Medicina, Ribeiro Preto, 29: 67-79, jan./mar.

1996

Simpsio: SEMIOLOGIA Captulo VII

ESPECIALIZADA

SEMIOLOGIA ORTOPDICA

ORTHOPEDIC SEMIOLOGY

Jos B. Volpon

Docente do Departamento de Cirurgia, Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto -USP CORRESPONDNCIA: Departamento de Cirurgia, Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - Campus Universitrio - Ribeiro Preto - SP - CEP: 14048-900 - Fone-Fax: (016) 633.0336 - E-Mail: jbvolpon@uhura.fmrp.usp.br.

VOLPON JB. Semiologia ortopdica. Medicina, Ribeiro Preto, 29: 67-79, jan./mar. 1996

RESUMO: Os fundamentos da semiologia ortopdica so apresentados, divididos em: inspeo geral, exame da marcha o dos segmentos do sistema msculo-esqueltico: coluna vertebral, ombros, cotovelos, mos, quadris, joelhos e ps. UNITERMOS: Ortopedia. Marcha. Sistema Msculo-Esqueltico Exame Fsico.

A semiologia ortopdica engloba todos os passos tcnicos comuns semiologia de outros aparelhos e adiciona a avaliao da movimentao articular, fora muscular e alguns testes especficos. O exame deve ser metdico e realizado sempre na mesma seqncia. Preferencialmente, o indivduo deve ser examinado com o mnimo possvel de roupa, principalmente quando as queixas incluem reas, normalmente, cobertas. O pudor e o recato do paciente devem ser respeitados. Com crianas obtm-se melhor colaborao se a roupa for sendo retirada aos poucos, medida que as regies vo sendo examinadas. A amplitude de movimentao articular dada em graus, com algumas excees, considerando-se o ponto zero aquele da posio anatmica. Na avaliao da mobilidade de uma articulao solicita-se, primeiramente, que o paciente realize algum movimento ativo para depois se pesquisar os movimentos passivos. Assim, o mdico tem uma idia das limitaes e

dor do paciente e conduzir seu exame mais adequadamente. A movimentao ativa incorpora na avaliao a fora muscular, enquanto que a movimentao passiva estuda a excurso articular. Quando alguns testes ou manobras forem realizados eles devem ser feitos primeiramente no lado normal, menos afetado ou menos doloroso. Apresentaremos, a seguir, apenas tpicos do exame ortopdico e alguns testes especiais. O restante dever ser buscado em textos especializados. Um bom atlas de anatomia indispensvel. 1. INSPECO GERAL Na inspeo geral, o paciente deve ser exa minado de frente, de costas e de ambos os lados. Atenta-se para a postura, simetria corprea, atitudes e capacidade de movimentao. Deve-se tomar distncia suficiente para se ter viso global do indivduo.

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Quando a pessoa se coloca de costas, atenta-se para o aspecto do tronco que deve estar equilibrado na posio vertical. Um fio de prumo, colocado na proeminncia occipital externa, deve projetar-se sobre a coluna e o sulco interglteo. Quando o tronco encontra-se inclinado, para um dos lados, ocorre assimetria do ngulo traco-braquial (ngulo formado pela lateral do tronco e face interna do brao) de um dos lados em relao ao outro. Causas mais freqentes de inclinao do tronco so escoliose, encurtamento de membros inferiores e atitudes antlgicas (Figura 1).

Figura 1 - Vista posterior de um indivduo normal (a) em que se observa a simetria da postura. direita (b) a simetria foi perdida, em virtude de uma contratura antlgica por uma lombalgia.

Os ombros devem ser simtricos e estar mesma altura, ficando a cabea implantada, centralmente, na cintura escapular. Ombros desnivelados podem indicar escoliose ou patologias da escpula. Alguns tipos de trabalho ou esporte que solicitam fisicamente mais um dos membros superiores podem provocar hipertrofia de um dos lados. Por outro lado, processos crnicos de dor nos ombros ou no restante dos membros superiores levam atrofia de um dos lados da cintura escapular. Em seguida, comparam-se as massas musculares para68

vertebrais bem como o alinhamento da coluna vertebral pelo perfilamento dos processos espinhosos vertebrais, procura de curvaturas que possam indicar escoliose. Uma ou ambas escpulas elevadas diagnosticam doena de Sprengel (escpula alta congnita). Estima-se o alinhamento da pelve pela posio das cristas ilacas que devem estar mesma altura. Desnivelamento plvico pode indicar escoliose lombar, encurtamento de membros inferiores, atitudes antlgicas ou atitudes viciosas provocadas por patologias do quadril, joelho ou p. Os membros inferiores so examinados quanto forma e massa muscular. So pontos de referncia semiolgicos as pregas infraglteas e as pregas poplteas que devem ser simtricas e estar mesma altura. Ao exame de frente busca-se investigar os mesmos aspectos descritos para o exame da regio posterior. So pontos adicionais de observao a regio peitoral, o posicionamento da cicatriz umbilical, o nivelamento das espinhas ilacas ntero-superiores, a altura dos joelhos, a orientao da patela e o posicionamento, forma e apoio dos ps. No so raras as hipoplasias ou agenesias do msculo peitoral maior. O termo pectus carinatum denomina uma salincia exagerada do esterno ao nvel da juno com o manbrio e pectus excavatum, uma reentrncia na mesma localizao. Aproveita-se, tambm, para inspecionar o segmento ceflico. Observe se h rotao ou inclinao anmalas da cabea, bem como se a face simtrica. Neste momento, pode-se diagnosticar um torcicolo congnito ou espasmdico. O exame pelas laterais verifica, principalmente, as curvaturas da coluna, o alinhamento dos membros inferiores e o contorno abdominal, o indivduo posicionado de lado e mantm os membros superiores estendidos na posio horizontal. , com esta manobra, que se detectam as posturas viciosas por aumento da cifose torcica ou lordose lombar (Figura 2). Em seguida, pede-se ao paciente para inclinar-se lentamente e tentar tocar os dedos no assoalho. Verificase, com isto, a flexibilidade dos segmentos da coluna (com a inclinao h aumento cifose e retificao da lordose). Quando ocorrem discrepncias de comprimento de membros inferiores pode haver atitudes compensatrias. Assim, o paciente pode manter o membro mais longo com o joelho semifletido e conseguindo apoiar igualmente os ps (encurtamento funcional

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do membro). Outras vezes, o paciente mantm o membro encurtado com o p em eqino (alongamento funcional do membro). Estas atitudes podem, tambm, ser provocadas por outras patologias que a seqncia semiolgica revelar.

H muitos tipos de marcha alterada. A marcha antlgica quando a fase de apoio do lado doloroso est encurtada e, geralmente, acompanhada de um esboo de saltitar na tentativa de aliviar o peso. Na marcha por insuficincia do glteo mdio, o tronco inclina-se exageradamente para o lado do apoio. Quando a insuficincia bilateral o tronco balana para um lado e para o outro, caracterizando a marcha anserina. Esta marcha tpica de muitas miopatias, da luxao congnita do quadril bilateral e da coxa vara bilateral. Marcha talonante quando o toque do calcanhar feito com muita intensidade, produzindo um som tpico. Ocorre em neuropatias que afetam a sensibilidade profunda e percepo vibratria. Na marcha espstica, o indivduo anda como se fosse um rob, enrijecido e com movimentao grosseira. Na marcha atetica, h exagero de movimentao, com arremesso casual dos membros, tronco e cabea em vrias direes. Na marcha por insuficincia de quadrceps, a pessoa coloca a mo no joelho para bloque-lo, na fase de apoio. Na marcha em eqino, o indivduo apia apenas a ponta dos ps. 2.1. Teste Especial Teste de Galeazzi: Serve para verificar se h diferena de comprimento nos membros inferiores. O indivduo colocado em decbito dorsal, em posio simtrica, com os membros inferiores fletidos de modo a manter os ps juntos. Quando h discrepncia de comprimento dos membros os topos dos joelhos ficam em alturas diferentes. Esta discrepncia pode ser causada por encurtamento real do membro ou apenas funcional, como acontece na luxao congnita do quadril. 3. SEMIOLOGIA SEGMENTAR 3.1. Coluna A coluna divide-se em segmentos cervical, torcico, lombar e sacral. O segmento cervical tem curvatura lordtica, isto , de concavidade anterior e termina em C7, cujo processo espinhoso o mais saliente da regio e serve como reparo anatmico. Patologias degenerativas senis tendem a aumentar a curva lordtica. Por outro lado, processos agudos dolorosos, principalmente, traumticos podem provocar retificao da curvatura lordtica, por um mecanismo de contrao muscular antlgica. Inclinaes laterais permanentes da cabea so mais freqentemente cansadas por escolioses 69

Figura 2 - Aumento da cifose torcica, provocada pela osteoporose senil.

2. MARCHA Marcha a seqncia dinmica de eventos que permitem que o indivduo se desloque, mantendo a posio bpede. uma atividade complexa, resultante de aes reflexas e voluntrias. A marcha normal clica, com fases alternando-se com o apoio e balano do membro inferior. A fase de apoio inicia-se com o toque do calcanhar, segue-se com o apoio completo do p, impulso (apoio no antep) e desprendimento. Em seguida, o p deixa o solo e inicia fase de balano. Sem o apoio, entra em fase de acelerao, desacelerao para, novamente ir ao solo com o toque do calcanhar. Enquanto um p se apia, o outro est elevado. H, associadamente, balano do tronco,e movimentos pendulares alternados dos membros superiores, tambm realizando acelerao e desacelerao. O membro superior de um lado acompanha o membro inferior do lado oposto.

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cervicais ou por torcicolos, sendo muito importante a palpao dos processos espinhosos e da musculatura para o diagnstico diferencial. Coluna cervical curta, acompanhada ou no de restrio de movimentos pode ser causada por fuso congnita de um ou corpos vertebrais (doena de Kippel-Feil). Os movimentos da coluna cervical so: flexo, extenso, rotao direita, rotao esquerda, inclinao lateral direita e inclinao lateral esquerda. As flexes e extenses ocorrem principalmente no segmento C5-C6. Na flexo completa, o indivduo deve ser capaz de tocar a regio esternal com o queixo, mantendo a boca fechada. Os movimentos de rotao ocorrem mais no segmento atlas-xis e suas restries indicam patologia na poro superior da coluna. Na amplitude normal de rotao, o queixo deve quase alinhar-se com o ombro. A coluna torcica tem curvatura ciftica estimada radiologicamente em, no mximo, 40 graus. Processos senis, principalmente osteoporose, levam a aumento progressivo da curvatura (corcunda), provocando acentuao da prega transversal na transio do trax com o abdmen, anteriormente. Esta cifose tipicamente de grande raio, isto , atinge todo o segmento torcico (Figura 2). No adolescente, o aumento progressivo da cifose torcica diagnstico de dorso curvo juvenil ou da cifose de Scheuermann. Estas duas condies devem ser prontamente reconhecidas e tratadas, antes do trmino do crescimento. Pode ocorrer cifose localizada, percebida semiologicamente pela salincia exagerada de um ou dois processos espinhosos adjacentes, e devida a defeitos congnitos ou patologias adquiridas Como tumores de corpo vertebral ou processos infecciosos como tuberculose. A movimentao cIa coluna torcica muito restrita, pois as vrtebras esto amarradas s costelas e pouco til do ponto de vista semiolgico. A palpao, tanto dos processos espinhosos, quanto da musculatura paravertebral, realizada com o paciente em decbito ventral e busca pontos dolorosos ou contratura muscular. A coluna lombar tem curvatura lordtica que pode estar aumentada ou diminuda. Aumentos da lordose podem ser compensatrios de patologias do quadril, sendo obrigatrio o exame desta articulao, nestas circunstncias. A transio lombossacral especialmente importante ao exame visto que nesta localizao situam-se mais freqentemente as varia70

es anatmicas e os defeitos congnitos que provocam lombalgia. Nichos pilosos nesta regio esto relacionados com defeitos de fechamento do arco neural (spina bfda oculta etc.). A palpao segue os mesmos princpios da regio torcica. O segmento lombar o mais mvel e o responsvel pela maior parte da mobilidade do tronco. A pesquisa da movimentao feita com o indivduo de p sendo: flexo, extenso, inclinao lateral direita e esquerda, rotao (toro) direita e esquerda. Para a pesquisa destas ltimas segura-se firmemente a pelve com as duas mos, e pede-se ao paciente para torcer ou inclinar o tronco para um lado e, depois, para o outro. A flexo a movimentao mais desenvolvida, sendo pesquisada com o paciente inclinando-se para frente e tentando tocar o assoalho com os dedos, como j referido. Neste momento, alm da amplitude da flexo, as regies torcica e lombar devem ser examinadas atentamente para a presena de escoliose. Com o indivduo mantendo a inclinao do tronco, o mdico aproxima-se e examina a regio dorsal e lombar procura de desvios e verificando se h assimetria nas regies paravertebrais. A salincia maior de uma das escpulas e/ou salincia localizada em uma regio paravertebral (giba) indicam escoliose (Figura 3). Esta a manobra mais acurada para o diagnstico de tal patologia, pois a inclinao do tronco acentua tanto a curvatura escolitica, como a gibosidade.

Figura 3 - Manobra de inclinao do tronco ou de Adams para visualizar melhor a assimetria provocada por uma escoliose. Quando o paciente se inclina ocorre salincia de um dos lados (giba).

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As curvaturas da coluna em um mesmo plano so associadas, isto , uma influencia a outra. Por exemplo, aumento da cifose provoca aumento compensatrio das lordoses cervical e lombar. Uma curva escolitica (curva primria) provoca outra curva em sentido contrrio (curva secundria), em regies adjacentes. 3.1.1 Testes especiais Teste de Lasgue: usado para pesquisa de neurite do citico nas lombociatalgias, muito comuns nas hrnias de disco. O paciente colocado comodamente deitado e relaxado. Testa-se, primeiramente, o lado assintomtico ou menos sintomtico e, depois o lado afetado. Com uma mo apoiando o calcanhar, eleva-se, vagarosamente, o membro inferior at mais ou menos 40 graus. Quando h neurite esta manobra reproduz a dor do paciente, ou seja, dor originria da regio lombar ou gltea irradiando-se para o membro inferior no territrio do nervo citico, muitas vezes acompanhada de parestesia. Se houver muita dor a manobra deve ser interrompida antes do seu final e ter maior valor semiolgico. Alm dos 40 graus, a manobra deixa de ter especificidade e comea a existir movimentao da pelve associada flexo do quadril, surgindo dor originria de outras estruturas. O sinal de Lasgue s considerado positivo se reproduzir dor espontnea do paciente. Para torn-lo mais especifico faz-se, primeiro, a flexo do quadril com o joelho fletido. No dever haver dor. Se for mantida a flexo do quadril e estender-se vagarosamente o joelho, haver desencacleamento da sintomatologia. A dorsoflexo passiva do p, tambm, agrava a dor. Lembre-se de que esta manobra pode ser muito dolorosa, deve ser feita com cuidado, e interrompida assim que a dor tornar-se tpica. Teste de Adams ou teste de um minuto: serve para investigar se h escoliose, solicitando-se ao paciente que faa flexo do tronco e observandose o contorno do dorso, como j descrito. 3.2. Ombro O ombro corresponde associao de 3 articulaes na acepo real do termo (esterno-clavicular, acromioclavicu lar e glenoumeral) e mais uma articulao do ponto de vista funcional que a escapulotorcica, todas funcionando sincronicamente. Tem pouco contedo sseo, grande massa muscular e poucas conexes articulares com o esqueleto axial. Isto confere regio grande amplitude e variao de movimento.

A clavcula um osso superficial, que pode ser visto e palpado em toda sua extenso. Atua como suporte do ombro e a nica conexo ssea entre o membro superior e o tronco. Devem ser identificadas e palpadas as articulaes esternoclavicular e acromioclavicular que se caracterizam por ter pouca movimentao. A patologia mais freqente destas articulaes a luxao traumtica que provoca um desnivelamento entre os dois componentes articulares e deformidade local. Na articulao acrmio clavicular, pode existir um desnivelamento natural que varia muito de pessoa para pessoa, sendo necessrio o exame do lado normal para comparao e avaliao do grau real de desvio patolgico. Isto importante porque o tratamento baseado neste grau de desvio. Na face anterior do ombro, so referncias anatmicas o processo coracide, a borda anterior do acrmio e a tuberosidade menor do mero. Anterolateralmente, palpa-se a tuberosidade maior do mero, a extremidade distal do acrmio e o sulco bicipital. Posteriormente, deve-se palpar a espinha escapular que serve de referncia para localizao do processo espinhoso de T2 e o ngulo inferior da escpula que serve para localizar o processo espinhoso de T7. O contorno arredondado do ombro devido massa muscular do deltide e cabea umeral, contida na cavidade glenide. Processos levando ao desuso do membro superior, freqentemente provocam atrofia da musculatura da cintura escapular, sendo importante fazer exame comparado com o outro lado. O deltide tem forma triangular, sendo composto por trs pores que podem atuar independentemente. A poro anterior, funcionalmente a mais importante, faz flexo do brao; a poro lateral, mais volumosa, realiza a abduo e a poro posterior relaciona-se com a extenso. Os trs componentes recebem inervao do nervo circunflexo ou axilar que contorna o colo do mero para suprir a fibras musculares. Nesta regio o nervo vulnervel e pode ser lesado, especialmente nas fraturas do colo do mero e nas luxaes gleno-urnerais. Outros grupos musculares devem ser identificados e testados. A massa muscular do peitoral maior avaliada e palpada. O contorno superior da cintura escapular dado pela poro superior do msculo trapzio que, freqentemente, torna-se doloroso em virtude de um processo patolgico denominado fibromialgia. Paralisia do grande denteado faz com que a escpula fique afastada do gradeado costal - escpula alada. A melhor maneira de se pesquisar a escpula alada solicitar ao paciente que empurre a parede. 71

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Outro importante grupo muscular o manguito rotador que composto pelos msculos supra-espinhal, infra-espinhal, redondo menor e subescapular. Estes msculos tm origem diversa em torno da escpula, mas todos se inserem nas tuberosidades umerais. Apresentam ao independente porm, conjuntamente, atuam fixando a cabea do mero na glenide, estabelecendo um fulcro para atuao de outros msculos, especialmente do deltide. Quando se pesquisa a movimentao muito importante observar a escpula que s comea e deve comear a movimentar-se significativamente aps se esgotar o movimento na articulao glenoumeral. Se ela se mobiliza precocemente h inverso do processo normal, indicando uma movimentao espria. A articulao do ombro a mais mvel do corpo humano e os movimentos pesquisados so: flexo, extenso, abduo, aduo, rotao interna e rotao externa. A amplitude de todos os movimentos dada em graus, com exceo da rotao interna que pesquisada solicitando-se ao paciente para colocar a mo nas costas. Quanto maior a rotao, mais alto conseguir alcanar, desde a regio gltea at os processos espinhosos torcicos proximais. A abduo normal ativa inicia-se com a contrao dos msculos do manguito rotador que abduzem os primeiros graus e, depois, fixam a cabea umeral na glenide por contrao ativa. Em seguida, o deltide comea a contrair-se abduzindo at mais ou menos 100 graus. Depois disto a abduo completada pela bscula da escpula, chegando at 160-180 graus. Quando h ancilose glenoumeral a escpula comea a bascular j nos primeiros graus e a abduo, geralmente, no ultrapassa 80 graus. Rupturas do manguito rotador levam incapacidade de abduo, pela falta de fulcro da cabea do mero. Completando a avaliao da movimentao, solicita-se ao indivduo que faa elevao e abaixamento dos ombros, bem como anteflexo e retropulso deles. 3.1.2 Testes Especiais Teste da apreenso: nos casos de luxao anterior recidivante do ombro, fazendo-se, passivamente, abduo e rotao externa, o paciente pressente que seu ombro luxar. Para evitar isto ele ope resistncia ao movimento e assume expresso facial apreensiva. 3.3. Cotovelo O cotovelo formado pela extremidade distal do mero e proxirnal do rdio e ulna que se juntam formando as articulaes entre o captulo e a cabea 72

do rdio, entre a trclea e a incisura troclear da ulna e entre a articulao rdio-ulnar proximal, fixadas por vrios ligamentos. Visto de frente, o cotovelo normal tem angulao em discreto valgo. Seqelas de fratura podem pro vocar modificao deste ngulo (Figura 4). Fazendo flexo de 90 graus, e examinando pela face posterior, verifica-se que o cotovelo apresenta 3 salincias facilmente palpveis epicndilo lateral, epicndilo medial e olcrano que se dispem formando um tringulo isceles, que usado para avaliar desvios de alinhamento da articulao. Palpam-se, ainda, o nervo ulnar entre o epicndilo medial e o olcrano, o tendo do bceps braquial, anteriormente (supinador e flexor), e o tendo do trceps sural (extensor), posteriormente, inserido no olcrano. Do epicndilo lateral, origina-se a musculatura supinadora e extensora do punho e, do epicndilo medial, origina-se a musculatura pronadora e flexora do punho. Os movimentos pesquisados so: flexo, extenso, pronao e supinao. Estes dois ltimos movimentos originam-se no cotovelo, prolongam-se pelo antebrao e atuam na mo. Na supinao, a palmada mo virada para cima; na pronao, virada para baixo e, em ambos, o rdio faz movimento de rotao em torno da ulna. Estes movimentos devem ser pesquisados com o cotovelo fletido em 90 graus. As patologias mais freqentes de cotovelo so as traumticas, principalmente na criana, que, freqentemente, podem levar a seqelas como modificao do ngulo de carga (varo ou valgo), ou outras

Figura 4 - Acentuao do valgo do cotovelo esquerdo, em decorrncia de fratura.

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deformidades mais complexas, resultantes de leso das vrias cartilagens de crescimento que a existem. Outra seqela, relativamente freqente a rigidez de movimentos que se instala, principalmente, aps imobilizaes prolongadas. 3.4. Mo A mo o segmento mais especializado do aparelho locomotor, sendo estrutura de grande sensibilidade, enorme motricidade, aliadas a uma fora considervel. Se o membro inferior aproxima ou afasta o indivduo de um objeto, o membro superior aproxima ou afasta o objeto do indivduo, ao que demanda preciso e eficincia de movimentos. A mo d terminalidade ao membro superior. Sua anatomia toda voltada para a realizao de suas funes, concentrando muitas estruturas importantes em um pequeno espao. A pele do dorso da mo fina e elstica para alongar-se quando a mo se fecha ou se faz a flexo do punho. Entretanto, na face palmar ela completamente diferente. formada por um coxim gorduroso que se assenta sobre a aponeurose palmar e tem a funo de acolchoar e proteger estruturas mais profundas, O revestimento cutneo palmar forma rugosidades (dermatglifos) que tm funo antiderrapante. As pregas palmares so reforos de insero da pele e contribuem para aumentar o grau de flexo das articulaes. H duas salincias dos coxins correspondendo s eminncias tnar (do lado do polegar) e hipotnar (do lado do 5 dedo). O punho formado pela articulao radiocarpiana que se compe pela epfise distal do rdio e ulna (articulao rdio-ulnar distal) e os ossos da primeira fileira do carpo (escafide, semilunar, piramidal e pisiforme). A segunda fileira formada pelo trapzio, trapezide, capitato e unciforme. O metacarpo formado pelos ossos metacarpianos que se articulam com as falanges dos dedos (2 no polegar e 3 nos demais dedos). A musculatura da mo intrnseca quando se origina e insere na prpria mo: intersseos dorsais, palmares, lumbricais e musculatura da eminncia tnar e hipotnar. A musculatura extrnseca origina-se no brao/antebrao e insere-se na mo por meio de tendes: flexor radial do carpo: origina-se do epicndilo medial e se insere no trapzio e metacarpianos. Realiza a flexo do punho e auxilia na abduo da mo. flexor ulnar do carpo: origina-se, do epicndilo medial e se insere no pisiforme. Realiza a flexo do punho e auxilia na aduo da mo. flexor superficial dos dedos: origina-se, principalmente, do epicndilo medial, divide-se em quatro ten-

des que se inserem na falange mdia (2 ao 5 dedos). Realiza a flexo das articulaes interfalangeana proximal e metacarpofalangeanas e auxilia na flexo do punho. flexor profundo dos dedos: origina-se do tero proximal da ulna, divide-se em quatro tendes que se inserem nas falanges distais (2 ao 5 dedos). Realiza a flexo das falanges distais e auxilia na flexo do punho. flexor longo do polegar: origina-se da regio proximal do rdio e insere-se na base da falange distal do polegar. Realiza a flexo das falanges do polegar. extensores radiais curto e longo do carpo: originamse da regio do epicndilo lateral do mero. Inserem-se na base do 2 e 3 ossos metacarpianos e tm ao na extenso e abduo do punho. extensor ulnar do carpo: origina-se do epicndilo lateral e se insere na base do 5 osso metacarpiano. Realiza extenso e aduo do punho. extensor dos dedos: origina-se do epicndilo lateral do mero, divide-se em quatro tendes que se dirigem do 2 ao 5 dedos, com insero na base da falange distal. Realiza extenso dos dedos (o 1 e 5 tm extensores prprios adicionais). abdutor longo do polegar: origina-se da superfcie posterior da difise da ulna e insere-se no 1 osso metacarpiano e trapzio. Realiza abduo e auxilia na extenso do polegar. extensor curto do polegar: origina-se do tero proximal do rdio e membrana interssea e inserese na base da falange proximal do polegar, realizando sua extenso. extensor longo do polegar: origina-se do tero mdio da ulna e se insere na base da falange distal do polegar. Realiza extenso das falanges do polegar, aduo e rotao lateral do polegar. Os tendes flexores atravessam um canal osteofibroso que se inicia na cabea dos metatarsianos e termina na base da falange distal. Em algumas regies, o canal sofre o reforo de polias cuja funo manter os tendes junto do esqueleto, evitando seu deslocamento durante a flexo-extenso do dedo. Este detalhe anatmico muito importante pois leses tendinosas neste canal representam dificuldades adicionais de reparo e reconstruo. A anatomia no simplista como aqui foi colocada. H muitos detalhes importantes e, freqentemente, os tendes relacionam-se entre si, anatmica e funcionalmente. Para maiores detalhes, consultar textos especializados. 73

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A posio funcional da mo em discreto desvio dorsal do punho e esta posio deve ser preferida para a imobilizao (Figura 5).

O ulnar inerva o flexor ulnar do carpo e metade do flexor profundo dos dedos. Na mo, inerva os hipotenares, todos os intersseos, os dois lumbricais ulnares e o adutor do polegar. O mediano inerva todos os msculos pronadores do antebrao, flexores do punho e flexores extrnsecos dos dedos, com exceo do flexor ulnar do carpo e a metade ulnar flexor profundo dos dedos. Na mo, inerva os msculos tenares, primeiro e segundo lumbricais. O radial inerva todos os msculos extensores e supinadores do antebrao. 3.4.2. Testes Especiais Teste dos tendes flexores superficiais dos dedos: mantenha os demais dedos em extenso completa, segurando-os firmemente e pea ao paciente para fazer flexo do dedo que est livre. Quando o tendo est ntegro ele capaz de fletir a articulao rnetacarpofalangeana e a interfalangeana proximal, sem fletir a interfalangeana distal. Teste dos tendes flexores profundos dos dedos: mantenha estendidas as articulaes metacarpofalangeana e interfalangeana proxirnal do dedo que se quer testar, segurando-o. Solicite ao paciente que faa flexo da articulao interfalangeana distal. Se isto for possvel, o tendo estar integro. Teste do nervo ulnar: h dficit sensitivo na rea cutnea do nervo. A parte motora realizada pedindo ao paciente que faa abduo ativa do 5 dedo, opondo-se resistncia. Haver paralisia ou fraqueza do msculo nas leses. Teste do nervo mediano: h dficit sensitivo na rea cutne do nervo. Para testar a parte motora, pea ao paciente para fazer uma forte pina como polegar e indicador, pelas extremidades dos dedos, formando um O. Se houver leso, a pina s ser feita com as polpas digitais. Teste do nervo radial: h dficit sensitivo na rea cutnea do nervo. Para testar a parte motora, solicite ao paciente para realizar extenso do punho e dedos, opondo-se resistncia. Haver paralisia ou fraqueza dos extensores. A paralisia completa do nervo radial d a mo cada e a leso mais freqente ocorre por traumatismo do nervo na difise do mero por uma fratura. Teste de Phalen: O tnel do carpo formado no punho por um assoalho e parede compostos pelos ossos do carpo e fechado, anteriormente, pelo ligamento transverso profundo do carpo. Neste canal passam 8 tendes e o nervo mediano, sendo o espao exguo. Na sndrome do tnel do carpo, ocorre compresso do nervo mediano neste nvel.

Figura 5 - Posio funcional da mo

A movimentao da mo compe-se de: punho: flexo dorsal e palmar, abduo (ou desvio radial) e aduo (ou desvio ulnar). dedos: flexo e extenso das articulaes metacarpofalangeanas e interfalangeanas. Aduo (os dedos se aproximam) abduo (os dedos se afastam). O polegar tem todos estes movimentos e mais a oponncia que uma combinao de movimentos que o torna capaz de tocar a polpa digital de todos os outros dedos, fazendo uma pina. A mo se caracteriza por urna concentrao muito grande de estruturas em espao exguo, de modo que um traumatismo pode lesar grande nmero de estruturas. E parte importante da semiologia avaliar a integridade das estruturas vasculonervosas e tendinosas. 3.4.1. Inervao A palma da mo inervada pelo ulnar na regio hipotenar, 5 dedo e metade ulnar do 4 dedo. A rea restante inervada pelo mediano (Figura. 6). O nervo radial prov inervao cutnea de parte do dorso da mo. principalmente do primeiro espao.

Figura 6 - rea de sensibilidade do nervo mediano (esquerda) e ulnar (direita) na palma da mo.

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O quadro geral de dor e parestesia irradiados na rea sensitiva do mediano. No teste de Phalen, solicita-se que o paciente faa flexo volar aguda do punho, geralmente forando urna mo contra a outra, pela face dorsal (Figura 7). Em caso positivo, surgir dor e/ou formigamento na rea do mediano.

anterolateral do osso ilaco e inserem-se no trocanter maior. C - Adutores: correspondem a um grupo de msculos que tem origem nos ramos isquiopbicos e se inserem ao longo da face interna do fmur. Realizam a aduo. D - Tensor da fscia lata: um abdutor, mas tem ao de estabilizao da pelve, atuando at no joelho. Origina-se junto da crista ilaca e coloca-se sobre msculo glteo mdio. Sua aponeurose continuase com a fscia lata que envolve a coxa e cuja espessamento central, chamado trato iliotibial, insere-se no tubrculo de Gerdy da tbia. E - Flexores: correspondem a vrios msculos, sendo os principais o iliopsoas, o sartrio e a poro direta do reto anterior do quadrceps. Estes msculos tm, tambm, outras funes. O iliopsoas originase dos processos transversos das vrtebras lombares, cruza a bacia e insere-se no trocanter menor. flexor e rotador externo do quadril e flexor acessrio do tronco. Na semiologia do quadril, so pontos de referncia anatmicos: crista ilaca, espinhas ilacas ntero -superior e pstero-superior, trocanter maior e tubero sidade isquitica. Os movimentos pesquisados so: flexo, abduo, aduo, rotao interna e rotao externa. O movimento de extenso no pesquisado, rotineiramente. Para pesquisa da movimentao o indivduo colocado em decbito dorsal, mantendo-se o tronco e pelve em posio simtrica. Segurando-se pela perna e apoiando o joelho com a outra mo, o rndico realiza a flexo simultnea do quadril e joelho. Em seguida, pesquisa as rotaes. Para isto, mantm o quadril e o joelho fletidos em 90 graus. Usa-se a perna como o ponteiro de um gonimetro para calcular o graus de rotao, a partir da posio neutra. No se esquea de que na rotao interna do quadril a perna dirigida para fora. Na rotao externa ocorre o contrrio. A abduo realizada com o joelho estendido a partir da posio neutra. Coloca-se uma mo na espinha ilaca ntero-superior para perceber os movimentos associados da bacia e, com a outra mo, faz-se abduo ou aduo, at que a pelve comece a se movimentar. O movimento de extenso testado com a paciente em decbito ventral. 75

Figura 7 - Teste de Phalen para pesquisa de sindrome ao tnel do carpo.

3.5. Quadril O quadril corresponde articulao coxofemoral que uma articulao tipo esfera e soquete e, por tanto, capaz de realizar movimentos em todos os planos. Alm disso, uma articulao de carga, com estruturas sseas e musculares muito fortes. No fmur, deve-se saber identificar a cabea femoral, o colo e os trocanteres maior e menor, O acetbulo formado pelo squio, lio e pbis que so fundidos no adulto, mas no na criana. Na regio perifrica do acetbulo existe uma estrutura fibrocartilaginosa, em forma semicircular, chamada labrum e que tem a funo de aumentar a profundidade acetabular. Na criana, ela contribui para o crescimento da borda do acetbulo. A musculatura periarticular , em geral, muito potente sendo reconhecidos os principais grupos: A- Glteo mximo: um extensor, mas sua principal ao contribuir para a manuteno da posio ereta, atuando como msculo antigravitacional. Origina-se na face posterior do osso ilaco e sacro e insere-se na face posterior do tero proxirnal do fmur (linha spera). B- Glteo mdio e mnimo: so abdutores, mas a principal funo de estabilizao da pelve durante a fase de apoio da marcha. Originam-se da face

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Da mesma forma como ocorre com a escpula no ombro, no quadril muito comum a bacia movimentar-se quando se testa a movimentao. Um indivduo desatento pode interpretar movimentos plvicos como originrios do quadril. Por isto, sempre observe a pelve. 3.5.1. Testes especiais Teste de Thomas: um teste obrigatrio, sendo usado para se verificar se h contratura em flexo do quadril. Patologias intra-articulares ou na vizinhana do quadril, freqentemente, desencadeiam uma resposta reflexa antlgica no quadril que fica em semiflexo. Geralmente, esta atitude no percebida porque compensada pela inclinao da pelve. A manobra de Thomas consiste na eliminao da atitude compensatria da pelve, para se observar a posio real do quadril. O paciente colocado deitado. Faz-se flexo de ambos os quadris. Com isto desfazse a inclinao plvica. Mantm-se o quadril normal em flexo mxima para segurar a pelve e, vagarosamente estende-se o quadril que se quer testar. Quando h contratura em flexo o quadril no estende completamente e o ngulo formado entre a face posterior da coxa e o plano da mesa de exame corresponde contratura em flexo existente (Figura 8).

ocorrncias freqentes em patologias do quadril e po dem existir por doenas do prprio msculo ou de sua inervao (exemplos: seqela de poliomielite, miopatias, leses de razes nervosas), ou, ainda, por encurtamento da distncia entre a origem e insero do rnsculo. Isto faz com que ele fique relativamente frouxo e perca eficincia. So exemplos a luxao congnita do quadril e deformidades em varo do tero proximal do fmur (sequelas de fratura). Para realizar a manobra o paciente fica de p, de frente para o examinador. Segura-se, firmemente, as duas mos do paciente e pede-se que ele levante o p do lado normal, fazendo apoio do lado que se quer testar. Com isto, a pelve tende a cair para o outro lado e o msculo glteo mdio contrai-se para manter o nivelamento dela. Se ele estiver insuficiente o nivelamento no mantido e a pelve cai para o lado oposto ao do apoio. Reflexamente, o paciente para no se desequilibrar, inclina o tronco para o lado do membro apoiado. Com isto, ele consegue trazer o centro de gravidade sobre o quadril, diminuindo o brao de alavanca e aliviando o msculo. Portanto, o Trendelenburg testa o msculo do lado do apoio e, quando positivo, a pelve cai para o lado contrrio ao apoio e o tronco inclina-se para o mesmo lado do apoio (Figura 9). A manobra feita, primeiramente, no lado normal ou menos afetado.

Figura 8 - Teste de Thomas para avaliar a contratura em flexo do quadril. A hiperlordose compensatria desfeita com a hiperflexo do quadril e contralateral e a contratura em flexo do quadril que se quer examinar. Pode ser quantificada calculando-se o ngulo formado entre a coxa e a superfcie de exame.

Manobra de Trendelcnburg: usada para verificar se h insuficincia do msculo glteo mdio. Como visto, este msculo tem a importante funo de manter a pelve nivelada durante a marcha. Se ele est insuficiente a pelve tende a cair para o lado contrrio ao do apoio. As insuficincias do glteo mdio so 76

Figura 9 - Manobra de Trendelenburg positiva do lado esquerdo. Quando o paciente apia o membro inferior esquerdo a pelve cai para o lado oposto e o tronco inclina-se, excessivamente.

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3.6. Joelho composto pela associao de trs articulaes: femorotibial, femoropatelar e tibiofibular proximal. As duas primeiras so mais importantes em termos de movimentao. O joelho se caracteriza por ser a conexo entre duas grandes alavancas, representadas pelo fmur e tbia, ficando submetido a enormes solicitaes mecnicas. Alm disso, o modelo que representa a junta o de uma esfera (fmur) apoiada em um plano (tbia), conjunto que no tem estabilidade intrnseca. Esses fatores fazem com que a estabilidade passiva da articulao fique, praticamente, dependente do sistema ligamentar, que complexo e muito sujeito a leses. De maneira simplificada, pode-se dividir o sistema ligamentar em: 1- ligamento colateral medial: em forma de banda, origina-se do epicndilo medial do fmur, dirige-se distal e anteriormente, indo inserir-se na face anteromedial da tbia, prximo da tuberosidade anterior. Tem um feixe profundo que est aderido periferia do menisco medial e insere-se na reborda tibial. Neutraliza esforos em valgo, impedindo que a articulao se abra medialmente. 2- ligamento colateral lateral: tem forma de cordo, origina-se no epicndilo lateral do fmur e inserese na cabea da fbula. Neutraliza esforos em varo, impedindo que a articulao se abra neste sentido. 3- ligamento cruzado anterior: intra-articular. Insere-se na rea intercondilar da tbia e na parte posterior da superfcie medial do cndilo lateral do fmur. 4- ligamento cruzado posterior: tambm intra-articular. Insere-se na rea intercondilar posterior da tbia e superfcie lateral do cndilo medial do fmur. Ambos ligamentos cruzados tm funo mecnica complexa mas, resumidamente, pode-se considerar que o cruzado anterior impede o deslizamento da tbia para a frente e o posterior o deslizamento da tbia para trs, em relao ao fmur. Os meniscos lateral e medial so estruturas intra-articulares com funo mecnica estabilizadora e redistribuidora de carga. Contribuem, tambm, para nutrio da cartilagem articular. Ocupam a periferia da articulao sem, entretanto, intrometerem-se entre a tbia e o fmur. Quando o fazem podem ser lesados. Semiologicamente, primeiro deve-se atentar para o alinhamento do ngulo frontal do joelho que, na maioria das pessoas, em discreto valgo. Em perfil o joelho normal deve estender-se completamente.

Os principais movimentos do joelho so flexo e extenso (em verdade no so puros, mas associados a poucos graus de rotao). O grupo extensor repre sentado pelo quadrceps (vasto lateral, vasto medial, vasto intermdio e reto anterior) que forma o macio muscular anterior e lateral da coxa, terminando no tendo do quadrceps que se insere na patela. Esta um grande osso sesamide que faz a conexo entre o tendo do quadrceps e o tendo patelar que se insere na tuberosidade anterior da tbia. Ela participa do movimento de extenso e atua melhorando a funo mecnica do quadrceps. O quadrceps o grande extensor e, tambm, importante estabilizador dinmico do joelho. A musculatura flexora localiza-se na face posterior da coxa, sendo representada principalmente pelo bceps sural (que se insere na cabea da fbula), semitendinoso e semimembranoso (colocados medialmente). O sartrio, gracilis e semimembranoso tm insero comum na face anteromedial da metfise proximal da tbia, formando uma estrutura denominada pata de ganso. So pontos de reparo anatmico: patela, cabea da fbula, tuberosidade anterior da tbia, interlinha articular, tendo do bceps sural e cavo poplteo. Todas estas estruturas so visveis e facilmente palpveis. Ainda, no colo da fbula palpa-se o nervo citico poplteo externo que inerva toda a musculatura dorsoflexora do tornozelo e p. Este nervo muito vulnervel nesta regio, podendo ser lesado por traumatismos, enfaixamentos e aparelhos gessados. Sua paralisia leva ao p cado. 3.6.1. Testes especiais Teste da integridade do ligamento colateral medial. Coloca-se o indivduo deitado, de modo que o membro inferior a ser testado fique na borda da mesa de exame. Examina-se, primeiramente, o lado normal e, depois, o lesado. Segura-se o membro inferior e aplica-se um esforo em valgo apoiando-se uma mo na face lateral do joelho e a outra na face interna da perna, prximo do tornozelo. Testa-se, primeiramente, com o joelho estendido e, depois, com flexo de 20 graus. Quando h ruptura do ligamento, verifica-se abertura anormal em valgo do joelho que to maior quanto mais grave for a leso ligamentar. Sempre se compara o lado lesado com o normal. Teste da integridade do ligamento colateral lateral. realizado da mesma forma que o anterior, com a diferena de que o esforo aplicado em varo, apoiando uma mo na face interna do joelho e, com a outra, forando a perna para dentro. 77

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Teste da integridade dos ligamentos cruzados. O indivduo mantido deitado, examinandose, primeiro, o lado normal. Coloca-se o joelho fletido em 90 graus e o p do paciente apoiado sobre a mesa de exame. O examinador senta, levemente, sobre o antep do paciente e segura, firmemente, a extremidade proximal da tbia com as duas mos, puxando a para frente e empurrando-a para trs. Quando h leso do ligamento cruzado anterior, a tbia desliza, anormalmente, para a frente (sinal da gaveta anterior positivo). Quando h leso do cruzado posterior, a tbia desliza para trs (sinal da gaveta posterior positivo) (Figura 10). Teste de Lacliman. Serve, tambm, para avaliar a integridade dos ligamentos cruzados. Mantmse o joelho fletido em 20. Uma das mos segura firmemente o fmur e, a outra, a tbia, tentando-se puxla para frente e empurr-la para trs. O teste positivo quando h excurso anmala da tbia em relao ao fmur.

Figura 10 -Teste da gaveta para o exame da integridade dos ligamentos cruzados. A tibia forada para frente e para trs. Quando o ligamento cruzado anterior est roto, ela se desloca, excessivamente, para frente ou para trs se a insuficincia for do cruzado posterior.

artelhos. A ar ticulao mediotrsica, ou de Chopard, separa o retro do mediop, enquanto que a articulao tarsometatrsica, ou de Lisfranc, conecta os mdio e antep. Cada uma destas articulaes, em verdade, formada por um conjunto de outras articulaes, mas funcionam unitariamente. O p possui um arco plantar medial que faz com que haja uma eevao na regio ntermediria. Quando este arco est diminudo tem-se o p plano e, quando aumentado, o p cavo. O arco importante, pois auxilia na distribuio de foras do p, sendo que, normalmente, as maiores reas de apoio so o calcanhar, a cabea do quinto metatarsiano e a cabea do primeiro metatarsiano. Quando h alterao do apoio existe tendncia para se formarem calosidades, de modo que o exame da superfcie plantar pode dar muitas informaes sobre o estado funcional do p. Se olhado por trs, o calcanhar est em discreto valgo. Quando h acentuao desta inclinao temse o p valgo e, quando h inverso, o p varo. De todos os artelhos, o primeiro (grande artelho) o mais importante e participa efetivamente da impulso na troca de passos. Este dedo est discretamente inclinado en valgo em relao ao metatarsiano. Um exagero desta inclinao constitui-se no hlux valgo (ou joanete para o leigo; Figura 11). Em relao aos demais artelhos uma deformidade freqente a garra, que leva formao de calosidades. A musculatura extrnseca quando se origina na perna e atua no p por meio de tendes e intrnseca quando se origina no prprio p.

3.7. P O p o segmento mais distal do membro inferior, responsvel pela conexo do indivduo com o solo. submetido a grandes esforos, tem flexibilidade para se acomodar s irregularidades da superfcie de apoio e grande fora de propulso. Alm disto, regio sensitiva e origem de reflexos proprioceptivos que alimentam os sistemas relacionados com a postura e equilbrio. A superfcie plantar acolchoada com gordura, semelhana da mo, para servir de proteo s estruturas adjacentes. A pele apresenta rugosidades que provm uma superfcie antiderrapante. E, comumente, dividido em trs partes: o retrop, o mediop e o antep. O retrop formado pelo astrgalo (ou tlus) e calcneo, articulando-se com a perna. O mediop formado pelo navicular, escafide e cunhas e o antep pelos metatarsais e 78

Figura 11 - No hlux valgo, h desvio exagerado do hlux para a regio lateral do p e forma-se, pelo atrito, salincia na face medial, correspondendo cabea do primeiro osso metatarsiano (joante).

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Os principais movimentos so: flexo dorsal, flexo plantar (ou extenso), inverso e everso. A flexo dorsal ocorre, principalmente, na articulao tibiotrsica e realizada pelo msculo tibial anterior e auxiliada pelos extensores longos dos artelhos. A flexo plantar feita pelo trceps sural que se insere no calcneo, por meio do potente tendo de Aquiles e auxiliada pelos flexor comum dos artelhos e prprio do hlux. A inverso realizada pelo msculo tibial posterior e a everso pelos fibulares (longo e curto). Estes dois movimentos ocorrem na articulao subtalar (entre o tlus e calcneo) e na articulao de Lisfranc. Os pontos de reparo anatmico so os malolos medial e lateral, as cabeas dos metatarsais e o calcneo. Atrs e inferiormente ao malolo lateral, pode ser palpado o pulso da artria tibial posterior que, juntamente com o nervo do mesmo nome, atravessa,

nesta regio o tnel do tarso. Este local pode ser sede de compresses. No dorso do p, palpa-se o pulso da artria pediosa, ramo da artria tibial anterior. O p pode ser sede de vrias deformidades, sen do as mais comuns: a - p eqino - o apoio feito na ponta do p e no em toda a superfcie plantar. b - p calcneo - o apoio feito com o calcanhar e no com o restante da superfcie plantar. c - p valgo - h inclinao medial excessiva do tornozelo. d - p varo - h inverso da inclinao medial do tornozelo e apoio na borda lateral. e - p cavo - acentuao do arco plantar. f - p plano - ausncia do arco plantar. g - p aduto - o antep encontra-se desviado medialmente.

VOLPON JB. Orthopedic semiology. Medicina, Ribeiro Preto, 29: 67-79, jan/mar. 1996.

ABSTRACT: The basic approach to the physical examnational of the musculoskeletal system is presented in the folowing sections: general examination, gait, spine, shouder, elbow, hand, hip, knee and foot. UNITERMS: Orthopaedics Gait. Musculolske!etal System. Physical Examination

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1- DIJCKWORTH T. Lecture notes on orthopaedics and fractures, 15 th ed. Oxford, Blackwell, 364 p, 1980. 2 - HOPPENFELD S. Physical examination of lhe spine and extremities 15 th ed. Appleton - Century - Crofts, New York, 276p, 1976.

3 - MONK CJE. Orthopaedics for undergradunater. 2 th ed. Oxford University Press, Oxford, 273 p, 1984. Recebido para publicao em 04/03/96 Aprovado para publicao em 14/03/96

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