CONSELHO REGIONAL DE CONTABILIDADE DO ESTADO DE MATO GROSSO DO SUL Rua Euclides da Cunha, 994 Jd dos Estados CEP 79020-230

30 Fone/Fax (67) 3326-0750 Campo Grande MS e-mail: crcms@crcms.org.br

REQUERIMENTO DE BAIXA DE REGISTRO PROFISSIONAL

Senhor Presidente, O contabilista abaixo identificado vem requerer a baixa de seu registro profissional. DADOS DO PROFISSIONAL
Registro Profissional (CRC) MS-012035/O Nome Completo Categoria Profissional

Thelma de Ftima Lopes dos Santos ENDERECO RESIDENCIAL

Contador

CEP 79902516 Complemento

Endereo

Nmero

Rua Carand
Bairro Cidade

42
UF

Casa
Telefone Residencial

Coopha Fronteira
Celular (67) 92010158

Ponta Por
Endereo Eletrnico (E-mail) Thelma_lopes@hotmail.com

MS

MOTIVOS DO PEDIDO DE BAIXA

( ) Desempregado ( ) Aposentado ( ) Autnomo. Nesse caso, preencher o campo Detalhamento das Funes/Atividades Exercidas.

( X ) Exercendo outra profisso. Nesse caso dever preencher o bloco DADOS PROFISSIONAIS.

DADOS PROFISSIONAIS
Nome da Empresa Comrcio de Gneros Alimentcios Makideca Ltda CEP Endereo 79901070 Rodovia MS 384 KM 03 Complemento Bairro Jardim das Flores Detalhamento das Funes/Atividades Exercidas:
Cidade Ponta Por CNPJ 06916562/0001-66 Nmero s/n UF MS

DECLARAO
Declaro que tenho conhecimento do disposto nos artigos 12 e 25 do DL 9295/46, na Res. 560/83 e no artigo 20 da Res. 1370/11, ambas do CFC Conselho Federal de Contabilidade, que no executo trabalhos compreendidos nas prerrogativas da profisso contbil, exercendo apenas as atividades acima detalhadas. Declaro ainda, sob as penas do art. 299 do Cdigo Penal, que as informaes acima prestadas so verdadeiras.

CONFISSO DE DVIDAS
O requerente reconhece neste ato que possui no Conselho Regional de Contabilidade do Estado de Mato Grosso do Sul um dbito no montante de R$ ( ), quantia esta que atesta ser lquida, certa exigvel, a qual se refere a ( ), tendo cincia que a falta de quitao implicar cobrana judicial. *Somente para profissionais em dbito no CRC. Protocolo CRC/MS
Ponta Por, 11 de Janeiro de 2013.

_________________________________________ Assinatura do Requerente