eram portadores de lngua geogrfica deveu-se parcela desses indivduos que eram lactentes. Apesar de, entre pacientes adultos, ter havido uma predileo por mulheres gestantes ou em amamentao, o reduzido nmero de indivduos com lngua geogrfica neste grupo etrio (apenas duas mulheres em amamentao, uma gestante, e um homem adulto) no permite corroborar esta associao. Tratando-se este levantamento de um estudo transversal, so recomendados outros estudos para verificao desta hiptese de associao entre lngua geogrfica e nveis hormonais, envolvendo outras metodologias, incluindo medio de nveis plasmticos hormonais, para se poder confirm-la. Incluem-se, entre possveis hormnios que poderiam associar-se lngua geogrfica, o hormnio do crescimento hipofisrio, o hormnio do crescimento placentrio, e a prolactina, que,

97

fisiologicamente, ocorreriam em maiores nveis plasmticos nestes pacientes (IARIA, 1988; GANONG, 1998; GUYTON & HALL, 2000). Uma influncia hormonal na ocorrncia da lngua geogrfica j foi descrita na literatura, em uma paciente do sexo feminino que utilizava contraceptivos orais (WALTIMO, 1994). BESSA (2001) descreveu associao entre lngua fissurada e histria de alergia em crianas de zero a 12 anos. A verificao da histria pregressa de alergia dos examinados era fortemente obstruda pela dificuldade de comunicao, pois, alm da barreira da lngua, os indgenas tendem a se recordar apenas do que lhes marcante. Adicionalmente, as anotaes nas fichas de sade na Terra Indgena Waimiri-Atroari so muito confiveis no mbito das doenas endmicas e de grande gravidade, como a malria, tuberculose, e outras, mas no atingem a mesma confiabilidade no que se refere a processos patolgicos menos mrbidos. Por isso, no foi possvel recuperar informaes sobre histria de rinite e alergia dos indgenas examinados. Porm, se informaes individuais sobre estado sanitrio geral dos WaimiriAtroari so restritas, podem ser recuperadas informaes epidemiolgicas populacionais a partir do gerenciamento do servio de sade, que mostram que as infeces das vias areas superiores so uma das causas mais comuns do

atendimento de sade na rea indgena. Desta forma, a alta prevalncia de lngua fissurada pode se relacionar alta freqncia de sintomas respiratrios entre os Waimiri-Atroari. A associao de lngua fissurada e lngua geogrfica foi relatada na literatura em diversos estudos epidemiolgicos sobre alteraes de lngua e entre os WaimiriAtroari tambm ocorreu com uma prevalncia semelhante da literatura

98

(LOFFREDO & MACHADO, 1983; DARWAZEH & PILLAI, 1993; GONZAGA et al., 1994). A ocorrncia simultnea destas duas condies da lngua tem sido explicada na literatura por mecanismos de hereditariedade, fazendo supor que as duas condies, so, na verdade, manifestaes de uma mesma entidade (HUME, 1975, KULLAA-MIKKONEN, 1986). Notou-se claramente nos presentes resultados uma inverso da associao aos grupos etrios para essas condies. Se, por um lado, esta inverso da associao entre os grupos etrios pode ser um indicador de uma possvel transformao de uma condio em outra com o passar da idade, no parece haver justificativa para uma tendncia de associao da lngua geogrfica ao sexo feminino no grupo etrio infantil inverter-se em uma forte associao da lngua fissurada ao sexo masculino, principalmente no grupo etrio de adultos. Os grnulos de Fordyce foram encontrados em 22 dos 587 indgenas examinados (prevalncia de 3,75%). Todos os indivduos acometidos eram do sexo masculino e 21 dentre os 22 pertenciam ao grupo etrio de adultos; se computados apenas os pacientes adultos a prevalncia sobe para 8,20%. A prevalncia desta condio em diferentes populaes varia desde propores muito pequenas (CORBET et al., 1994; NAIR et al., 1996) a grandes (AXLL, 1976; REICHART, 2000). Os presentes resultados parecem opor-se aos de REICHART (2000) no que tange associao com idade. Entretanto, a forte associao obtida entre os WaimiriAtroari refere-se ao grupo etrio de adultos em relao ao de crianas; o investigador alemo examinou apenas pacientes adultos. Por outro lado, FLINK et al. (1994) detectaram a prevalncia de 1,0% de grnulos de Fordyce em neonatos suecos,

99

mostrando que esta condio pode se apresentar desde o nascimento. A inequvoca associao desta condio com o sexo masculino obtida entre os Waimiri-Atroari e em outras populaes conduz especulao de que os hormnios masculinos podem influenciar sua ocorrncia. Entretanto, a absoluta ausncia de grnulos de Fordyce entre as mulheres Waimiri-Atroari ope-se sua presena em outras populaes femininas. Considerando que os estudos de AXLL (1976) e REICHART (2000) foram realizados em populaes desenvolvidas, sujeitas ao consumo de alimentos modificados pela industria agrcola, portanto passveis de consistirem fontes exgenas de andrognios para as mulheres, plausvel a explicao de que diferenas nutricionais se relacionam ausncia dos grnulos de Fordyce entre as mulheres Waimiri-Atroari. Parece adequado compreender que as diferenas entre os diversos estudos podem se dever no a diferenas constitucionais inerentes s prprias populaes, mas a um fator ambiental importante como a alimentao tradicional disponvel. O leucoedema, que tambm uma variao da normalidade, foi encontrado em apenas seis pacientes, gerando uma prevalncia geral de 2,01%, sem distino entre os sexos, porm destaca-se sua ocorrncia exclusiva em crianas de zero a seis meses de idade. JORGENSON et al. (1982) descreveram uma prevalncia de 44% desta condio entre neonatos melanodermas americanos, e 11% entre leucodermas; FLINK et al. (1994), por sua vez, no encontraram leucoedema entre neonatos suecos. BESSA (2001) descreveu apenas uma ocorrncia desta variao da normalidade entre 1.211 pacientes com at 12 anos de idade. Entre pacientes adultos, a prevalncia desta condio ainda mais varivel, desde absoluta ausncia ou baixas prevalncias (BOUQUOT, 1986; REICHART, 2000) at altas prevalncias

100

(AXLL, 1976). Variaes constitucionais podem explicar as diferenas entre a observao do leucoedema nas diversas populaes, em diferentes estratos etrios. Os cistos gengivais do recm-nascido ocorreram em sete pacientes, o mais idoso dos quais com oito meses de idade. No houve diferenas entre os sexos. Estes cistos so bastante comuns em neonatos, ao lado dos cistos palatinos, que so inclusive mais prevalentes, mas que no foram observados neste estudo. Uma caracterstica ligeiramente diferente dos cistos gengivais do recm-nascido observados foi sua distribuio praticamente eqitativa entre os arcos superior e inferior, pois a literatura os relata como sendo mais freqentes na maxila (CATALDO & BERKMAN, 1968; JORGENSON et al., 1982; FLINK et al., 1994). A incluso destes cistos odontognicos, derivados da lmina dentria, entre as variaes da normalidade explicada pela sua alta prevalncia entre neonatos, em diversas populaes, alm de serem estes cistos alteraes da mucosa bucal benignas, auto-limitantes, e que no representam nenhum impacto sobre a sade do indivduo. Parece inapropriado, portanto, classific-los como leses. Considerando apenas os indivduos com idade at seis meses, a prevalncia de cistos gengivais do recm nascido foi de 26,32%, e esta prevalncia assemelha-se obtida em outros estudos (JORGENSON et al., 1982; FLINK et al. 1994; CORRA et al., 1998). A ausncia da observao de cistos palatinos no presente estudo explicada pelas observaes do estudo de FLINK et al. (1994), segundo as quais os cistos palatinos tendem a desaparecer logo aps o nascimento, ao passo que cistos gengivais, embora tambm possam regredir, apresentam novas manifestaes nos primeiros meses de vida. Foram observados trs casos de ndulos fibrosos gengivais, sem resultados

101

comparativos com outros estudos. Para a classificao destas alteraes, recorreu-se descrio e nomenclatura propostas recentemente por GIUNTA (1999). A grande vantagem desta descrio evitar confuso desta condio no patolgica com leses fibrosas, que apresentam dificuldades de serem corretamente relatadas nos estudos (REICHART, 2000). Observou-se um caso de varicosidades linguais, em um paciente do sexo masculino de 79 anos. Esta condio foi o achado mais prevalente entre chineses entre 65 e 74 anos de idade (7%, no estudo de CORBET et al., 1994). BOUQUOT (1986) relatou uma prevalncia de 3,4% em norte-americanos adultos. As varicosidades linguais so encontradas em dois teros dos indivduos com mais de 60 anos, no se associando a doenas sistmicas (NEVILLE et al., 2002). Apenas quatro pacientes no presente estudo tinham idade igual ou superior a 65 anos, pois a populao Waimiri-Atroari fundamentalmente jovem. Esse achado no presente estudo pode ser considerado esperado, diante da idade do paciente. A prevalncia de processos patolgicos da mucosa bucal entre os WaimiriAtroari foi caracterizada por alta prevalncia da hiperplasia epitelial focal e prevalncias baixas de outras leses. exceo dessa leso papilomatosa, pode-se afirmar que a ocorrncia de leses da mucosa bucal entre os Waimiri-Atroari apresentou, inclusive, uma tendncia de ser mais baixa que em outras populaes. A prevalncia levantada para a hiperplasia epitelial focal foi mais elevada que a encontrada entre outras populaes, alcanando 20,95%. AXLL, em 1976, relatou a prevalncia de 0,11% desta condio na populao sueca (e a considerou alta para esta populao). GARRAFA (1980), trabalhando especificamente com amerndios brasileiros havia encontrado 7,4% entre os Xavante e Borro. PRAETORUS-

102

CLAUSSEN (1972), entretanto, havia relatado a prevalncia de 35,8% na populao esquim da Groenlndia. As leses da hiperplasia epitelial focal foram observadas entre os WaimiriAtroari com as mesmas caractersticas clnicas j descritas para estas populaes no que se refere localizao topogrfica, aspecto das leses, e idade dos indivduos acometidos (ARCHARD et al., 1965; GARRAFA, 1980; MATUTE et al., 1999). Simultaneamente, houve vrios pacientes com leses da hiperplasia epitelial focal na lngua, bem como manifestaes desta condio em ambas as faixas etrias de adultos e crianas sem diferenas estatsticas, aproximando o perfil de acometimento da hiperplasia epitelial focal entre os Waimiri-Atroari ao que foi relatado entre esquims da Groenlndia (PRAETORIUS-CLAUSSEN, 1972). Portanto, a hiperplasia epitelial focal se distribuiu entre os Waimiri-Atroari de uma forma combinada s descries entre essas populaes nativas de diferentes origens. MARVAN & FIRTH (1998) discutiram especificamente sobre vises epidemiolgicos que podem ter sido includos nos mtodos de estudo empregados na descrio da hiperplasia epitelial focal, ponderando que esta condio pode ter seu perfil de ocorrncia como mais freqente em pacientes jovens exatamente porque a maioria dos estudos que assim descreveram foram realizados em amostras de pacientes jovens (como, por exemplo, ARCHARD et al., 1965 e MATUTE et al., 1999). Observou-se que a aparncia clnica das leses da hiperplasia epitelial focal era extremamente varivel, ocorrendo desde ndulos (ou ppulas mais elevadas) at ppulas mais rasas, conforme observado por PILGARD (1984). Notou-se, principalmente, que as leses dos pacientes mais idosos apresentavam a tendncia a

103

serem ppulas muito rasas, discretas, e de maior dimetro, como se fossem ppulas que tivessem sido achatadas para formarem placas. Os pacientes passavam a apresentar menor nmero de leses de hiperplasia epitelial focal com o passar da idade; embora estivessem ainda acometidos, o grau de severidade era menor. Este aspecto est de acordo com o que se conhece sobre a tendncia de resoluo espontnea desta condio (TEREZHALMY et al., 2001). Outras leses causadas por HPV entre os Waimiri-Atroari tiveram ocorrncia isolada (um caso de papiloma escamoso bucal e um caso de verruga vulgar). Interaes ambientais, principalmente hbitos sexuais, foram estudadas como modificadores da infeco pelo HPV em crianas (SUMMERSGILL et al., 2001) e adultos; nestes ltimos foi medida associao entre hbitos sexuais e cncer de boca atribuindo-se uma etiologia viral a esta doena (TALAMINI et al., 2000). Estes resultados, entretanto, no foram consistentes. Preferencialmente, o perfil de ocorrncia da hiperplasia epitelial focal entre os Waimiri-Atroari pode ser explicado pelo que foi ponderado por HARRIS & VAN WYK (1993), em que so determinantes no surgimento e manifestao desta doena fatores como dieta, condies de vida e higiene, tratando-se a hiperplasia epitelial focal de uma doena infecciosa. Consubstanciam esta explicao os trabalhos de SEDANO et al. (1989), CARLOS & SEDANO (1994), e MATUTE et al. (1999), dentre outros. Depois da hiperplasia epitelial focal, o grupo de leses de maior prevalncia entre os Waimiri-Atroari foram as leses de origem traumtica, no importando sua natureza. BESSA (2001) fez distino entre leses traumticas por mordida e outras leses traumticas, baseando-se no somente no aspecto fundamental da leso e sua topografia, mas tambm por informaes colhidas da histria clnica do

104

paciente examinado, onde se podia estabelecer uma relao causa-efeito. AXLL (1976) fez distino semelhante entre pacientes adultos. No presente estudo esta distino no poderia ser feita por limitao de acesso histria clnica, por isso os resultados foram tabulados considerando apenas o aspecto fundamental da leso. Assim, obtiveram-se as prevalncias de 2,90% para petquias e equimoses traumticas, 2,21% para eroses e lceras traumticas, e 0,85% para cortes e laceraes, totalizando uma prevalncia de 5,96% para todas as leses traumticas da mucosa bucal. Alm disso, destaca-se que a presena de cicatrizes na mucosa bucal (ou semimucosa labial) reflete a presena em momento anterior de uma leso traumtica (levando-se em conta que no foram encontrados entre os Waimiri-Atroari condies que deixam cicatrizes bucais, como a periadenite mucosa necrtica recorrente afta maior ou o penfigide); cicatrizes foram encontradas com uma prevalncia de 0,85%. No somente a prevalncia destas leses traumticas assemelhou-se a de outros estudos, como tambm o fato de serem estas leses as mais prevalentes em diversas populaes demonstram a semelhana de sua ocorrncia entre os WaimiriAtroari e o que foi relatado na literatura (AXLL, 1976; REICHART, 2000; BESSA, 2001). Embora a anlise univariada no tenha resultado em associao entre grupo etrio e a presena de leses traumticas, a regresso logstica resultou em um coeficiente positivo, e em um OR=1,022 para cada incremento unitrio na idade em anos. Ou seja, a cada aumento de um ano na idade, os Waimiri-Atroari apresentam uma chance de apresentarem leses traumticas da mucosa bucal 1,022 vezes maior

105

que na idade anterior. Embora de valor discreto, esta OR foi estatisticamente significante (IC 95% 1,001-1,043; p=0,038) e ope-se aos resultados de AXLL (1976) e REICHART (2000), que evidenciam diminuio da prevalncia de leses traumticas com o passar da idade. Por outro lado, tanto os presentes resultados quanto os de AXLL (1976) no apresentaram diferenas na prevalncia destas leses entre os sexos, ao contrrio de REICHART (2000), que obteve maior prevalncia no sexo feminino para a faixa etria de 35 e 44 anos. Neste grupo de leses foram diagnosticadas duas lceras traumticas com eosinofilia. Um caso ocorreu no ventre lingual de uma criana do sexo masculino de 11 meses de idade, e foi diagnosticado clinicamente como doena de Riga-Fede. A outra leso ocorreu na mucosa jugal de uma mulher de 34 anos, tendo sido diagnosticada clnica e histologicamente. Esta leso apresentou desafio diagnstico, pois no apresentava ulcerao, e apresentava um halo cerattico e bordas muito discretamente elevadas. ELZAY (1983) e EL-MOFTY et al. (1993) comentam que apenas 50% destas leses apresentam ulcerao diagnosticada clinicamente, e que, embora elas sejam conhecidas por se situarem preferencialmente sobre a lngua, tambm somente cerca de 50% possuem esta localizao topogrfica. Esta condio constitui um diagnstico pouco comum (ELZAY, 1983; EL-MOFTY et al., 1993; VLLEZ et al., 1997; MaCNALLY & FIELD, 1998). Houve treze casos de mucocele no presente levantamento, incluindo mucoceles superficiais, gerando uma prevalncia de 2,21%. Este resultado foi mais alto que os obtidos em outros estudos epidemiolgicos (AXLL, 1976; CORBET et al., 1994; BESSA, 2001). Tratando-se a mucocele de uma leso de provvel etiologia traumtica, era de se supor que sua prevalncia acompanhasse a literatura da mesma

106

forma que as demais leses traumticas. Uma possvel explicao para esta variao de resultados refere-se possibilidade de que, no presente estudo, o agrupamento de mucoceles superficiais, mais comuns que outras mucoceles (EVESON, 1988), pode ter elevado a prevalncia desta condio, considerada de maneira geral. Uma leso traumtica que teve ocorrncia isolada foi a hemorragia submucosa em uma criana do sexo feminino de oito anos de idade. Esta leso ocorreu na mucosa labial inferior, do lado esquerdo; na mucosa labial inferior do lado direito a paciente teve uma mucocele simultaneamente. Leses traumticas factcias (auto-infligidas) como a queilite exfoliativa e o morsicatio oris no foram observadas entre os Waimiri-Atroari, embora tenham sido observadas nos estudos epidemiolgicos em populaes infantis (BRYN, 1992; BESSA, 2001). A candidase apresentou-se entre os Waimiri-Atroari apenas sob as formas atrfica crnica (incluindo estomatite por dentadura e glossite rombide mediana) e queilite angular. A candidase bucal entre os Waimiri-Atroari esteve associada somente ao uso de prteses removveis conforme observado na anlise univariada e confirmado pela regresso logstica. Sua prevalncia geral foi de 3,75%; dados semelhantes foram apresentados por REICHART (2000) na Alemanha entre pacientes de 35 a 44 anos (4,2%), subindo esta prevalncia para 22,1% entre pacientes de 65 a 74 anos, devido ao incremento dos pacientes com estomatite por dentadura. A associao da candidase ao uso de prteses removveis claramente demonstrada nos nmeros apresentados por REICHART (2000) bem consolidada na literatura, especialmente entre pacientes mais idosos (FOTOS & HELLSTEIN, 1992; NEVALAINEN et al., 1997; MacENTEE et al., 1998).

107

Se considerados apenas pacientes de zero a doze anos, a prevalncia de candidase foi de 3,63%, menor do que a relatada por BESSA (2001) para a mesma faixa etria, que foi de 6,42%. A populao estudada por esta autora, entretanto, era uma populao urbana tpica, de pacientes ambulatoriais de um hospital universitrio. As crianas eram portadoras do hbito de usar chupeta, e vrias estavam em tratamento com antibiticos, e ambos estes fatores estiveram associados ocorrncia da candidase nestas crianas. Os Waimiri-Atroari, entretanto, desconhecem o uso de chupeta, e os tratamentos mdicos com antibiticos entre eles so menos freqentes que em populaes urbanas. Portanto, o modo de vida e rotina de uso de medicamentos entre as crianas Waimiri-Atroari so outros, e estas diferenas podem explicar as diferenas de prevalncias acima discutidas. Um outro fator de risco para a candidase bucal que havia sido observado na anlise univariada foi a histria de gestao, amamentao, ou alimentao por lactao, observado apenas no grupo etrio adulto ou seja, mulheres gestantes ou amamentando, j que lactentes eram observados apenas no grupo etrio de crianas. SAMARANAYAKE (1985) aponta a deficincia de ferro como possvel fator envolvido no acometimento de candidase; estes mecanismo poderia fundamentar a maior ocorrncia de candidase nestas pacientes, entendendo que as mulheres gestantes apresentam maior necessidade de ferro, nem sempre suprida pela dieta. Este resultado, contudo, no se confirmou na regresso logstica. A carncia de associao da candidase com idade (seja mais precoce ou mais avanada) e a ausncia da observao de candidase pseudomembranosa aguda entre os Waimiri-Atroari no permitem que se analisem interaes entre a ocorrncia desta doena, colonizao normal da boca por espcies de Candida, e status imunolgico,

108

especialmente entre crianas, bastante discutida na literatura (BERDICEVSKY et al., 1984; DARWAZEH & AL-BASHIR, 1995; KOVARIK & SIEGRIST, 1998; REICHART et al., 2000). Leses pigmentadas foram representadas na populao Waimiri-Atroari por nevos periorais (mas no intrabucais), mculas melanticas e tatuagens por amlgama. Melanose fisiolgica e pigmentaes melnicas difusas eram to comuns que poderiam apresentar uma prevalncia virtual de 100,0% se fossem tabuladas. A ocorrncia de mculas melanticas, bem definidas em seu aspecto fundamental como realmente uma mcula bem delimitada, entre os Waimiri-Atroari foi de 2,39%. BRYN (1992), levantando prevalncias de alteraes bucais em escolares de So Paulo, agrupou mculas melanticas e nevos pigmentados sob o mesmo ttulo e relatou uma prevalncia de 0,42% destas leses. Entre os WaimiriAtroari, nevos pigmentados ocorreram apenas na regio perioral, sobre a pele e em continuidade ao vermelho labial (leses nvicas que ocorriam exclusivamente sobre a pele, sem continuidade com o vermelho labial, no eram computadas), e tiveram uma prevalncia de 0,85%. A distino clnica entre nevos pigmentados e mculas melanticas baseou-se essencialmente no aspecto fundamental da leso, sendo classificados como mculas melanticas as leses planas e nevos as leses papulares. Os resultados entre os Waimiri-Atroari e entre escolares de So Paulo so inferiores prevalncia de mcula melantica relatada por BESSA (2001) entre crianas de zero a doze anos em Belo Horizonte, que foi de 8,49%. certo, portanto, que estas leses pigmentadas localizadas, maculares ou

109

papulares, foram pouco freqentes entre os Waimiri-Atroari, mas por outro lado as melanoses foram muito freqentes. A principal razo pela qual optou-se por no tabul-las foi a dificuldade de se proceder corretamente em sua classificao, discriminando melanoses fisiolgicas de outros tipos de pigmentao que poderiam se sobrepor ou modificar seu aspecto clnico, notadamente pigmentaes exgenas derivadas de antimalricos, amplamente utilizados entre os Waimiri-Atroari para o tratamento das malrias vivax e falcparum. Embora a malria esteja bem controlada atualmente, no obstante o aumento do nmero de casos nos ltimos trs anos publicados, o uso anterior de medicamentos antimalricos pode ter efeito cumulativo e mesmo indelvel, provocando ou modificando pigmentaes bucais difusas, indistinguveis de melanoses fisiolgicas, j que a cloroquina e seus derivados se ligam melanina, estabilizando-a, e provocando as alteraes de colorao na pele e mucosas (MARS & LARSSON, 1999; NEVILLE et al., 2002) de longa durao e surgimento tardio. As tatuagens por amlgama dentrio foram encontradas em vrios estudos epidemiolgicos. Estas leses ocorreram entre os Waimiri-Atroari apenas entre pacientes adultos, no tendo ocorrido em crianas. A prevalncia geral foi de 0,85%, mas considerando apenas os adultos, foi de 1,95%; no houve diferenas entre os sexos. Diferentes resultados so exibidos na literatura (AXLL, 1976; BOUQUOT, 1986; CORBET et al., 1994). A exemplo do que ocorreu entre os Waimiri-Atroari, REICHART (2000) tambm verificou aumento da prevalncia destas leses com o passar da idade, sendo 3,5% entre 35 e 44 anos e 5,1% entre 65 e 74 anos. Este aumento da prevalncia desta leso com a idade deve refletir, obviamente, a maior exposio de pacientes

110

mais idosos, ao longo de suas vidas, a tratamentos odontolgicos, situaes em que podem ser implantados iatrogenicamente os fragmentos de amlgama dentrio responsveis pela leso. A queilite actnica, que teve prevalncia de 1,70%, esteve indubitavelmente associada ao albinismo. Esta alterao gentica ocorre com uma freqncia mais elevada entre os Waimiri-Atroari que na populao normal; embora no exista uma publicao sobre a ocorrncia do albinismo nesta populao, isto pode ser facilmente percebido pelo fato de que neste estudo, que envolveu 587 indivduos, foram examinados oito albinos. A endogamia praticada por grupos fechados foi apontada pelo aumento da freqncia do albinismo (RODRIGUES, 1885; SINCLAIR, 1989). A anlise univariada gerou um valor de probabilidade p altamente significativo para a ocorrncia entre albinismo e queilite actnica (p=0,007), com uma razo das chances de 23,792 para a ocorrncia da queilite actnica entre pacientes albinos em relao aos no-albinos. A ocorrncia de queilite actnica entre os albinos em altas propores foi descrita tambm por LOOKINGBILL et al. (1995) entre albinos da Tanznia. Os Waimiri-Atroari habitam uma rea de latitude extremamente baixa (1 N a 2 30 S), sujeita a intensa exposio solar durante todo o ano. O modo de vida dos indgenas, com suas atividades ao ar livre de coleta, caa e pesca, e deslocamentos entre as aldeias, e sua ausncia de adornos e roupagens aumenta nestes ndios sua exposio solar. Conseqentemente, aumenta tambm a possibilidade de leses de pele e mucosa labial ligadas exposio actnica. Os presentes resultados, confrontados com o modo de vida dos WaimiriAtroari, indicam que so necessrias medidas sanitrias para promover adequada

111

proteo dos pacientes, principalmente os albinos, evitando o surgimento da queilite actnica. Reitera-se que o fato de que foram diagnosticadas leses preferencialmente na forma aguda no diminui a importncia do achado, pois a exposio ao sol crnica, cumulativa, poder levar os indivduos a apresentarem em idades mais avanadas a queilite actnica crnica, leso cancerizvel francamente reconhecida. As aftas (ulceraes aftosas recorrentes) foram observadas em cinco indivduos, resultando em uma prevalncia de 0,85%, sem associao a nenhuma varivel demogrfica ou clnica. A partir de uma reviso da literatura, PORTER et al. (1998) haviam descrito a prevalncia de aftas como sendo 1,0% na populao infantil e 2,0% na adulta. exceo do estudo de BRYN (1992), que encontrou uma prevalncia de 6,79%, pode-se considerar que a prevalncia de aftas entre os Waimiri-Atroari foi semelhante ao relatado na literatura (AXLL, 1976; KLEINMAN et al., 1994; CORBET et al., 1994; REICHART, 2000; ZAIN, 2000; BESSA, 2001). No foi observada, entretanto, concentrao dos casos na segunda dcada de vida como foi descrito por SHIP et al. (2000). Esta prevalncia se refere presena da leso no momento do exame clnico. Em se tratando de uma doena recorrente, a maior parte dos estudos epidemiolgicos apresentam os resultados da prevalncia de aftas, e tambm do herpes labial recorrente, como prevalncia puntiforme, que a prevalncia observada no momento do exame, e histria de aftas. A coleta desta histria de aftas realizada exibindo-se ao paciente figuras clnicas de leses de aftas e em seguida perguntandose ao paciente se ele j teve, em algum momento de sua vida, alguma leso de afta (KLEINMAN et al., 1994; REICHART, 2000), ou se teve, nos ltimos dois anos, leses de afta (AXLL, 1976), para melhorar a confiabilidade da resposta,

112

diminuindo a chance de ocorrer vis de memria. Alguns estudos chegam a pesquisar a histria pregressa de aftas em ambos momentos temporais (toda a vida e nos ltimos dois anos, como ZAIN, 2000). Em algumas circunstncias, no entanto, a coleta da histria no pode ser realizada (BESSA, 2001), e isto ocorre entre os Waimiri-Atroari devido a dificuldade de comunicao. A justificativa de se obterem as histrias pregressas de aftas e herpes labial que suas prevalncias puntiformes no refletem as reais prevalncias destas condies na populao, em virtude da intermitncia das manifestaes clnicas destas doenas. Por outro lado, ZAIN (2000) pondera que a prevalncia puntiforme das aftas pode ser utilizada para se analisarem eventuais fatores de risco associados a esta condio. Este autor, que realizou um levantamento epidemiolgico de abrangncia nacional na Malsia, obteve diferenas estatisticamente significantes na prevalncia de aftas entre os diversos grupos tnicos que compem a populao malaia, baseado nos achados de prevalncia puntiforme. Contrapondo-se a esta metodologia, outros estudos investigaram associaes entre aftas e fatores clnicos ou demogrficos baseados nos resultados da prevalncia de histria de aftas (AXLL, 1976; ADDY et al., 1990). No caso dos Waimiri-Atroari, no se identificaram associaes, e nem era esperado que se fizesse, pois manifestaes com baixa prevalncia em populaes pequenas resultam em nmero baixo de ocorrncia (cinco casos no presente estudo), insuficientes para que sejam observadas associaes estatisticamente significantes, caso elas existam. Pela metodologia do presente estudo tampouco seria possvel estudar associaes entre a prevalncia de aftas e status do exame hematolgico

113

relatadas por FIELD et al. (1992), ou dieta, conforme estudado por OGURA et al. (2001). Foram observados dois casos de gengivoestomatite herptica primria, em duas crianas do sexo feminino de um ano de idade, de aldeias distantes uma da outra, e apenas um caso de herpes labial recorrente, tambm em uma criana do sexo feminino de oito anos de idade. A exemplo do que ocorre para as ulceraes aftosas recorrentes, no entendimento da prevalncia do herpes labial recorrente devem ser levadas em conta todas as consideraes feitas no pargrafo anterior sobre a metodologia de coleta da presena da leso e da histria pregressa da condio. YOUNG et al. (1988) observaram que a prevalncia do herpes labial recorrente estava associada exposio actnica; embora os Waimiri-Atroari se exponham constantemente ao sol, a prevalncia puntiforme do herpes labial obtida neste estudo foi de 0,17%, inferior ao relatado por toda a literatura (AXLL, 1976; KLEINMAN et al., 1994; CORBET et al., 1994; BRYN, 1992; REICHART, 2000; BESSA, 2001). A ocorrncia de gengivoestomatite herptica primria merece ser discutida apenas considerando a populao peditrica, em virtude de ser esta condio tpica desta faixa etria. A prevalncia desta doena entre os Waimiri-Atroari, considerando toda a populao (587 indivduos), foi de 0,34%, se consideradas apenas as crianas, foi de 0,60%; dados de prevalncia variveis so encontrados na literatura (BECKER et al., 1988; BRYN, 1992; BESSA, 2001). A histria natural da infeco pelo vrus do herpes simples descrita de diferentes maneiras na literatura. FENTON & UNKEL (1997) afirmam que cerca de 90% das primoinfeces herpticas so assintomticas e no requerem assistncia

114

sanitria. O estudo longitudinal de KUZUSHIMA et al. (1991) em uma creche no Japo mostrou que 93% das crianas que tm contato com os vrus HSV-1 ou HSV-2 apresentam alguma manifestao da gengivoestomatite herptica primria at os 37 meses de vida. Alm disso, 20% das crianas acometidas pela gengivoestomatite herptica primria apresentaram recorrncia durante o perodo de estudo, que foi de quatro anos. Portanto, a partir dos dados dos estudos em populaes civilizadas, espera-se que a prevalncia de herpes labial recorrente, mesmo a prevalncia puntiforme, seja maior que a da doena primria, pois esta, embora bem mais freqente entre os indivduos que so contaminados pelo vrus do herpes simples, concentrada em um intervalo etrio estreito e aquela outra condio pode ocorrer por toda a vida. O oposto deste fato ocorreu entre os Waimiri-Atroari, e duas possveis explicaes podem ter contribudo para isso. Em primeiro lugar, a alta percentagem de indivduos jovens examinados devido composio etria da populao Waimiri-Atroari. Cerca de um tero dos pacientes examinados tinham menos de sete anos de idade, aumentando a possibilidade de se examinar algum paciente com a gengivoestomatite herptica primria simplesmente porque esta idade a mais propcia para a ocorrncia desta condio. Em segundo lugar, uma tentativa de explicao pode ser feita baseada nas informaes de BLACK (1975), que discute que existe um equilbrio entre o vrus do herpes simples (e outros herpesvrus) e seu hospedeiro em ndios sul-americanos sem paralelo na populao ocidental, provocando doenas pouco graves, sem ameaar sua continuidade na populao hospedeira.

115

Convm lembrar que o estudo de BIGGAR et al. (2000) apontou que ndios brasileiros tm altas taxas de soropositividade para anticorpos contra o HHV-8, sem a existncia de sarcoma de Kaposi; embora se trate de outro tipo viral, este microorganismo pertence mesma famlia que os vrus do herpes simples, podendo existir um paralelismo entre a presena de todos estes vrus na populao WaimiriAtroari. Desta forma, podendo ser tambm os vrus do herpes simples hiperendmicos nesta populao, sua virulncia seria alta o suficiente para desencadear a manifestao da primoinfeco nos organismos dos hospedeiros Waimiri-Atroari, mas no seria alta o suficiente para deflagrar episdios de recorrncia nestes indivduos to freqentemente quanto na populao desenvolvida. Deve-se notar que, mesmo se aceitando a plausibilidade desta hiptese, no se dispem, no entanto, de elementos para se especular se o vrus que tem menor virulncia ou o organismo maior resistncia. A ocorrncia de lceras no traumticas entre os Waimiri-Atroari teve freqncia muito baixa, sendo representadas exclusivamente pelas leses ulceradas de aftas e herpes. No foram observadas leses ulceradas causadas por doenas autoimunes mucocutneas (pnfigo, penfigide, lquen plano). No possvel especular se outros fatores etiolgicos estiveram ligados ocorrncia de lceras bucais, como, por exemplo infeco pelo Helicobacter pylori (SHIMOYAMA et al., 2000) ou outros agentes infecciosos. O nico tipo de infeco bacteriana observado foram as leses periorais do impetigo contagioso, em quatro crianas nas idades de quatro meses, um, dois e cinco anos. Estas leses no apresentaram desafio diagnstico, embora FENTON &

116

UNKEL (1997) e LYNCH (2000) tenham discutido a possibilidade de serem confundidas com manifestaes extra-bucais do herpes recorrente. Das quatro crianas com impetigo, trs eram provenientes da mesma aldeia, e duas eram irms. MUIZ et al. (1981) obtiveram uma prevalncia de 16% de impetigo contagioso entre 75 crianas de um orfanato da Argentina. A maior ocorrncia e disseminao desta doena em populaes fechadas, de modo de vida aglomerado, se deve sua natureza infecciosa. De acordo com a literatura, ento, era esperado que o impetigo contagioso, se ocorresse na populao Waimiri-Atroari, o fizesse desta forma, localizada em pequenos grupos. A baixa prevalncia desta doena notada entre os Waimiri-Atroari, semelhante ao observado por BESSA (2001), um resultado favorvel, tendo em vista a possibilidade de que os microorganismos responsveis por sua ocorrncia possam habitar o trato respiratrio superior, assintomaticamente, com alta freqncia entre estes ndios, a exemplo do que ocorre com outros povos indgenas que tiveram contato com a civilizao (COIMBRA Jr. et al., 1985). No se observaram leses de doenas sexualmente transmissveis entre os Waimiri-Atroari, o que se explica pela tradio de endogamia destes grupo, no tendo existido possibilidade de introduo de agentes etiolgicos destas infeces nesta populao. Na populao Waimiri-Atroari, observaram-se cinco pacientes com leses hiperceratticas s quais se atribuiu etiologia friccional. Trs destes pacientes eram homens adultos, e as leses se localizavam na papila posterior ao ltimo molar presente na mandbula de ambos os lados; uma paciente do sexo feminino de doze anos de idade teve leses idnticas. Estas hiperceratoses pareciam associadas a

117

trauma repetido de dentes antagonistas, pois no foram encontradas bordas cortantes de dentes ou restauraes presentes na boca. O outro caso de leso hipercerattica foi uma placa branca localizada na mucosa jugal do lado direito de um paciente do sexo masculino de onze anos de idade, associada linha de mordida. Este paciente portador de epilepsia (CID-10: G40.9), controlada por fenobarbital. Em todos estes casos, devido associao da leso ao trauma repetitivo, as leses foram classificadas como hiperceratose friccional. No houve relao com dados demogrficos ou clnicos. A prevalncia desta leso entre os Waimiri-Atroari (0,85%) menor que as relatadas por outros estudos (AXLL, 1976; CORBET et al., 1994; BRYN, 1992). Por outro lado, REICHART (2000) relatou a prevalncia de hiperceratose friccional apenas na faixa etria de 65 a 74 anos, que foi de 0,2%, no tendo sido detectada esta leso na faixa etria de 35 a 44 anos. CORBET et al. (1994), que obtiveram uma prevalncia de 6% entre chineses de 65 a 74 anos, observaram que estas leses nos pacientes por eles estudados relacionavam-se sempre a componentes de prteses removveis, e talvez a taxa de uso de prteses nos pacientes da faixa etria de seu estudo que tenha sido responsvel pelo aumento da prevalncia desta leso. Os pacientes que apresentaram hiperceratose friccional entre os Waimiri-Atroari no utilizavam prteses, portanto, justifica-se a baixa prevalncia desta condio nesta populao. A identificao do fator etiolgico traumtico repetitivo foi essencial para a distino entre estas leses e uma outra leso branca, hipercerattica, localizada na mucosa jugal de um homem de 59 anos de idade, a qual foi clinicamente diagnosticada como leucoplasia homognea, cuja bipsia revelou laudo

histopatolgico de hiperceratose, no descrevendo a presena de atipia celular. O

118

achado de uma leucoplasia em um indivduo Waimiri-Atroari (prevalncia de 0,17%) levanta uma srie de questes sobre sua etiologia e manifestao. A prevalncia da leucoplasia extremamente varivel na literatura (AXLL, 1976; KLEINMAN et al., 1991; CORBET et al., 1994; VAN DER WAAL et al., 1997; REICHART, 2000). Vrios estudos epidemiolgicos sobre leucoplasia e outras leses cancerizveis foram conduzidos em diferentes populaes, principalmente no sudeste asitico, onde foram identificados como fatores de risco para a ocorrncia destas leses os hbitos bucais presentes na populao. O hbito de uso do tabaco, fumado ou no fumado, tem sido o principal associado ocorrncia da leucoplasia (GUPTA et al., 1980; KLEINMAN et al., 1993). Outros hbitos muito prevalentes em populaes tpicas do sudeste asitico associam-se leucoplasia, como os hbitos de mascar betel, areca, ou outros produtos (IKEDA et al., 1995; TOMAR et al., 1997; DOIFODE et al., 2000; YANG et al., 2001). Sendo os Waimiri-Atroari livres destes hbitos de risco, considera-se o caso de leucoplasia observado como de natureza idioptica. A baixa prevalncia da leucoplasia observada era esperada, de acordo com o que se conhece sobre esta condio na literatura. Foram observados quatro casos de leses proliferativas no-neoplsicas da mucosa bucal, sendo dois fibroblastomas e duas hiperplasias fibrosas inflamatrias, todas em pacientes adultos. Observou-se um caso de cisto de erupo, relacionado ao incisivo central permanente superior direito de um paciente do sexo masculino de oito anos de idade. Estas leses csticas e proliferativas no-neoplsicas que ocorreram entre os Waimiri-Atroari so notadamente as de mais larga ocorrncia de acordo com a literatura, e com as mesmas caractersticas clnicas (BARROS, 1991;

119

ANDERSON, 1990; GOMEZ et al., 1992; MAIA et al., 2000). No se observaram outros cistos, leses proliferativas no-neoplsicas, ou neoplasias, e todas as outras leses que foram observadas ocorreram isoladamente. A presena de alteraes da mucosa bucal entre os indgenas Waimiri-Atroari deve ser compreendida luz das circunstncias especficas que caracterizam esta populao. Os maiores destaques que se fazem neste sentido so a falta de contato destes indivduos com hbitos bucais e gerais comprovadamente associados presena de leses bucais em diversos grupos populacionais estudados, a ausncia de consumo de alimentos industrializados, comuns civilizao ocidental e brasileira, o isolamento gentico populacional destes ndios e, por fim, seu modo de vida comunitrio e interao com o meio ambiente. Estas caractersticas se refletem no perfil de acometimento das alteraes da mucosa bucal entre eles. SILVA (1997), estudando doenas infecciosas, discutiu que as doenas podem surgir ou modificarem-se por causa de interaes entre as sociedades. O modo de vida comunitrio, as interaes dos ndios com a floresta e sua organizao social, constituem aspectos descritos por RODRIGUES (1885), MILLIKEN et al. (1992), MONTE (1992), SILVA (1993a, b), ESPINOLA (1995) e SILVA (1995), e todos estes aspectos refletem-se no perfil do acometimento de vrias alteraes da mucosa bucal, extrapolando o campo de alteraes infecciosas, entre os WaimiriAtroari. Claros exemplos disso so a hiperplasia epitelial focal, as infeces herpticas primrias e recorrentes, as leses traumticas, a queilite actnica, e a leucoplasia, dentre outras. Sendo compreendidas as alteraes da mucosa bucal entre os Waimiri-Atroari sob esta tica, podero ser propostas, para os casos necessrios,

120

destacando-se a queilite actnica, intervenes sanitrias especficas levando em conta sua diferenciao cultural, sem ferir princpios ticos e antropolgicos bsicos de conduta em uma populao to especial.

121

7 CONCLUSES A partir dos resultados obtidos no presente estudo, conclui-se que: 1. A freqncia de indivduos com alteraes da mucosa bucal, consideradas globalmente, ocorreu sem diferenas quanto ao sexo ou procedncia dos indgenas examinados, sendo maior no grupo etrio de adultos; 2. Os tipos de alteraes da mucosa bucal observados entre os Waimiri-Atroari foram essencialmente os mesmos que ocorrem em outras populaes mundiais, exceo da hiperplasia epitelial focal; 3. A hiperplasia epitelial focal foi o processo patolgico da mucosa bucal mais prevalente, no estando associada a nenhum fator clnico ou demogrfico; 4. Leses da mucosa bucal ocorreram basicamente sem diferenas quanto s caractersticas demogrficas essenciais, exceo de leses traumticas (petquias e equimoses), tatuagem por amlgama, e leses proliferativas noneoplsicas, as quais foram mais prevalentes em adultos; 5. Variaes da normalidade da mucosa bucal apresentaram maiores diferenas quanto s caractersticas demogrficas, exceo dos ndulos fibrosos gengivais e das varicosidades linguais; 6. A lngua fissurada e a lngua geogrfica distriburam-se diferentemente entre as aldeias da Terra Indgena Waimiri-Atroari, reforando a possibilidade da hereditariedade desempenhar um papel na ocorrncia destas condies bucais; 7. A lngua geogrfica esteve fortemente associada a crianas de ambos os sexos de zero a dois anos de idade (lactentes) e tambm s mulheres gestantes ou em amamentao, reforando a associao desta condio idade mais jovem,

122

descrita amplamente na literatura. Alm disso, este resultado pode refletir uma eventual interferncia de nveis sricos de hormnio do crescimento e prolactina na ocorrncia da lngua geogrfica, ainda a ser estudada por outros mtodos; 8. Foi observado apenas um caso de leucoplasia nesta populao, de natureza idioptica, e, sendo os Waimiri-Atroari livres dos hbitos de tabagismo e alcoolismo, esta baixa prevalncia era esperada, de acordo com o que se conhece sobre esta condio na literatura; 9. O perfil dos agravos sade da mucosa bucal observado entre os WaimiriAtroari compe-se principalmente de leses infecciosas benignas auto-limitantes, de pequena gravidade, que so mantidas nesta populao devido a seu modo de vida, e de leses traumticas de pouca conseqncia clnica. O perfil de

ocorrncia de algumas outras leses, como a queilite actnica, relaciona-se tambm interao entre esta populao e o meio ambiente.

SUMMARY

A cross-sectional study on the oral mucosal conditions among the Waimiri Atroari indians from central Amazonia, Brazil, has been conducted. Theses indians keep their traditional way of life and social organisation, and are free from habits such as tabagism and alcoholism. Brazilian law regarding ethical procedures, as well as other special legal features of research in indian communities, were strictly followed. Out of 922 individuals from the entire population, 587 were examined, and 52.57% of the children up to twelve years and 73.44% of patients aged 13 years or older presented at least one condition of the oral mucosa, rendering a global frequency of 61.70% of affected individuals in this population. The conditions more frequently observed were, in a decreasing order of prevalence, fissured tongue, focal epithelial hyperplasia, lesions of traumatic origin, geographic tongue, Fordyces condition, and candidiasis. Focal epithelial hyperplasia, as a characteristic lesion of indian populations, occurred among the Waimiri Atroari with high prevalence (20.95%). The lesions of the oral mucosa observed among theses indians were essentially the same lesions that have been described in other populations around the world, except for focal epithelial hyperplasia. In the same way, similar associations of the conditions observed to demographic and clinical factors well described in the dental literature were present in this population.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. ADDY, M., HUNTER, M.L., KINGDON, A. A study of the prevalence of recurrent minor aphthous ulceration in a group of children aged 15-16 years J Paediatr Dent, Oxford, v. 6, p. 29-33, 1990. 2. ANDERSON, R.A. Eruption cysts: a retrograde study ASDC J Dent Child, Chicago, v. 57, n. 2, p. 124-127, Mar./Apr. 1990. 3. ANDREASEN, J.O., PINDBORG, J.J., HJRTING-HANSEN, E. Oral health care: more than caries and periodontal disease. A survey of epidemiological studies on oral disease Int Dent J, Londres, v. 36, p. 207-214, 1986. 4. ARANTES, R., SANTOS, R.V., COIMBRA Jr., C.E.A. Sade bucal na populao indgena Xavnte de Pimentel Barbosa, Mato Grosso, Brasil Cad Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 17, n. 2, p. 373-384, mar-abr 2001. 5. ARCHARD, H. O., HECK, J. W., STANLEY, J.R. Focal epithelial hyperplasia: an unusual oral mucosal lesion found in Indian children Oral Surg, St. Louis, v.20, p. 201-212, 1965. 6. AXLL, T. A prevalence study of oral mucosal lesions in an adult Swedish population Odontol Revy, Lund, v. 27, suppl. 36, 1976, 103 p. 7. BAINES, S.G. a FUNAI que sabe: a Frente de Atrao Waimiri-Atroari Belm, Museu Paraense Emlio Goeldi, 1991. 8. BNCZY, J., RIG, O., ALBRECHT, M. Prevalence study of tongue lesions in a Hungarian population Community Dent Oral Epidemiol, Copenhagen, v. 21, p. 224-226, 1993. 9. BARROS, R.E. Patologia bucal em odontopediatria Rev Assoc Odontol Arg, Buenos Aires, v. 69, n. 2, p. 91-94, mar.-abr. 1981. 10. BECKER, T.M., MAGDER, L., ROBERT HARRISON, H. et al. The epidemiology of infection with the human herpesviruses in Navajo children Am J Epidemiol, Baltimore, v. 127, n. 5, p. 1071-1078, May 1998. 11. BESSA, C.F.N. Estudo da prevalncia de alteraes da mucosa bucal em crianas de 0 a 12 anos atendidas no Hospital das Clnicas da UFMG Dissertao (Mestrado em Odontologia), Belo Horizonte, Faculdade de Odontologia da UFMG, 2001, 133 p. 12. BOUQUOT, J.E. Common oral lesions found during a mass screening examination J Amer Dent Assoc Chicago, v. 112, p. 50-57, 1986. 13. BERDICEVSKY, I., BEN-ARYEH, H., SZARGEL, R. et al. Oral Candida in children Oral Surg, St Louis, v. 57, n. 1, p. 37-40, Jan. 1984. 14. BERNITZ, H., LIGTHELM, A.J. The prevalence of oral pathoses in a private dental practice: a 30 month survey SADJ, Houghton, v. 53 (12), p. 531-534, dez.1998.

15. BIGGAR, R., WHITBY, D., MARSHALL, V. et al. Humana Herpesvirus 8 in Brazilian amerindians: a hyperendemic population with a new subtype J Infec Diseases, Chicago, v. 181, p. 1562-1568, 2000. 16. BLACK, F.L. Infectious diseases in primitive societies Science, Washington, v. 187, p. 515-518, 1975. 17. BRASIL, Ministrio da Sade, Conselho Nacional de Sade. Resoluo n 196, de 10 out. 1996. Aprova as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. Resolues do Conselho Nacional de Sade. Disponvel em <http://www.datasus.gov.br/conselho/resol96/RES19696.htm>. Acesso em 06 out. 2000. 18. BRASIL, Ministrio da Sade, Conselho Nacional de Sade. Resoluo n 304 de 09 ago. 2000. Constitui norma complementar Resoluo 196/96 e trata das pesquisas em povos indgenas. Cadernos de tica em Pesquisa, Braslia, Ano III n 6, p. 25-27, 2000a. 19. BRASIL, Ministrio da Sade, Secretaria de Polticas de Sade, Coordenao Nacional de DST e Aids Controle de infeces e a prtica odontolgica em tempos de aids: manual de condutas, Braslia, Ministrio da Sade, 2000b, 118 p. 20. BRYN, A.L. Estudo clnico das alteraes e leses dos tecidos moles da boca em crianas de 7 a 13 anos na cidade de So Paulo, Dissertao (Mestrado em Odontologia), Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo, So Paulo, 1992. 21. BUCHNER, A., MERRELL, P.W., HANSEN, L.S. et al. The retrocuspid papilla of the mandibular lingual gingiva J Periodontol, Indianapolis, v. 61, p. 586-590, 1990. 22. CAMARGO, H.A. Prevalncia da lngua geogrfica, lngua fissurada, e glossite rombide mdia em escolares de So Jos dos Campos Ars Cvrandi Odontol, So Paulo, v. 3, n. 1, p. 56-63, abr.-maio 1976. 23. CAMPISI, G., MARGIOTTA, V. Oral mucosal lesions and risk habits among men in an Italian study population J Oral Pathol Med, Copenhagen, v. 30, p. 2228, 2000. 24. CARLOS, R., SEDANO, H. O. Multifocal papilloma virus epithelial hyperplasia Oral Surg Oral Med Oral Pathol, St. Louis, v. 77, n. 3, p. 631-635, June 1994. 25. CARVALHO, J.P.F. Waimiri-Atroari: a histria que ainda no foi contada Braslia, edio do autor, 1982. 26. CATALDO, E., BERKMAN, M.D. Cysts of the oral mucosa in newborns Am J Dis Child, v. 116, p. 44, 1968. apud SHAFER, W.G, HINE, M., LEVY, B. Tratado de Patologia Bucal. 4 ed. Rio de Janeiro: Editora Interamericana, 1985, p. 69. 27. CHOSACK, A., ZADIK, D., EIDELMAN, E. The prevalence of scrotal tongue and geographic tongue in 70,359 Israeli schoolchildren Community Dent Oral Epidemiol, Copenhagen, v. 2, p. 253-257, 1974.

28. COIMBRA Jr., C.E.A., SANTOS, R.V., TANUS, R. Estudos epidemiolgicos entre grupos indgenas de Rondnia I Piodermites e portadores inaparentes de Staphylococcus sp. na boca e nariz entre os Suru e Karitiana Rev Inst Med trop So Paulo, So Paulo, v. 27, n. 1, p. 13-19, jan.-fev. 1985. 29. COIMBRA Jr., C.E.A., SANTOS, R.V. Sade, minorias e desigualdade: algumas teias de inter-relaes, com nfase nos povos indgenas no Brasil Cincia e Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 5, p. 125-132, 2000. 30. CORBET, E.F., HOLMGREN, C.J., PHILIPSEN, H.P. Oral mucosal lesions in 65-74-year-old Hong Kong Chinese Community Dent Oral Epidemiol, Copenhagen, v. 22, p. 392-395, 1994. 31. CORRA, M.S.N.P., VILLENA, R.S., FRASCINO, S.M.V. Avaliao clnica das caractersticas da cavidade bucal e das ocorrncias de anomalias em recmnascidos Rev ABO Nac, Rio de Janeiro, v. 6, n. 2, p. 96-102, Abr./Maio 1998. 32. CRIVELLI, M.R., MUHLMANN, M., ADLER, I. et al. Prevalencia de patologa bucal en nios Rev Asoc Odont Argent, Buenos Aires, v. 74, n. 3, p. 81-82, jun. 1986. 33. CRIVELLI, M.R., MUHLMANN, M., ADLER, I. et al. Influence of socioeconomic status on oral mucosa lesion prevalence in schoolchildren Community Dent Oral Epidemiol, Copenhagen, v. 16, p. 58-60, 1988. 34. CRIVELLI, M.R., AGUAS, S., QUARRACINO, D. et al. Prevalencia de anomalias linguales en nios Rev Asoc Odont Argent, Buenos Aires, v. 78, n. 2, p. 74-77, 1990. 35. DALEY, T.D., GUPTA, A.K. Exfoliative queilitis Copenhagen, v. 24, p. 177-179, 1995. J Oral Pathol Med,

36. DARWAZEH, A.M.G., PILLAI, K. Prevalence of tongue lesions in 1.013 Jordanian dental outpatients Community Dent Oral Epidemiol, Copenhagen, v. 21, p. 323-324, 1993. 37. DARWAZEH, A.M.G., AL-BASHIR, A. Oral candidal flora in healthy infants J Oral Pathol Med, Copenhagen, v. 24, p. 361-364, 1995. 38. DOIFODE, V.V., AMBADEKAR, N.N., LANEWAR, A.G. Assessment of oral health status and its association with some epidemiological factors in population of Nagpur, India Indian J Med Sci, Bombay, v. 54, n. 7, p. 261-269, jul. 2000. 39. EL-MOFTY, S.K., SWANSON, P.E., WICK, M.R. et al. Eosinophilic ulcer of the oral mucosa: Report of 38 new cases with immunohistochemical observations Oral Surg Oral Med Oral Pathol, St. Louis, v. 75, p. 716-722, 1993. 40. ELZAY, R. P. Traumatic ulcerative granuloma with stromal eosinophilia (RigaFedes disease and traumatic eosinophilic granuloma) Oral Surg, St. Louis, v. 55, n. 5, p. 497-506, 1983. 41. ESPINOLA, C.V. O sistema mdico Waimiri-Atroari: concepes e prticas, Dissertao de Mestrado, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis, 1995, 252 p.

42. FENTON, S. J., UNKEL, J.H. Viral infections of the oral mucosa in children: a clinical review Pract Period Aest Dent, Nova Iorque, v. 9, n. 6, p. 683-690, Aug. 1997. 43. FIELD, E.A., BROOKES, V., TYLDESLET, W.R. Recurrent aphthous ulceration in children - a review Int J Paediatr Dent, Oxford, v. 2, n. 1, p. 1-10, 1992. 44. FLINK, A., PALUDAN, A., MATSSON, L. et al. Oral findings in a group of newborn Swedish children Int J Paediatr Dent, Oxford, v. 4, n. 2, p. 67-73, 1994. 45. FOTOS, P.G., HELLSTEIN, J.W. Candida and candidosis: epidemiology, diagnosis, and therapeutic management Dent Clin North Am, Philadelphia, v. 36, p. 857-878, 1992. 46. GANONG, W.F. Fisiologia mdica, Rio de Janeiro, Ed. Prentice-Hall do Brasil Ltda., 1998, p. 292-320. 47. GARRAFA, V. Alteraes mltiplas e benignas da mucosa bucal em indgenas brasileiros Caderno CEPAM, Braslia, v. 1, p. 139-157, 1980. 48. GHOSE, L.J., BAGHDADY, V.S. Prevalence of geographic and plicated tongue in 6090 Iraqi schoolchildren Community Dent Oral Epidemiol, Copenhagen, v. 10, p. 214-216, 1982. 49. GIUNTA, J. Gingival fibrous nodule Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, St. Louis, v. 88, p.451-454, 1999. 50. GOMEZ, R.S., FIGUEIREDO, F.P., CAPISTRANO, H.M. et al. Levantamento das bipsias bucais realizadas na Faculdade de Odontologia da UFMG Arq Centro Est Curso Odont, Belo Horizonte, v. 29, n. 2, p. 105-113, jul.-dez. 1992. 51. GONZAGA, H.F.S., COSTA, C.A.S., OLIVEIRA, M.R.B. et al. Estudo da prevalncia da lngua geogrfica e da lngua fissurada em escolares de Araraquara Rev Odont UNESP, So Paulo, v. 23, n. 2, p. 339-346, 1994. 52. GONZLEZ LPEZ, B.S., HUIDOBRO, L.G., DAZ, A.B. Prevalencia de patologa bucal y de estructuras relacionadas em paciente geritrico de la regin I del estado de Mxico Rev ADM, Mexico, v. 52, n. 3, p. 129-137, maio-jun. 1995. 53. GRIMES, D.A., SCHULZ, K. An overview of clinical research: the lay on the land Lancet, Londres, v. 359, p. 57-61, 2002. 54. GUPTA, P.C., MEHTA, F.S., DAFTARY, D.K et al. Incidence rates of roal cancer and natural history of oral precancerous lesions in a 10-year follow-up study of Indian villagers Community Dent Oral Epidemiol, Copenhagen, v. 8, p. 287-333, 1980. 55. GUYTON, A.C., HALL, J.E. Textbook of medical physiology, Philadelphia, W.B.Sauders, 10th Edition, 2000, 1.064 p. 56. HARRIS, A. M. P., VAN WYK, C. W. Hecks disease (focal epithelial hyperplasia): a longitudinal study Community Dent Oral Epidemiol, Copenhagen, v.21, p. 82-85, 1993.

57. HOSMER Jr., D.W., LEMESHOW, S. Applied logistic regression, Nova Iorque, John Wiley & Sons Inc., 1989, 307 p. 58. HUME, W.J. Geographic stomatitis: a critical review J Dent, Kidkington,v. 3, p. 25-43, 1975. 59. IARIA, C.T. Fisiologia do sistema nervoso in AIRES, M.M. Fisiologia bsica, Rio de Janeiro, Ed. Guanabara Koogan S.A., 1988, p. 202. 60. IKEDA, N. Prevalence study of oral mucosal lesions in a selected Cambodian population Community Dent Oral Epidemiol, Copenhagen, v. 23, p. 49-54, 1995. 61. JRVINEN, J., KULLAA-MIKKONEN, A., KOTILAINEN, R. Some local and systemic factors related to tongue inflammation Proc Finn Dent Soc, Helsinki, v. 85, n. 3, p. 199-209, 1989. 62. JORGENSON, R.J., SHAPIRO, S.D., SALINAS, C.F. et al. Intraoral findings and anomalies in neonates Pediatrics, Chicago, v. 69, n. 5, p. 577-582, May 1982. 63. KAUGARS, G.E., PILLION, T., SVIRSKY, J.A. et al. Actinic cheilitis: a review of 152 cases Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, St. Louis, v. 88, p.181-186, 1999. 64. KLEINMAN, D.V., SWANGO, P.A., NIESSEN, L.C. Epidemiologic studies of oral mucosal conditions - methodologic issues Community Dent Oral Epidemiol, Copenhagen, v. 19, p. 129-140, 1991. 65. KLEINMAN, D.V., SWANGO, P.A., PINDBORG, J.J. et al. Toward assessing trends in oral mucosal lesions: lessons learned from oral cancer Adv Dent Res, Washington, v. 7, n. 1, p. 32-41, Jul. 1993. 66. KLEINMAN, D.V., SWANGO, P.A., PINDBORG, J.J. Epidemiology of oral mucosal lesions in United States schoolchildren: 1986-87 Community Dent Oral Epidemiol, Copenhagen, v. 22, p. 243-253, 1994. 67. KOVAC-KAVIC, M., SKALERIC, U. The prevalence of oral mucosal lesions in a population in Ljubljana, Slovenia J Oral Pathol Med, Copenhagen, v. 29, p. 331-335. 68. KOVARIK, J., SIEGRIST, C. Immunity in early life Immunol Today, Copenhagen, v. 19, n. 4, p. 150-152, Apr. 1998. 69. KULLAA-MIKKONEN, A., MIKKONEN, M., KOTILAINEN, R. Prevalence of dioferent morphologic forms of the human tongue in young Finns Oral Surg, St. Louis, v.53, n. 2, p. 152-156, 1982. 70. KULLAA-MIKKONEN, A. Studies on lingua fissurata Proc Finn Dent Soc, Helsinki, v. 82 supp. IV, p. 1-48, 1986. 71. KUZUSHIMA, K., KIMURA, H., KINO, Y. et al. Clinical manifestations of primary herpes simplex virus type 1 infection in a closed community Pediatrics, Chicago, v. 87, n. 2, p. 152-158, Feb. 1991. 72. LEMESHOW, S., HOSMER Jr, D.W., KLAR, J. et al. Adequacy of sample size in health studies, Chicester, John Wiley & Sons, 1990, 307 p.

73. LOCKHART, P.B., MASON, D.K., KONEN, J.C. et al. Prevalence and nature of orofacial and dental problems in family medicine Arch Fam Med, Chicago, v. 9, n. 10, p. 1009-1012, 2000. 74. LOFFREDO, L.C.M., MACHADO, J.A.C. Prevalncia de lngua geogrfica, lngua fissurada, e glossite rombide mediana, em escolares de Ibat-SP, no ano de 1980 Rev Odont UNESP, So Paulo, v. 12, p. 71-75, 1983. 75. LOFFREDO, L.C.M., FREITAS, J.A.S., GRIGOLLI, A.A.G. Prevalncia de fissuras orais de 1975 a 1994 Rev Sade Pblica, So Paulo, v. 35, n. 6, p. 571575, 2001. 76. LOOKINGBILL, D.P., LOOKINGBILL, G.L., LEPPARD, B. Actinic damage and skin cancer in albinos in northern Tanzania: findings in 164 patients enrolled in an outreach skin care program J Am Acad Dermatol, St. Louis, v. 32, p. 653658, 1995. 77. LYNCH, D.P. Oral viral infections Clin Dermatol, Philadelphia,v.18, n. 5, p. 619-628, 2000. 78. MacENTEE, M.I., GLICK, N., STOLAR, E. Age, gender, dentures and oral mucosal disorders Oral Dis, Houndmills, v. 4, p. 32-36, 1998. 79. MACIGO, F.G., MWANIKI, D.L., GUTHUA, S.W. Prevalence of oral mucosal lesions in a Kenyan population with special reference to oral leukoplakia East Afr Med J, Nairobi, v. 72, n. 12, p. 778-782, dez. 1995. 80. MaCNALLY, L., FIELD, A. Eosinophilic ulcer of the oral mucosa: a report of two cases Dent Update, v. 25, p. 62-64, 1998. 81. MAIA, D.M.F., MERLY, F., CASTRO, W.H. et al. A survey of oral biopsies in Brazilian pediatric patients ASDC J Dent Child, Chicago, v. 67, n. 2, p. 128131, Mar./Apr. 2000. 82. MARKS, R., CZARNY, D. Geographic tongue: Sensitivity to the environment Oral Surg, St. Louis, v.58, p. 156-159, 1984. 83. MARS, U., LARSSON, B.S. Pheomelanin as a binding site for drugs and chemicals Pigment Cell Res, Copenhagen, v. 12, n. 4, p. 266-274, Aug. 1999. 84. MARVAN, E., FIRTH, N. Focal epithelial hyperplasia in an HIV positive man. An illustrated case and review of the literature Aust Dent J, Sydney, v. 43, n. 5, p.305-310, 1998. 85. MATUTE T., G., GONZLEZ P., L.V., ACOSTA O., E. et al. Prevalencia de hiperplasia epitelial focal em escolares de la comunidad indgena de Cristiana, municipio de Jardn, Antioquia, 1998 Rev Fac Odontol Univ Antioquia, Medelln, v. 11, n. 1, p. 15-19, 1999. 86. MILLIKEN, W., MILLER, R.P., POLLARD, S.R. et al. Ethnobothany of the Waimiri Atroari Indians, Kew, Royal Botanic Gardens, 1992, 146 p. 87. MONTE, P.P. Etno-histria Waimiri-Atroari (1663-1962) Dissertao de Mestrado em Antropologia, Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo, So Paulo, 1992.

88. MUIZ, B.R., CRIVELLI, M.R., PARONI, H.C. Estudio clnico de las lesiones en tecidos blandos en nios de una comunidad Rev Asoc Odontol Arg, Buenos Aires, v. 69, p. 405-407, set.-oct. 1981. 89. NAGAO, T., IKEDA, N., FUKANO, H. et al. Outcome following a population screening programme for oral cancer and precancer in Japan Oral Oncol, Oxford, v. 36, p. 340-346, 2000. 90. NAIR, R.G., SAMARANAYAKE, L.P., PHILIPSEN, H.P. et al. Prevalence of oral lesions in a selected Vietnamese population Int Dent J, Londres, v. 46, p. 48-51, 1996. 91. NEVALAINEN, M.J., NRHI, T.O., AINAMO, A. Oral mucosal lesions and oral hygiene habits in the home-living elderly J Oral Rehabil, v. 24, p.332-337, 1997. 92. NEVILLE, B.W., DAMM, D.D., ALLEN, C.M. et al. Oral and maxillofacial pathology, Philadelphia, W.B.Saunders Co., 2nd ed., 2002, 843 p. 93. PEREIRA, M. G. Epidemiologia: teoria e prtica. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan S.A. , 1995, 596 p. 94. PILGARD, G. Focal epithelial hyperplasia: report of nine cases from Sweden and review of the literature Oral Surg Oral Med Oral Pathol, St. Louis, v. 57, n. 5, p. 540-543, May. 1984. 95. PIRES, F. R., JANINI, M.E.R., TORRES, S.R. et al. Hiperplasia epitelial focal (doena de Heck): relato de caso e reviso da literatura Rev. bras. odontol, Rio de Janeiro, v. 52, n. 5, p. 28-32, set.-out. 1995. 96. PREATORIUS-CLAUSSEN, F. Rare oral viral disorders (molluscum contagiosum, localized keratoacanthoma, verrucae, condyloma acuminatum, and focal epithelial hyperplasia) Oral Surg, St. Louis, v.34, n. 4, p. 604-618, Oct. 1972. 97. PROGRAMA WAIMIRI-ATROARI Relatrio de Atividades - 1998, Manaus, Associao Comunidade Waimiri-Atroari, 1999. 98. PROGRAMA WAIMIRI-ATROARI Relatrio de Atividades - 1999, Manaus, Associao Comunidade Waimiri-Atroari, 2000. 99. PROGRAMA WAIMIRI-ATROARI Relatrio de Atividades - 2000, Manaus, Associao Comunidade Waimiri-Atroari, 2001. 100.OGURA, M., YAMAMOTO, T., MORITA, M. et al. A case-control study on food intake of patients wuth recurrent aphtous stomatitis Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, St. Louis, v.91, p. 45-49, 2001. 101.PORTER, S.R., SCULLY, C., PEDERSEN, A. Recurrent aphthous stomatitis Crit Rev Oral Biol Med, Alexandria, v. 9, n. 3, p. 306-321, 1998. 102.RAHAMINOFF, P., MUHSAM, H.V. Some observations on 1246 of geographic tongue J Dis Chid, v. 93, p. 529-525, 1957 apud HUME, W.J., op. cit., 1963, p. 28. 103.RAMOS, J.L., CORRADINI, H.B. Exame fsico do recm nascido in MARCONDES, E. Pediatria bsica, So Paulo, Ed. Sarvier, 8 ed., 1991, p.320.

104.READE, P.C., SIM, R. Exfoliative cheilitis - a factitious disorder? Int J Oral Maxillofac Surg, Copenhagen, v. 15, n. 3, p. 313-317, Jun. 1986. 105.REDMAN, R.S., SHAPIRO, B.L., GORLIN, R.J. Hereditary component in the etiology of benign migratory glossitis, Am J Hum Genet, Chicago, v. 24, p. 124133, 1972. 106.REICHART, P. Oral mucosal lesions in a representative cross-sectional study of aging Germans Community Dent Oral Epidemiol, Copenhagen, v. 28, p. 390398, 2000. 107.REICHART, P.A., SAMARANAYAKE, L.P., PHILIPSEN, H.P. Pathology and clinical correlates in oral candidiasis and its variants: a review Oral Dis, , v. 6, p. 85-91, 2000. 108.RODRIGUES, J.B. Pacificao dos Crichans, Rio de Janeiro, Imprensa Nacional, 1885, 275 p. 109.SAMARANAYAKE, L.P. Nutritional factors and oral candidosis J Oral Pathol, Copenhagen, v. 15, p. 61-65, 1986. 110.SAWYER, D.R., TAIWO, E.O., MOSADOMI, A. Oral anomalies in Nigerian children Community Dent Oral Epidemiol, Copenhagen, v. 12, p. 269-273, 1984. 111.SEDANO, H. O. Congenital oral anomalies in Argentinian children Community Dent Oral Epidemiol, Copenhagen, v.3, p. 61-63, 1975. 112.SEDANO, H.O., FREYRE, I.G., GARZA, M.L.G. et al. Clinical orodental abnormalities in Mexican children Oral Surg Oral Med Oral Pathol, St. Louis, v.68, p. 300-311, 1989. 113.SHIMOYAMA, T., HORIE, N., KANETO, T. et al. Helicobacter pylori in oral ulcerations J Oral Sci, Tquio, v. 42, n. 4, p. 225-229, 2000. 114.SHIP, J.A., CHAVEZ, E.M., DOERR, P.A. et al. Recurrent aphtous stomatitis Quintessence Int, New Malden, v. 31, n. 2, p. 95-112, 2000. 115.SILVA, L.J. O conceito de espao na epidemiologia das doenas infecciosas Cad Sade Pbl, Rio de Janeiro, v. 13, n. 4, p. 585-593, out-dez 1997. 116.SILVA, M.F. O Parentesco Waiimiri-Atroari: algumas observaes preliminares in Amaznia: etnologia e histria indgena org. Eduardo Viveiros de Castro e Manuela Carneiro da Cunha, So Paulo, NHII/USP, 1993a, p. 211228. 117.SILVA, M.F. Romance de primas e primos: uma etnografia do parentesco Waimiri-Atroari Tese (Doutorado em Antropologia Social), Museu Nacional/Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 1993b. 118.SILVA, M.F. Sistemas Dravidianos na Amaznia: o caso Waimiri-Atroari in Antropologia do parentesco: estudos amerndios org. Eduardo Viveiros de Castro, Rio de Janeiro, Editora UFRJ, 1995, p. 25-60. 119.SINCLAIR, F.G. El albinismo entre los amerndios de Panam Scientia, Panam, v. 4, n. 2, p. 41-50, 1989.

120.SOUZA-MAZUREK, R.R., PEDRINHO, T., FELICIANO, X. et al. Subsistence hunting among the Waimiri-Atroari indians in central Amazonia, Brazil Biodiversity and Conservation, Amsterdan, v. 9, p. 589-596, 2000. 121.SUMMERSGILL, K. F., SMITH, E.M., LEVY, B.T. et al. Human papillomavirus in the oral cavities of children and adolescents Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, St Louis, v. 91, n. 1, p. 62-69, Jan. 2001. 122.TALAMINI, R., VACCARELLA, S., BARBONE, F. et al. Oral hygiene, dentition, sexual habits and risk of oral cancer Br J Cancer, Londres, v. 83, n. 9, p. 1238-1242, 2000. 123.TEREZHALMY, G.T., RILEY, C.K., MOORE, W.S. Focal epithelial hyperplasia (Hecks disease) Quintessence Int, New Malden, v. 32, n. 8., p. 664665, 2001. 124.TOMAR, S.L., WINN, D.M., SWANGO, P.A. et al. Oral mucosal smokeless tobacco lesions among adolescents in the United States J Dent Res, Washington, v. 76, p. 1277-1286, 1997. 125.VALE, M.C.R. Waimiri-Atroari: o povo kinja Fev. 2002. Disponvel em <http://www.socioambiental.org/website/pib/epi/waimiriatroari/waimiri.htm>. Acesso em 17 abr. 2002. 126.VAN DER WALL, I., SCHEPMAN, K.P., VAN DER MEIJ, E.H. et al. Oral leukoplakia: a clinicopathological review Oral Oncol, Oxford, v. 33, n. 5, p. 291-301, 1997. 127.VLLEZ, A., ALAMILLOS, F.-J., DEAN, A. et al. Eosinophilic ulcer of the oral mucosa: report of a recurrent case on the tongue Clin Exp Dermatol, v. 22, p. 154-156, 1997. 128.WAIMIRI-ATROARI. Manaus, Programa Waimiri-Atroari, 2000. Apresenta textos sobre os ndios Waimiri-Atroari. Disponvel em <http://www.waimiriatroari.org.br/info_waimiri.htm>. Acesso em 14 out. 2000. 129.WAIMIRI-ATROARI. Manaus, Programa Waimiri-Atroari, 2002. Apresenta textos e dados sobre o Programa Waimiri-Atroari, e sobre os ndios WaimiriAtroari. Disponvel em <http://www.waimiriatroari.org.br/Info_programa.htm>. Acesso em 16 abr. 2002. 130.WALTIMO, J. Geographic tongue during a year of oral contraceptive cycles Br Dent J, London, v. 171, p. 94-96, 1994. 131.WITKOP, C.J., BARROS, L. Oral and genetic studies of Chileans 1960 Am J Phys Anthrop, v. 21, p. 15-24, 1963. 132.WORLD HEALTH ORGANIZATION Oral health surveys: basic methodos. Genebra: World Healyh Organization, 1997, 66p. 133.WORLD HEALTH ORGANIZATION Guide to epidemiology and diagnosis of oral mucosal diseases and conditions Community Dent Oral Epidemiol, Copenhagen, v. 8, p. 1-26, 1980. 134.YANG, Y.H., LEE, H.-Y., TUNG, S. et al. Epidemiological survey of oral submucous fibrosis and leukoplakia in aborigines of Taiwan J Oral Pathol Med,

Copenhagen, v. 30, p. 213-219, 2001. 135.YOUNG, T. B., RIMM, E.B., D'ALESSIO, D.J. Cross-sectional study of recurrent herpes labialis: prevalence and risk factors Am J Epidemiol, Baltimore, v. 127, n. 3, p. 612-625, Mar. 1988. 136.ZAIN, R.B., IKEDA, N., RAZAK, I.A. et al. A national epidemiological survey of oral mucosal lesions in Malaysia Community Dent Oral Epidemiol, Copenhagen, v. 25, p. 377-383, 1997. 137.ZAIN, R.B. Oral recurrent aphtous ulcers/stomatitis: Prevalence in Malaysia and an epidemiological update J Oral Sci, Tquio, v. 42, p. 15-19, 2000. 138.ZAIN, R.B. Cultural and dietary risk factors of oral cancer and precancer - a brief overview Oral Oncol, Oxford, v. 37, p. 205-210, 2001.

ANEXO A Croquis da Terra Indgena Waimiri-Atroari

CROQUIS DA TERRA INDGENA WAIMIRI-ATROARI

(Disponvel em http://www.waimiriatroari.org.br)

ANEXO B Guia aproximado da pronncia do idioma Waimiri-Atroari

GUIA APROXIMADO DA PRONNCIA DO IDIOMA WAIMIRI-ATROARI (retirado de MILLIKEN et al., 1992, p. 137) a b d e h i j k n o p r s t u x y como no portugus mala como no ingls bat como no ingls dog como no francs tre como no ingls hat como no portugus ilha como no ingls yet como no ingls kit como no ingls mat como no ingls nut como no portugus farol como no ingls put como no portugus caro como no ingls sit como no ingls tap como no ingls you como no ingls wet como no ingls she como no francs feu como no espanhol nio como no ingls church

m -

w -

nj tx -

Nota: em algumas palavras, as vogais (incluindo o y) so pronunciadas com uma parada glotal, e so escritas com um apstrofe aps a mesma (a, e, etc.). Todas as palavras Waimiri-Atroari so oxtonas. Alguns exemplos de pronncia: Tarakyda Paryry Kiswi Kinja taracud paruru quissu quinh

ANEXO C Protocolo de tratamento da malria adotado pelo setor de sade do Programa Waimiri-Atroari

PROGRAMA WAIMIRI-ATROARI

TRATAMENTO DE MALRIA VIVAX

CLOROQUINA: CRIANA: 10 mg / Kg de peso 1 dia 7,5 mg / Kg 2 dia 7,5 mg / Kg de peso 3 dia Exemplo criana com 10 kg. 1 comprimido tem 150 mg. 10x10=100 10x7,5=75 10x7,5=75 ADULTO 1 DIA 04 COMPRIMIDOS DE UMA S VEZ 2 DIA 03 COMPRIMIDOS DE UMA S VEZ 3 DIA 03 COMPRIMIDOS DE UMA S VEZ PRIMAQUINA A PARTIR DO 5 DIA DE TRATAMENTO - GESTANTE E CRIANAS MENOR DE 1 ANO NO FAZER PRIMAQUINA ADULTO: PRIMAQUINA 15 mg. Tomar 02 comprimidos ao dia por 7 dias CRIANAS: PRIMAQUINA 5 mg TOMAR 02 COMPRIMIDOS AO DIA POR 7 DIAS CRIANA COM 10 Kg TOMAR 01 COMPRIMIDO AO DIA POR 7 DIAS.

TRATAMENTO DE MALRIA FALCIPARUM

MEFLOQUINA 250 Mg. 02 comprimidos no primeiro horrio e 02 aps 6 horas (adulto) Exemplo: Tomar 02 comprimidos s 08 horas e os outros dois s 14 horas. Crianas: Fazer 20 mg/Kg de peso 10x20=200 200:2=100 Exemplo: Criana com 10 Kg Meio comprimido agora e meio aps 6 horas. Recomendaes: Se tiver febre Dipirona 01 comprimido de 8 em 8 horas. Se tiver vmitos Metoclopramida 30 gotas de 8 em 8 horas.

ANEXO D Documentos do processo tico e legal

ESTUDO

DA PREVALNCIA DE ALTERAES DA MUCOSA

BUCAL ENTRE OS INDGENAS WAIMIRI-ATROARI

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO FAMILIAR

Eu, Paulo Jos Benevides dos Santos, estou fazendo um estudo sobre as feridas da boca que podem existir entre os kinja. importante estudar isto para que os mdicos e dentistas que cuidam dos kinja conheam os problemas de sade que afetam vocs. Para fazer este estudo, eu preciso olhar a boca de kinja, prestando ateno nos lbios, na bochecha, no cu da boca, na gengiva, na lngua e na parte da frente da garganta. Leia a explicao de como este estudo, e, se voc concordar em que eu examine voc, e a sua esposa e filhos, assine abaixo: Os exames sero feitos durante o atendimento odontolgico de kinja, no sendo necessrio gastar mais tempo ou vir ao dentista mais uma vez s para fazer o exame. Os exames consistem somente na observao da boca de vocs, e eu vou usar luvas e o material de exame esterilizado, j disposio para o tratamento odontolgico. Se for necessrio utilizar algum outro material, ele ser novo, esterilizado e seguro. Os exames so rpidos e muito fceis de serem feitos, e no causam dor ou incomodam. Os exames no atrapalham em nada a boca e a vida de kinja. Se eu encontrar alguma ferida ou doena que precise ser tratada, eu vou falar com voc, e vou tratar imediatamente. Se no for possvel, vou encaminh-lo para o setor de sade do Programa Waimiri-Atroari para tratar. Voc e sua famlia s participaro do estudo se quiserem, podendo desistir da participao do estudo a qualquer momento. Todas as dvidas que vocs tiverem e perguntas que vocs quiserem fazer sero respondidas, basta perguntar. Sempre que vocs quiserem falar comigo a respeito deste estudo, procurem-me atravs do rdio, ou, se eu no estiver na Terra Indgena Waimiri-Atroari, peam ao escritrio do Programa Waimiri-Atroari para me localizar pelo telefone (92) 656-8201 ou 642-1619. Paulo Jos Benevides dos Santos Concordo que eu e minha famlia sejamos examinados para participar do estudo ESTUDO DA PREVALNCIA DE ALTERAES DA MUCOSA BUCAL ENTRE OS INDGENAS WAIMIRI-ATROARI. Nome e assinatura: ____________________________________________________ Familiares autorizados (nomes): __________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

ESTUDO DA PREVALNCIA DE ALTERAES DA MUCOSA BUCAL ENTRE OS INDGENAS WAIMIRI-ATROARI TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Eu, Paulo Jos Benevides dos Santos, estou fazendo um estudo para descobrir se aparecem doenas na boca de kinja. importante estudar isto para que os mdicos e dentistas que cuidam de kinja conheam os problemas de sade que afetam vocs. Para fazer este estudo, eu preciso olhar a boca de kinja, prestando ateno nos lbios, na bochecha, no cu da boca, na gengiva, na lngua e na parte da frente da garganta. Leia a explicao de como este estudo, e assine abaixo, se voc concordar em ser examinado: Os exames sero feitos durante o atendimento odontolgico de kinja, no sendo necessrio gastar mais tempo ou vir ao dentista mais uma vez s para fazer o exame. Os exames consistem somente na observao da boca de vocs, e eu vou usar luvas e o material de exame esterilizado, j disposio para o tratamento odontolgico. Se for necessrio utilizar algum outro material, ele ser novo, esterilizado e seguro. Os exames so rpidos e muito fceis de serem feitos, e no causam dor ou incomodam. Os exames no atrapalham em nada a boca e a vida de kinja. Se eu encontrar alguma ferida ou doena que precise ser tratada, eu vou falar com voc, e vou tratar imediatamente. Se no for possvel, vou encaminh-lo para o setor de sade do Programa Waimiri-Atroari para tratar. Voc s participar do estudo se quiser, podendo desistir da participao do estudo a qualquer momento. Todas as dvidas que vocs tiverem e perguntas que vocs quiserem fazer sero respondidas, basta perguntar. Sempre que vocs quiserem falar comigo a respeito deste estudo, procurem-me atravs do rdio, ou, se eu no estiver na Terra Indgena Waimiri-Atroari, peam ao escritrio do Programa Waimiri-Atroari para me localizar pelo telefone (92) 656-8201 ou 642-1619. Paulo Jos Benevides dos Santos Concordo em ser examinado para participar do estudo ESTUDO DA PREVALNCIA DE ALTERAES DA MUCOSA BUCAL ENTRE OS INDGENAS WAIMIRI-ATROARI. Nome: ______________________________________________________________ Assinatura: __________________________________________________________

ANEXO E Ficha de exame

FICHA DE EXAME Informaes gerais e identificao Data do exame: _____________ Registro de sade: ________________ Nome: ____________________________________________________ Data de Nascimento: _________________ Idade: __________________ Sexo : 1- Masculino 2 - Feminino Aldeia: ____________________________________________________
Leso (seq.)

Descrio das leses e alteraes encontradas

Manifestao Topografia Aspecto Tamanho dimetro mm Diagnstico clnico

Informaes do estado de sade geral 1 - Acometido, na data do exame, por alguma outra doena ou condio? 1 Sim 2 No Qual doena (CID-10)? _______________________________________ 2 - Est realizando tratamento mdico atualmente? 1 Sim 2 No Medicao: ________________________________________________

Observaes __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________

Leses ou alteraes da mucosa bucal 1 Presentes 2 Ausentes

DIAGNSTICO CLNICO Leses brancas 1. Leucoplasia 3. Candidase pseudomembranosa aguda 5. Mucosa mordiscata Leses vermelhas 7. Candidase atrfica crnica 9. Candidase crnica hiperplsica 11. Lquen plano atrfico 13. Petquia traumtica Leses ulceradas e erosivas 15. Ulcerao aftosa recorrente (afta) menor 17. Estomatite herpetiforme 19. lcera traumtica 21. Queilite exfoliativa 23. Gengivoestomatite herptica 25. Gengivite lcero-necrosante aguda 27. Penfigide Leses exofticas 30. Fenmeno de reteno salivar 32. Hiperplasia fibrosa inflamatria 34. Fibroma ossificante perifrico 36. Papiloma escamoso 38. Condiloma acuminado 40. Hiperplasia ou fibromatose gengival Leses pigmentadas 42. Nevus 44 .Tatuagem por substncia exgena Leses de morfologia mista (ou varivel) 45. Carcinoma oral 47. Hemangioma Leses no classificadas acima 49. Outra leso no classificada acima 51. Cicatrizes bucais 53. Impetigo contagioso 2. Lquen plano em placa, papular ou reticular 4. Leses com pseudomembrana causadas por agentes qumicos ou fsicos 6. Hiperceratose por frico ou trauma 8. Candidase atrfica aguda 10. Eritema multiforme 12. Eritroplasia 14. Equimose traumtica 16. Afta maior 18. lcera infecciosa bacteriana ou fngica 20. Eroso traumtica da mucosa 22. Queilite angular 24. Herpes labial recorrente 26. Pnfigo vulgar 28. Outra leso ulcerada no especificada 31. Granuloma piognico 33. Leso perifrica de clulas gigantes 35. Ndulo fibroso gengival 37. Verruga vulgar 39. Hiperplasia epitelial focal 41. Abscesso (parulis) de origem odontognica 43. Mcula melantica

46. Lpus eritematoso discide 48. Queilite actnica 50. Anquiloglossia 52. Cisto de erupo

ASPECTO FUNDAMENTAL DA LESO 1. Mancha 3. Eroso 5. lcera 7. Fstula 9. Vescula 11. Ppula 13. No classificada acima 2. Placa 4. Sulco 6. Fissura 8. Pertuito 10. Bolha 12. Ndulo

Outras alteraes bucais consistindo de variaes da normalidade 54. Lngua sulcada/fissurada 55. Lngua pilosa 56. Lngua geogrfica 57. Varicosidades linguais 58. Grnulos de Fordyce 59. Cisto gengival do recm-nascido 60. Leucoedema