PREFEITURA MUNICIPAL DE SÃO JOÂO DEL REI

REQUERIMENTO E TERMO
Secretaria Municipal de Saúde
COORD. DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA DE RESPONSABILIDADE 40
Eu, ________________________________________________, portador dos documentos e
dados cadastrais abaixo:
P r o p r i e t á r i o o u r e s p o n s á v e l
RG: DATA EMISSÃO: ÓRGÃO EXPEDIDOR: CPF:
_______/_______/_______
_
CTPS: CONSELHO REGIONAL DE Nº INSCRIÇÃO:
* * *
Nº: SÉRIE: ____________________________
_
ESPECIALIZAÇÃO: NÍVEL DE ESCOLARIDADE:
___- 2º GRAU ___- SUPERIOR ___- ESPECIALIZAÇÃO ___- OUTROS
ENDEREÇO: (Rua/Av, número, bairro):

MUNICÍPIO: CEP: TELEFONE:

E-MAIL: FAX:

Declaro assumir a responsabilidade legal/técnica pelo:

E s t a b e l e c i m e n t o
RAZÃO SOCIAL:

NOME FANTASIA:

CNPJ: INSCRIÇÃO ESTADUAL: INSCRIÇÃO MUNICIPAL:

ENDEREÇO (Rua/Av, número, bairro) CEP: TELEFONE:

MUNICÍPIO: NATUREZA JURÍDICA:

____- ASSOCIAÇÃO ____- FUNDAÇÃO
ATIVIDADE: ____- COOPERATIVA ____- MUNICIPAL
____- ESTADUAL ____- PRIVADO
OBJETIVO CONTRATO SOCIAL: ____- FEDERAL ____- SINDICATO
____- FILANTRÓPICO

Escritório de Contabilidade Endereço Tel -email

Ao qual me comprometo a prestar assistência efetiva, de acordo com a legislação vigente.

Renovação
Venho requerer:
Emissão do Alvará Sanitário para o corrente exercício.
Observação: se tratando de estabelecimento de baixa complexidade e não tendo
responsável técnico, não precisa preencher as lacunas contendo asteriscos (*) .

________________________, _____de ________________de 2.0____.

__________________________________ ___________________________________
Assinatura do Responsável Técnico Assinatura do Proprietário/ Representante Legal