SISTEMA DE GESTO DA QUALIDADE REGISTRO DE ANLISE CRTICA DE RISCO Registro do Sistema

REPONSVEL PELO SERVIO: SERVIO (EM EXECUO): LOCAL DO SERVIO: BAIRRO:

Cdigo:
FUNO:

Folha 1 de 2
DATA: ___/____/____ N:

MUNCIPIO:
SIM NO N.A

ITENS VERIFICADOS Os componentes da equipe foram informados sobre o servio a ser realizado? Todos os componentes da equipe foram capacitados para realizar a tarefa? Todos os componentes da equipe esto fsica e mentalmente bem? Todos os componentes da equipe possuem EPIs para a execuo do servio? Os EPIs esto em perfeitas condies para a execuo dos servios? Veculos de apoio esto em boas condies? O servio requer autorizao para execuo? O Servio requer sinalizao e isolamento da rea de trabalho? O Servio requer o desligamento e/ou bloqueio de equipamentos? O Servio requer teste de ausncia de tenso? O Servio requer o uso de aterramento temporrio? O Servio requer o uso de iluminao auxiliar (refletores e afins)? O Servio requer o uso de escadas? Outros

QUAIS RISCOS FORAM IDENTIFICADOS NO SERVIO A SER REALIZADO? QUEDA ARCO VOLTAICO CRUZAMENTO DE CIRCUITOS RUDO EXCESSIVO CHOQUE ELTRICO DIFCIL POSICIONAMENTO PISO/ESTRUTURA ESCORREGADIO EXPLOSO ATROPELAMENTO CHUVA PROJEO/IMPACTO DE OBJETOS TRABALHO EM ALTURA POEIRA INTENSA ANIMAIS PEONHENTOS OUTROS (DESCREVER) QUAIS OS EPIS DISPONVEIS PARA EXECUO DO SERVIO? BOTINA DE SEGURANA TRAVA QUEDAS COM LINHA DE VIDA CAPACETE DE SEGURANA MSCARA RESPIRATRIA CINTO PARAQUEDISTA LUVA ISOLANTE A.T. CINTO DE SEGURANA ABDOMINAL LUVA ISOLANTE B.T. CORREIA DE SEGURANA (TALABARTE ABDOMINAL) LUVA DE RASPA TALABARTE Y LUVA DE VAQUETA CULOS DE SEGURANA LUVA DE PVC PROTETOR AURICULAR COLETE REFLEXIVO PROTETOR FACIAL AVENTAL DE RASPA CAPA IMPERMEVEL CONTRA CHUVA PERNEIRA BOTA DE BORRACHA
QUAIS EQUIPAMENTOS DE PROTEO COLETIVA DISPONVEIS P/ EXECUO DO SERVIO?

CONE DE SINALIZAO FITA DE ISOLAMENTO DA REA DETECTOR DE TENSO CONJUNTO DE ATERRAMENTO TEMPORRIO A.T. CONJUNTO DE ATERRAMENTO TEMPORRIO B.T.
** N.A. = NO SE APLICA

COBERTURA ISOLANTE KIT DE RESGATE KIT PRIMEIROS SOCORROS PLACA DE SINALIZAO

SISTEMA DE GESTO DA QUALIDADE REGISTRO DE ANLISE CRTICA DE RISCO Registro do Sistema Cdigo: Folha 2 de 2

EM CASO DE ACIDENTE, O HOSPITAL MAIS PRXIMO A SER CONDUZIDO O ACIDENTADO, EST LOCALIZADO NA CIDADE DE: OBSERVAES

RELAO DOS EMPREGADOS QUE PARTICIPARAM DO ANLISE DE RISCO NO CAMPO REGISTRO NOME ASSINATURA

PREENCHIMENTO APS CONCLUSO DOS SERVIOS: TENS VERIFICADOS

FOI REALIZADA A REVISO GERAL DOS SERVIOS EXECUTADOS? OCORRENDO ALGUMA PENDNCIA OU RESTRIO, ESTA FOI INFORMADA A MACROFAST? FOI REALIZADA A LIMPEZA TOTAL DA REA ONDE OCORREU A EXECUO DO SERVIO?

SIM

NO

Assinatura do Responsvel pelo Servio

NOTAS: 1 - ESTE DOCUMENTO DEVER FICAR DISPONVEL NO LOCAL DE EXECUO DOS SERVIOS PARA FINS DE FISCALIZAO; 2 - SE NECESSRIO, UTILIZAR O VERSO PARA CONTINUAO DOS REGISTROS DOS FUNCIONRIOS ENVOLVIDOS NA(S) ATIVIDADES; 3 - APS FINALIZAO DA EXECUO DOS SERVIOS, ESTE DOCUMENTO DEVER SER ARQUIVADO NO ESCRITRIO DA OBRA.