MINISTRIO DA SADE Secretaria de Polticas da Sade Departamento de Ateno Bsica

Controle da Hansenase na Ateno Bsica

GUIA PRTICO PARA PROFISSIONAIS DA EQUIPE DE SADE DA FAMLIA

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos, n. 111

Braslia Maro, 2001

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 2001. Ministrio da Sade permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Srie A. Normas e Manuais tcnicos; n. 111 Tiragem: 15 mil exemplares

Edio, informao e distribuio Ministrio da Sade Secretaria de Polticas de Sade Departamento de Ateno Bsica Esplanada dos Ministrios, bloco G, 7.andar CEP: 70058-900 Braslia DF Tel.: (61) 321 3452 e 315 2546 Fax: (61) 226 4340 E-mail: cosac@saude.gov.br

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Elaborao: Maria Bernadete Rocha Moreira (MS/SPS/DAB) Milton Menezes da Costa Neto (MS/SPS/DAB)
Impresso no Brasil/Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Ateno Bsica. Controle da hansenase na ateno bsica: guia prtico para profissionais da equipe de sade da famlia / Ministrio da Sade, Secretaria de Polticas de Sade, Departamento de Ateno Bsica; elaborao de Maria Bernadete Moreira e Milton Menezes da Costa Neto. Braslia: Ministrio da Sade, 2001. 84p.: il. (Srie A. Normas e Manuais tcnicos; n.111) ISBN 1. Hansenase Sade da Famlia Profissional de Sade. I. Moreira, Maria Bernadete Rocha. II. Costa Neto, Milton Menezes. III. Ttulo. IV. Srie. CDU 616.982.2 NLM WC 335 DB 8

Sumrio
Apresentao ............................................................................................................. 5 1 Introduo ............................................................................................................... 6 2 Aspectos Epidemiolgicos...................................................................................... 7 2.1 Agente etiolgico ............................................................................................... 7 2.2 Modo de contgio e fonte de infeco............................................................... 7 3 Aspectos Clnicos ................................................................................................... 9 3.1 Sinais e sintomas dermatolgicos ..................................................................... 9 3.2 Sinais e sintomas neurolgicos ....................................................................... 10 4 Diagnstico........................................................................................................... 12 4.1 Introduo........................................................................................................ 12 4.2 Diagnstico clnico........................................................................................... 13 4.2.1 Anamnese ................................................................................................. 13 4.2.2 Avaliao dermatolgica............................................................................ 14 4.2.3 Avaliao neurolgica................................................................................ 15 4.2.4 Estados reacionais .................................................................................... 31 4.3 Diagnstico laboratorial ................................................................................... 33 4.4 Diagnstico diferencial da hansenase ............................................................ 33 4.4.1 Diagnstico diferencial em relao a outras doenas dermatolgicas ...... 33 4.4.2 Diagnstico diferencial em relao a outras doenas neurolgicas .......... 34 5 Tratamento ........................................................................................................... 35 5.1 Tratamento quimioterpico .............................................................................. 36 5.1.1 Esquema paucibacilar padro OMS .......................................................... 36 5.1.2 Esquema multibacilar padro OMS ........................................................... 38 5.1.3 Esquemas de tratamento para crianas .................................................... 39 5.2 Durao e critrio de alta................................................................................. 39 5.3 Intercorrncias durante o tratamento PQT ...................................................... 40 5.4 Pessoas em situaes especiais..................................................................... 48 5.5 Acompanhamento das intercorrncias ps-alta............................................... 49 5.6 Preveno e tratamento de incapacidades...................................................... 50

6 Vigilncia Epidemiolgica ..................................................................................... 66 6.1 Descoberta de casos ....................................................................................... 67 6.2 Sistema de informao .................................................................................... 70 6.2.1 Notificao do caso ................................................................................... 71 6.2.2 Acompanhamento de casos ...................................................................... 71 7 Previso de atividades ......................................................................................... 73 8 Suprimento de medicamentos .............................................................................. 74 9 Atribuies dos profissionais da equipe de sade................................................ 76 10 Atividades desenvolvidas nas Unidades de Sade ............................................ 81 10.1 Unidade da sade da famlia ........................................................................ 81 10.2 Centro de Sade/Ambulatrio Especializado ............................................... 81 10.3 Centro de Referncia / Hospitais Gerais ....................................................... 82 Referncia Bibliogrfica............................................................................................ 83

Apresentao
No Brasil, apesar da reduo drstica no nmero de casos, de 19 para 3 doentes em cada 10.000 habitantes, a hansenase ainda se constitui em um problema de sade pblica o que exige uma vigilncia resolutiva. Desde 1985, o pas vem reestruturando suas aes voltadas para este problema e, em 1999 assumiu o compromisso de eliminar a hansenase at 2005, quando se objetiva alcanar o ndice de menos de um doente a cada 10.000 habitantes. A hansenase, quando diagnosticada e tratada tardiamente pode trazer graves conseqncias para os portadores e seus familiares, no s pelas leses que os incapacitam fisicamente, mas pelas repercusses psicossociais, em decorrncia de preconceitos, medos e rejeies por parte da sociedade. As incapacidades fsicas nos olhos, nas mos e nos ps podem ser evitadas ou reduzidas, se os portadores de hansenase forem identificados e diagnosticados o mais rpido possvel, tratados com tcnicas simplificadas e acompanhados nas questes psicossociais que os servios de sade j podem oferecer na ateno bsica. As aes preventivas, promocionais e curativas que vm sendo realizadas com sucesso pelas equipes de Sade da Famlia, j evidenciam um forte comprometimento com os profissionais de toda a equipe, com destaque nas aes do agente comunitrio de sade, que vive e vivencia, em nvel domiciliar, as questes complexas que envolvem a hansenase. Este comprometimento, no entanto, exige que a populao seja informada sobre os sinais e sintomas da doena, que tenha acesso fcil ao diagnstico e tratamento e que os portadores de hansenase possam ser orientados e amparados juntamente com a sua famlia durante todo o processo de cura. Exige, assim, profissionais de sade capacitados para lidar com todos esses aspectos. O Ministrio da Sade, atravs deste documento, objetiva subsidiar os profissionais de sade que atuam na rede de ateno bsica, com destaque para os profissionais da equipe de Sade da Famlia, sobre os mais importantes e atualizados conhecimentos para a abordagem do paciente de hansenase, como instrumento de capacitao, esperando que ele possa contribuir para a eliminao da doena no pas e reintegrao dos pacientes curados ao convvio na famlia e na sociedade.

1 Introduo
A Hansenase, desde a antigidade, tem sido considerada uma doena contagiosa, mutilante e incurvel, provocando uma atitude preconceituosa de rejeio e discriminao de seu portador, sendo este, normalmente, excludo da sociedade.

A partir de 1940, de forma revolucionria, a dapsona e seus derivados passam a ser utilizados no tratamento das pessoas com hansenase, em regime ambulatorial, tornando o isolamento em leprosrios no mais necessrio. A hansenase comeou a ser, ento, encarada como um problema de sade pblica e seu tratamento apontado como atividade dos servios gerais de sade.

A lenta melhora do quadro clnico com a utilizao exclusiva da dapsona, associada ao desenvolvimento pelos bacilos de resistncia ao medicamento, levaram reduo gradativa da eficcia da droga.

Frente a essa realidade, a Organizao Mundial da Sade (OMS), em 1981, recomendou um novo tratamento quimioterpico para a hansenase, que passou a ser adotado pelo Ministrio da Sade: a poliquimioterapia (PQT).

A PQT padro OMS, combinando vrios medicamentos com administrao associada, um tratamento simples, relativamente barato e bem aceito pelas pessoas que dele necessitam. Ele interrompe a cadeia de transmisso, fazendo com que seja possvel a eliminao da doena e a preveno da ocorrncia de incapacidades fsicas. Sua ao eficiente vem reduzindo a prevalncia global da doena sendo possvel garantir sua cura, reduzindo, assim, o grande e histrico estigma ligado ao seu portador e sua discriminao e excluso social.

2 Aspectos Epidemiolgicos
A hansenase uma doena infecto-contagiosa, de evoluo lenta, que se manifesta principalmente atravs de sinais e sintomas dermatoneurolgicos: leses na pele e nos nervos perifricos, principalmente nos olhos, mos e ps.

O comprometimento dos nervos perifricos a caracterstica principal da doena e lhe d um grande potencial para provocar incapacidades fsicas que podem, inclusive, evoluir para deformidades. Estas incapacidades e deformidades podem acarretar alguns problemas, tais como diminuio da capacidade de trabalho, limitao da vida social e problemas psicolgicos. So responsveis, tambm, pelo estigma e preconceito contra a doena.

2.1 Agente etiolgico

A hansenase causada pelo bacilo Mycobacterium leprae, ou bacilo de Hansen, que um parasita intracelular obrigatrio, com afinidade por clulas cutneas e por clulas dos nervos perifricos, que se instala no organismo da pessoa infectada, podendo se multiplicar. O tempo de multiplicao do bacilo lento, podendo durar de 11 a 16 dias.

2.2 Modo de contgio e fonte de infeco

O homem considerado a nica fonte de infeco da hansenase. O contgio se d atravs de uma pessoa doente, portadora do bacilo de Hansen, no tratada, que o elimina para o meio exterior contagiando outras pessoas.

A principal via de eliminao do bacilo pelo indivduo doente de hansenase e a mais provvel via de entrada do bacilo no organismo passvel de ser infectado, so as vias areas superiores o trato respiratrio. Existe, tambm, a possibilidade de penetrao do bacilo atravs da pele, quando esta no se apresenta ntegra. No entanto, para que a transmisso do bacilo ocorra, necessrio um contato direto com a pessoa doente no tratada.

O bacilo Mycobacterium leprae tem a capacidade de infectar um grande nmero de pessoas, no entanto, poucas pessoas adoecem, pois o organismo da maioria delas apresenta resistncia ao bacilo, destruindo-o. Mesmo em populaes que vivem em situaes de alta prevalncia da doena, somente 10% das pessoas adoecem.
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O aparecimento da doena na pessoa infectada pelo bacilo e suas diferentes manifestaes clnicas dependem da resposta do sistema imunolgico do organismo atingido e pode ocorrer aps um longo perodo de incubao, de 2 a 7 anos.

A hansenase pode atingir pessoas de todas as idades, de ambos os sexos, no entanto, raramente ocorre em crianas. Observa-se que crianas, menores de quinze anos, adoecem mais quando h uma maior endemicidade da doena. H uma incidncia maior da doena nos homens do que nas mulheres, na maioria das regies do mundo.

Alm das condies individuais, outros fatores relacionados aos nveis de endemia e s condies socioeconmicas desfavorveis, assim como condies precrias de vida e de sade e o alto ndice de ocupao das moradias, influem no risco de adoecer.

Dentre as pessoas que adoecem, algumas apresentam resistncia ao bacilo, constituindo os casos Paucibacilares (PB), que abrigam um pequeno nmero de bacilos no organismo, insuficiente para infectar outras pessoas. Os casos Paucibacilares, portanto, no so considerados importantes fontes de transmisso da doena devido sua baixa carga bacilar. Algumas pessoas podem at curar-se espontaneamente.

Um nmero menor de pessoas no apresenta resistncia ao bacilo o qual se multiplica no seu organismo passando a ser eliminado para o meio exterior, podendo infectar outras pessoas. Estas pessoas constituem os casos Multibacilares (MB), que so a fonte de infeco e manuteno da cadeia epidemiolgica da doena.

Quando a pessoa doente inicia o tratamento quimioterpico, ela deixa de ser transmissora da doena, pois as primeiras doses da medicao tornam os bacilos inviveis, isto , incapazes de infectar outras pessoas.

O diagnstico precoce da hansenase e o seu tratamento adequado previnem a evoluo da doena, bem como as incapacidades fsicas e sociais por ela provocadas.

3 Aspectos Clnicos
A hansenase manifesta-se atravs de sinais e sintomas dermatolgicos e neurolgicos que podem levar suspeio diagnstica da doena. As alteraes neurolgicas podem causar incapacidades fsicas que podem evoluir para deformidades.

3.1 Sinais e sintomas dermatolgicos

A hansenase manifesta-se atravs de leses de pele que se apresentam com diminuio ou ausncia de sensibilidade: leses dormentes. As leses mais comuns so: manchas esbranquiadas ou avermelhadas alteraes na cor da pele; placas alteraes na espessura da pele, de forma localizada, com bordas elevadas; infiltraes alteraes na espessura da pele, de forma difusa, sem bordas; tubrculos caroos externos; ndulos caroos subcutneos (fig.1).

Fig. 1 - Tipos de leses

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Estas leses podem estar localizadas em qualquer regio do corpo e podem, tambm, acometer a mucosa nasal e a cavidade oral. Ocorrem, porm, com maior freqncia, na face, orelhas, ndegas, braos, pernas e costas. Na hansenase, as leses de pele sempre apresentam alterao de sensibilidade. Esta uma caracterstica que as diferencia das leses de pele provocadas por outras doenas dermatolgicas. A sensibilidade nas leses pode estar diminuda (hipoestesia), ou ausente (anestesia). Na fase inicial da leso, porm, pode haver um aumento da sensibilidade (hiperestesia).

3.2 Sinais e sintomas neurolgicos

A hansenase manifesta-se, no apenas atravs de leses de pele, mas, tambm, atravs de leses nos nervos perifricos. Essas leses so decorrentes de processos inflamatrios dos nervos perifricos (neurites) que podem ser causadas tanto pela ao do bacilo nos nervos como pela reao do organismo ao bacilo. Podem provocar incapacidades e deformidades pela alterao de sensibilidade nas reas inervadas pelos nervos comprometidos. Elas manifestam-se atravs de:

dor e espessamento dos nervos perifricos; perda de sensibilidade nas reas inervadas por esses nervos, principalmente nos olhos, mos e ps; perda de fora nos msculos inervados por esses nervos principalmente nas plpebras e nos membros superiores e inferiores.

A neurite, geralmente, manifesta-se atravs de um processo agudo, acompanhado de dor intensa e edema. No incio, no h evidncia de comprometimento funcional do nervo, mas, freqentemente, a neurite torna-se crnica e passa a evidenciar esse comprometimento atravs da perda da capacidade de suar, causando ressecamento na pele. H perda de sensibilidade, causando dormncia e perda da fora muscular, causando paralisia nas reas inervadas pelos nervos comprometidos. Alguns casos, porm, apresentam alteraes de sensibilidade e alteraes motoras (perda de fora muscular) sem sintomas agudos de neurite: neurite silenciosa.
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As leses neurais aparecem nas diversas formas da doena, sendo freqentes nos Estados Reacionais.

EVOLUO DA DOENA
As pessoas, em geral, tm imunidade para o Mycobacterium leprae. A maioria das pessoas no adoece. Entre as que adoecem, o grau de imunidade varia e determina a evoluo da doena. A doena, inicialmente, manifesta-se atravs de leses de pele: manchas esbranquiadas ou avermelhadas que apresentam perda de sensibilidade, sem evidncia de leso nervosa troncular. Estas leses de pele ocorrem em qualquer regio do corpo, mas, com maior freqncia, na face, orelhas, ndegas, braos, pernas e costas. Podem, tambm, acometer a mucosa nasal. Com a evoluo da doena, manifestam-se as leses nos nervos, principalmente nos troncos perifricos. Podem aparecer nervos engrossados e doloridos, diminuio de sensibilidade nas reas inervadas por eles: olhos, mos e ps, e diminuio da fora dos msculos inervados pelos nervos comprometidos. Essas leses so responsveis pelas incapacidades e deformidades caractersticas da hansenase.

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4 Diagnstico
4.1 Introduo
O processo de diagnstico da hansenase realizado atravs do exame clnico, quando se busca os sinais dermatoneurolgicos da doena.

considerado um caso de hansenase a pessoa que apresenta um ou mais sinais e sintomas caractersticos da doena leses de pele, com alterao de sensibilidade; espessamento neural acompanhado de alterao de sensibilidade e baciloscopia positiva para Mycobacterium leprae, com ou sem histria epidemiolgica.

Atravs da avaliao dermatoneurolgica so identificados, tambm, os estados reacionais ou reaes hansnicas, quando h uma exacerbao dos sinais e sintomas da Hansenase.

Faz-se necessrio o diagnstico diferencial com outras doenas dermatolgicas e neurolgicas com sinais e sintomas semelhantes aos da hansenase.

O Diagnstico portanto, baseia-se na identificao desses sinais e sintomas.

Uma vez diagnosticado, o caso de hansenase deve ser classificado, operacionalmente, para fins de tratamento. Esta classificao tambm feita com base nos sinais e sintomas da doena: Paucibacilares (PB): casos com 5 leses de pele e ou apenas um tronco nervoso acometido; Multibacilares (MB): casos com > 5 leses de pele e ou mais de um tronco nervoso acometido.

O diagnstico da doena e a classificao operacional do paciente em Pauci ou em Multibacilar importante para que possa ser selecionado o esquema de Tratamento Quimioterpico adequado ao caso.

A identificao do comprometimento neural e da incapacidade fsica do paciente, para que possam ser tomadas Medidas de Preveno e Tratamento de Incapacidades e de

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Deformidades so importantes para a orientao de uma prtica regular de auto cuidados, pelo paciente.

4.2 Diagnstico clnico

O diagnstico clnico realizado atravs do exame fsico da pessoa, para se fazer sua avaliao dermatoneurolgica, buscando-se identificar sinais clnicos da doena. Antes, porm, de se dar incio ao exame fsico, deve-se fazer a anamnese buscando informaes sobre a sua histria clnica, ou seja, sobre a presena de sinais e sintomas dermatoneurolgicos caractersticos da doena e sobre a sua histria epidemiolgica, ou seja, sobre a sua fonte de infeco.

O processo de diagnstico clnico constitui-se das seguintes atividades:

Anamnese obteno da histria clnica e epidemiolgica; avaliao dermatolgica identificao de leses de pele com alterao de sensibilidade; avaliao neurolgica identificao de neurites, incapacidades e deformidades; diagnstico dos estados reacionais; diagnstico diferencial; classificao do grau de incapacidade fsica.

4.2.1 Anamnese
A anamnese deve ser realizada buscando informaes sobre os sinais e sintomas da doena e sobre a sua epidemiologia. A pessoa deve ser ouvida com muita ateno e as dvidas devem ser prontamente esclarecidas, procurando reforar a relao de confiana existente entre o indivduo e os profissionais de sade. Devem ser registrados cuidadosamente no pronturio todas as informaes obtidas, pois elas sero teis para a concluso do diagnstico da doena, para o tratamento e para o acompanhamento do caso. importante que seja detalhada a ocupao da pessoa e suas atividades dirias.

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 Alm das questes rotineiras da anamnese, fundamental que sejam identificadas as seguintes questes: alguma alterao na sua pele manchas, placas, infiltraes, tubrculos, ndulos, e h quanto tempo eles apareceram; possveis alteraes de sensibilidade em alguma rea do seu corpo; presena de dores nos nervos, ou fraqueza nas mos e nos ps e se usou algum medicamento para tais problemas e qual o resultado.

As pessoas que tm hansenase, geralmente, queixam-se de manchas dormentes na pele, dores, cimbras, formigamento, dormncia e fraqueza nas mos e ps. A investigao epidemiolgica muito importante para se descobrir a origem da doena e para o diagnstico precoce de novos casos de hansenase.

4.2.2 Avaliao dermatolgica

A avaliao dermatolgica visa identificar as leses de pele prprias da hansenase, e para pesquisar a sensibilidade nas mesmas. A diminuio, ou ausncia de sensibilidade nas leses de pele uma caracterstica tpica da hansenase. Ela inclui, portanto, a identificao das leses de pele e a pesquisa de sensibilidade.

Deve ser feita uma inspeo de toda superfcie corporal da pessoa, procurando identificar as reas acometidas por leses de pele. As reas onde as leses ocorrem com maior freqncia so: face, orelhas, ndegas, braos, pernas e costas, mas elas podem ocorrer, tambm, na mucosa nasal.

Devem ser realizadas as seguintes pesquisas de sensibilidade nas leses de pele: trmica, dolorosa, e ttil, que se complementam.

A pesquisa de sensibilidade nas leses de pele, ou em reas suspeitas, um recurso muito importante no diagnstico da hansenase e deve ser executada com pacincia e preciso.

A pesquisa de sensibilidade trmica nas leses e nas reas suspeitas deve ser realizada, sempre que possvel, com dois tubos de vidro, um contendo gua fria e o outro
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gua aquecida. Deve-se ter o cuidado da temperatura da gua no ser muito elevada (acima de 450C), pois neste caso poder despertar sensao de dor, e no de calor.

A explicao prvia do procedimento fundamental. Devem ser tocadas a pele s e a rea suspeita com a extremidade dos tubos frio e quente, alternadamente e solicitada pessoa para que identifique as sensaes de frio e de calor (quente). As respostas como menos frio, ou menos quente devem tambm ser valorizadas nessa pesquisa.

Na impossibilidade de se fazer o teste com gua quente e fria, pode-se utilizar um algodo embebido em ter como procedimento alternativo. Nesse caso, a pele s e a rea suspeita devem ser tocadas, alternadamente, com um pedao de algodo embebido em ter e pessoa deve ser solicitado que diga quando tem a sensao de frio, sendo comparado os resultados do toque na pele s e na rea suspeita.

J a pesquisa de sensibilidade ttil nas leses e nas reas suspeitas apenas com uma mecha fina de algodo. Da mesma forma, devendo ser explicada para a pessoa examinada antes de sua realizao.

A pele s e a rea suspeita devem ser tocadas, alternadamente, com a mecha de algodo e ao indivduo examinado perguntado se sente o toque. Aps a comparao dos resultados do toque, pode-se concluir sobre a alterao de sensibilidade ttil nas leses ou nas reas suspeitas.

Muitas vezes este teste pode apresentar resultado normal, embora a sensibilidade trmica e dolorosa j estejam alteradas.

4.2.3 Avaliao neurolgica

A hansenase essencialmente uma doena dos nervos perifricos. O processo inflamatrio desses nervos (neurite) um aspecto importante da hansenase. Clinicamente, a neurite pode ser silenciosa, sem sinais ou sintomas, ou pode ser evidente, aguda, acompanhada de dor intensa, hipersensibilidade, edema, perda de sensibilidade e paralisia dos msculos.

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No estgio inicial da doena a neurite hansnica no apresenta um dano neural demonstrvel. Contudo, freqentemente, a neurite torna-se crnica e evolui, passando a evidenciar o comprometimento dos nervos perifricos: a perda da capacidade de suar (anidrose), a perda de pelos (alopecia), a perda das sensibilidades trmica, dolorosa e ttil, e a paralisia muscular.

Os processos inflamatrios podem ser causados tanto pela ao do bacilo nos nervos, como pela resposta do organismo presena do bacilo, provocando leses neurais que podem causar incapacidades e deformidades dor e espessamento dos nervos perifricos, alterao de sensibilidade e perda de fora nos msculos inervados por esses nervos, principalmente nas plpebras e nos membros superiores e inferiores.

Os profissionais de sade devem ter, sempre, uma atitude de vigilncia em relao ao potencial incapacitante da doena, causado pelo comprometimento dos nervos perifricos. Por isso muito importante que a avaliao neurolgica do portador da hansenase seja feita com freqncia para que possam, precocemente, ser tomadas as medidas adequadas de preveno e tratamento de incapacidades fsicas.

Assim sendo, a avaliao neurolgica deve ser realizada no processo de diagnstico, semestralmente e na alta do tratamento, na ocorrncia de neurites e reaes ou quando houver suspeita das mesmas, durante ou aps o tratamento PQT e sempre que houver queixas.

Os principais nervos perifricos acometidos na hansenase so os que passam:

pela face trigmio e facial, que podem causar alteraes na face, nos olhos e no nariz; pelos braos radial, ulnar e mediano, que podem causar alteraes nos braos e mos; pelas pernas fibular comum e tibial posterior, que podem causar alteraes nas pernas e ps.

A identificao das leses neurolgicas feita atravs da avaliao neurolgica e constituda pela inspeo dos olhos, nariz, mos e ps, palpao dos troncos nervosos perifricos, avaliao da fora muscular e avaliao de sensibilidade nos olhos, mos e ps (vide Manual de Preveno de Incapacidades e Manual de Procedimentos para a Execuo das Atividades de Controle de Hansenase, publicados pelo Ministrio da Sade).
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a) inspeo dos olhos, nariz, mos e ps A inspeo dos olhos objetiva verificar os sinais e sintomas decorrentes da presena do bacilo e do comprometimento dos nervos que inervam os olhos. Consiste em perguntar ao indivduo se sente ardor, coceira, vista embaada, ressecamento dos olhos, plpebras pesadas, lacrimejamento, ou outros sintomas. Deve ser verificado se existem ndulos, infiltraes, secreo, vermelhido (hiperemia), ausncia de sobrancelhas (madarose), clios invertidos (triquase), everso (ectrpio) e desabamento da plpebra inferior (lagoftalmo), ou opacidade da crnea. Ainda deve ser verificado se h alterao no contorno, tamanho e reao das pupilas, e se o fundo das mesmas apresenta-se preto ou esbranquiado (figs. 2 e 3).

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Fig. 2 Exame dos olhos: inspeo

Fig. 3 - Inspeo da plpebra superior

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J a inspeo do nariz feita para se verificar os sinais e sintomas decorrentes da presena do bacilo e o comprometimento da mucosa e da cartilagem do nariz. Para tanto, pergunta-se se o nariz est entupido e se h sangramento ou ressecamento do mesmo. Deve ser feita uma inspeo do nariz, verificando as condies da pele, da mucosa e do septo nasal, bem como se h perfurao do septo nasal, desabamento do nariz ou outros sinais caractersticos da doena. A mucosa deve ser examinada, verificando se h alterao na cor, na umidade (muita secreo ou ressecamento), e se h crostas, atrofias, infiltrao ou lceras na mucosa.

A inspeo das mos serve para verificar os sinais e sintomas decorrentes do comprometimento dos nervos que inervam as mos, devendo, para tanto, ser questionado sobre a possvel diminuio da fora, dormncia, ou outros sintomas. Inclui, tambm, a verificao da existncia de ressecamento, calosidades, fissuras, ferimentos, cicatrizes, atrofias musculares e reabsores sseas (perda de uma ou mais falanges dos dedos, ou parte de uma delas).

A inspeo dos ps verifica os sinais e sintomas decorrentes do comprometimento dos nervos que inervam os ps. Compreende a investigao sobre a possvel existncia de dor, dormncia, perda de fora, inchao, ou outros sintomas. Deve ser verificado se h ressecamento, calosidades, fissuras, ferimentos, lceras, cicatrizes, reabsores sseas, atrofias musculares, ou outros sintomas. A observao do modo de andar da pessoa que pode apresentar caractersticas de comprometimento neural (p cado) no pode deixar de ser feita. b) palpao dos troncos nervosos perifricos Este procedimento visa verificar se h comprometimento dos nervos que inervam as mos e os ps, visando prevenir leses neurais e incapacidades. O profissional de sade deve sentar-se de frente para a pessoa que est sendo examinada posicionando-a de acordo com a descrio especfica da tcnica de palpao de cada nervo. O nervo deve ser palpado com as polpas digitais do segundo e terceiro dedos, deslizando-os sobre a superfcie ssea, acompanhando o trajeto do nervo, no sentido de cima para baixo. No se deve esquecer que se os nervos estiverem inflamados podero estar sensveis ou doloridos, merecendo cuidado e pouca fora ao serem palpados (figs. 4, 5, 6, 7 e 8).
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Fig. 4 Palpao do nervo ulnar

Fig. 5 - Palpao do nervo mediano

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Fig. 6 - Palpao do nervo radial

Fig. 7 Palpao do nervo fibular

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Fig. 8 - Palpao do nervo tibial posterior

Deve-se verificar em cada nervo palpado: se h queixa de dor espontnea no trajeto do nervo; se h queixa de choque ou de dor nos nervos durante a palpao; se h simetria do nervo palpado com o nervo correspondente, no lado oposto; se h espessamento do nervo; se h alterao na consistncia do nervo: se h endurecimento; se h alterao na forma do nervo: se existem abcessos e ndulos; se o nervo apresenta aderncia aos planos profundos.

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c) avaliao da fora muscular

A avaliao da fora muscular tem o objetivo de verificar se existe comprometimento funcional dos msculos inervados pelos nervos que passam pela face, mos e ps. Este comprometimento evidenciado pela diminuio ou perda da fora muscular (ver Manual de Preveno de Incapacidades/MS) (figs. 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16 e 17).

Fig. 9 Explorao do 10 intersseo dorsal

Fig. 10 Explorao do abdutor do 50 dedo

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Fig. 11 - Explorao do abdutor curto do polegar

Fig. 12 - Explorao do extensor comum dos dedos

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Fig. 13 - Explorao dos extensores do carpo

Fig. 14 - Explorao do tibial anterior

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Fig. 15 - Explorao do extensor longo do hlux

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Fig. 16 - Explorao do extensor longo dos dedos

Fig. 17 - Explorao dos fibulares

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d) teste da mobilidade articular das mos e ps

Objetiva verificar se existem limitaes na amplitude dos movimentos das articulaes dos dedos das mos e dos ps. Essas limitaes indicam comprometimento funcional dos msculos inervados pelos nervos que passam pelas mos e pelos ps e podem manifestar-se atravs de garras e de articulaes anquilosadas (sem movimento).

Procedimentos: verifique a mobilidade das articulaes das mos e dos ps atravs da movimentao ativa e passiva das mesmas; pea ao examinado que movimente as articulaes dos ps e das mos; faa a movimentao passiva das articulaes dos ps e das mos: fixe a articulao proximal da articulao a ser examinada, com uma das mos. Com a outra mo, faa movimentos de extenso e flexo; faa a classificao da mobilidade das articulaes, de acordo com o seguinte critrio: normal = 100% de mobilidade, mvel = quase 100% a 25% de mobilidade e rgida = menos que 25% de mobilidade. e) avaliao da sensibilidade dos olhos, mos e ps A avaliao de sensibilidade das reas inervadas pelos nervos perifricos tem o objetivo de verificar se existe algum comprometimento dos mesmos um dos sinais caractersticos da hansenase (figs. 18, 19 e 20). Procedimentos: procure um ambiente tranqilo e confortvel, com o mnimo de interferncia externa; explique pessoa examinada o teste que ser realizado; demonstre o teste numa rea da pele com sensibilidade normal; pea que feche os olhos e os mantenha fechados; teste os pontos com a caneta esferogrfica de ponta grossa perpendicularmente pele; pea que diga sim quando sentir o toque; volte a cada ponto duas vezes, para certificar-se da resposta;

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 registre a resposta, sim ou no, em cada ponto especificamente, de acordo com o seguinte critrio: Sim sente o toque: tem sensibilidade; No no sente o toque: no tem sensibilidade.

Ateno! A ausncia de resposta ao toque da ponta da caneta esferogrfica indica comprometimento da sensibilidade protetora.

Fig. 18 - Pesquisa de sensibilidade da crnea

29

Fig. 19 - Pesquisa da sensibilidade trmica

Fig. 20 - Pesquisa da sensibilidade ttil

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4.2.4 Estados reacionais

Os estados reacionais so reaes do sistema imunolgico do doente ao bacilo Mycobacterium leprae. Apresentam-se atravs de episdios inflamatrios agudos e subagudos. Podem acometer tanto os casos Paucibacilares como os Multibacilares. Os estados reacionais ocorrem, principalmente, durante os primeiros meses do tratamento quimioterpico da hansenase, mas tambm podem ocorrer antes ou depois do mesmo, neste caso com o paciente j em alta. Quando ocorrem antes do tratamento, podem induzir ao diagnstico da doena. Os estados reacionais so a principal causa de leses dos nervos e de incapacidades provocadas pela hansenase. Portanto, importante que o diagnstico dos mesmos seja feito precocemente, para se dar incio imediato ao tratamento, visando prevenir essas incapacidades.

O processo de diagnstico dos estados reacionais realizado atravs do exame fsico, dermatoneurolgico do paciente. A identificao dos mesmos, no contra-indica o incio do tratamento (PQT). Se os estados reacionais aparecerem durante o tratamento (PQT), este no deve ser interrompido, mesmo porque o tratamento reduz significativamente a freqncia e a gravidade dos mesmos. Se forem observados aps o tratamento (PQT) , no necessrio reinici-lo.

Deve-se ficar atento para que os estados reacionais ps-alta, comuns nos esquemas de tratamento quimioterpico de curta durao, no sejam confundidos com os casos de recidiva da doena.

Os estados reacionais, ou reaes hansnicas, podem ser de dois tipos: reao tipo I, ou reao reversa; reao tipo II, ou eritema nodoso hansnico (ENH).

a) Reao tipo I ou reao reversa um quadro clnico que se caracteriza por apresentar novas leses dermatolgicas (manchas ou placas) e alteraes de cor e edema nas leses antigas, bem como dor ou espessamento dos nervos (neurites).

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b) Reao tipo II ou eritema nodoso hansnico (ENH)

um quadro clnico que se caracteriza por apresentar ndulos vermelhos e dolorosos, febre, dores articulares, dor e espessamento nos nervos e mal-estar generalizado. Geralmente as leses antigas permanecem sem alterao.

A seguir ser apresentado um quadro-sntese das reaes hansnicas (tipos I e II) em relao s formas clnicas da doena: os casos Pauci e Multibacilares.

Estados Reacionais Formas Clnicas

Incio

Tipo I Reao Reversa Paucibacilar

Antes do tratamento PQT, ou nos primeiros 6 meses do tratamento PQT. Pode ser a primeira manifestao da doena. Processo de hiper-reatividade imunolgica em resposta ao antgeno (bacilo). Aparecimento de novas leses que podem ser eritemato-infiltradas (aspecto erisipelide). Reagudizao de leses antigas. Dor espontnea ao nvel dos nervos perifricos. Aumento ou aparecimento de reas hipo ou anestsicas. No freqente.

Tipo II Eritema Nodoso Hansnico (ENH) Multibacilar

Em geral, no primeiro ano de tratamento PQT. Pode ocorrer antes do tratamento PQT, porm, mais freqente no incio do tratamento. Pode ser a primeira manifestao da doena. Processo de hiper-reatividade imunolgica em resposta ao antgeno (bacilo). As leses pr-existentes permanecem inalteradas. H o aparecimento brusco de ndulos eritematosos, dolorosos, que podem evoluir para vesculas, pstulas, bolhas ou lceras.

Causa

Manifestaes clnicas

Comprometimento Sistmico Fatores Associados

freqente. Apresenta febre, astenia, mialgias, nuseas (estado toxmico) e dor articular. Edema de extremidades. Irite, epistaxes, orquite, linfadenite. Neurite. Comprometimento gradual dos troncos nervosos. Leucocitose com desvio esquerda e aumento de imunoglobulinas. Anemia. ENH leve: involui rapidamente. ENH severo: o aspecto necrtico pode ser contnuo, durar meses e apresentar complicaes graves, inclusive EN intraneural.

Edema de mos e ps. Aparecimento brusco de mo em garra e p cado. No apresenta alteraes.

Hematologia

Evoluo

Lenta. Podem ocorrer sequelas neurolgicas e complicaes, como abcesso de nervo.

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4.3 Diagnstico laboratorial

A baciloscopia o exame microscpico onde se observa o Mycobacterium leprae, diretamente nos esfregaos de raspados intradrmicos das leses hansnicas ou de outros stios de coleta selecionados: lbulos auriculares e/ou cotovelos.

um apoio para o diagnstico e tambm como um dos critrios de confirmao de recidiva. Por nem sempre evidenciar o Micobacterium leprae nas leses hansnicas ou em outros stios de coleta, a baciloscopia negativa no afasta o diagnstico da hansenase.

4.4 Diagnstico diferencial da hansenase

A hansenase pode ser confundida com outras doenas de pele e com outras doenas neurolgicas que apresentam sinais e sintomas semelhantes aos seus. Portanto, deve ser feito um diagnstico diferencial em relao a essas doenas.

4.4.1 Diagnstico diferencial em relao a outras doenas dermatolgicas

Existem doenas que provocam leses de pele semelhantes s leses caractersticas da hansenase, e que podem ser confundidas com as mesmas. Portanto, deve-se fazer o diagnstico diferencial da hansenase em relao a essa doenas.

As leses de pele caractersticas da hansenase so: manchas esbranquiadas ou avermelhadas, leses em placa, infiltraes, tubrculos e ndulos.

Ateno!
A principal diferena entre a hansenase e outras doenas dermatolgicas que as leses de pele da hansenase sempre apresentam alterao de sensibilidade. As demais doenas no apresentam essa alterao.

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4.4.2 Diagnstico diferencial em relao a outras doenas neurolgicas

Leses neurolgicas so caractersticas da hansenase. Existem, porm, outras doenas que provocam leses neurolgicas semelhantes e que podem ser confundidas com as da hansenase. Portanto, deve-se fazer o diagnstico diferencial da hansenase em relao a essas doenas.

As leses neurolgias da hansenase podem ser confundidas, entre outras, com as de:

sndrome do tnel do carpo; neuralgia parestsica; neuropatia alcolica; neuropatia diabtica; leses por esforos repetitivos (LER).

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5 Tratamento
A Hansenase tem cura!

O tratamento da pessoa com hansenase fundamental na estratgia de controle da doena, enquanto problema de sade pblica, tendo o propsito de curar o seu portador e, tambm, de interromper a transmisso da doena.

O tratamento integral de um caso de hansenase compreende o tratamento quimioterpico especfico a poliquimioterapia padro OMS (PQT/OMS), seu acompanhamento, com vistas a identificar e tratar as possveis intercorrncias e complicaes da doena e a preveno e o tratamento das incapacidades fsicas do indivduo.

H necessidade de um esforo organizado de toda a rede bsica de sade no sentido de fornecer tratamento quimioterpico a todas as pessoas diagnosticadas com hansenase.

O indivduo aps ter o diagnstico, deve, mensalmente, ser visto pela equipe de sade para avaliao e para receber a medicao.

Nessa tomada mensal de medicamentos feita uma avaliao neurolgica da pessoa para acompanhar a evoluo do seu comprometimento neural, verificando se h presena de neurites ou de estados reacionais. Quando necessrias, so orientadas tcnicas de preveno de incapacidades e deformidades. So dadas orientaes sobre os auto cuidados que ela dever realizar diariamente para evitar as complicaes da doena, sendo verificada sua correta realizao.

Ateno! O encaminhamento da pessoa com hansenase para uma Unidade de Referncia somente est indicado quando h necessidade de cuidados especiais no caso de intercorrncias graves ou para correo cirrgica. Nestes casos, aps a realizao do procedimento indicado, ela deve retornar para o acompanhamento rotineiro em sua unidade bsica.

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5.1 Tratamento quimioterpico

O tratamento especfico da pessoa com hansenase, indicado pelo Ministrio da Sade, a poliquimioterapia padronizada pela Organizao Mundial de Sade, conhecida como poliquimioterapia padro OMS (PQT/OMS), devendo ser realizado nas unidades bsicas de sade.

A PQT combate o bacilo tornando-o invivel. Evita a evoluo da doena, prevenindo as incapacidades e deformidades causadas por ela, levando cura. O bacilo invivel incapaz de infectar outras pessoas, rompendo a cadeia epidemiolgica da doena. Assim sendo, logo no incio do tratamento, a transmisso da doena interrompida, e, sendo realizado de forma completa e correta, garante a cura da doena.

A poliquimioterapia constituda pelo conjunto dos seguintes medicamentos: a rifampicina, a dapsona e a clofazimina, com administrao associada.

Essa associao evita a resistncia medicamentosa do bacilo que ocorre com freqncia quando se utiliza apenas um medicamento, impossibilitando a cura da doena.

administrada atravs de esquema-padro, de acordo com a classificao operacional do doente em Pauci ou Multibacilar. A informao sobre a classificao do doente fundamental para se selecionar o esquema de tratamento adequado ao seu caso.

Para crianas com hansenase, a dose dos medicamentos do esquema-padro ajustada, de acordo com a sua idade. J no caso de pessoas com intolerncia a um dos medicamentos do esquema-padro, so indicados esquemas alternativos.

A alta por cura dada aps a administrao do nmero de doses preconizadas pelo esquema teraputico.

5.1.1 Esquema Paucibacilar padro OMS

Neste caso utilizada uma combinao da rifampicina e dapsona. Estes dois medicamentos so acondicionados numa cartela, para administrao mensal (de 28 em 28 dias) no seguinte esquema:

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medicao: rifampicina: uma dose mensal de 6OO mg (2 cpsulas de 300 mg) com administrao supervisionada, dapsona: dose diria de 100 mg auto-administrada;

durao do tratamento: 6 a 9 meses; critrio de alta: 6 doses em at 9 meses.(Fig. 21).

Fig. 21 - Cartela (PB)

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5.1.2 Esquema Multibacilar padro OMS

Neste caso utilizada uma combinao da rifampicina, dapsona e de clofazimina. Estes trs medicamentos so acondicionados numa cartela, para administrao mensal (de 28 em 28 dias) no seguinte esquema:

medicao: rifampicina: uma dose mensal de 600 mg (2 cpsulas de 300 mg) com administrao supervisionada; clofazimina: uma dose mensal de 300 mg (3 cpsulas de 100 mg) com administrao supervisionada e uma dose diria de 50mg auto-administrada e dapsona: uma dose diria de 100 mg auto-administrada;

durao do tratamento: 12 a 18 meses; critrio de alta: 12 doses em at 18 meses (fig. 22).

Fig. 22 - Cartela (MB)

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5.1.3 Esquemas de tratamento para crianas

Para crianas com hansenase, as doses de medicamentos dos esquemas Paucibacilar e Multibacilar, padro OMS, so ajustadas, de acordo com os seguintes quadros: PAUCIBACILARES Idade em anos 05 6 14 Dapsona (DDS) diria autoadministrada 25 mg 50 100 mg MULTIBACILARES Idade em anos Dapsona (DDS) Rifampicina (RFM) Clofazimina (CFZ) diria automensal Auto-administrada Supervisionada administrada supervisionada mensal 25 mg 50 100 mg 150 300 mg 300 450 mg 100 mg/semana 150 mg/semana 100 mg 150 200 mg Rifampicina (RFM) mensal supervisionada 150 300 mg 300 450 mg

05 6 14

5.2 Durao e critrio de alta

O contato da equipe de sade com a pessoa em tratamento dever ocorrer mensalmente. Nesse momento, dever ser administrada a dose supervisionada do medicamento indicado pelo tratamento PQT e, tambm, ser entregue os medicamentos correspondentes ao ms subseqente para que seja utilizado de forma auto-administrada, sempre de acordo com o preconizado pelos esquemas anteriormente apontados.

O esquema de administrao da dose supervisionada deve ser o mais regular possvel de 28 em 28 dias. Porm, se o contato no ocorrer na unidade de sade no dia agendado, no se deve deixar de provoc-lo, mesmo que no domiclio, pois a garantia da administrao da dose supervisionada e da entrega dos medicamentos indicados para a automedicao imprescindvel para o tratamento adequado.

A administrao dos esquemas de tratamento PQT deve obedecer os prazos estabelecidos: de 6 a 9 meses para os casos Paucibacilares e de 12 a 18 meses para os casos Multibacilares.

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O contato regular com a pessoa portadora da forma Paucibacilar, na unidade de sade ou no domiclio, de acordo com o esquema apresentado, completar o tratamento em 6 meses. Se, por algum motivo, houver a interrupo da medicao ela poder ser retomada em at 3 meses, com vistas a completar o tratamento no prazo de 9 meses.

J em relao ao portador da forma Multibacilar que mantiver regularidade no tratamento segundo o esquema preconizado, o mesmo completar-se- em 12 meses. Havendo a interrupo da medicao est indicado o prazo de 6 meses para reinici-lo para que o tratamento possa ser completado em 18 meses.

Considera-se uma pessoa em alta, aquela que completa o esquema de tratamento PQT, nos seguintes prazos:

esquema Paucibacilar padro OMS 6 doses em at 9 meses; esquema Multibacilar padro OMS 12 doses em at 18 meses.

A pessoa que tenha completado o tratamento PQT no dever mais ser considerada como um caso de hansenase mesmo que permanea com alguma seqela da doena. Dever, porm, continuar sendo assistida pelos profissionais da Unidade de Sade, especialmente nos casos de intercorrncias ps-alta: reaes e monitoramento neural. Em caso de reaes ps-alta, o tratamento PQT no dever ser reiniciado.

Durante o tratamento quimioterpico deve haver a preocupao com a preveno de incapacidades e de deformidades bem como o atendimento s possveis intercorrncias durante, ou aps o tratamento PQT. Nestes casos, se necessrio, a pessoa deve ser encaminhada para unidades de referncia para receber o tratamento adequado. Sua internao somente est indicada em intercorrncias graves, assim como, efeitos colaterais graves dos medicamentos, estados reacionais graves ou necessidade de correo cirrgica de deformidades fsicas. A internao deve ser feita em hospitais gerais, e aps a sua alta hospitalar dever ser dada continuidade ao seu tratamento na unidade de sade qual est vinculada.

5.3 Intercorrncias durante o tratamento PQT

Durante o tratamento da hansenase podem ocorrer dois tipos de intercorrncias: os estados reacionais e os efeitos colaterais causados pelos medicamentos utilizados na poliquimioterapia da hansenase.

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A seguir sero apresentadas essas intercorrncias, bem como as medidas recomendadas para o tratamento dos dois tipos de reaes e o diagnstico e as condutas a serem adotadas em relao aos efeitos colaterais provocados pelos medicamentos.

Estados reacionais
Os estados reacionais ou reaes hansnicas podem ocorrer antes, durante ou aps o tratamento poliquimioterpico, sendo mais comuns nos primeiros meses do mesmo. Nos esquemas de tratamento de curta durao, tendem a aparecer aps o tratamento.

Os estados reacionais so a principal causa de leses nos nervos e das incapacidades por elas provocadas, portanto, uma vez diagnosticados devem ser tratados imediatamente a fim de prevenir incapacidades e deformidades.

O tratamento dos estados reacionais ambulatorial e deve ser prescrito e supervisionado por um mdico.

Em casos de estados reacionais graves deve ser avaliada a necessidade de internao hospitalar para a administrao de altas doses de corticide, principalmente na primeira semana do tratamento.

Observao: Se o estado reacional for identificado durante o processo de diagnstico da Hansenase, deve-se iniciar o tratamento PQT, juntamente com o tratamento para reao. Se o estado reacional for identificado durante o tratamento PQT deve-se mant-lo e iniciar o tratamento especfico para reao. Se o estado reacional for identificado no ps-alta, o tratamento PQT no deve ser reiniciado, somente deve-se fazer o tratamento para a reao. Em caso de comprometimento neural deve-se imobilizar o segmento afetado e acompanhar atentamente a evoluo do caso. Em caso de persistncia de dor neural crnica, reagudizao ou agravamento do quadro neurolgico, deve-se avaliar a necessidade de cirurgia descompressiva.

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Medidas recomendadas para tratamento da reao Tipo I reao reversa Se o doente estiver sob tratamento quimioterpico, mantenha-o sem modificao. Prescrever corticide: prednisona 1 a 2 mg/kg/dia, conforme avaliao clnica. Manter a dose inicial da prednisona at a regresso clnica do quadro reacional. Reduzir a dose do medicamento a intervalos fixos e quantidade predeterminada, conforme avaliao clnica. Retornar dose imediatamente anterior em caso de agravamento do quadro clnico. Exemplo da utilizao de prednisona para tratamento de estados reacionais em doente com 60 kg e com estado reacional moderado:

60 mg/dia ........................................................at a regresso clnica 50 mg/dia ...............................................................................15 dias 40 mg/dia ...............................................................................15 dias 30 mg/dia ...............................................................................15 dias 25 mg/dia ..............................................................................15 dias 20 mg/dia ...............................................................................15 dias 15 mg/dia ...............................................................................15 dias 10 mg/dia ..............................................................................15 dias 05 mg/dia ..............................................................................15 dias

Ateno! Devem ser tomadas algumas precaues na utilizao da prednisona: Registrar o peso, a presso arterial e a taxa de glicose no sangue para controle e observao dos efeitos colaterais do medicamento. Fazer o tratamento antiparasitrio com medicamento especfico para Strongiloydes stercoralis prevenindo a disseminao sistmica desse parasita. Exemplo: Tiabendazol 44 mg/kg/dia durante 3 dias ou 50 mg/kg/dia durante 2 dias ou 1,5 gr/dose nica.

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Medidas recomendadas para tratamento da reao Tipo II eritema nodoso hansentico (ENH) Se o doente estiver sob tratamento quimioterpico, mantenha-o sem modificao. Prescrever talidomida: de 100 a 400 mg/dia, conforme avaliao clnica. Manter a dose inicial at a regresso clnica do quadro reacional. Em casos com comprometimento neural introduzir corticides, imobilizar o segmento afetado, e programar aes de preveno de incapacidades.

Ateno!!! Est proibida a utilizao da talidomida em mulheres em idade frtil, devido a seus conhecidos efeitos teratognicos (m formao fetal), segundo a Portaria n. 814/GM, de 22 de julho de 1993.

Nos casos de reao Tipo II listados abaixo, tambm est indicada a utilizao da prednisona o mesmo medicamento corticide utilizado na reao Tipo I. Tipo I. Deve-se levar em considerao a gravidade intrnseca de cada quadro clnico e a necessidade de outras medidas teraputicas tal como o encaminhamento para cirurgia. Em casos crnicos de reao Tipo II, subintrante ou com complicaes graves, devem ser encaminhados para um centro de referncia. Eritema nodoso necrotizante Comprometimento neural Orqui-epididimite Irite ou iridociclite Nefrite Mos e ps reacionais Mulheres em idade frtil Vasculite (Fenmeno de Lcio)

As medidas a serem tomadas, tambm so as mesmas prescritas para a reao

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Efeitos colaterais dos medicamentos

Assim como os medicamentos em geral, aqueles utilizados na poliquimioterapia e no tratamento dos estados reacionais podem provocar efeitos colaterais.

A equipe da unidade bsica deve estar sempre atenta para essas situaes, devendo, na maioria das vezes, encaminhar a pessoa Unidades de Referncia para receber o tratamento adequado.

A seguir sero apresentados os possveis efeitos colaterais dos medicamentos utilizados na PQT, e no tratamento dos estados reacionais e as principais condutas a serem adotadas para combat-los, sendo que seu diagnstico feito atravs dos sinais e sintomas por eles provocados. Efeitos colaterais dos medicamentos utilizados na PQT efeitos colaterais da rifampicina: cutneos rubor de face e pescoo, prurido e rash cutneo generalizado; gastrointestinais diminuio do apetite e nuseas. Ocasionalmente, podem ocorrer vmitos, diarrias e dor abdominal leve, principalmente se o medicamento for ingerido em jejum; hepticos mal-estar, perda do apetite, nuseas, podendo ocorrer tambm ictercia. So descritos dois tipos de ictercias: a leve ou transitria e a grave, com danos hepticos; hematopoticos prpuras ou sangramentos anormais, como epistaxes. Podero, tambm, ocorrer hemorragias gengivais e uterinas. Nestes casos, o paciente deve ser encaminhado ao hospital; anemia hemoltica tremores, febre, nuseas, cefalia e s vezes choque, podendo, tambm, ocorrer ictercia leve. Ocorre raramente; sndrome pseudogripal febre, calafrios, astenia, mialgias, cefalia e ocasionalmente dores sseas. Pode, tambm, apresentar eosinofilia, nefrite intersticial, necrose tubular aguda, trombocitopenia, anemia hemoltica e choque. Ocorre raramente, principalmente a partir da 2.a ou 4. a doses supervisionadas devido hipersensibilidade, quando o medicamento utilizado em dose intermitente.

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 efeitos colaterais da clofazimina: cutneos ressecamento da pele, que pode evoluir para ictiose, alterao na colorao da pele, urina, suor e secreo respiratria. Nas pessoas de pele escura a cor pode se acentuar e em pessoas claras a pele pode ficar com uma colorao avermelhada ou adquirir um tom acinzentado, devido impregnao e ao ressecamento. Estes efeitos ocorrem mais acentuadamente nas leses hansnicas e regridem, muito lentamente, aps a suspenso do medicamento; gastrointestinais diminuio da peristalse e dor abdominal, devido ao depsito de cristais de clofazimina nas submucosas e gnglios linfticos intestinais, resultando na inflamao da poro terminal do intestino delgado. Estes para-efeitos podero ser encontrados com maior freqncia na utilizao de doses de 300 mg/dia por perodos prolongados, superiores a 90 dias. Ateno!
. A colorao avermelhada da urina no dever ser confundida com hemat-

ria.
. A secreo pulmonar avermelhada no deve ser confundida com escarros

hemopticos.
. A pigmentao conjuntival no deve ser confundida com ictercia.

efeitos colaterais da dapsona: cutneos: sndrome de Stevens-Jonhson, dermatite esfoliativa ou eritrodermia; hepticos ictercias, nuseas e vmitos; anemia hemoltica tremores, febre, nuseas, cefalia, s vezes choque, podendo tambm ocorrer ictercia leve; metahemoglobinemia cianose, dispnia, taquicardia, cefalia, fadiga, desmaios, nuseas, anorexia e vmitos. Efeitos colaterais dos medicamentos utilizados nos estados reacionais efeitos colaterais da talidomida: teratogenicidade, sonolncia, edema unilateral de membros inferiores, constipao intestinal, secura de mucosas e, mais raramente, linfopenia e neuropatia perifrica.

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 efeitos colaterais dos corticides: distrbios metablicos reduo de sdio e depleo de potssio, aumento das taxas de glicose no sangue, alterao no metabolismo do clcio, levando osteoporose,e sndrome de Cushing; gastrointestinais: gastrite e lcera pptica; outros efeitos agravamento de infeces latentes, acne cortisnica e psicoses.

Condutas gerais em relao aos efeitos colaterais dos medicamentos A equipe de sade deve estar sempre atenta para a possibilidade de ocorrncia de efeitos colaterais dos medicamentos utilizados na PQT e no tratamento dos estados reacionais e deve realizar imediatamente a conduta adequada. condutas no caso de nuseas e vmitos incontrolveis: suspender o tratamento; solicitar exames complementares, para realizar diagnstico diferencial com outras causas; investigar se estes efeitos ocorrem aps a ingesto da dose supervisionada de rifampicina, ou aps as doses auto-administradas de dapsona. condutas no caso de ictercia: suspender o tratamento se houver alterao das provas de funo heptica, com valores superiores a duas vezes os valores normais; fazer a avaliao da histria pregressa: alcoolismo, hepatite e outras doenas hepticas; solicitar exames complementares necessrios para realizar diagnstico diferencial; investigar se a ocorrncia deste efeito est relacionada com a dose supervisionada de rifampicina ou com as doses auto-administradas de dapsona. condutas no caso de anemia hemoltica: suspender o tratamento; encaminhar ao hematologista para avaliao e conduta; investigar se a ocorrncia deste efeito est relacionada com a dose supervisionada de rifampicina ou com as doses auto-administradas de dapsona.

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 condutas no caso de metahemoglobinemia: Leve: suspender o medicamento e observar. Geralmente ela desaparece gradualmente com a suspenso do mesmo. Severa: encaminhar para internao hospitalar.

condutas no caso de sndrome pseudogripal: suspender a rifampicina imediatamente e avaliar a gravidade do quadro; administrar anti-histamnico, antitrmico e, quando necessrio, corticide (Hidrocordisona 500 mg/ 250 ml de soro fisiolgico 30 gotas/minuto EV), e em seguida corticide via oral com reduo progressiva da dose at a retirada completa. condutas no caso de efeitos cutneos provocados pela clofazimina: Prescrever a aplicao diria de leo vegetal ou creme de uria, aps o banho, e orientar para evitar a exposio solar, a fim de minimizar esses efeitos. condutas no caso de efeitos gastrintestinais provocados pela clofazimina: Interromper a medicao que s dever ser reiniciada aps regresso completa do quadro clnico. condutas no caso de sndrome de Stevens-Jonhson, dermatite esfoliativa ou eritrodermia provocados pela dapsona: Interromper, definitivamente, o tratamento com a dapsona.

condutas no caso de efeitos colaterais provocados pelos corticides: Observar as precaues ao uso de corticides.

Ateno!
Ao referenciar a pessoa em tratamento para outro servio d todas as informaes disponveis: quadro clnico, tratamento PQT, nmero de doses tomadas, se apresenta reaes, qual o tipo, se apresentou efeito colateral a alguma medicao, causa provvel do quadro, etc.

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5.4 Pessoas em situaes especiais

Hansenase e gravidez

As alteraes hormonais da gravidez causam diminuio da imunidade celular, fundamental na defesa contra o Mycobacterium leprae. Portanto, comum que os primeiros sinais de hansenase, em uma pessoa j infectada, apaream durante a gravidez e no puerprio, quando tambm so comuns os estados reacionais e os episdios de recidivas.

A gestao nas mulheres portadores de hansenase tende a apresentar poucas complicaes, exceto pela anemia, comum em doenas crnicas. H tambm, na literatura, registros de associao entre gravidez em mulheres com hansenase e baixo peso do recm-nascido.

A gravidez e o aleitamento materno no contra-indicam a administrao dos esquemas de tratamento poliquimioterpico da hansenase que so seguros tanto para a me como para a criana. Algumas drogas so excretadas pelo leite, mas no causam efeitos adversos. Os recm-nascidos, porm, podem apresentar a pele hiperpigmentada pela Clofazimina, ocorrendo a regresso gradual da pigmentao, aps um ano.

Hansenase e tuberculose

Existe uma alta incidncia de tuberculose no pas, por isso recomenda-se especial ateno aos sinais e sintomas da mesma, antes e durante o tratamento de hansenase, a fim de evitar cepas de Mycobacterium tuberculosis resistentes rifampicina.

Para as pessoas portadoras de tuberculose e hansenase, recomenda-se a administrao da quimioterapia apropriada para a tuberculose: rifampicima + isoniazida.

Pacientes Multibacilares devem tomar tambm a clofazimina e recomenda-se que no dia agendado para a administrao da dose supervisionada de poliquimioterapia para hansenase, seja administrada, tambm sob superviso, a dose diria de rifampicina, prevista somente no tratamento da tuberculose: (rifampicina + isoniazida) + clofazimina.

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Hansenase e AIDS

A hansenase nas pessoas infectadas pelo HIV vrus da AIDS, tem se apresentado da mesma maneira. At agora, no h nenhum registro em contrrio.

Aquelas com as formas clnicas PB e MB tm sido tratadas com os respectivos esquemas-padro PQT/OMS, e tm evoludo para a cura, similarmente s no infectadas pelo vrus HIV.

Os estados reacionais caractersticos da hansenase, que podem ocorrer nos portadores de Hansenase e AIDS, devem ser tratados da mesma maneira que naqueles portadores apenas de Hansenase.

5.5 Acompanhamento das intercorrncias ps-alta

O acompanhamento dos casos ps-alta, consiste no atendimento s possveis intercorrncias que possam vir a ocorrer com aquelas pessoas que j tenham concludo o tratamento PQT: os estados reacionais ou reaes hansnicas, e as recidivas.

Nos estados reacionais deve-se proceder como j foi relatado no item anterior, atentando-se para a necessidade de referncia para uma unidade especializada.

Ateno!
As pessoas que apresentarem essas intercorrncias medicamentosas ps-alta devero ser tratadas na unidade bsica de sade, por um mdico previamente treinado ou em uma unidade de referncia ambulatorial. Somente os casos graves, assim como os que apresentarem reaes reversas graves, devero ser encaminhados para hospitalizao. importante diferenciar um quadro de estado reacional de um caso de recidiva, pois no caso de estados reacionais a pessoa dever receber tratamento sem reiniciar, porm, o tratamento PQT. No caso de recidiva o tratamento PQT deve ser reiniciado.

considerado um caso de recidiva, aquele que completar com xito o tratamento PQT, mas que aps o mesmo desenvolve novos sinais e sintomas da doena.

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A causa maior de recidivas o tratamento PQT inadequado ou incorreto. O tratamento portanto, dever ser repetido integralmente de acordo com o esquema selecionado para o seu caso. Deve haver a administrao regular dos medicamentos pelo tempo estipulado no esquema.

Nos Paucibacilares, muitas vezes difcil distinguir a recidiva da reao reversa. No entanto, fundamental que se faa a identificao correta da recidiva. Quando se confirmar uma recidiva, aps exame clnico e baciloscpico, a classificao do doente deve ser criteriosamente reexaminada para que se possa reiniciar o tratamento PQT adequado.

Nos Multibacilares a recidiva pode manifestar-se como uma exacerbao clnica das leses existentes e com o aparecimento de leses novas. Quando se confirmar a recidiva o tratamento PQT deve ser reiniciado.

A suspenso da quimioterapia dar-se- quando a pessoa em tratamento tiver completado as doses preconizadas, independente da situao clnica e baciloscpica, e significa a sada do registro ativo, j que no mais ser computada no coeficiente de prevalncia.

5.6 Preveno e tratamento de incapacidades

As atividades de preveno e tratamento de incapacidades no devem ser dissociadas do tratamento PQT. Devem ser desenvolvidas durante o acompanhamento de cada caso e devem ser integradas na rotina dos servios da unidade de sade, de acordo com o seu grau de complexidade.

A adoo de atividades de preveno e tratamento de incapacidades deve basear-se nas informaes obtidas atravs da avaliao neurolgica, durante o diagnstico da hansenase. Estas informaes referem-se ao comprometimento neural ou s incapacidades fsicas identificadas, as quais merecem especial ateno, tendo em vista suas conseqncias na vida econmica e social dos portadores de hansenase.

Durante o tratamento PQT, e em alguns casos aps a alta, o profissional de sade deve ter uma atitude de vigilncia em relao ao potencial incapacitante da doena, visando diagnosticar precocemente e tratar adequadamente as neurites e reaes, a fim de prevenir incapacidades e evitar que as mesmas evoluam para deformidades.

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Deve haver um acompanhamento da evoluo do comprometimento neurolgico do indivduo, atravs da avaliao neurolgica, durante a consulta para administrao da dose supervisionada do tratamento PQT. Devem ser adotadas tcnicas simples e condutas de preveno e tratamento de incapacidades adequadas ao caso.

Os profissionais devem alertar pessoa doente para que ela tambm tenha essa atitude de vigilncia, orientando-a a realizao de alguns autocuidados para evitar as complicaes causadas pelas incapacidades e para evitar que elas se agravem e evoluam para deformidades.

A presena de incapacidades causadas pela hansenase em um paciente curado, um indicador de que o diagnstico foi tardio ou de que o tratamento foi inadequado.

No caso de identificao das neurites e reaes, devem ser tomadas as medidas adequadas a cada caso, na prpria unidade de sade, ou, quando necessrio, encaminhar a pessoa em tratamento a uma unidade de referncia a fim de receber cuidados especiais.

A seguir ser apresentado um quadro com os sinais e sintomas de comprometimento neural, ou de incapacidade, e as condutas apropriadas para trat-los.

Sinais e sintomas Dor neural aguda

Condutas Imobilizao do membro at a remisso do sintoma. Encaminhamento imediato para consulta mdica. Orientao quanto reduo da sobrecarga do nervo durante a realizao das atividades. Orientao quanto a autocuidados.

Dor palpao do nervo, ou ao fazer esforo

Orientao quanto reduo de sobrecarga no nervo durante a realizao das atividades. Orientao quanto a autocuidados. Encaminhamento para consulta mdica, caso a dor persista.

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Diminuio da sensibilidade dos: Olhos Mos Ps Diminuio de Fora Muscular dos: Olhos Mos Ps Mos e Ps Reacionais

Acompanhamento da alterao de sensibilidade Orientao quanto a autocuidados.

Acompanhamento da alterao de fora muscular. Exerccios aps remisso dos sinais e sintomas agudos. Orientao quanto a autocuidados. Prescrio de repouso do membro em posio funcional. Encaminhamento ao mdico.

Iridociclite: olho vermelho, dor, di- Encaminhamento ao oftalmologista. minuio da acuidade visual, diminuio da mobilidade e tamanho da pupila Orqui-epididimite: inflamao dos testculos Nefrite: inflamao dos rins Vasculite: inflamao dos vasos. Encaminhamento imediato para consulta mdica.

Aes simples de preveno e de tratamento de incapacidades fsicas por tcnicas simples devem ser executadas na prpria unidade de sade, inclusive por pessoal auxiliar, devidamente treinado e sob superviso tcnica adequada.

Casos que necessitam de cuidados mais complexos devem ser encaminhados a unidades de referncia onde haja fisioterapeuta ou outros profissionais especializados.

Cirurgias e atividades de readaptao profissional, devem ser executadas em hospitais gerais ou em unidades de referncia especializadas em reabilitao.

Para a preveno de incapacidades fsicas, e para evitar complicaes causadas pelas incapacidades, o paciente deve ser orientado para realizar regularmente certos autocuidados apropriados ao seu caso.

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Autocuidados so procedimentos e exerccios que a prpria pessoa, devidamente orientada e supervisionada, pode e deve realizar, para prevenir incapacidades e deformidades.

Aqueles que j apresentam incapacidades, assim como perda de sensibilidade protetora nos olhos, nas mos e nos ps, devem ser orientados a observar-se diariamente, e a realizar autocuidados especficos ao seu caso.

Os portadores de hansenase que ainda no apresentam comprometimento neural ou incapacidades devem ser alertados para a possibilidade de ocorrncia dos mesmos e orientados para observar-se diariamente e para procurar a unidade de sade ao notar qualquer alterao neurolgica, tais como dor ou espessamento nos nervos.

As melhoras e pioras dos processos inflamatrios e da funo neural dos portadores da doena devem ser acompanhadas e relacionadas com as suas atividades dirias. Aqueles que apresentarem incapacidades ou deformidades devem, tambm, ser orientados quanto realizao de suas atividades dirias, tipo de calado, adaptaes necessrias, etc.

Ateno!
1 - Tanto as tcnicas simples, como os procedimentos de autocuidados so selecionados a partir dos sinais e sintomas apresentados pelo portador da hansenase, identificados durante a avaliao clnica. 2 - Os procedimentos de autocuidados e os exerccios so prprios para problemas especficos. Portanto, devem ser indicados e orientados de acordo com cada caso e verificados quanto sua correta realizao em todas as oportunidades de contato.

A seguir sero apresentados alguns procedimentos de autocuidados: Autocuidados com o nariz Os principais sinais e sintomas de comprometimento neural ou de incapacidades no nariz so: ressecamento da mucosa, aumento da secreo nasal, secreo sanguinolenta, crostas ou lceras.

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Ao identific-los, deve ser orientada a utilizao tpica de soro fisiolgico no nariz, ou a aspirao de pequenas pores do mesmo. Na falta de soro deve-se utilizar gua. O lquido deve ser mantido dentro do nariz por alguns instantes e em seguida deixar escorrer espontaneamente. Repetir o procedimento at acabar a secreo nasal (figs. 23 e 24).

Fig. 23 Higiene do nariz

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Fig. 24 - Lubrificao do nariz Autocuidados com os olhos Os principais sinais e sintomas de comprometimento neural ou de incapacidades nos olhos so: ressecamento, alterao de sensibilidade, alterao da fora muscular das plpebras provocando uma dificuldade em fechar os olhos fenda palpebral, e a inverso dos clios triquase. Ao identific-los, seu portador deve ser orientado a realizar os autocuidados especficos a cada caso.

Ao ser identificado ressecamento dos olhos, deve ser orientado a lubrificar o olho com colrio ou lgrima artificial (1 gota, 5 ou mais vezes ao dia). J na presena de alterao da sensibilidade, deve ser orientado a piscar freqentemente e a realizao da auto55

inspeo dos olhos, diariamente. Identificada a alterao da fora muscular das plpebras provocando lagoftalmo fenda palpebral, exerccios com as plpebras. A lubrificao das mesmas, e o uso de proteo diurna e noturna devem ser orientados. Quando a triquase (clios invertidos) for evidenciada, a retirada dos clios invertidos deve ser realizada e orientada a lubrificao com colrio 3 a 4 vezes ao dia. Na presena de algum corpo estranho conjuntival, importante que seja orientada a lavagem do olho com bastante soro fisiolgico, ou gua limpa, e a retirada do corpo estranho com um cotonete umedecido, quando for de fcil remoo. Deve-se procurar auxlio de profissional especializado, quando necessrio (figs. 25 e 26).

Fig. 25 - Higiene ocular

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Fig. 26 - Tcnica de aplicao do colrio

Autocuidados com as mos Os principais sinais e sintomas de comprometimento neural ou de incapacidades e deformidades nas mos so: ressecamento, fissuras, encurtamento ou retrao de tecidos moles, lceras e feridas, perda de sensibilidade protetora e fraqueza muscular.

No caso de ressecamento, a hidratao e a lubrificao das mos, diariamente, devem ser realizadas. Indica-se deixar as mos mergulhadas durante 15 minutos em gua limpa, temperatura ambiente, e, em seguida, enxug-las levemente, pingando algumas gotas de leo mineral ou um pouco de vaselina, espalhando bem.
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J na existncia de fissuras, deve ser orientada a hidratao das mos, como no caso de ressecamento, lixando as fissuras. Em seguida, importante que a mo seja lubrificada com algumas gotas de leo mineral ou vaselina.

Na presena de encurtamento ou retrao de tecidos moles, est indicado, alm da hidratao e lubrificao da mo, os exerccios passivos assistidos (Manual de Preveno de Incapacidades/MS).

Identificadas lceras e feridas, o paciente deve limpar e hidratar as mos, lixar as bordas das lceras, cobrir e colocar a mo em repouso.

J no caso da perda da sensibilidade protetora, deve ser orientado a proteger as mos e a condicionar o uso da viso ao movimento das mesmas, para evitar feridas e queimaduras. A adaptao dos instrumentos de trabalho, evitando ferimentos, de fundamental importncia (figs. 27, 28, 29, 30 e 31).

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Fig. 27 - Hidratao das mos

Fig. 28 - Adaptao de instrumentos de trabalho

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Fig. 29 - Adaptao de instrumentos de trabalho

Fig. 30 - Adaptao de instrumentos

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Fig. 31 - Adaptao de instrumentos de trabalho

Autocuidados com os ps

Os principais sinais e sintomas de comprometimento neural, de incapacidades ou de deformidades nos ps so: calos, ressecamento, fissuras, lceras e feridas nos ps, perda de sensibilidade protetora, encurtamento ou retrao de tecidos moles, fraqueza muscular provocando dificuldade em levantar o p e garra de artelhos.

Quando calos encontrarem-se presentes, deve ser orientada a hidratao dos ps colocando-os numa bacia com gua, temperatura ambiente, durante cerca de quinze

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minutos. Os calos devem ser lixados, aps a hidratao, e em seguida lubrificados com gotas de leo mineral ou vaselina, diariamente. importante que a adaptao de calados seja realizada, aliviando a presso sobre a rea afetada. Na presena de ressecamento, fissuras, calos, encurtamentos, lceras e feridas nos ps, devem ser realizados os mesmos procedimentos recomendados para as mos.

Quando for evidenciada a perda da sensibilidade protetora dos ps, importante que seu portador seja orientado a examinar seus ps diariamente, a no andar descalo e a usar calados confortveis, no lhe machucando nem causando ferimentos sapatos de bico largo, de salto baixo, com solado confortvel, colados ou costurados e sem pregos. Oriente-o a andar com passos curtos e lentos, evitando longas caminhadas que possam causar desconforto ou ferimentos.

Sendo encontrado encurtamento ou retrao de tecidos moles, deve ser explicado o exerccio especfico, a ser realizado 3 vezes ao dia, 10 vezes com cada perna.

Na presena de fraqueza muscular dificuldade em levantar o p, deve ser orientado o exerccio especfico, a ser realizado 3 vezes ao dia, 10 vezes com cada perna (ver Manual de Preveno de Incapacidades/MS).

A seguir ser apresentado um quadro relacionando o grau de incapacidade do paciente aos sinais e sintomas identificados na avaliao dos ps, adaptao aos diferentes tipos de calados e a outras medidas necessrias para prevenir incapacidades e deformidades (figs. 32, 33 e 34).

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Grau

Avaliao do p

Tipo de calado e adaptaes necessrias

Outras medidas

- Ausncia de incapacidade funcio- - Calado comum nal. - Sensibilidade protetora presente em toda a superfcie plantar: o paciente pode sentir o toque leve com a caneta esferogrfica.

- Cuidados com a pele - Observao diria dos ps

- Perda da sensibilidade protetora na - Calado comum superfcie plantar: o paciente no - Palmilha simples pode sentir o toque leve com a caneta esferogrfica.

- Observao diria e autocuidados - Cuidados com o modo de andar - Hidratao e lubrificao diria - Cuidados com a pele - Exerccios para manter as articulaes mveis e melhorar a fora muscular - Encaminhamento do paciente para centros de referncia, se necessrio

- Perda da sensibilidade protetora na - Calado comum, con- - Observao diria e ausuperfcie plantar com outras com- fortvel, plicaes tais como: - lceras trficas e/ou leses traumticas - Garras - P cado - Reabsoro - Contratura do tornozelo com palmilha tocuidados

moldada e com adapta- - Cuidados com o modo de es: plantar, barra metatarso- andar arco-plantar, - Hidratao e lubrificao

adaptao na rea do cal- diria canhar, etc. - Sola firme - Cuidados com a pele - Exerccios para manter as

- Frula de Harris: apare- articulaes mveis e melho dorsiflexor para p lhorar a fora muscular cado - Encaminhamento do paciente para centros de referncia, se necessrio

Obs.: Mais informao sobre Preveno de Incapacidades, vide Guia de Controle e Manual de Preveno de Incapacidades/MS.

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Fig. 32 - Hidratao dos ps

Fig. 33 - Cuidado com os ps: remoo de calos

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Fig. 34 - Cuidado com os ps: inspeo do calado

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6 Vigilncia Epidemiolgica
A vigilncia epidemiolgica, de acordo com o guia de Vigilncia Epidemiolgica do Centro Nacional de Epidemiologia do Ministrio da Sade (CENEPI/MS) "corresponde a um conjunto de aes que proporcionam o conhecimento, a deteco ou a preveno de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes de sade individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar medidas de preveno e controle das doenas e agravos". Ela objetiva embasar tecnicamente, de forma permanente, a execuo de aes de controle de doenas e agravos, disponibilizando, para tanto, informaes atualizadas sobre a ocorrncia dessas doenas, bem como dos seus fatores condicionantes em uma rea geogrfica ou populao determinada.

A vigilncia epidemiolgica tem funes intercomplementares que so operacionalizadas atravs de um ciclo completo de atividades especficas e inter-relacionadas, que devem, necessariamente, ser desenvolvidas de modo contnuo. So elas: Obter informaes atualizadas sobre a doena e sobre o seu comportamento epidemiolgico, numa determinada populao de uma determinada rea geogrfica, para que as medidas de interveno pertinentes possam ser desencadeadas com oportunidade e eficcia. Para isso, desenvolve as seguintes atividades: coleta de dados sobre a doena; processamento dos dados; anlise e interpretao dos dados: informaes sobre o comportamento epidemiolgico da doena. Orientar e avaliar as atividades de controle da doena. A partir das informaes sobre a doena e sobre o seu comportamento epidemiolgico desenvolve e/ou orienta as seguintes atividades: recomendao de atividades de controle; promoo das atividades de controle; avaliao das atividades de controle informaes sobre essas atividades.

Divulgar informaes sobre a doena e seu comportamento epidemiolgico e sobre as atividades de controle para a populao em geral e para os responsveis pelas atividades de controle.
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J a vigilncia epidemiolgica da hansenase realizada atravs de um conjunto de atividades que fornecem informaes sobre a doena e sobre o seu comportamento epidemiolgico, com a finalidade de recomendar, executar e avaliar as atividades de controle da hansenase. Visa, tambm, divulgar informaes sobre a doena e sobre as atividades de controle realizadas, tanto para os responsveis por essas atividades, como para a populao em geral.

As atividades de controle da hansenase so: a descoberta precoce de todos os casos de hansenase existentes na comunidade e o seu tratamento.

O objetivo dessas atividades controlar a doena, reduzindo a sua prevalncia, a menos de um caso em 10.000 habitantes, quebrando assim a cadeia epidemiolgica da doena e a produo de novos casos.

A descoberta de casos de hansenase a busca de portadores da doena no tratados anteriormente, e constitui uma atividade essencial na estratgia de controle da doena. A deteco precoce de casos uma medida importante para prevenir as incapacidades causadas pela doena e para controlar os focos de infeco, contribuindo para a eliminao da hansenase como problema de sade pblica.

O tratamento integral da hansenase, como visto anteriormente, constitudo pelo: a) tratamento PQT (Tratamento Poliquimioterpico) que torna o bacilo invivel, isto , incapaz de contaminar outras pessoas, previne as incapacidades e deformidades provocadas pela doena e cura o doente; b) Acompanhamento do caso, visa diagnosticar e tratar precocemente as neurites, os efeitos colaterais dos medicamentos e os estados reacionais da doena, bem como manter a regularidade do tratamento para que o paciente possa ter alta no tempo previsto; e c) Preveno de Incapacidades, atravs de tcnicas simples, nas Unidades Bsicas de Sade, e de orientao ao paciente para a realizao de autocuidados.

6.1 Descoberta de casos

H dois mtodos para a descoberta de casos de hansenase: a deteco passiva e a deteco ativa.

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A deteco passiva de casos de hansenase acontece na prpria unidade de sade durante as suas atividades gerais de atendimento populao. No h uma busca sistemtica de portadores da doena pela equipe da Unidade de Sade.

H duas situaes onde pode ocorrer a deteco passiva: na demanda espontnea da populao para os servios da unidade de sade pelo fato de apresentar sinais e sintomas da doena, e nos encaminhamentos feitos por outras unidades de sade para confirmao diagnstica da doena casos com suspeio diagnstica de hansenase. Nestas duas situaes realizado o exame dermatoneurolgico na pessoa, para o diagnstico da hansenase.

A deteco ativa de casos de hansenase feita atravs da busca sistemtica de doentes pela equipe da Unidade de Sade na investigao epidemiolgica de um caso conhecido, na demanda espontnea da populao por servios gerais da unidade de sade por outros motivos, na mobilizao da comunidade adstrita unidade, principalmente em reas de alta prevalncia da doena, e em grupos especficos prises, quartis, escolas, etc. Em todas essas situaes deve ser realizado o exame dermatoneurolgico das pessoas, para o diagnstico da hansenase.

Visando o diagnstico precoce da doena, pretende-se intensificar a busca ativa de doentes, atravs do exame de todos os contatos do caso diagnosticado, e das outras formas de deteco ativa.

Existem condies importantes para que o diagnstico da hansenase seja feito precocemente. Elas referem-se populao, s unidades de sade e aos profissionais de sade:

a populao deve conhecer os sinais e sintomas da doena e deve estar informada de que a hansenase tem cura! Deve estar informada, tambm, sobre o tratamento e estar motivada a busc-lo nas unidades de sade de seu municpio;

as unidades de sade devem ter seus servios organizados para desenvolver as atividades de controle da hansenase, garantindo o acesso da populao a esses servios;

os profissionais de sade devem estar capacitados para reconhecer os sinais e sintomas da doena, isto , para diagnosticar e tratar os casos de hansenase.
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Para a descoberta de casos devem ser realizadas as seguintes atividades: a suspeio diagnstica de hansenase, o diagnstico da doena, e a investigao epidemiolgica do caso identificado.

Ateno!
Algumas caractersticas de um caso suspeito: uma ou mais leses de pele com diminuio ou ausncia de sensibilidade; perda de sensibilidade nas mos ou ps; um ou mais nervos perifricos espessados; nervos doloridos; cimbra e formigamento. Para a descoberta de caso fundamental a divulgao dos sinais e sintomas, e da existncia de tratamento e cura da hansenase, junto populao. Os materiais e meios de comunicao devem utilizar linguagem compreensvel pela comunidade, considerando a sua realidade sociocultural.

Investigao epidemiolgica do caso

A partir do diagnstico de um caso de hansenase, deve ser feita, de imediato, a sua investigao epidemiolgica.

A investigao epidemiolgica tem o objetivo de romper a cadeia epidemiolgica da doena procurando identificar a fonte de contgio do doente, descobrir novos casos de hansenase entre as pessoas que convivem com o doente no mesmo domiclio (contatos intradomiciliares do doente) e prevenir o contgio de outras pessoas. Essas pessoas que vivem com o doente de hansenase correm um maior risco de serem contaminadas do que a populao em geral, por isso a vigilncia de contatos intradomiciliares do doente muito importante.

Para fins operacionais, deve-se considerar como contato intradomiciliar toda e qualquer pessoa que resida ou tenha residido com o doente, nos ltimos cinco anos.

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A vigilncia de contatos, portanto, compreende a busca sistemtica de novos casos de hansenase entre as pessoas que convivem com o doente, a fim de que sejam adotadas medidas de preveno em relao s mesmas: o diagnstico e o tratamento precoces.

Uma vez identificados, os contatos do portador de hansenase devem ser submetidos ao exame dermatoneurolgico.

Os contatos com diagnstico de hansenase devem receber o tratamento especfico.

Os contatos sem diagnstico de hansenase devem receber informaes sobre a doena, sobre a possibilidade de terem sido contaminados e sobre a necessidade de ficarem atentos ao aparecimento de sinais e sintomas da hansenase, devendo neste caso procurar a Unidade de Sade. Estas pessoas devem ser encaminhadas para receber a vacinao BCG, que aumenta a resistncia do organismo, principalmente contra as formas multibacilares da doena.

Ateno!
Recomenda-se a aplicao de duas doses da vacina BCG intradrmica. A aplicao da segunda dose da vacina deve ser feita a partir de 6 meses da aplicao da primeira dose. Se j existir a cicatriz por BCG ID, esta deve ser considerada como a primeira dose, independentemente da poca em que foi aplicada. Na dvida, porm, deve-se aplicar as duas doses recomendadas.

6.2 Sistema de informao

Para a operacionalizao e eficcia da vigilncia epidemiolgica da hansenase na obteno e fornecimento de informaes fidedignas e atualizadas sobre a doena, sobre o seu comportamento epidemiolgico e sobre as atividades de controle da mesma, necessrio um sistema de informao efetivo e gil.

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O sistema de informao um componente fundamental da vigilncia epidemiolgica, subsidiando-a na tomada de deciso de planejamento das atividades de controle da doena, bem como na sua execuo: informao deciso ao.

Cada unidade de sade deve manter um sistema de informao organizado: com a definio do fluxo das informaes, com atribuio de responsabilidades, prazos e periodicidade.

As informaes geradas so teis para o diagnstico e anlise da situao de sade da populao, para o processo de planejamento (identificao de prioridades, programao de atividades, alocao de recursos, avaliao das aes e para o controle social). Portanto, necessrio que todos os profissionais de sade, bem como a comunidade tenham acesso a essas informaes.

6.2.1 Notificao do caso

A hansenase uma doena de notificao compulsria em todo o territrio nacional e de investigao obrigatria. Concludo o diagnstico da doena, o caso deve ser notificado ao rgo de vigilncia epidemiolgica hierarquicamente superior, atravs de uma ficha de notificao/investigao do Sistema de Informaes de Agravo de Notificao (SINAN).

6.2.2 Acompanhamento de casos

Informaes relativas ao acompanhamento dos casos so teis para a avaliao da efetividade do tratamento e para o monitoramento da prevalncia da doena. Essas informaes devem ser registradas nas unidades de sade (no pronturio do doente e na ficha de acompanhamento do caso) e enviadas ao rgo de vigilncia epidemiolgica hierarquicamente superior, atravs de um relatrio de acompanhamento do caso. O fluxo e a periodicidade no envio dessas informaes devem ser estabelecidos pela unidade federada, em conformidade com os procedimentos preconizados para o sistema de informao. Essas informaes devem ser atualizadas com uma periodicidade mnima de 6 meses.

A partir dessas informaes so construdos indicadores epidemiolgicos e operacionais indispensveis anlise epidemiolgica da doena, ao acompanhamento e ava-

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liao operacional do programa de controle da hansenase e ao planejamento de suas aes.

importante a ateno para uma organizao especfica que possibilite a verificao, no mnimo, semanalmente dos dados relativos ao seguimento das pessoas portadoras da doena e de seus contatos.

Os faltosos e os doentes em abandono devem ser precocemente identificados, para os procedimentos de busca, bem como os contatos intradomiciliares para exames dermatoneurolgicos.

As pessoas que j completaram tratamento, segundo as normas tcnicas, devem ser retiradas do registro ativo, atravs da alta por cura.

Deve ser dada alta estatstica aos doentes Paucibacilares que abandonaram o tratamento e que tenham permanecido no registro ativo por pelo menos 2 anos a contar da data do incio do tratamento e aos doentes Multibacilares que abandonaram o tratamento e tenham permanecido no registro ativo por pelo menos 4 anos a contar da data de incio de tratamento. O setor de vigilncia epidemiolgica no mbito municipal deve ser comunicado desses procedimentos.

Outro aspecto importante a busca de informaes sobre os bitos ocorridos dentre os portadores da hansenase, devendo ser registrado no pronturio e retirado do registro ativo alta por bito.

Aqueles que forem transferidos para ser acompanhados em outra unidade, devem ser registrados como transferncia.

Devem ser considerados aqueles que tiverem mltiplo fichamento pelo problema em questo como alta por mltiplo fichamento.

J aqueles cujo diagnstico de hansenase for considerado como inadequado devem ser considerados como alta por erro diagnstico.

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7 Previso de atividades
Diagnstico: na estimativa do nmero de exames dermatoneurolgicos para diagnstico, utilizam-se os seguintes clculos: estima-se o nmero de consultas de primeira vez, que corresponde a 20% da populao da rea de abrangncia da unidade de sade, municpio ou estado; calcula-se que 10% das consultas de primeira vez so de portadores de dermatoses e neuropatias perifricas; total de casos a ser diagnosticado dever corresponder a 100% dos casos novos esperados, segundo estudo de tendncia da hansenase da unidade federada; nmero de casos novos a serem detectados no ano deve ser estimado utilizandose modelos de predio que retratam a tendncia atual da endemia em cada unidade federada. Com base em srie histrica dos coeficientes de deteco, deve-se estimar o modelo estatstico mais adequado para cada estado. Recomenda-se a avaliao contnua dos modelos propostos, atravs da incorporao de coeficientes mais recentes, bem como anlise da confiabilidade das estimativas.

Controle: exames dermatoneurolgicos; consulta de enfermagem; atendimento de enfermagem; consulta mdica. Vigilncia de contatos: Supondo que a unidade de sade detecte 120 casos novos num ano, e admitindo que cada paciente convive no domiclio, em mdia, com 4 pessoas, estima-se o nmero de contatos a serem examinados e vacinados, multiplicando-se o nmero de casos novos por 4.

Exemplo: 120 casos novos detectados X 4 contatos intradomiciliares = 480 contatos a serem examinados

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8 Suprimento de medicamentos
Fazendo previso de medicamento:
consultar normas, esquemas teraputicos e dados epidemiolgicos; fazer clculos de necessidade conforme normas; verificar estoque existente, consumo mdio mensal e prazos de validade; fazer clculos para solicitao; encaminhar clculos com a solicitao para setor responsvel em formulrio padro; para previso de Blister Multibacilar e Paucibacilar ter conhecimento do total geral dos casos e do nmero de pacientes em abandono; para os casos que apresentam efeitos colaterais, que no podem utilizar o tratamento padro do PQT (Blister), programar de acordo com o Guia para Utilizao de Medicamentos e Imunobiolgicos na rea de Hansenase/MS para os medicamentos anti-reacionais conhecer: nmero de pacientes que fizeram reao ps-tratamento; os medicamentos utilizados para esse tratamento; nmero de pacientes que fizeram reao ps-alta; procedimentos operacionais para atendimento, a Portaria n. 344/maio/98 da Secretaria de Vigilncia Sanitria /Ministrio da Sade que dispe sobre o uso e controle da talidomida.

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MEDICAMENTO PAUCIBACILAR (100%) n. doentes x 6 meses (5%) doentes em RA x 180 comprimidos

CLCULO MULTIBACILAR (100%) n. doentes x 12 meses (5%) doentes em RA x 365 comprimidos (5%) doentes em RA x 216 caps (5%) doentes RA x 24 caps.

BLISTER

DAPSONA CLOFAZIMINA 100 mg RIFAMPICINA 300 mg PREDNISONA 5 mg 20 mg TALIDOMIDA 100 mg

(5%) doentes RA x 12 caps (27%) dos casos (13%) x 315 comprimidos ----(14%) x 315 comprimidos

(32%) dos casos x 150 comprimidos

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9 Atribuies dos Profissionais da Equipe de Sade

PLANEJAMENTO / PROGRAMAO DO CUIDADO: Atribuies do mdico, do enfermeiro, do auxiliar de enfermagem e do agente comunitrio de sade: planejar aes de assistncia e controle do paciente, famlia e comunicante com base no levantamento epidemiolgico e operacional; participar de estudos e levantamentos que identifiquem os determinantes do processo sade/doena de grupos populacionais, famlias e indivduos. estabelecer relaes entre as condies de vida e os problemas de sade identificados e estabelecer prioridades entre tais problemas; identificar a diversidade cultural com que a populao enfrenta seus problemas de sade, destacando as que representam riscos; sistematizar e interpretar informaes, definindo as propostas de interveno; realizar a programao de atividades, observando as normas vigentes; prever o material necessrio para a prestao do cuidado a ser realizado. EXECUO DO CUIDADO: 1 Promoo da sade

a) Atribuies do mdico, do enfermeiro, do auxiliar de enfermagem e do agente comunitrio de sade: identificar os determinantes fundamentais da qualidade de vida: trabalho/renda e consumo de bens e servios; identificar as caractersticas genticas, ambientais, socioeconmicas e culturais, que interferem sobre a sade; identificar as organizaes governamentais e no governamentais na comunidade ou regio, cuja finalidade contribui para elevar a qualidade de vida;

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 avaliar a qualificao de cada instituio no esforo conjunto para o equacionamento dos problemas de sade, contextualizando as possibilidades e limitaes das organizaes do SUS; promover a mobilizao social, em parceria com agentes de comunicao e lideranas comunitrias, em torno das demandas e necessidades em sade; realizar aes de promoo da sade dirigidas para grupos de risco ou para segmentos populacionais alvo dos programas institucionais de sade; realizar aes educativas para famlia e comunidade. b) Atribuio do mdico: avaliar o estado de sade do indivduo atravs da consulta mdica. c) Atribuio do enfermeiro: avaliar o estado de sade do indivduo atravs da consulta de enfermagem. 2 Preveno de enfermidades

a) Atribuies do mdico, do enfermeiro, do auxiliar de enfermagem e do agente comunitrio de sade: identificar os principais fatores ambientais que representam riscos ou causam danos sade do ser humano; identificar os principais mecanismos de defesa/adaptao do ser humano s agresses do meio ambiente; identificar as formas de interao entre os seres vivos, destacando o conceito de hospedeiro; identificar as doenas transmissveis e no transmissveis prevalentes na sua regio; distinguir as doenas transmissveis que so controladas por vacinas daquelas que so controladas por medidas de interveno sobre o meio ambiente e outros meios; identificar as alteraes orgnicas causadas pela penetrao, trajetria e localizao dos agentes infecciosos no corpo humano, como base para o cuidado;
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 executar medidas de interveno na cadeia de transmisso das doenas e outros agravos sade prevalentes na regio; identificar e notificar situaes atpicas e casos suspeitos de doenas; realizar medidas de controle de comunicantes; monitorar a situao vacinal de populaes de risco; localizar reas/ambientes que oferecem risco sade na comunidade; realizar busca ativa dos casos; executar aes bsicas de investigao e vigilncia epidemiolgica. 3 Recuperao e reabilitao em sade

a) Atribuies do mdico, do enfermeiro, do auxiliar de enfermagem e do agente comunitrio de sade: prestar cuidados bsicos de sade clientela alvo dos programas institucionais; aplicar os procedimentos de interveno, referncia e acompanhamento, conforme as normas vigentes dos programas de sade; realizar visitas domiciliares; aplicar tcnicas simples de A.V.D. (atividades da vida diria), em pacientes de hansenase. b) Atribuies do mdico, da enfermeira e do auxiliar de enfermagem: realizar coleta de material, segundo tcnicas padronizadas; realizar procedimentos semiotcnicos; dentificar as incapacidades fsicas; aplicar tcnicas simples de preveno e tratamento das incapacidades fsicas; fazer controle de doentes e comunicantes; aplicar teste de Mitsuda; efetivar medidas de assepsia, desinfeco e esterilizao; identificar precocemente sinais e sintomas que indiquem complicaes no processo de evoluo das enfermidades.

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c) Atribuies do mdico e do enfermeiro: pescrever tcnicas simples de preveno e tratamento das incapacidades fsicas; fazer avaliao clnica dermato-neurolgica. d) Atribuies do mdico: diagnosticar e classificar as formas clnicas; prescrever o tratamento, inclusive das reaes hansnicas; indicar a alta teraputica. e) Atribuies da enfermeira e do auxiliar de enfermagem: aplicar tratamento; identificar e encaminhar pacientes com reaes hansnicas; identificar e encaminhar pacientes com reaes medicamentosas; identificar casos e encaminhar para confirmao diagnstica; fazer a dispensao de medicamentos. f) Atribuies do enfermeiro: prescrever medicamentos, conforme normas estabelecidas; executar tratamento no medicamentoso das reaes hansnicas. g) Atribuies do agente comunitrio de sade: realizar busca de faltosos e comunicantes; fazer superviso da dose medicamentosa, em domiclio.

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 GERNCIA / ACOMPANHAMENTO E AVALIAO DO CUIDADO a) Atribuies do mdico, do enfermeiro, do auxiliar de enfermagem e do agente comunitrio de sade: organizar o trabalho, com base na programao do servio, tomando por referncia critrios de eficincia, eficcia e efetividade; identificar e aplicar instrumentos de avaliao da prestao de servios: cobertura, impacto e satisfao; utilizar os meios de comunicao para interagir com sua equipe, com os demais integrantes da organizao e com os usurios; participar das atividades de pesquisa e de educao continuada em servio; participar na implementao do sistema de informao para avaliao epidemiolgica e operacional das aes de controle das doenas, mediante produo, registro, processamento e anlise dos dados. b) Atribuies do mdico e da enfermeira: realizar superviso e avaliao das atividades de controle das doenas; planejar as atividades de busca de casos, busca de faltosos, comunicantes e abandonos; estabelecer a referncia para atendimento em outras unidades de sade. c) Atribuies do enfermeiro: gerenciar as aes da assistncia de enfermagem; fazer previso e requisio de medicamentos, imunobiolgicos e material de consumo.

d) Atribuies do enfermeiro, do auxiliar de enfermagem e do agente comunitrio de sade: participar da organizao e manuteno dos pronturios e arquivos de aprazamento; fazer aprazamento da clientela.

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10 Atividades Desenvolvidas nas Unidades de Sade

10.1 Unidade da sade da famlia
Planejamento / programao do cuidado: todas as atividades

Execuo do cuidado a) Promoo da sade: todas as atividades. b) Preveno de enfermidades: todas as atividades. c) Recuperao e reabilitao em sade. Todas as atividades comuns a todos os membros da equipe, exceto s restritas ao mdico e ao enfermeiro. Obs.: Onde houver visitas peridicas do mdico e do enfermeiro, as respectivas atividades podero ser planejadas.

Gerncia / acompanhamento e avaliao do cuidado Todas as atividades comuns a todos os membros da equipe, exceto s restritas ao mdico e ao enfermeiro. Obs.: Onde houver visitas peridicas do mdico e do enfermeiro, as respectivas atividades podero ser planejadas.

10.2 Centro de Sade/Ambulatrio Especializado

Planejamento / programao do cuidado: todas as atividades Execuo do cuidado a) Promoo da sade: todas as atividades. b) Preveno de enfermidades: todas as atividades. c) Recuperao e reabilitao em sade: todas as atividades. Gerencia / acompanhamento e avaliao do cuidado !

Todas as atividades
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10.3 Centro de Referncia / Hospitais Gerais

! ! !
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Tcnicas de preveno e tratamento de incapacidades de alta complexidade.

Cirurgias de reabilitao.

Diagnstico diferencial e esclarecimento de diagnstico.

Hospitalizao em casos de reaes ou outras intercorrncias.

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Referncias Bibliogrficas
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Editorao, reviso, normalizao, impresso, acabamento e expedio Editora MS/Coordenao-Geral de Documentao e Informao/SAA/SE MINISTRIO DA SADE SIA, Trecho 4, Lotes 540/610 CEP 71200-040 Telefone: (61) 233-2020 Fax: (61) 233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Braslia-DF, abril de 2001

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