Emoções à flor da pele

Psicodermatología
veterinária
Dra. Marina Snitcofsky
Veterinaria UBA con Diploma de Honor
Diplomada en Medicina Interna de Caninos y Felinos, UDLA
Diplomada en Etología Veterinaria, CLEVe
Especialista en Etología Clínica, CPMV
Mag.. en Psiconeuroinmunoendocrinología
Mag Psiconeuroinmunoendocrinología,, Univ. Favaloro
Doctora en Neurociencias, FCV, UBA
info@marinasnitcofsky.com.ar
www.marinasnitcofsky.com.ar
 Roteiro
 Primeira parte
 PSICODERMATOLOGÍA
 Diferencial, comórbido, causa ou consequência?;

 Etoneuroinmunoendocrinologia
 Estresse, distresse, epigenética, vulnerabilidade
 Rede Pele-cérebro
 Embriología, histología e neurobioquímica;

 Psicodermatología veterinária
 A pele como órgão de manifestação de distúrbios
emocionais
 A pele como alvo da de alteração comportamental

Dra. Marina Snitcofsky

 Psicodermatología (humana)
 Desórdenes de la interacción mente - piel:
• Psicofisiológicos:
• Enf.
Enf. dermatológicas
primarias + eventos
estresantes
• Psiquiátricos
primarios:
• Lesiones autoinflingidas
• Psiquiátricos
secundarios:
• Desfiguraciones
cutáneas
• Estrés
crónico, depresión y
ansiedad
Dra. Marina Snitcofsky
 Psicodermatología veterinaria
 Desórdenes psicofisiológicos
 COMORBILIDADES
 Trastornos comportamentales primarios
 ETIOLOGÍA EMOCIONAL
 Trastornos comportamentales secundarios
 ETIOLOGÍA DERMATOLÓGICA
 Trastornos sensorio-cutáneos
 ETIOLOGÍA ETONEURODERMATOLÓGICA

Dra. Marina Snitcofsky

 Psicodermatología veterinaria
 Diferencial entre etiología somática e emocional
 Distúrbios comórbidos
 Distúrbios emocionais primários (transtornos de
comportamento, doenças zoopsiquiátricas)
zoopsiquiátricas)
 Conseqüências na pele e pelos
 Por mediadores (estresse crônico)
 Auto--infringidas
Auto
 Distúrbios emocionais secundários
 Ansiedade / estresse pelo prurido crônico
 Alterações nos vínculos

Dra. Marina Snitcofsky

 Relação entre sinais físicos e distúrbios
comportamentais
 Diferencial
NEURO
 Manifestações semelhantes
 Comórbida ETO INMUNE
 Associação “casual”
 Associação genética, interações gênicas ENDOCRINO

 Coexistem porque compartilham regiões

anatômicas, mediadores e vias de sinalização molecular comuns
 Causal (etiología somática)
 Doença física é fator causal na alteração emocional
 Conseqüente (etiologia emocional)
 Alteração emocional persistente (distresse) é um fator causal de
Doençça ETO
doença física  Doen ETO--SOMÁTICA
Dra. Marina Snitcofsky
 DIFERENCIAL
 Exclussão das possiveis causas que
apresentam clínica semelhante
 Métodos complementares
 Laboratório
 Imágens
 Hierarquía das possveis etiologías
 Segundo a epidemiología
 Segundo os sinais / lesiones patognomônicas
 Descarte e diagnóstico definitivo
(presuntivo)
Dra. Marina Snitcofsky
 Diferencial para o diagnóstico
etiológicos / fisiopatológicos
 Regla mnemônica “VITAMIN D” E , C
 Vasculares
 Infeciosas (parasitaria
parasitaria)) / Inflamatórias
 Traumáticas / Tóxicas
 Anormalidades do desenvolvimento
 Metabólicas
 Iatrogénicas / Idiopáticas
 Neoplásicas / Nutricionais
 Degenerativas
 Comportamentais (Emocional o Cognitiva)
Dra. Marina Snitcofsky
 COMORBIDADES
Presentação conjunta
 Precisa do diagnóstico de AMBAS
 A preséncia de etiología somática não exclui a
possibilidades de presentação do distúrbio
comportamental
 Precisa do tratamento de AMBAS
 Farmacoterapia combinada

 Avaliar compatibilidade, efeitos adversos,

etc

Dra. Marina Snitcofsky

 CAUSA FÍSICA (dermatológica
dermatológica))
 Manifestações comportamentais com causa
física
 O comportamento é a “ variavel emergente”
 Motivo da consulta:
consulta: mudou comportamento
 “Não come, deprimido…”
 “Comportamento de Doença”
Doença” (sikness behavior)
 Liberação de citoquinas pro-inflamatórias (IL1, IL6,
TNF)
 Como resposta ao estresse (físico / emocional)
 Estado de inhibição motivacional
 Fadiga, letargia, anhedonia, ↓libido, hiporexia, ↓
contatos sociais
Dra. Marina Snitcofsky
 CAUSA EMOCIONAL
Distúrbio comportamental com
sinais físicos ou somáticos
 Etiología emocional

 Emoçõesnegativas ou adversas (medo,

ansiedade, distresse, frustração)
 Etiología cognitiva

 Alteração funções executivas

(senilidade)
 Problemas de aprendizagem

Dra. Marina Snitcofsky

 Emoções básicas
Medo: resposta emocional a um perigo real ou
percebido
Prazer
Prazer,, Bem
Bem--estar: resposta emocional a
estímulos agradáveis
Excitação
Excitação:: (“arousal
arousal”)
”) sexual ou psicomotora.
Raiva
Raiva,, Irritação
Irritação:: principal manifestação á
agressão
Averssão
Averssão:: resposta emocional a um estímulo
desagradável
Susto
Susto:: resposta emocional a um estímulo
inesperado e de aparição abrupta
Frustração
Frustração:: frente a conflito ou imposibildade
de atingir um objetivo
Sofrimiento
Sofrimiento:: por dor físico ou emocional, sem
posibilidade de adaptação.
adaptação.
Dra. Marina Snitcofsky
 Distúrbio comportamental com
sinais físicos ou somáticos
 FISIOPATOLOGÍA
 Resposta fisiológica de
estresse (agudo) / patológica de
distresse (crónico)
 Vía Neuroendócrina

 eixo HHA

 Vía Neurovegetativa

 SNA S e PS

 Alteração na resposta imune

 Predisposi ção a doença
Predisposição
imuno--mediadas
imuno Dra. Marina Snitcofsky
 Distúrbio comportamental com
sinais físicos ou somáticos
 Sinais somáticos “neurovegetativos
neurovegetativos””
Sistema Taquicardia; síncope; taquipneia-
noradrenérgico ofegar, midríase; tremores e
fasciculações musculares; sudorese
palmar/plantar; secreção perianal
Sistemas Diarreias mucosas, micções dispersas,
dopaminérgico e pivalismo, dispepsia, vómitos,
neuropeptídico hipo/anorexia
Dra. Marina Snitcofsky
 Distúrbio comportamental com
sinais físicos ou somáticos
Alteração da resposta imune
 Inmunodepressão
 GCC, SNA-simpático, Neuropéptidos, Cq
cerebrales (IL-1)
 Hipersensibilidade
 Anafilaxia, asma alérgico, atopía, alergia
alimentaria
 Auto-imunidade
 Desregulação
 Cáncer, doença intestinal inflamatória, cistite
intersticial…
Dra. Marina Snitcofsky
 Psico(ETO)
Psico (ETO)--Neuro
Neuro--Inmuno
Inmuno--Endocrino
 Sistemas de Regulação do Comportamento
 Sistema
Sistemapsíquico
etológico
 Subsistema: Emocional
Sistema Neuropsíquico
Neuroetológico
 Subsistema: Cognitivo
 Sistema nervoso
 Sistema endócrino
 Sistema imune
Mediadores: Neurotransmisores
Sistema Nervoso Sistema Endócrino
SNC + SNA + SNP Células glandulares con receptores de
Mediadores:
Neuronas con receptores de citoquinas y hormonas citoquinas y neurotransmisores
Hormonas

Rede ENIE

Sistema Imune
Linfocitos con receptores de
neurotransmisores y hormonas

mudança bioquímicas, metabólicas e conductuais

Dra.
ADAPTAÇÃO Dra. Marina Snitcofsky
Marina
Snitcofsky
 Rede ENIE :
Conceptos fundamentais
 Estresse, Distresse
 Carga Alostática
 Estratégias de enfrentamento (coping)
 Vulnerabilidade vs Resiliencia
 Epigenética
 Programação prenatal (programming)

Dra. Marina Snitcofsky

ESTRESSE E DISTRESSE
▫ Estresse (eu-estresse): agudo, fisiológico
 Resposta adaptativa fisiológica

▫ Físico, mental e emocional

▫ Objetivo: retornar a homeostase e o bem-estar
▫ Distresse: crônico, patológico
 Falha nos processos de adaptação
 Nao retorno al estado de homeostase

 Carga alostática
alostática:: escore de risco de
biomarcadores: desregulação de múltiplos sistemas
fisiológicos em decorrência da exposição crônica ao
estresse
Dra. Marina Snitcofsky
INTERACCIÓN NEUROBIOQUÍMICA

FACTORES INTERNOS
FACTORES
SNC Hormonales
EXTERNOS
(Integración) Inmunológicos
(ambientales)
SNA Metabólicos
Emocionales
(efectores viscerales)
Órganos
de los SNP
sentidos (efectores esqueléticos)

ÓRGANOS EFECTORES
Aparato ósteo-
ósteo-muscular
Glándulas endócrinas
Sistema Inmune

SIGNOS
comportamentales y somáticos Dra. Marina Snitcofsky
ENIE: Etoneuroinmunoendocrinología

- Sist. Nervioso
+ SNC + SNA + SNP
- Neurotransmisores
-
- Rc de Cq y neurohnas
-
-
T4
+
T4
Encefalinas
Neurotrofinas

IL1
-
- -
IL6
-
Sist. Endócrino
Hormonas
Rc de Cq y NT Sist. Inmune
humoral + celular
Citoquinas
Rc de NT y neurohnas

Dra. Marina Snitcofsky

 EPIGENÉTICA
Genotipo
Polimorfismos en genes para receptores, transportadores

Genotipo vulnerable Genotipo favorable

Experiencias tempranas

Adversas Favorables
(estrés pre o perinatal) (estimulación precoz)

“Programación”: Regulación epigenética de la expresión de los genes

Ambiente o evento Apropiado

traumático,
Endofenotipo desarrollo, estímulos, a
adverso, disruptivo mbiente favorable
Fenotipo
Vulnerable Estilos de afrontamiento Resiliente
Predisposición a Adecuada respuesta
enfermedad adaptativa
 DESEQUILÍBRIO NA REDE ENIE
COMO FONTE DE DOENÇA
Mau funcionamento dos sistemas
Má comunicação entre sistemas

Dra. Marina Snitcofsky

 Doenças
Doen ças Eto-
Eto-somáticas
 Alterações orgânicas e emocionais podem coexistir
 Elas compartilham mediadores e vias de sinalização
molecular em comum
 Situações de conflito ou frustração crônica
 Distúrbios comportamentais falta de bem-
bem-estar
 Causar, predispor ou intensificar outras condições
patológicas orgânicas
 Ocorrência e curso influenciados e regulados pelos
sistemas de controle do corpo ENIE
  predisposição a doenças imunológicas (atopia, alergia
alimentar, autoimunidade) ou inflamatórias crónicas
 Importante ter em conta as alterações
emocionais ao diagnosticar e tratar nossos
pacientes.
Dra. Marina Snitcofsky
 Doenças
Doen ças Eto
Eto--somáticas
Distúrbio comportamental com sinais
físicos ou somáticos
Sinais dermatológicos
 Sinais gastrointestinais
 Sinais urológicos
 Sinais neurológicos
 Sinais cardio-respiratorios
 Outros (Endocrino / nutricional /
metabólico / sensorial, etc)
Dra. Marina Snitcofsky
 Manifestações físicas em caninos ansiosos
(n=102)
47% Manifestações físicas (crónicas – imuno-
imuno-mediadas)
30%
25,00% 53.9% TAG 26.9% AS p= 0.0227
25%
21,05%
AS
20% 26

TA
15% G
76
11,54%
10% 7,69%
5% 3,85%
1,32%
0%
Dermatitis Gastroenteritis Cistitis
Associação significativa entre TAG e manifestação física
crónica (Chi-cuadrado 5,68; p=0.0172
p=0.0172)
Dra. Marina Snitcofsky
 Manifestações físicas em felinos ansiosos
(n=40)
42,5% Manifestações físicas (crónicas – imuno-
imuno-mediadas)
30% 26,67%
25% 32% TAG 60% AEF p= 0.11958

20%
16,00%
15% 12,00% TA
AEF G 15
10% 6,67%6,67% 6,67% 6,67% 25
5%
0,00%
0%

Associação significativa entre TAG e manifestação

física crónica (Chi2 8,46: p=0.0375).
Dra. Marina Snitcofsky
Fundamentos e relações entre
os sistemas
Rede pele-
pele-cérebro / cerebro-
cerebro-pele

Dra. Marina Snitcofsky

 Rede pele-
pele-cérebro / cerebro
cerebro--pele
 A pele como orgao neuroimunendocrino
 Sistema nervoso periférico cutáneo
 Aferencias sensoriais

 Percepção háptica, mecanorreceptores

Dra. Marina Snitcofsky

 Rede pele-
pele-cérebro / cerebro
cerebro--pele
 A pele como orgao neuroimunendocrino
 Sistema nervoso autónomo cutáneo
 Ativacao autonómica
 Vasocontração / vasodilatação / Temperatura
 Secreção , função linfática, piloereção
 Mediadores
 Acetilcolina

 Neuropéptidos: NPY, VIP  ansiogénicos

ansiogénicos!!

Dra. Marina Snitcofsky

 Rede pele-
pele-cérebro / cerebro
cerebro--pele
 PRURIDO
 Aferencias sensoriais a partir dos receptores da pele
SNC
 Fibras C, Aδ
 COCEIRA
 Acivação no SNC
 Cortex do cingulo

 Anterior (emoções)

 Posterior (resposta motora)

 Area parietal (motor)

 PAG dorsal  (-) prurido por dor

  Ansiedade! Dra. Marina Snitcofsky

 Rede pele-
pele-cérebro / cerebro
cerebro--pele
 A pele como orgao neuroimunendocrino
 Sistema neuroendócrino cutáneo:
neuropéptidos
 Secreção autócrina / parácrina
 Atuação a distancia
 Funcao imune (fisopatológica)
 inflamação, defesa, apoptosis, proliferação,
cicatrização

Dra. Marina Snitcofsky

Mediadores
Aprendizagem
Memória
Alerta

Dra. Marina Snitcofsky

Mediadores
Ansiedade
Vigilancia
Estresse

ansiolítico

Dra. Marina Snitcofsky

Mediadores

ansiogénico Dra. Marina Snitcofsky

Mediadores

ansiogénico

Dra. Marina Snitcofsky

Mediadores
ansiogénico

ansiolítico

Dra. Marina Snitcofsky

Mediadores

Ansiólisis
Estrés (ACTH)

Dra. Marina Snitcofsky

Mediadores

ansiogénico

Dra. Marina Snitcofsky

 Psicodermatología veterinaria
 Desórdenes psicofisiológicos
 COMORBILIDADES
 Trastornos comportamentales primarios
 ETIOLOGÍA EMOCIONAL
 Trastornos comportamentales secundarios
 ETIOLOGÍA DERMATOLÓGICA
 Trastornos sensorio-cutáneos
 ETIOLOGÍA ETONEURODERMATOLÓGICA

Dra. Marina Snitcofsky

Patologias dermatológicas pioradas por
estresse crônico (alterações emocionais por
transtornos de comportamento)
 FISIOPATOLOGÍA
Círculo vicioso prurido-
prurido-estresse
Cognição

Coceira
Estresse
Ansiedade
Inflamação
Inflamação

Prurido

Distresse
Dra. Marina Snitcofsky
 Comorbidades físicas e ansiedade
•102 caninos com transtorno de ansiedade
•47% Manifestações físicas (crónicas – imuno-mediadas)
•21,57% com dermatite atópica
•Prevalencia 10% - 15% (Hillier y Griffin, 2001)
40
TAG 26 TAG
35 (74,5%) AxS
AxS
76
30 (25,5%)
46%
25

20

15 73%
29%
25%
10

5
15%
0 12%
Dermatitis alégica Otros signos Sin comorb físicas
Dra. Marina Snitcofsky
Comorbilidades más frecuentes
 Trastornos de ansiedad con:
 Dermatitis atópica
 Dermatitis inflamatorias de tipo crónico
 Reportes de aumento de reactividad, ansiedad,
agresividad, déficits de adaptación

Dra. Marina Snitcofsky

 Comorbilidades más frecuentes
 Situaciones de estrés que exacerban / reagudizan /
recurren procesos dermatológicos
 Hipoestimulación, falta de ejercicio, falta de
interacción social
 Dalta de recursos, aislamiento social
 Conflictos jerárquiccos o territoriales
 Cambios sociales
 Cambios en las rutinas
 Cambios en el ambiente físico
 Hospitalización, patología física
Dra. Marina Snitcofsky
1) A pele como órgão de
manifestação de distúrbios
emocionais
1)  estresse crônico
2) A pele como alvo da de alteração
comportamental
 auto-infringido
1) A pele como órgão de
manifestação de distúrbios
emocionais
1)  estresse crónico
2) A pele como alvo da de alteração
comportamental
 auto-infringido
 (1) Estresse crónico
 Estresse ou euestresse  fisiológico
 Cronicidade, alta intensidade  patológico ou
distresse
 Problemas no desenvolvimento
 Falta de socialização e ou habituação
 Conflitos territoriais e ou sociais
 Comunicação ambigua
 Ambiente hipo/hiper-estimulante, imprevisível
 As patologías do comportamento geram estresse
crónico
Dra. Marina Snitcofsky
Ansiedade e Distresse
 Manifestações dermatológicas por mediadores do
estresse
 Aumento de catecolaminas, neuropeptídeos e
citocinas proinflamatórias
 Prurido de origem emocional! (prurido
prurido
psicogénico))
psicogénico
 Alterações no ciclo de crescimento dos pêlos
 Alopecía parcial, Manto hirsuto
 Alterações pigmentarias (leucotriquia)
 Aumento secreções sebáceas Dra. Marina Snitcofsky
 Etiopatogenia
 Pele e cérebro derivam do neuroectodermo
 Compartilham fatores bioquímicos
 Histamina, serotonina, encefalinas, opioides,
opioides, proteasas, qu
ininas, citocinas neuropéptidos
neuropéptidos:: Subst
P, prostaglandinas, neurotrofinas,
neurotrofinas, citocinas
 Regulam respostas tanto comportamentais quanto
inflamatórias e pruridogénicas
 Pacientes ansiosos:
 Desregulação e menor resposta do eixo HHA
 Secreção tônica atenuada de cortisol
  aumento de citocinas pró
pró--inflamatórias IL
IL--1 e IL
IL--6
  aumento na resposta imune do tipo celular (maior
ativação de macrófagos)
Dra. Marina Snitcofsky
 FISIOPATOLOGÍA
 Resposta patológica de estresse
(crônico)
 Via Neuroendócrina (eixo HHA)
 Via Neurovegetativa (SNA S e PS)
 Vias Neuropeptídicas
 Alteração na resposta imune  proinflamatório
 Predisposição a doenças inflamatórias, crônicas

 Aumento resposta pruriginosa

 Alteração do ciclo de crescimento  eflúvio

 Subst P sobre Rc neurokinina 1

 CRH, ACTH, Cortisol

Dra. Marina Snitcofsky

1) A pele como órgão de
manifestação de distúrbios
emocionais
1)  estresse crónico
2) A pele como alvo da de alteração
comportamental
 auto-infringido
(2) Manifestacoes auto-infringidas
 Auto-lambedura excessiva:
 Comportamento deslocado / atividades de
substituição  parte do TAG
 Cães: focalizada (DAL/granuloma)
 Gatos: extensiva (alopecia psicogénica)

Dra. Marina Snitcofsky

 Ansiedade: Definição
Estado de alerta mental y movilización
somática, con manifestaciones
similares al miedo, ante un peligro sin
determinar y sin posibilidad de
adaptación.
 NEUROBIOLOGÍA
Nivel anatómico
Neuroanatomía da ansiedade
 Estructuras cerebrales involucradas en los trastornos de ansiedad
Corteza Centro
prefrontal Núcleos tracto
regulación solitario
procesos
autonómicos y
Bulbo olfatorio Núcleos
principalendócrinos
y accesorio
Agresión dorsales del
Sist. Límbico
Alimentación rafe
Motivación
Termorregulación Memoria
Reproducción Locus coeruleus
Emociones
Miedo
Hipocampo Atención
Vigilancia

Tálamo

Hipotálamo Amigdala
Núcleo del lecho
Stria Treminalis (BNST)
Hipófisis

Sustancia gris periacueductal (PAG)

Dra. Marina Snitcofsky

Estructuras y NT involucrados en los trastornos de ansiedad
GA GABA
Corteza prefrontal
BA y frontal Núcleos tracto
solitario
NA
Núcleos
Bulbo olfatorio dorsales
5HT del
principal y accesorio rafe

Locus coeruleus
NA
Hipocampo

Tálamo
Cuerpo GABA GABA
estriado DA Hipotálamo Amigdala
GABA Núcleo delCRH
lechoVP
Stria Treminalis (BNST)
Hipófisis 5HT
NA Sustancia gris periacueductal
(PAG)
Dra. Marina Snitcofsky
Neurorreceptores involucrados en los trastornos de
ansiedad

AChM
5HT
CCK NMDA
GABA
AChN
5HT
CCK

GABA
CRH
NPY
5HT 5HT
NA
NMDA
AChM
GABA
CRH
NPY
5HT
CCK GABA
5HT
NPY
5HT

NMDA
GABA
CRH
NPY
5HT
Inhibición respuesta ansiosa (ansiolítico)
Estimulación respuesta ansiosa (ansiogénico)
Acción dual según subtipo de Rc
Dra. Marina Snitcofsky
Neurobioquímica de la ansiedad
 Excitatorios:
 NA

 DA
Sensibilización
 Inhibitorios:

 5HT
Hipervigilancia
 GABA
Anticipación
 Neuropéptidos
 VP, CRH
 VIP, NPY, CCK

 Moduladores Ansiedad
 Opioides
 ON
 Endocanabinoides
 Neuroesteroides
 Etopatología
 Sensibilización
 Reacción excesiva a todas las variaciones del
entorno
 Sin capacidad de seleccionar respuestas
adaptativas
 Anticipación
 Resultado de la hipervigilancia e
hiperreactividad
 Sin posibilidad de evaluación cognitiva

Dra. Marina Snitcofsky

 Fisiopatología

 Aumento de reactividad crónica de la

amígdala, falta de desactivación después
del evento, o ambas.
ambas.
 Respuesta de estrés en forma de crisis
agudas o sostenida (crónica)

Dra. Marina Snitcofsky

 (2) Manifestações auto-
auto-infringidas
 Sucção / mordidas / automutilação
 Transtornos compulsivos (TOC)
 Transtornos dissossiativos / alucinações

Dra. Marina Snitcofsky

 FISIOPATOLOGÍA
 Neuroinmunomediadores 
vasodilatação, excitação autônoma e
resposta inflamatória (local e central)
 Indivíduos atópicos mais vulneráveis a
transtornos de ansiedade
 Desconforto físico aumentaria a
irritabilidade  fator de risco alterações
emocionais e comportamentais.

Dra. Marina Snitcofsky

 FISIOPATOLOGÍA
 Em humanos: condições “desfigurantes” 
risco de ansiedade e depressão
 Em animais
 Alterações da pele e manto podem levar a menor
contato físico e social com tutores
 Desagradável ao tato
 Mau cheiro
 Parece doente
 Incomoda com a coceira

Dra. Marina Snitcofsky

Dra. Marina Snitcofsky
 Disturbios sensoriais cutáneos
 Percepción subjetiva de sensación de prurito,
dolor, ardor… sin presencia de condición
dermatológica
 Allodinia, hiperalgesia, hipersensibilidad,
hiperreactividad, disestesia
 Aumento conductas auto-inflingidas
(acicalamiento excesivo)
 SINDROME DE HIPERESTESIA FELINA
 DERMATITE ULCERATIVA idiopática FELINA

Dra. Marina Snitcofsky

 Doenças
Doen ças Eto
Eto--somáticas
 Distúrbios comportamentais: desequilíbrio
sistemas de controle do organismo
 Sinais comportamentais (base emocional / cognitiva)
 Sinais físicos ((fatores
fatores neurológicos, endócrinos ou
imunes).
imunes ).
ansiedade))  distresse
 Emoções negativas (medo e ansiedade
 Alterações na modula
modulação hormonal e imune
 Predisposção a doen
doençãs físicas crónicas
 Encurtar a dura
duração da vida
 Diminui
Diminuição do bem
bem--estar e qalidade de vida
 Vissão integral
integral:: importancia no diagnóstico
diferencial, tratamiento e seguimiento
Dra. Marina Snitcofsky
Muito obrigada!!
obrigada!!