UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO CURSO DE GRADUAO EM ENFERMAGEM

Aspectos fundamentais relacionados ao registro de Enfermagem

REGISTRO DE ENFERMAGEM
Anotaes de enfermagem constituem o

registro de informaes relativas ao paciente, organizadas de forma a comunicar formalmente e reproduzir os fatos e os cuidados de enfermagem na ordem em que eles se sucedem (FERREIRA, 1987).

REGISTRO DE ENFERMAGEM

Para Cianciarullo (1997), anotao de

enfermagem constitui o registro sistematizado elaborado pela equipe de enfermagem no pronturio do paciente, sobre o tratamento, as alteraes subjetivas e objetivas observadas, ou referidas pelo paciente, ou acompanhante.

REGISTRO DE ENFERMAGEM Por que anotar?

Alfaro Lefevere (2000) estabelece as seguintes finalidades para os registros:
Ajuda a identificar os padres de resposta e

as modificaes no estado do paciente;

Proporciona base para a avaliao, para a

pesquisa e para a melhoria do cuidado, devendo ser o mais completo possvel, devendo ser o mais completo possvel.

REGISTRO DE ENFERMAGEM Por que anotar?

Cria um documento legal que possa

mais tarde ser usado na justia para a avaliao do cuidado prestado;

Informa os cuidados prestatos para

continuidado da assistncia multiprofissional ao paciente.

REGISTRO DE ENFERMAGEM Por que anotar?

Proporciona

comprovao para fins de

seguro. Se no estiver documentado no ser pago

REGISTRO DE ENFERMAGEM Por que fornecem comunicao?

O registro possibilita comunicao entre equipe multiprofissional (mdico, enfermeiro, nutricionista, psiclogo, fisioterapeuta, etc);
A comunicao tratamento; possibilita a continuidade do

Faz parte do registro a evoluo de enfermagem.

REGISTRO DE ENFERMAGEM Por que fornecem continuidade?

Um registro bem feito garante a identificao das

mnimas alteraes na resposta do paciente;

Cuidados prestados que no so registrados no

possuem valor;
Contribuem para realizao da Sistematizao da

Assistncia de Enfermagem;
Auxiliam

na teraputica, prognstico do paciente.

evoluo

REGISTRO DE ENFERMAGEM Por que fornecem segurana?

Cria um documento legal que poder ser usado

nos tribunais tico, civil e criminal para a avaliao do cuidado prestado;

Pdua (2000), afirma que se os registros de

enfermagem porventura forem utilizados no mbito tico-legal, podem no ser utilizados como instrumento de prova pericial, devido a falta de rigor e sistemtica.

REGISTRO DE ENFERMAGEM Por que fornecem segurana? Suas anotaes podem ser seu melhor amigo ou seu pior inimigo, pois prova documental de defesa ou acusao no mbito da tica, Justia, Cvil e Criminal

REGISTRO DE ENFERMAGEM Por que Prova Documental?

PRONTURIO DO PACIENTE

DOCUMENTO PARTICULAR

RELATRIOS MULTIPROFISSIONAIS, RESULTADOS DE EXAMES, RELAES DE CONSUMO, ETC . . .

REGISTRO DE ENFERMAGEM O que se deve anotar?

De acordo com os preceitos ticos-legais, as

informaes devem ser verdicas responsabilidade de quem as anotou;

de

Se o profissional de enfermagem registrar ou

mandar registrar no pronturio informaes falsas, alterando a verdade sobre fato relevante, isso se constitui CRIME DE FALSIDADE IDEOLGICA.

REGISTRO DE ENFERMAGEM Por que crime de Falsidade Ideolgica?

CDIGO PENAL BRASILEIRO

Determina o Art.299, que constitui crime de falsidade ideolgica: emitir em documento pblico ou particular, declarao falsa ou diversa da que devia ser escrita, criar ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevanta.

REGISTRO DE ENFERMAGEM Por que crime de Falsidade Ideolgica?

PENALIDADES COM RECLUSES

REGISTRO DE ENFERMAGEM Quais as formas de crime de Falsidade Ideolgica?

FALSIDADE IDEOLGICA O crime de falsidade ideolgica pode ser praticado por:

Altera uma idia de documento ou de seu contedo, sem alterar a forma material desse documento

A.Praticado por OMISSO; B.Praticado por COMISSO.

IATROGENIAS NO EXERCCIO DA ENFERMAGEM

Conceito de Iatrogenias ? Distrbio ou doena proporcionada pelo ato mdico ou de quaquer outro profissional.
Demora no atendimento por desorganizao tcnica da equipe

de enfermagem;
Falta de material por desperdcio com falta de tcnica; Registro de dados incompletos, falta de assinatura profissional; Horrio de medicao sem conferncia correta.

IATROGENIAS NO EXERCCIO DA ENFERMAGEM

Em Unidade de Terapia Inteniva

(UTI) omisso de doses, medicamentos em concentrao incorreta, aplicao em horrios ou vias imprprios, administrao de medicamentos no prescritos em pacientes trocados, decorrentes de dvidas na transcrio ou interpretao da prescrio mdica. quente, fraturas e traumatismos causados por quedas, queimaduras por placas de bisturi eltrico, cirurgias desnecessrias (ex. cesrias).

Outras Iatrogenias: queimaduras provocadas por bolsas de gua

No Centro cirrgico registros de dados incompletos ou inverdicos

seja em relao ao material efetivamente consumido, ao horrio de incio e fim de cirurgia, ao nome do cirurgio e respectivos assistentes no pronturio do paciente e em outros formulrios a serem encaminhados para a contabilidade ou estatstica.

REGISTRO DE ENFERMAGEM O que nos determina a Lei do Exerccio Profissional?

A LEGISLAO NO SE DESCUIDOU DESSE ASPECTO:

Decreto n50387/61 que regulamenta a Lei

2604/55 dispe so deveres de todo o pessoal de enfermagem, manter perfeita anotao nas papeletas clnicas de tudo quanto se relacionar com o doente e com a enfermagem.

REGISTRO DE ENFERMAGEM O que nos determina a Lei do Exerccio Profissional?

Decreto

n94.406/87, de 08/06/87, que regulamenta a Lei 7498/86 no Art. 8 como competncia do enfermeiro, privativamente, a consulta de enfermagem, dentre outras atribuies, com elaborao da prescrio de enfermagem. E ainda no Art. 14 a incumbncia a todo pessoal de enfermagem da necessidade de anotar no pronturio do paciente todas as atividades da assistncia.

REGISTRO DE ENFERMAGEM
CDIGO DE TICA DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM

De acordo com a Resoluo 311/2007: No seu Art. 35 PROIBIDO registrar informaes

parciais e inverdicas sobre a assistncia prestada;

No seu Art. 36 DEVER prestar informaes,

escritas e verbais, completas e fidedignas necessrias para assegurar a continuidade da assistncia.

REGISTRO DE ENFERMAGEM Quando a Anotao constitui uma Infrao tica?

CDIGO DE TICA DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM
CAPITULO

V das PROIBIES Art. 64 assinar as aes de enfermagem que no executou, bem como permitir que outro profissional assine as que executou.

REGISTRO DE ENFERMAGEM Quando a Anotao constitui uma Infrao tica?

CAPITLO IV dos DEVERES Art. 29

manter segredo sobre fato sigiloso de que tenha conhecimento em razo de sua atividade profissional, exceto nos casos previstos em lei.

REGISTRO DE ENFERMAGEM
Um registro completo de enfermagem constitui informaes sobre:
Observao do Estado geral do paciente; Ao medicamentosa e de tratamentos especficos; Intercorrncias observadas; Aplicao

da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE), contando com a Evoluo de enfermagem.

EXEMPLO DE ROTEIRO BSICO

Objetiva sistematizar o registro de enfermagem. 1. Intercorrncias (prioridade);

2. HORRIO, e logo a seguir os SINAIS VITAIS e

MEDIDAS conforme necessidade de cada paciente (peso, altura, IMC, circunferncias abdominal, torcica, ceflica e outros);

EXEMPLO DE ROTEIRO BSICO

3.

QUADROS de controle de diurese, curva trmica, curva pressrica, glicemia capilar, volumes de drenagens (alguns setores tm impressos especficos);
ESTADO GERAL, NUTRICIONAL E EMOCIONAL (descrever): inclui-se aqui tambm locomoo, mobilidade, colaborao, fala, deglutio, palidez, cianose, sudorese, e a interpretao dos sinais vitais;

4.

EXEMPLO DE ROTEIRO BSICO

5.

NVEL DE CONSCINCIA: consciente ou incosciente, orientado ou desorientado, confuso, torporoso, agitado, agressivo, sonolento, eufrico ou aptico, avaliao de pupilas;

6. 7.

Exame Fsico;
APRESENTA: Incluem-se neste item todas as observaes de enfermagem (sinais e sintomas) e os procedimentos invasivos que o paciente apresenta descrever no sentido cfalo-caudal;

EXEMPLO DE ROTEIRO BSICO

7.

REFERE: Informaes referidas pelo paciente, acompanhates, me, outros profissionais, etc (dificuldade para evacuar, etc);
REALIZADO: Todos os cuidados de enfermagem prestados (o qu? Como? com o qu? Onde?), de preferncia, na ordem de execuo, descrio de melhora ou piora em relao ao dia anterior e tambm inclui-se neste item promoo de segurana tomada;

8.

EXEMPLO DE ROTEIRO BSICO

9.

ALIMENTAO: Aceitao total, parcial ou recusa (o qu? Quanto?), com auxlio? Via SNG, SNE, Gastrostomia, Jejunostomia, volume e tipo de dieta;

10. ELIMINAES:

Fezes, urina, drenagens. Caractersticas como cor, consistncia, aspecto, cheiro e volume caso no tenha sido anotado nos quadros especficos.

EXEMPLO DE ROTEIRO BSICO

11. NOME/ASSINATURA LEGVEL, N COREN e

CATEGORIA PROFISSIONAL (Ac.Enf.: Acadmico de Enfermagem; TE: Tcnico de enfermagem).

DEVEMOS TER DIRETRIZES PARA ATENDER AS EXIGNCIAS LEGAIS !

PARA ASSEGURAR REGISTROS OU

ANOTAES NOS PRONTURIOS, QUE SATISFAAM S EXIGNCIAS LEGAIS PODEMOS ADOTAR OS SEGUINTES PADRES:

LEMBRE DISSO . . . !
1.

Nunca faa rasuras ou alteraes no pronturio (ex. prescrio mdica); No deixe espaos em branco nas anotaes; Evite o uso de termos gerais (ex. exame fsico normal; pupilas normais; sinais vitais inalterados); Faa anotaes no pronturio frequentemente, conforme rotina institucional;

2. 3.

4.

LEMBRE DISSO . . . !
5. 6.

Nunca faa rasuras ou alteraes nas anotaes; Documente as precaues de segurana (grades, etc) ou para evitar complicaes (emulsificao da pele); Faa anotaes no pronturio, sempre que o estado do paciente as requerer; Sempre anote o n de inscrio do seu COREN e categoria.

7.

8.

QUANDO AS ANOTAES PROTEGEM O PACIENTE . . .

Com registro legal e tico com reflexo na

proteo do direito do paciente a privacidade;

Quando as informaes referentes ao paciente

so mantidas em sigilo;
Quando o paciente pode examinar, ver, ter

acesso ao seu pronturio ou papeleta mdica.

QUANDO AS ANOTAES PROTEGEM O PACIENTE . . .

Segundo Gauderer (1998) o paciente tem

direito de ter cpia de todo material , notas de enfermagem, observaes de psquiatria, psiclogo ou assistente social que lhe dizem respeito.
Artigo 70 Cdigo de tica Mdica: vedado ao mdico negar para o paciente acesso ao seu pronturio mdico, ficha clnica ou similar, bem como deixar de dar explicaes necessrias ao paciente ou para terceiros.

REGISTRO NO PRONTURIO EX: COTIDIANO

Uma reflexo... chegado o tempo de os enfermeiros e a enfermagem aceitarem a responsabilidade profissional pela qualidade dos cuidados de enfermagem recebidos pelo paciente. MOLONEY (1986)

Obrigado

pela
Ateno!!!!