Tratamento Fisioterpico na Escoliose

Adriane Lopes Alves1 George Schayer Sabino2 Raphael Borges de Oliveira Gomes3 Diogo Carvalho Felcio4

RESUMO: Atravs de uma reviso sistemtica, o objetivo do presente trabalho foi buscar informaes relativas aos tratamentos fisioterpicos empregados no manejo da escoliose idioptica. Foram utilizadas as bases de dados: Pubmed, Medline, Bireme, Lilacs, Scielo e PEDro. Foram extrados de cada estudo dados sobre: tipo de interveno, durao da interveno, caractersticas da amostra e alteraes no ngulo de Cobb. Foram includos no estudo 18 artigos. Em mdia ocorreu uma melhora de -6,8 (5,71) no ngulo de Cobb. Diversos mtodos e tcnicas fisioteraputicas, aparentemente tem o potencial de reduzir a curvatura escolitica. So necessrios estudos mais elaborados para aumentar a fora dessa evidncia. Palavras-chave: Escoliose, Fisioterapia, Reabilitao.

INTRODUO A escoliose um desvio postural da coluna vertebral, caracterizada por uma curvatura anormal no plano frontal, superior a 10, asso ciada ou no rotao dos corpos vertebrais nos planos transverso e sagital (REAMY, SLAKEY, 2001; KANE, 1977). Esse tipo de alterao na postura da coluna pode ser classificada em estrutural e no-estrutural. Uma escoliose estrutural envolve uma curvatura lateral irreversvel com rotao fixa das vrtebras. A escoliose no-estrutural, tambm denominada de escoliose funcional ou postural, reversvel e pode ser alterada com mudanas de posio (KISNER, COLBY, 2005). A escoliose est presente em 1 a 3% dos adolescentes, sendo as meninas as mais afetadas, numa proporo de aproximadamente 4/1 (VELEZIS et al, 2002). Diversos fatores so mencionados como possveis causas para o desenvolvimento da escoliose (BADARO et al, 1995), entretanto, o tipo mais comum na populao a idioptica, aonde a causa desconhecida (STOKES et al, 1998) . A maioria das escolioses idiopticas adolescente assintomtica antes de atingir grandes angulaes, normalmente produzindo sintomas acima de 40 Cobb (TORREL et al, 1981). Afetando o sistema musculoesqueltico da regio torcica, a escoliose, nesses casos mais graves, poder levar a restries da funo pulmonar (BADARO et al, 1995). Todavia importante observar a presena da escoliose previamente ao aparecimento de sintomas, pois a deteco precoce ir aumentar em trs vezes a chance de sucesso com o tratamento conservador (TORREL et al, 1981). Alm disto, mesmo assintomtica a escoliose poder alterar a distribuio de foras e a atividade muscular na coluna predispondo a seu desgaste precoce (CONOLLY et al, 1998; PINTO et al, 2002). Basicamente, a escoliose conduz a desequilbrios de fora e comprimento

musculares no tronco, tornando a muscu latura do lado cncavo retrada, e mais alongada no lado convexo, o que ir caracterizar um problema de disposio muscular, com consequentes sobrecargas assimtricas (KISNER, COLBY, 2005). Isto poder levar ao aparecimento de outras patologias como a osteoartrite (CONOLLY et al, 1998) e a hrnia de disco (PINTO et al, 2002). Abrangendo, dessa forma, questes posturais e musculoesquelticas, o tratamento da escoliose idioptica (EI) envolve essencialmente procedimentos fisioterpicos. Existem vrios mtodos fisioterpicos citados para o trata mento da escoliose, como: Reeducao Postural Global (RPG) (SOUCHARD, OLLIER, 2001), Isostretching (REDONDO, 2001), Osteopatia (RIBEIRO, 2007), Cadeias Muscula res (BUSQUET, 2001), Pilates (RODRIGUES et al, 2010), mtodo Klapp (FISCHINGER, 1984), mtodo Schroth (SCHROTH, 1992) e Mzires (MZIRES, 1984). Entretanto, a conduta de tratamento, ou mesmo a eficcia da interveno sobre essa disfuno, ainda so pouco conhecidas e por vezes muito questionadas (SEGUNDO-MOZO et al, 2009; ROMANO, NEGRINI, 2008). Dessa forma, o objetivo deste estudo foi realizar uma busca abrangente na literatura cientfica atual a respeito dos diferentes tipos de tratamentos fisioterpicos empregados na conduta de pacientes com EI e relatar seus resultados. MATERIAL E MTODO A procura dos artigos foi realizada atravs das bases de dados: Pubmed, Medline, Bireme, Lilacs, Scielo e PEDro em busca de artigos relacionados ao tratamento fisioteraputico para a escoliose nos idiomas ingls, portugus e espanhol. A busca foi feita a partir da palavra chave: escoliose; combinada com: tratamento conservador, reabilitao, fisioterapia, reeducao postural global, cadeias musculares, pilates, quiropraxia, manipulao, massagem, mobilizao, terapia manual, manipulao teraputica, osteopatia e
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seus similares na lngua inglesa e espanhola, sem restries quanto data de publicao. Tambm foram observadas referncias bibliogrficas dos prprios artigos e de livros da rea. Considerando que o objetivo principal do trabalho foi analisar o efeito do tratamento fisioterpico para amenizar ou melhorar de forma conservadora a escoliose, foram excludos os artigos que abordavam cirurgias e tambm o uso de coletes, mesmo que nesses casos tenham sido realizados anteriormente, posteriormente ou em conjunto tcnicas ou exerccios fisioterpicos. Foram extrados de cada artigo o tipo de interveno, o tempo de durao da interveno, as caractersticas da amostra e os resultados. A fim de padronizar a comparao dos resultados foi escolhido como desfecho da interveno a medida do ngulo de Cobb. O ngulo de Cobb uma medida feita atravs da interseco de linhas traadas no bordo superior e inferior das vrtebras limites da curva vertebral (COBB, 1948; DICKSON, LEATHERMAN, 1998). um mtodo vlido e confivel (GSTOETTNER et al, 2007) e o mtodo mais mencionado na literatura para a avaliao da escoliose. O ngulo de Cobb pode ser utilizado tanto para documentar a progresso da curva como para selecionar e avaliar a efetividade de um tra tamento (CUNHA et al, 2009). Para comparao metodolgica e anlise do nvel de evidncia os artigos foram classificados em Ensaio Clnico Aleatorizado (ECA), Quase-experimental e Estudo de Caso. Foram classificados como ECA os trabalhos que relatavam em seus

procedimentos a utilizao de um grupo controle e um grupo experimental, a alocao de forma aleatria entre os grupos e que, por fim, relataram o pr e o ps tratamento. Foram considerados estudos Quase-experimental os estudos que apresentavam grupos de tratamento, mas que no relataram alguma das caractersticas citadas acima. So Estudos de Caso os trabalhos que apresentavam apenas a descrio da interveno para o tratamento conservador da escoliose em um ou mais pacientes. Dada a heterogeneidade das condies clnicas e das intervenes observadas nos diversos trabalhos, optou-se por agrupar seus resultados classificando-os apenas como positivo ou negativo, a partir da melhora ou no do ngulo de Cobb observada aps a interveno. Por se tratar de uma medida contnua e suscetvel a erros, s foram consideradas melhoras no ngulo de Cobb quando a alterao nessa medida foi superior ao desvio mdio das alteraes de todos os trabalhos includos, ou seja, quando a evoluo foi superior varincia da amostra. RESULTADOS A partir da busca pr determinada foram selecionados 18 artigos, dos quais 8 nas lnguas inglesa e espanhola e 10 em lngua portuguesa, os dados desses artigos encontram-se expressos nas tabelas 1 e 2. A classificao dos artigos quanto a seu formato se encontra exposta no Quadro 1.

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A partir dos dados apresentados possvel perceber que a amplitude das variaes no ngulo de Cobb foi de uma reduo do ngulo de -18,5 (NEGRINI, A et al, 2008) a um aumento do ngulo de +6 (MANHES et al, 2009). Em mdia ocorreu uma melhora de -6,8 com desvio padro de 5,71. Cinco estudos no se enquadram nestes resultados citados acima, pois trs estudos no utilizaram a medida do ngulo de Cobb para avaliar a efetividade do tratamento (LASLETT, 2009; ARAJO et al, 2010; IUNES et al, 2010); um estudo no relatou os valores do ngulo de Cobb mesmo citando sua melhora (MANHES et al, 2009) e um estudo no relatou os valores do ngulo de Cobb em graus, expressando-o em dados percentuais (NEGRINI, S et al, 2008). Oito estudos (BROOKS et al, 2009; NEGRINI, A et al, 2008; MONSALVE et al, 2007; MORNINGSTAR, WOGGON, LAWRENCE, 2004; MORNINGSTAR, STRAUCHMAN, GILMOUR, 2004; GESSER et al, 2007; MOLINA, CAMARGO, 2003; MARQUES, 1996) relataram melhora do ngulo de Cobb maior que 5,71 e foram assim classificados como apresentando resultados posi-

tivos para o tratamento da escoliose. Cinco estudos (ROWE et al, 2006; BORGHI et al, 2008; BONORINO et al, 2007; FREGONESI et al, 2007; OLIVEIRAS, SOUZA, 2004) no apresentaram melhoras homogneas no ngulo de Cobb superior ao desvio pr determinado e foram assim classificados de forma negativa (sem melhora). Alm do ngulo de Cobb, foram avaliados nos artigos: a dor, a flexibilidade, a fora e retrao muscular, o alinhamento das curvas (lordoses e cifoses), o equilbrio, o ngulo de rotao vertebral, a simetria corporal, a expansibilidade torcica, os sintomas respiratrios (dispnia e infeco de repetio) e a qualidade de vida, as quais foram observadas para citao, mas no analisadas no presente estudo. O tempo mdio da interveno nos estudos foi de 21 semanas, sendo que 2 estudos (BROOKS et al, 2009; MARQUES, 1996) no apresentaram esta informao. O tempo empregado em relao utilizao de cada tcnica utilizada se encontra descrito na Tabela 3.

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O total de participantes includos nos estudos abordados foi de 191 indivduos, destes, 124 so do sexo feminino, sendo que 2 estudos includos no forneceram esta informao (MORNINGSTAR, WOGGON, LAWRENCE, 2004; MANHES et al, 2009). Em 3 estudos a amostra apresenta indivduos com idade igual ou maior que 40 anos (BROOKS et al, 2009; LASLETT, 2009; MORNINGSTAR, WOGGON, LAWRENCE, 2004). Nos outros 15 estudos, os indivduos apresentam idade igual ou menor que 25 anos, sendo que em 10 destes estudos os indivduos apresentam idade igual ou menor que 18 anos. DISCUSSO Houve uma melhora mdia de -6,8 no ngulo de Cobb nos estudos selecionados. Tal melhora superior ao desvio mnimo predeterminado. Todavia, alguns pontos merecem ser observados. A incluso na presente reviso de apenas dois ECAs corrobora com os aspectos previamente discutidos na introduo sobre o desconhecimento e, portanto, razoveis questionamentos a respeito do tratamento conservador da escoliose. Todos os tipos de estudo tm sua importncia literria, todavia, determinadas metodologias so mais apropriadas para se determinar a real eficcia de uma interveno, como no caso dos ECAs. O trabalho atual no se ateve seleo de ECAs apenas. Ao incluir diversos tipos de trabalhos (como os estudos de caso), o presente estudo optou por considerar todas as evidncias disponveis. Estudo de caso um tipo de interveno importante, a qual norteia o profissional, pois aborda aspectos especficos a 6 | PS EM REVISTA

respeito de uma interveno particular, mas que apresenta um grau de evidncia limitado para extrapolao de seus achados. O grande nmero de estudo de casos sobre escoliose (9 artigos) catalogados em bases de dados de qualidade (Pubmed, Bireme, Lilacs, e PEDro), nos mostra que comum o tratamento fisioterpico conservador dessa condio e que seus resultados so promissores, considerando a melhora mdia dessa condio e que nenhum desses relatou efeitos colaterais ou complicaes significativas. Todavia, para se aumentar a certeza dessa afirmao estudos mais bem elaborados metodologicamente so necessrios, e no temos como escapar dessa afirmao. Ou seja, pde-se observar que a escoliose uma condio presente na clnica de fisioterapia, na qual o tratamento apresenta-se, aparentemente, promissor, apesar de no se ter certeza disso com base nos nveis de evidncia disponveis na literatura atual. Existem diversos tipos de intervenes diferentes que podem ser empregadas no tratamento da EI. possvel que uma tcnica no seja melhor que outra e elas sejam, sim, complementares ou especficas para condies diferentes. A inteno principal do presente trabalho no foi determinar qual seria a tcnica mais eficiente ou no, e sim averiguar quais seriam as diversas possibilidades descritas na literatura para lidar com a EI. Dessa maneira, segue abaixo (Tabela 4) uma descrio sucinta para elucidar a respeito das diversas tcnicas catalogadas. O leitor que se interessar por determinada tcnica deve buscar livros especficos sobre tal forma de interveno, bem como os artigos referenciados no presente trabalho.

O tempo mdio da interveno fisioterpica analisada nos estudos foi de 21 semanas, sendo que um estudo (MANHES et al, 2009) realizou a interveno por apenas 4 semanas e trs estudos (NEGRINI, S et al, 2008; NEGRINI, A et al, 2008; FREGONESI et al, 2007) apresentaram o tempo mximo de interveno entre os artigos selecionados, totalizando 48 semanas de interveno (um ano). Vale observar que, para que a melhora da condio musculoesqueltica se mantenha aps o tratamento, necessrio que o paciente mantenha bons hbitos de vida e, recomenda-se, tambm, que ele continue sendo acompanhado periodicamente. Os artigos estudados apresentam em sua amostra 65% de indivduos do sexo feminino e 71% com idade igual ou menor que 18 anos, demonstrando coerncia quanto seleo da amostra a partir da prevalncia dessa condio na populao (VELEZIS et al, 2002). Este estudo apresentou 18 artigos sendo que 5 destes no apresentaram resultados numricos em graus quanto ao ngulo de Cobb, restando 13 artigos que contm esta informao. Oito artigos foram classificados como tendo resultado positivo (62%

da amostra) e cinco artigos foram classificados como negativos ou sem alterao (38% da amostra), o que nos indica que o tratamento fisioteraputico para a EI prspero, mesmo levando em considerao para essa classificao ndices conservadores como a varincia da amostra. A opo do presente trabalho de selecionar apenas a medida do ngulo de Cobb tambm pode ser considerada distinta e, portanto, polmica. Essa opo teve como propsito certificar-se, atravs de uma medida precisa, a real evoluo do tratamento. Essa opo acarretou a ausncia da anlise de alguns dados importantes apresentados nos estudos. Todavia, mesmo sem explicitar seus resultados, os estudos foram includos para que sua forma de interveno fosse apresentada e divulgada. Os autores do presente trabalho no preconizam a obrigatoriedade do uso do ngulo de Cobb para o acompanhamento teraputico da EI, porm importante ressaltar que quaisquer que sejam as medidas empregadas elas devero ser confiveis e vlidas, sob risco de colocar em dvida todas as concluses a respeito de um tratamento.
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CONCLUSO Diversos mtodos e tcnicas fisioteraputicas, mesmo sem estarem associadas ao uso de coletes ou a realizao de procedimentos cirrgicos, podem reduzir a curvatura da escoliose idioptica. Porm, so necessrios estudos com desenhos metodolgicos mais elaborados para aumentar a fora dessa afirmao.
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NOTAS DE RODAP
1 Discente de Fisioterapia da Faculdade Pitgoras Betim. Email: adrianefisio@yahoo.com.br 2 Mestre em Cincias da Reabilitao pela UFMG. Docente da Faculdade de Cincias Mdicas de Minas Gerais e do Centro Universitrio Newton Paiva. Email: george@propulsao.com 3 Fisioterapeuta especialista em Ortopedia e Esportes. Docente de Fisioterapia da Faculdade Pitgoras Betim. Email: raphaborges82@yahoo. com.br 4 Mestrando em Cincias da Reabilitao pela UFMG. Docente Faculdade Pitgoras Betim. Email: diogofelicio@yahoo.com.br

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