CHECKLIST RELATRIO ANUAL DO PROGRAMA

DE CONTROLE MDICO DE SADE

OCUPACIONAL PCMSO
EMPRESA:
RAZO SOCIAL:_____________________________________________________________________
NOME DE FANTASIA:_________________________________________________________________
CNPJ/CGC_____________________________CNAE:_____________GRAU DE RISCO:___________
RUA/AV. ________________________________________________BAIRRO:___________________
CIDADE : ____________________________ESTADO:__________CEP : ___________-___________
FONE : (______ ) - ________-__________

FAX : (______ ) - ________-__________

E-MAIL:_____________________________________________________________________________

QUANTIFICAO DE EMPREGADOS :
homens maiores de 45 anos :

______

mulheres maiores de 45 anos :

______

homens maiores de 18 anos e at 45 anos :

______

mulheres maiores de 18 anos e at 45 anos : ______

homens menores de 18 anos :

______

mulheres menores de 18 anos :

______

HORRIOS DE TRABALHO DOS EMPREGADOS :

TURNO I : Setores_____________________________________________________________
Entrada : ______horas Sada : _____ horas Repouso/alimentao : das ____ s ____ horas
TURNO II : Setores____________________________________________________________
Entrada : ______horas Sada : _____ horas Repouso/alimentao : das ____ s ____ horas
TURNO III : Setores___________________________________________________________
Entrada : ______horas Sada : _____ horas Repouso/alimentao : das ____ s ____ horas
TURNO IV : Setores____________________________________________________________
Entrada : ______horas Sada : _____ horas Repouso/alimentao : das ____ s ____ horas
1

IDENTIFICAO DOS RISCOS EXISTENTES

I - RUDO CONTNUO (ANEXO n 1 DA NR-15 da Portaria 3214/78)
POSTOS DE TRABALHO QUE APRESENTAM NVEL DE RUDO ACIMA DE 85 dB(A):
1 - ______________________________

2 - ______________________________

3 - ______________________________

4 - ______________________________

5 - ______________________________

6 - ______________________________

7 - ______________________________

8 - ______________________________

9 - ______________________________

10 - _____________________________

11 - _____________________________

12 - _____________________________

II - RUDO DE IMPACTO (ANEXO n. 2 da NR-15 da Portaria 3214/78)

POSTOS DE TRABALHO QUE APRESENTAM NVEL DE RUDO ACIMA DE 130 dB (LINEAR)
OU 120 dB (C):
1 - ______________________________

2 - ______________________________

3 - ______________________________

4 - ______________________________

5 - ______________________________

6 - ______________________________

7 - ______________________________

8 - ______________________________

9 - ______________________________

10 - _____________________________

III - CALOR (Anexo n. 3 da NR-15)

POSTOS DE TRABALHO QUE ULTRAPASSAM OS LIMITES DE TOLERNCIA
ESTABELECIDOS NOS QUADROS N 1 E 2 DO ANEXO N 3 DA NR-15 DA PORTARIA 3214/78:
1 - ______________________________

2 - ______________________________

3 - ______________________________

4 - ______________________________

5 - ______________________________

6 - ______________________________

7 - ______________________________

8 - ______________________________

9 - ______________________________

10 - _____________________________
2

IV - RADIAES IONIZANTES (ANEXO n 5 da NR-15 da Portaria 3214/78)

POSTOS DE TRABALHO COM EXPOSIO A RADIAES IONIZANTES:
1 - ______________________________

2 - ______________________________

3 - ______________________________

4 - ______________________________

5-_ ______________________________

6 - ______________________________

V - TRABALHO SOB CONDIES HIPERBRICAS (ANEXO n 6 da NR-15

da Portaria 3214/78)
POSTOS DE TRABALHO SOB CONDIES HIPERBRICAS:
1 - ______________________________

2 - ______________________________

3 - ______________________________

4 - ______________________________

VI - RADIAES NO IONIZANTES (ANEXO n 7 da NR-15 da Portaria

3214/78)
POSTAS DE TRABALHO COM EXPOSIO A RADIAES NO IONIZANTES:
1 - ______________________________

2 - ______________________________

3 - ______________________________

4 - ______________________________

5 - ______________________________

6 - ______________________________

7 - ______________________________

8 - ______________________________

VII VIBRAES (ANEXO n 8 da NR-15 da Portaria 3214/78)

POSTOS DE TRABALHO COM EXPOSIO A VIBRAES:
1 - ______________________________

2 - ______________________________

3 - ______________________________

4 - ______________________________

5 - ______________________________

6 - ______________________________

7 - ______________________________

8 - ______________________________
3

VIII FRIO (ANEXO n 9 da NR-15 da Portaria 3214/78)

POSTOS DE TRABALHO COM EXPOSIO AO FRIO:
1 - ______________________________

2 - ______________________________

3 - ______________________________

4 - ______________________________

5 - ______________________________

6 - ______________________________

7 - ______________________________

8 - ______________________________

IX UMIDADE (ANEXO n 10 da NR-15 da Portaria 3214/78)

POSTOS DE TRABALHO COM EXPOSIO A UMIDADE:
1 - ______________________________

2 - ______________________________

3 - ______________________________

4 - ______________________________

5 - ______________________________

6 - ______________________________

7 - ______________________________

8 - ______________________________

X - AGENTES QUMICOS (ANEXOS n 11 e 13 da NR-15 da Portaria 3214/78)

POSTOS DE TRABALHO COM EXPOSIO A AGENTES QUMICOS:
Setor

Posto de Trabalho

Agente Qumico

XI - POEIRAS MINERAIS (ANEXO n 12 da NR-15 da Portaria 3214/78)

POSTOS DE TRABALHO COM EXPOSIO A POEIRAS MINERAIS:
Setor

Posto de Trabalho

Agente

XII - AGENTES BIOLGICOS (ANEXO n 14 da NR-15 da Portaria 3214/78)

POSTOS DE TRABALHO COM EXPOSIO AOS AGENTES BIOLGICOS:
1 - ______________________________

2 - ______________________________

3 - ______________________________

4 - ______________________________

5 - ______________________________

6 - ______________________________

7 - ______________________________

8 - ______________________________

9 - ______________________________

10- _____________________________

11 - _____________________________

12 - _____________________________

XIII - AGENTES ERGONMICOS (NR-17 da Portaria 3214/78)

POSTOS DE TRABALHO COM EXPOSIO A RISCOS ERGONMICOS:
SETOR

PONTO DE
TRABALHO

OPERAO

AO LESIVA

ACIDENTES E AFASTAMENTOS NO ANO DECORRIDO

Data

Iniciais

Causa

123456789101112131415161718192021222324257

MEDIDAS DE CONTROLE DE SADE IMPLANTADAS

Agente

Medida

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

FALTAS OCORRIDAS EM CADA SETOR DURANTE O ANO

Setor

1 Trimestre 2 Trimestre 3 Trimestre 4 Trimestre

12345678910 11 128

EXAMES CLNICOS OCUPACIONAIS, POR SETOR, NO ANO DECORRIDO

Setor

Natureza do N de exames N de exames N de encaexame

clnicos
clnicos
minhamentos
ocupacionais ocupacionais por distrbios
realizados
anormais
no
ocupacionais

N de resultados
anormais x 100
--------------------n anual de
exames

N de exames
para o ano
seguinte
imprevisto

admissional
peridico
imprevisto
demissional
de retorno
ao trabalho
de mudana
de funo

EXAMES COMPLEMENTARES OCUPACIONAIS, POR SETOR, NO ANO

DECORRIDO
Setor

Natureza do N de exames N de exames N de encaexame

clnicos
clnicos
minhamentos
ocupacionais ocupacionais por distrbios
realizados
anormais
no
ocupacionais

10

N de resultados
anormais x 100
--------------------n anual de
exames

N de exames
para o ano
seguinte

ACIDENTES DO TRABALHO, POR SETOR, NO ANO DECORRIDO

TOTAL DO ANO :
1-

Dias debitados :

2-

Dias debitados :

3-

Dias debitados :

4-

Dias debitados :

5-

Dias debitados :

6-

Dias debitados :

7-

Dias debitados :

8-

Dias debitados :

9-

Dias debitados :

10 -

Dias debitados :

11-

Dias debitados :

12 -

Dias debitados :

13-

Dias debitados :

14 -

Dias debitados :

15 -

Dias debitados :

16 -

Dias debitados:

17 -

Dias debitados

18 -

Dias debitados :

OBSERVAES :
Melhorias encontradas :

Pioras detectadas :

11

DADOS SOBRE OBESIDADE, TABAGISMO, ALCOOLISMO E HIPERTENSO

ARTERIAL, POR SETOR, NO ANO DECORRIDO

SETOR

NDICE DE MASSA CORPORAL

IMC<20 <IMC<25 <IMC<30 IMC>30

12

TABAGISMO
<15
>15

ALCOOLISMO
Dirio
habitual

Hipert.
Arterial

PLANO ANUAL DE REALIZAO DOS EXAMES

MDICOS PARA O ANO SEGUINTE
Planilha de Exames Clnicos
Setor

Funo

Semiologia Indicada

13

Periodicidade

Planilha de Exames Complementares

Setor

Funo

Exames Complementares

Periodicidade

OUTRAS OBSERVAES:_____________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
RESPONSVEL TCNICO:
NOME:_____________________________________________
CRM N ______________ MTb-SSMT N ______._________
14