Artigo original

Violncia domstica durante a gestao: um estudo descritivo em uma unidade bsica de sade no Rio de Janeiro
Domestic violence during pregnancy: a descriptive study in a basic health unit in Rio de Janeiro, Brazil
Simone Agadir Santos1, Giovanni Marcos Lovisi2, Cristina da Costa Braga Valente3, Letcia Legay4, Lcia Abelha5

Resumo H poucos estudos nacionais sobre prevalncia da violncia na gestao desenvolvidos em unidades bsicas de sade. Estimou-se a prevalncia da violncia domstica durante a gestao em 331 mulheres atendidas no terceiro trimestre em um ambulatrio pblico de pr-natal no Rio de Janeiro, durante o perodo de um ano (2006-2007). Utilizou-se o Abuse Assessment Screen para a avaliao de violncia na gestao. Os principais resultados encontrados foram: 42,6% de maus-tratos ao longo da vida, 9,4% de violncia fsica no ltimo ano, 5,1% de violncia durante a gestao, 2,1% de abuso sexual e 5,4% de medo. Encontrou-se associao com depresso durante a gestao, eventos estressantes, abuso de lcool/drogas, histria de baixo peso ao nascer e prematuridade. Nossos dados podero auxiliar em uma maior compreenso entre a associao da violncia e fatores clnico-epidemiolgicos que podem ocorrer durante a gestao, facilitando a identificao de situao de risco de violncia ainda no pr-natal e, assim, promover aes que reduzam as consequncias sade materno-fetal. Palavras-chave: Violncia domstica, prevalncia, gravidez, violncia contra a mulher Abstract Data on prevalence of violence during pregnancy carried out in public health units are scarce in Brazil. We estimated the prevalence of domestic violence during pregnancy on a sample of 331 women seen in the third trimester of pregnancy in a public health clinic in Rio de Janeiro, over a one-year period (2006-2007). The Abuse Assessment Screen was used for detecting violence during pregnancy. The main results were: 42.6% of ill-treatment over lifetime, 9.4% of physical violence last year, 5.1% of violence during pregnancy, 2.1% of sexual abuse and 5.4% of fear. We found significant association between violence during pregnancy and the following factors: depression during pregnancy, stressful events, alcohol/drugs abuse, history of low birth weight and prematurity. Our findings may help in better understanding the association between violence and the clinical and epidemiological factors that may occur during pregnancy, facilitating the identification of risk factors of violence during the prenatal assessment and thus promote actions that reduce its consequences on maternal-fetal health. Key words: Domestic violence, prevalence, pregnancy, violence against women

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Doutoranda em Sade Coletiva do Instituto de Estudos em Sade Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). End.: Praa Jorge Machado Moreira, Ilha da Cidade Universitria, Rio de Janeiro (RJ) CEP: 21944-970 E-mail: simoneagadir@yahoo.com.br Doutor em Sade Pblica. Professor Adjunto do Instituto de Estudos em Sade Coletiva da UFRJ. Mestranda em Sade Coletiva do Instituto de Estudos em Sade Coletiva da UFRJ. Doutora em Sade Pblica. Professora Associada do Instituto de Estudos em Sade Coletiva da UFRJ. Doutora em Sade Pblica. Professora Adjunta do Instituto de Estudos em Sade Coletiva da UFRJ.

Cad. Sade Colet., 2010, Rio de Janeiro, 18 (4): 483-93 483

Simone Agadir Santos, Giovanni Marcos Lovisi, Cristina da Costa Braga Valente, Letcia Legay, Lcia Abelha

Introduo A violncia contra a mulher reconhecidamente um grave problema de Sade Pblica mundial. Dentro desse tema, destaca-se a violncia domstica. O conceito de violncia domstica refere-se a todas as formas de violncia praticadas no ambiente familiar; porm, tambm pode refletir a violncia contra a mulher perpetrada por seu parceiro ntimo. Na maioria das vezes, no reconhecida como violncia, sendo considerada um fenmeno cultural, como uma forma de ao disciplinar sobre esposas e filhas (Ellsberg et al., 2000; WHO, 2002; Garca-Moreno et al., 2005). Estudos realizados em pases desenvolvidos e em desenvolvimento mostraram que a prevalncia da violncia domstica contra a mulher varia de 10 a 70%. A violncia contra a mulher pode ocorrer em qualquer fase de sua vida, incluindo a gestao. A Organizao Panamericana de Sade (2007) definiu a violncia durante a gestao como violncia ou ameaa de violncia fsica, sexual ou psicolgica (emocional) mulher grvida. A violncia contra gestantes suscita questionamentos acerca das consequncias possveis nessa nova condio da mulher: a gestao. Schraiber e DOliveira (1999) destacaram estudos que consideram a gravidez como um incremento ao risco de violncia s mulheres, podendo alterar o padro quanto frequncia e gravidade nesse perodo ou mesmo ser iniciada nessa etapa da vida da mulher. Estudos de prevalncia de violncia domstica na gestao indicam uma estimativa de 3,4 a 31,7% (Karaoglu et al., 2005; Johnson et al., 2003; DazOlavarrieta et al., 2007; Rachana et al., 2002). No Brasil, a prevalncia encontrada variou de 13,1 a 33,8% (Moraes e Reichenheim, 2002; Menezes et al., 2003; Audi et al., 2008; Durand e Schraiber, 2007). O Brasil apresenta valores de 61,7% para violncia psicolgica, 18,2% para violncia fsica, 7,8% para coero sexual (Moraes e Reichenheim, 2002) e 20% para qualquer tipo de violncia durante a gestao (Durand e Schraiber, 2007). Valladares et al. (2005), na Nicargua, apresentaram 32% para violncia psicolgica, 13% para a fsica e 7% para a sexual. Em Uganda, com o estudo de Kaye et al. (2006), a violncia psicolgica foi 24,8%, a fsica 27,8% e a sexual 2,7%. Alguns fatores so associados s situaes de violncia durante a gestao, tais como: baixa escolaridade, gravidez na adolescncia, desemprego da gestante e do parceiro, consumo de lcool pelo parceiro, abuso sexual na infncia, histria prvia de violncia domstica e eventos estressantes de vida (Daz-Olavarrieta et al., 2007; Morales e Reichenheim, 2002; Menezes et al., 2003; Valladares et al., 2005; Paredes-Sols et al., 2005; Cuevas et al., 2006; Bowen et al., 2005; Castro et al., 2003; Anderson et al., 2002).
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De um modo geral, nos pases da Amrica Latina e no Brasil, existem vrios aspectos que elevam a ocorrncia de eventos estressantes, dentre outros: processos acelerados de urbanizao e industrializao, acesso desigual aos cuidados de sade, condies inadequadas de moradia, distribuio desigual de renda, desemprego e altas taxas de criminalidade e de violncia (Lopes et al., 2003). A violncia durante a gestao pode levar a complicaes sade materno-fetal, tais como: depresso, abuso de substncias psicoativas, tabagismo, anemia, sangramento no primeiro e no segundo trimestres, restrio no crescimento uterino, morte perinatal, ganho de peso abaixo do esperado, padro alimentar pouco saudvel, sofrimento fetal, prematuridade, baixo peso ao nascer (Johnson et al., 2003; Rachana et al., 2002; Menezes et al., 2003; Kaye et al., 2006; Paredes-Sols et al., 2005; Varma et al., 2007; Silverman et al., 2006; Moraes et al., 2006; Yost et al., 2005; Bacchus et al., 2004; AslingMonemi et al., 2003; Janssen et al., 2003; Gazmararian et al., 2000; McFarlane et al., 1996). As situaes de violncia tm suas caractersticas alteradas com a gravidez: podem exacerbar-se ou sofrer mudanas, como aumento da violncia psicolgica e diminuio da violncia fsica e sexual (Rachana et al., 2002; Castro et al., 2003; Doubova et al., 2007). No entanto, raramente as gestantes revelam tal condio aos servios de Sade, a no ser se questionadas (Roelens et al., 2007). Isso pode justificar a ideia de incluso de investigao sistemtica da violncia domstica na assistncia pr-natal (Johnson et al., 2003; Daz-Olavarrieta et al., 2007; Cuevas et al., 2006; Olaiz et al., 2006). Apesar de existirem importantes estudos nacionais, h ainda necessidade de se investigar melhor o tema no Brasil, buscando informaes no atendimento primrio que permitam o desenvolvimento de aes de enfrentamento e preveno desse tipo de violncia, que gera graves consequncias sade materna e infantil. Assim, o objetivo deste artigo foi determinar a prevalncia da violncia domstica durante a gestao em mulheres atendidas em um programa de assistncia pr-natal de uma unidade bsica de sade da cidade do Rio de Janeiro.

Mtodos Local do estudo O estudo foi realizado no Posto de Atendimento Mdico (PAM) Hlio Pellegrino na cidade do Rio de Janeiro, Brasil. O PAM Hlio Pellegrino uma policlnica que oferece, dentre outros, atendimento pr-natal, sendo realizadas cerca de 90 consultas em terceiro trimestre de gestao por ms. A maio-

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ria das gestantes atendidas pelo servio da rea Programtica 2.2, que inclui os bairros da Tijuca, Vila Isabel, Maracan, Alto da Boa Vista, Andara e Praa da Bandeira, onde o posto se localiza. O PAM Hlio Pellegrino atende pacientes da rede pblica de Sade, o que representa o atendimento de pacientes de baixa classe socioeconmica. A maioria das gestantes assistidas no pr-natal do PAM Hlio Pelegrino encaminhada ao servio de Obstetrcia do Hospital Universitrio Gaffre Guinle (HUGG) para o parto. Amostra A populao do estudo consistia em todas as mulheres no terceiro trimestre de gestao, atendidas entre agosto de 2006 e julho de 2007 no PAM Helio Pellegrino. Baseando-se numa populao estimada de 1.000 gestantes elegveis, calculou-se o tamanho mnimo da amostra em 200 mulheres, considerando uma frequncia esperada de 15%, j que a maioria dos estudos encontra frequncias entre 10 e 20%, erro amostral de 5% e nvel de confiana de 95%. A seleo da amostra foi sistemtica, e os critrios de incluso foram: estar no terceiro trimestre de gestao e estar inscrita no programa de acompanhamento pr-natal do PAM Hlio Pellegrino. Foram excludas do estudo as mulheres que se recusaram a participar da pesquisa e que, portanto, no assinaram o termo de consentimento. Instrumentos Investigao da violncia domstica durante a gravidez O Abuse Assessment Screen (AAS) foi desenvolvido pelo Nursing Research Consortium on Violence and Abuse, nos Estados Unidos, em 1989. Sua equivalncia semntica da verso em portugus foi realizada por Reichenheim et al. (2000). Esse instrumento especfico para a pesquisa de casos de violncia durante a gravidez; o mais comumente utilizado no mbito internacional por ser pouco extenso, validado e escolhido por vrios pesquisadores (Kaye et al., 2006; Anderson et al., 2002; Janssen et al., 2003; Roelens et al., 2008). O instrumento composto por cinco questes para a identificao da frequncia e da severidade do evento e os locais do corpo feminino que sofreram as leses em um determinado perodo. As questes so relacionadas aos maus-tratos ao longo da vida, violncia fsica no ltimo ano, violncia na gestao, abuso sexual no ltimo ano e medo do agressor no ltimo ano. Segundo Valladares et al. (2002), esse instrumento usado para medir abuso fsico e emocional praticado pelo parceiro durante a gravidez. A violncia emocional foi definida como gritos repetidos, humilhaes e maus-tratos durante a gestao. A violncia fsica foi caracterizada como um ou mais atos de agresso fsica por parte do parceiro ntimo durante a gravidez. A violncia sexual foi considerada como qualquer agresso de ordem sexual e

tambm combinada de maneira consistente com as agresses fsicas e emocionais. Variveis sociodemogrficas Por meio de perguntas elaboradas pelos pesquisadores, foram registrados dados sobre idade, estado civil, escolaridade, cor, naturalidade, nacionalidade e profisso. Os critrios de Classificao Econmica da Anep (Associao Nacional de Empresas de Pesquisa) foram usados na estratificao socioeconmica. Trata-se de uma classificao brasileira, baseada em informaes sobre o grau de instruo do chefe da famlia e a posse e nmero de eletrodomsticos na casa. Essa classificao estratifica as entrevistadas em cinco diferentes categorias (de A a E). Essa varivel foi agrupada no presente estudo em trs categorias: alta (A e B), mdia (C) e baixa (D e E). Variveis clnico-epidemiolgicas Foi elaborado um questionrio para variveis clnicas, no qual as participantes foram perguntadas quanto histria psiquitrica (histria anterior de depresso, tratamento psiquitrico prvio e uso de tabaco, lcool e drogas ilcitas). Variveis obsttricas como planejamento da gravidez, nmero de gestaes, doenas gestacionais atuais e anteriores (hipertenso da gravidez, pr-eclampsia, sangramento anmalo, ruptura prematura de membrana, placenta prvia, placenta acreta, doenas sexualmente transmissveis DST e outros) e desfechos desfavorveis em gestaes anteriores (abortamentos, prematuridade, baixo peso ao nascer) foram levantadas a partir do questionrio e tambm coletadas no pronturio mdico. Avaliao da depresso O Composite International Diagnostic Interview (CIDI, verso 2.1) um instrumento padronizado desenvolvido pela Organizao Mundial de Sade, usado neste estudo para avaliar a depresso. Trata-se de uma entrevista diagnstica estruturada, que pode ser utilizada por entrevistadores leigos treinados e que fornece diagnstico de transtornos mentais com base nos critrios do CID-10 (OMS, 1993) e DSM-IV (APA, 1994), a partir de um algoritmo computadorizado. O CIDI o instrumento padronizado para o diagnstico de transtornos mentais mais utilizado no mundo. Foi desenvolvido para uso em diferentes culturas e contextos, tendo sido validado em vrios pases, o que permite a comparao com estudos internacionais (Wittchen et al., 1991). Alm disso, esse instrumento tambm fornece o diagnstico diferencial para os sintomas fsicos tpicos da gravidez, muitas vezes confundidos com sintomas depressivos.
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O CIDI foi traduzido do ingls para o portugus e validado para o uso no Brasil por psiquiatras brasileiros do Departamento de Psiquiatria da Universidade Federal de So Paulo (Unifesp). Esse instrumento detecta os transtornos mentais dos ltimos 12 meses e durante a vida. Neste estudo, a avaliao da depresso baseou-se nos critrios diagnsticos do CID-10. O orientador do presente trabalho foi treinado com o CIDI, seguindo as normas estabelecidas pela Organizao Mundial de Sade, fazendo parte de um recente estudo com mulheres grvidas que utilizou esse instrumento (Lovisi et al., 2005). Eventos estressantes Para levantar a presena de eventos de vida estressantes no ltimo ano, foi utilizada a escala Stressful Life Events (Holmes e Rahe, 1967), que se baseia em uma lista de acontecimentos considerados eventos significativos, como divrcio, falecimento de pessoa prxima, perda do emprego, entre outros, partindo da proposio de que o esforo exigido no reajuste do indivduo sociedade, aps essas mudanas significativas em sua vida, cria um desgaste que pode levar a doenas srias, inclusive transtornos mentais. Por meio dessa escala, traduzida e validada para uso no Brasil, foram investigados neste estudo 14 eventos estressantes: conflitos matrimoniais; histria de separao ou divrcio; perda do emprego; conflitos com pessoas prximas; problema fsico grave; problemas financeiros; envolvimento judicial; histria de acidente de trnsito, incndio ou catstrofe; histria de sequestro; falecimento de pessoa prxima; histria de abuso sexual; histria de furto; histria de agresso e histria de assalto residencial (Lopes et al., 2003; Kendler et al., 1995). Aspectos ticos O desenho do estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do PAM Hlio Pellegrino. Antes da entrevista, cada gestante foi informada sobre os objetivos da pesquisa, as questes ticas e o sigilo, a liberdade de desistncia da participao a qualquer momento da entrevista, alm de ter sido convidada a participar, devendo, para tanto, assinar um termo de consentimento livre e esclarecido. Todos os dados foram mantidos confidenciais e identificados por meio de um cdigo numrico. A lista com o nome de cada participante encontra-se mantida em sigilo pelo pesquisador principal. Coleta dos dados As gestantes eram abordadas na sala de espera do servio de pr-natal e conduzidas a outra sala, onde eram explicados os objetivos da pesquisa, a questo do sigilo e a
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no-obrigatoriedade da participao. As que concordavam assinavam o termo de consentimento. As entrevistas foram realizadas aps a consulta do pr-natal em uma sala tranquila, com privacidade assegurada, durando cerca de uma hora. Os cinco entrevistadores, todos graduandos de Medicina, foram previamente treinados em todos os instrumentos. No momento da entrevista, as mes responderam a perguntas sobre sua situao sociodemogrfica, histria patolgica pregressa, fatores de reproduo (histria obsttrica), histria psiquitrica, eventos de vida estressantes no ltimo ano, histria da gestao e parturio atuais, estado de sade mental (avaliao da depresso), situao econmica e histria de violncia, respectivamente. Anlise dos dados A prevalncia de violncia durante a gestao foi calculada, definindo-se os casos pela presena de respostas positivas s questes do AAS. Realizou-se uma anlise univariada dos dados, utilizando-se o teste do qui-quadrado (2) e o de Fisher para as variveis categricas e o teste t para as diferenas ou mdias. Em todos esses testes, foi considerado um nvel de confiana de 5%. O programa SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) foi utilizado.

Resultados Das 340 mulheres convidadas para participar do estudo, 9 recusaram. A idade das gestantes variou de 10 a 42 anos, com uma mdia de 24,45 anos (desvio padro = 6,015). Aproximadamente 25% da amostra foi composta por adolescentes (10 a 19 anos). A maioria das gestantes entrevistadas era casada (64,4%), com baixo grau de instruo (59,2%), mulher no-branca (55%), natural do Rio de Janeiro (62,2%), desempregada (46,8%) e cerca de 90% enquadravam-se na classe mdia baixa. As prevalncias de histria anterior de depresso, depresso gestacional e de tratamento psiquitrico prvio foram 23, 14,2 e 3,3%, respectivamente. A frequncia de tabagismo na amostra foi de 10,9%, seguida pelo uso abusivo de lcool, 6,3%, e pelo uso abusivo de drogas ilcitas, 1,8%. Os eventos estressantes mais comuns foram: falecimento de pessoa prxima (37,2%), problemas financeiros (36,3%), conflitos com pessoas prximas (29,6%), conflitos matrimoniais (28,4%), perda do emprego (22,7%) e histria de separao ou divrcio (19,6%). Com relao s variveis obsttricas, 39% das gestantes eram primparas e 62% no planejaram a gravidez. Cerca de 30% relataram abortamentos, sendo 12,4% abortos induzidos e 16,3% abortos espontneos; 10% tinham histria de doenas gestacionais e de prematuridade e 5,7% de baixo

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peso ao nascer. As doenas gestacionais mais comuns foram a hipertenso arterial sistmica (HAS) na gravidez (6,9%) e o sangramento anmalo (3,6%). Encontrou-se a prevalncia de 42,6% de relato de maustratos ao longo da vida, 9,4% de violncia fsica no ltimo ano, 5,1% de violncia durante a gestao, 2,1% de abuso sexual no ltimo ano e 5,4% de medo. Ser adolescente apresentou diferena estatisticamente significante em relao ao medo (10 versus 4%, p=0,04; 2 =4,270) (Tabela 1). Analisando-se as caractersticas clnico-epidemiolgicas (Tabela 2), quanto histria psiquitrica, observou-se associao entre maus-tratos ao longo da vida e as seguintes variveis: histria anterior de depresso (47 versus 29%, p = 0,000;

2 = 14,941), tratamento psiquitrico prvio (10 versus 1%, p=0,001; 2 =10,860), depresso durante a gestao (32 versus 15%, p=0,000; 2 = 14,552), tabagismo (21 versus 15%, p=0,04; 2 =4,090) e uso abusivo de lcool (14 versus 7%, p=0,02; 2 =5,312). O abuso de lcool tambm apresentou associao com: maus-tratos com a violncia durante a gestao (17 versus 4%, p=0,003; 2 = 8,907), o abuso sexual (19 versus 2%, p=0,01; 2 = 5,946) e o medo (18 versus 3%, p=0,06; 2 = 3,413). O uso abusivo de drogas ilcitas associou-se com violncia durante a gestao e abuso sexual (4 versus 2%, p=0,002; 2 = 9,972; 5 versus 1%, p = 0,01; 2 = 6,251, respectivamente). Todos os eventos estressantes apresentaram pelo menos uma associao com todos os tipos de violncia, com exceo

Tabela 1 - Caractersticas sociodemogrficas e violncia domstica durante a gestao em 331 mulheres atendidas em uma unidade bsica de sade, no Rio de Janeiro, no perodo 2006-2007.

Variveis n Faixa etria (anos) Adolescentes (10-19) Adultas (20) Estado civil Solteira Casada Escolaridade Oito anos ou menos de estudo Mais de oito anos de estudo Cor Branca No branca Naturalidade Rio de Janeiro Outros Ocupao Desempregada Trabalho informal Trabalho formal Outros** Classe social D e E (baixa) C (mdia) A e B (alta) Total das violncias

Total n=331 % 24,2 75,8

Maus-tratos ao Violncia fsica longo da vida no ltimo ano n=141 n=31 n 37 104 % 46,3 41,4 n 14 17 % 17,5 6,8

Violncia durante a gestao n=17 n % 8 9 10,0 3,6

Abuso sexual no ltimo ano n=7 n 4 3 % 5,0 1,2

Medo atual n=18 n 8 10 % 10,0* 4,0

80 251

118 213

35,6 64,4

45 93

39,5 43,7

10 21

8,5 9,9

7 10

5,9 4,7

2 5

1,7 2,3

6 12

5,1 5,6

196 135

59,2 40,8

77 64

39,3 47,4

20 11

10,2 8,1

12 5

6,1 3,7

6 1

3,1 0,7

14 4

7,1 3,0

149 182

45,0 55,0

55 86

36,9 47,3

9 22

6,0 12,1

6 11

4,0 6,0

1 6

0,7 3,3

6 12

4,0 4,0

206 125

62,2 37,8

98 43

47,6* 34,4

22 9

10,7 7,2

13 4

6,3 3,2

7 0

3,4* 0

11 7

5,3 5,6

155 35 86 55

46,8 10,6 26,0 16,6

71 17 32 21

45,8 48,6 37,2 38,2

18 2 5 6

11,6 5,7 5,8 10,9

9 1 2 5

5,8 2,9 2,3 9,1

5 0 0 2

3,2 0 0 3,6

8 3 1 6

5,2 8,6 1,2 10,9

111 193 27

33,5 58,3 8,2

46 80 15 141

32,6 56,7 10,6 42,6

11 19 1 31

9,9 9,8 3,7 9,4

6 10 1 17

5,4 5,2 3,7 5,1

1 5 1 7

0,9 2,6 3,7 2,1

4 12 2 18

3,6 6,2 7,4 5,4

*p<0,05 **Outros tipos de ocupao: do lar (n=39) e estudante (n=16).

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de histria de acidente, incndio ou catstrofe, histria de sequestro e histria de furto. Dentre os eventos, predominou a associao com os maus-tratos, seguida pela violncia durante a gestao. Chama ateno o fato de que histria de separao

ou divrcio e histria de abuso sexual apresentaram associaes com todos os tipos de violncia estudados. Quanto s variveis obsttricas, ter sofrido maus-tratos associou-se com o fato de no ser primpara (67,4 versus

Tabela 2 - Caractersticas clnico-epidemiolgicas e violncia domstica durante a gestao em 331 mulheres atendidas em uma unidade bsica de sade, no Rio de Janeiro, no perodo 2006-2007.

Variveis Histria psiquitrica Histria anterior de depresso Tratamento psiquitrico prvio Depresso durante a gestao Tabagismo Uso abusivo do lcool Uso abusivo de drogas ilcitas Eventos estressantes Conflitos matrimoniais Histria de separao/divrcio Perda do emprego Conflitos com pessoas prximas Problema fsico grave Problemas financeiros Envolvimento judicial Histria de acidente, incndio ou catstrofe Histria de sequestro Falecimento de pessoa prxima Histria de abuso sexual Histria de furto Histria de agresso Histria de assalto residencial Variveis obsttricas Multparas Histria de abortamentos induzidos Histria de abortamentos espontneos Histria de doenas gestacionais Histria de baixo peso ao nascer Histria de prematuridade Atual gestao no planejada Doenas gestacionais atuais HAS da gestao Pr-eclmpsia Ruptura prematura da membrana Sangramento anmalo Hospitalizao Placenta prvia Placenta acreta DST

Total n=331 n 76 11 47 36 21 6 % 23,0 3,3 14,2 10,9 6,3 1,8

Maus-tratos ao longo da vida n=141 n % 47 10 32 21 14 3 61,8* 90,9* 68,1* 58,3** 66,7** 50,0

Violncia fsica no ltimo ano n=31 n % 4 1 6 5 3 1 5,3 9,1 12,8 13,9 14,3 16,7

Violncia durante a gestao n=17 n % 5 1 4 3 4 2 6,6 9,1 8,5 8,3 19,0** 33,3**

Abuso sexual no ltimo ano n=7 n % 3 0 2 0 2 1 3,9 0 4,3 0 9,5** 16,7**

Medo atual n=18 n 2 0 4 3 3 1 % 2,6 0 8,5 8,3 14,3 16,7

94 65 75 98 17 120 26 17 2 123 3 8 9 3

28,4 19,6 22,7 29,6 5,1 36,3 7,9 5,1 0,6 37,2 0,9 2,4 2,7 0,9

56 39 40 65 13 61 19 10 2 63 3 5 7 3

59,6* 60,0** 53,3** 66,3* 76,5** 50,8** 73,1* 58,8 100,0 51,2** 100,0** 62,5 77,8** 100,0**

14 13 7 17 1 15 5 1 0 16 2 1 1 0

14,9** 20,0* 9,3 17,3* 5,9 12,5 19,2 5,9 0 13,0 66,7* 12,5 11,1 0

9 7 3 9 0 6 3 0 0 9 1 0 0 1

9,6** 10,8** 4,0 9,2** 0 5,0 11,5 0 0 7,3 33,3** 0 0 33,3**

4 6 3 3 1 1 1 0 0 4 2 0 0 0

4,3 9,2* 4,0 3,1 5,9 0,8 3,8 0 0 3,3 66,7* 0 0 0

6 7 3 7 2 4 3 2 0 9 2 1 1 1

6,4 10,8** 4,0 7,1 11,8 3,3 11,5 11,5 0 7,3 66,7* 12,5 11,1 33,3**

129 41 54 36 19 33 206

39,0 12,4 16,3 10,9 5,7 10,0 62,2

46 23 27 17 13 20 97

67,4** 56,1 50,0 47,2 68,4** 60,6** 47,1**

10 4 8 3 2 4 23

7,8 9,8 14,8 8,3 10,5 12,1 11,2

4 2 3 3 2 3 14

3,1 4,9 5,6 8,3 10,5 9,1 6,8

2 2 2 2 1 3 5

1,6 4,9 3,7 5,6 5,3 9,1 2,4

8 2 2 3 1 4 13

6,2 4,9 3,7 8,3 5,3 12,1 6,3

23 3 3 12 7 1 1 4

6,9 0,9 0,9 3,6 2,1 0,3 0,3 1,2

9 0 2 6 4 1 0 3

39,1 0 66,7 50,0 57,1 100,0 0 75,0

1 0 1 2 1 0 0 0

4,3 0 33,3 16,7 14,3 0 0 0

0 0 1 1 1 0 0 1

0 0 33,3** 8,3 14,3 0 0 25,0

0 0 1 0 0 0 0 0

0 0 33,3* 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 1

0 0 0 0 0 0 0 25,0

*p0,001 **p<0,05 HAS: hipertenso arterial sistmica; DST: doena sexualmente transmissvel

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Violncia domstica durante a gestao: um estudo descritivo em uma unidade bsica de sade no Rio de Janeiro

32,6%, p=0,04; 2 = 4,163), com histria de baixo peso ao nascer (13 versus 6%, p=0,02; 2 = 5,497), com histria de prematuridade (20 versus 13%, p=0,03; 2 = 4,861) e gestao no-planejada (68,8 versus 57,4%, p = 0,03; 2 = 4,496). As doenas gestacionais atuais associaram-se a ruptura prematura da membrana com violncia durante a gestao (33,3 versus 4,9%, p=0,03; 2 = 4,940) e abuso sexual (33,3 versus 1,8%, p=0,000; 2 = 14,253). A descrio dos perpetradores mostrou que na violncia fsica, no ltimo ano, e na violncia durante a gestao, o principal agressor foi o marido (32,26 e 35,29%, respectivamente), quando comparado ao ex-marido, namorado e estranho. Entre as formas de agresso presentes na violncia durante a gestao, as mais comuns foram: soco/chute (47,06%) e tapa/empurro (35,29%) (Tabela 3).

Discusso e concluso Maus-tratos durante a vida (MT) foram o tipo de violncia mais frequente na populao estudada (42,6%), seguida pela violncia fsica no ltimo ano (VF) (9,4%), violncia durante a gestao (VG) (5,1%), abuso sexual no ltimo ano (AS) (2,1%) e medo atual (VP) (5,4%). Essas prevalncias esto abaixo daquelas encontradas por outros autores, como o da Nicargua 13% de VG, 32% de VP e 7% de AS (Valladares et al., 2005), Uganda 27,8% de VF, 24,8% de VP e 2,7% de AS (Kaye et al., 2006), Reino Unido 14,7% de VF, 3,4% de VG, 10% de AS e 27% de VP (Johnson et al., 2003) e China 15,7% de VF, 4,3% de VG, 9,4% de AS e 3,6% de VP (Leung et al., 1999). H exceo no estudo do Canad, com taxas de 1,2% de VG e 1,5% de VP (Janssen et al., 2003). Quanto aos estudos nacionais, nossas taxas ficaram abaixo dos valores de

pesquisas realizadas em Recife 13,1% de VF e 7,4% de VG (Menezes et al., 2003), no Rio de Janeiro 33,8% de VF, 78,3% de VP, 9,9% de AS e 15,6% de MT (Moraes e Reichenheim, 2002) e trs em So Paulo 19,1% de VP e 6,5% de VF/AS (Audi et al., 2008); 26,5% de VP, 13,5% de VF e 3,1% de AS (Durand e Schraiber, 2007); 14% de VF e 5% de AS (Ferri et al., 2007). A comparao entre as taxas de violncia entre os diferentes estudos dificultada pelo tamanho das amostras, tipo de estudo empregado, diversidade de instrumentos utilizados e as diferentes terminologias para cada tipo de violncia (Jasinski, 2004; Campbell et al., 2004). Mesmo levando esses fatores em considerao, nossos resultados foram bem inferiores prevalncia dos estudos nacionais e internacionais. As entrevistas foram individuais e ocorreram em salas privadas, mantendo, assim, um ambiente seguro, no qual as gestantes pudessem relatar as experincias sem serem intimidadas pela presena de algum acompanhante. Esse cuidado foi tomado diante dos resultados de estudo realizado por Paredes-Sols et al. (2005), que verificaram um aumento nos relatos de violncia na ausncia do parceiro durante a entrevista. Apesar de termos seguido essa orientao, pode ter ocorrido um sub-relato, devido banalizao da violncia domstica, por no ser reconhecida como tal, e o sentimento de vergonha ou culpa exposio de tal situao ntima (Ellsberg et al., 2001). Dentre os fatores sociodemogrficos, verificou-se associao entre adolescente e medo. Contudo, tambm se percebe que ser adolescente apresentou maior frequncia, mesmo que discreta, em todos os tipos de violncia. Dois estudos realizados no Rio de Janeiro tambm destacaram o fato de ser adolescente como mais vulnervel violncia

Tabela 3 - Descrio dos perpetradores e frequncia do tipo de agresso cometida durante a gestao em 331 mulheres atendidas em uma unidade bsica de sade, no Rio de Janeiro, no perodo 2006-2007.

Perpetrador Marido Ex-marido Namorado Estranho Outros* Tipo de agresso** Ameaas de agresso Tapa, empurro Soco, chute, cortes Espancamento, queimaduras Danos na cabea Ferimento por uma arma

Violncia fsica no ltimo ano n=31 (%) 10 (32,26) 4 (12,90) 2 (6,45) 2 (6,45) 13 (41,93)

Violncia durante a gestao n=17 (%) 6 (35,29) 2 (11,76) 3 (17,65) 0 6 (35,29)

Abuso sexual no ltimo ano n=7 (%) 3 (42,86) 1 (14,28) 1 (14,28) 0 2 (28,57)

2 (11,76) 6 (35,29) 8 (47,06) 1 (5,88) 2 (11,76) 2 (11,76)

*Outros: me, pai, irmo, irm, sogra (o), vizinha (o), amiga (o); ** possvel que algumas mulheres tenham sofrido mais de um tipo de agresso.

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durante a gestao (Moraes e Reichenheim, 2002; Moraes et al., 2006). Outro estudo realizado no Piau mostrou que as adolescentes, ao revelarem estar grvidas, passaram a sofrer violncia da famlia e parceiros (Monteiro et al., 2007). Estudos internacionais enfatizam que a violncia durante a gestao nas adolescentes seria a continuao de uma srie de abusos e violncias sofridas anteriormente (Parker et al., 1993; Covington et al., 2001). Apesar de no termos encontrado uma associao entre baixo nvel de escolaridade, desemprego da gestante e classe social baixa com os tipos de violncia, chamou ateno a sua magnitude de prevalncia. Estudos nacionais e internacionais mostram que adversidades sociais, pobreza, ausncia ou pouco suporte social e desemprego so fatores associados violncia domstica durante a gestao (Karaoglu et al., 2005; Moraes e Reichenhem, 2002; Valladares et al., 2005; Cuevas et al., 2006; Castro et al., 2003; Anderson et al., 2002). H uma elevada frequncia de baixa escolaridade na populao estudada. Esse fato pode gerar dificuldades interpessoais que levariam violncia por interferirem na capacidade de resoluo de problemas do cotidiano familiar (Menezes et al., 2003). As variveis clnico-epidemiolgicas mostram que algumas complicaes sade materna podem estar relacionadas com a violncia durante a gestao. Nossos achados apresentaram a histria anterior de depresso, depresso durante a gestao e o uso de substncias, inclusive tabaco, com associao em relao violncia. Transtornos mentais, principalmente a depresso, causados por violncia domstica qual a mulher submetida, j foram demonstrados por diversos estudos nacionais e internacionais (Andrade et al., 2006; Jacobucci e Cabral, 2004; Golding, 1999; Campbell, 2002). As gestantes entrevistadas possuem caractersticas importantes que incrementam o risco para a depresso, tais como: exposio violncia, baixo nvel socioeconmico, pouca escolaridade e histria anterior de depresso (Lovisi et al., 2005). Os eventos estressantes, principalmente histria de separao/divrcio e de abuso sexual, tambm foram associados s situaes de violncia vivenciadas pelas gestantes. Os eventos estressantes esto intimamente relacionados aos transtornos mentais, como depresso e uso de substncias psicoativas, tendo impacto direto e indireto na sade materno-infantil (Castro et al., 2003; Varma et al., 2007; Bacchus et al., 2004; Janssen et al., 2003; Jasinski, 2004; Miller et al., 2000; Dunnegan, 1997; Hedin e Jansonh, 2000). Talley et al. (2006) realizaram uma pesquisa, na qual encontraram uma relao linear significante nos nveis de beta-endorfina e de hormnio adrenocorticotrfico entre as mulheres que sofrem violncia durante a gestao. Estudos tm sugerido uma importante associao entre alto nvel de hormnios,
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relacionando estresse com prematuridade, baixo peso ao nascer e outras doenas gestacionais (Asling-Monemi et al., 2003; Valladares et al., 2002). A violncia durante a gestao causa srios danos sade da mulher e risco ao feto. Entre as variveis obsttricas, encontramos associao entre violncia e multparas, histria de baixo peso ao nascer, histria de prematuridade e atual gestao no-planejada. Quanto s doenas gestacionais atuais, nosso resultado apresentou associao com ruptura prematura da membrana. Estudos tm mostrado que a violncia durante a gestao traz consequncias importantes, como hemorragia pr-natal, HAS da gestao, sangramento anmalo, doenas sexualmente transmissveis, ruptura prematura da membrana e outros (Rachana et al., 2002; Menezes et al., 2003; Kaye et al., 2006; Anderson et al., 2002; Silverman et al., 2006; Moraes et al., 2006; Yost et al., 2005; Bacchus et al., 2004; Janssen et al., 2003; Gazmararian et al., 2000; Valladares et al., 2002; Lipsky et al., 2003; Nez-Rivas et al., 2003). Este estudo focou a violncia domstica durante a gestao, mas torna-se importante enfatizar que a gestao somente uma fase da vida de uma mulher, embora, muitas vezes, com consequncias muito graves no s para as mes, mas tambm para o recm-nascido. Pesquisas internacionais apontam que as estratgias de enfrentamento e preveno da violncia domstica contra a gestante devem fazer parte de um trabalho de enfrentamento da violncia contra a mulher durante toda a vida (Castro et al., 2003; Campbell et al., 2000), uma vez que estudos relataram histria prvia de violncia domstica ao investigarem a violncia durante a gestao (Daz-Olavarrieta et al., 2007; Paredes-Sols et al., 2005; Castro et al., 2003; Martin et al., 2001). No Brasil, pesquisas encontraram resultados similares (Menezes et al., 2003; Durand e Schraiber, 2007), o que refora a importncia de se desenvolver em aes que identifiquem e previnam a violncia contra a mulher, inclusive porque uma grande parte delas possui mltiplas gestaes. A violncia domstica contra gestantes tem sido reconhecida como um grave problema de Sade Pblica mundial, gerando srias consequncias sade da mulher e do feto. Um dos principais aspectos diz respeito aos seus fatores de risco que interagem entre si, dificultando, muitas vezes, a sua identificao. O consumo de bebida alcolica e substncias psicoativas, por exemplo, interage tanto com a sade mental e fsica da mulher e do feto quanto com uma vulnerabilidade maior situao de violncia. Contudo, esses fatores tambm podem ser incrementados quando interagem com baixa escolaridade e desemprego. Campbell (2001) afirma que h necessidade de uma resposta coordenada entre justia, Servio Social e de Sade para a soluo desse complexo problema: violncia contra gestantes.

Violncia domstica durante a gestao: um estudo descritivo em uma unidade bsica de sade no Rio de Janeiro

Outro aspecto diz respeito particularmente aos profissionais de Sade. Os servios de pr-natal so os mais indicados para identificao das vtimas de violncia domstica durante a gestao; porm, nem sempre a violncia apresenta marcas fsicas claras, o que torna necessria uma ateno maior das equipes na identificao e o devido acompanhamento dos casos. Os parceiros tambm devem ser inseridos nos programas de preveno e enfrentamento desse tipo de violncia, assim como os familiares envolvidos nas agresses contra a gestante. Nossos dados epidemiolgicos podero auxiliar melhor na compreenso entre a associao da violncia e as situaes especiais que podem ocorrer durante a gestao, somando-se aos fatores de riscos avaliados em outros estudos e, assim, facilitando o diagnstico e aes que reduzem as consequncias sade materno-fetal. Um aspecto importante em um estudo seccional como o nosso diz respeito varivel de confundimento. Ao se investigar a violncia domstica contra a mulher, observa-se que diversos aspectos estudados se inter-relacionam com as graves consequncias da violncia. A depresso associada com a situao de violncia igualmente pode levar ao consumo

de substncias psicoativas e estas, por sua vez, podem incrementar o risco de violncia. Por outro lado, o uso de substncias pode levar ao desenvolvimento da depresso. Contudo, estudos longitudinais mostram que os problemas de sade relatados pelas vtimas so as principais consequncias da violncia sofrida (WHO, 2002; Campbell, 2002). Os vieses de informao e memria so outras grandes preocupaes ao se desenvolver uma pesquisa acerca de violncia domstica durante a gestao. A grande maioria dos estudos brasileiros foi realizada em maternidades com mes no puerprio. Segundo Menezes et al. (2003), as pesquisas realizadas no perodo ps-parto em maternidades podem levar ao vis de informao e memria. Todavia, acreditamos ter minimizado esses problemas em nosso estudo, uma vez que as entrevistas foram realizadas no terceiro trimestre, possibilitando gestante ter condio de relatar mais fidedignamente a violncia sofrida. Nossa pesquisa foi realizada no ambulatrio prnatal e talvez, por isso, no tenhamos estimado as violncias mais graves, o que, por outro lado, pode mostrar as situaes propcias s intervenes para controle e preveno da violncia domstica.

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