Recesses Marginais

Aline Monnerat 2008

Recesso Gengival
condio clnica de migrao apical da margem gengival alm da juno cemento-esmalte com concomitante exposio da superfcie radicular.
(Kassab & Cohen, 2003)

Lopes, 2005

Epidemiologia

73,33% dos estudantes de odontologia da FO Bauru

Susin et al, 2004

51,6% de uma populao urbana Porto Alegre RS( n=1,460)

Marini et al, 2004

89% de prevalncia (severidade aumenta com idade)

Kassab & Cohen, 2003

88% de prevalncia para > 65 anos; e 50% para 18 a 64 anos

Tipo I: 3 a 5 mm gengiva inserida / periodonto espesso Tipo II: < 2mm/ espessura normal Tipo III: Altura normal / periodonto fino Tipo IV: < 2 mm/ espessura fina
Maynard & Wilson, 1980

Tipo I

Tipo II

Tipo III

Tipo IV

Benoit & Genon, 1985

400 pacientes tipo I = 40% ; tipo II = 10% ; tipo III = 20% tipo IV = 30% Pacientes em risco

Periodonto fino/festonado

Periodonto Plano / Espesso

Seibert & Lindhe, 1989

Recesso Gengival Etiologia

Biofilme Subgengival / Depsito Mineralizado

Biofilme Supra e Subgengival

Interferncia Oclusal Freios/Bridas aberrantes

Etiologia
Trauma Mecnico Atrio/Abraso Deiscncia ssea alveolar Leses Abfrao Leses Eroso Escovao traumtica Leso Crie Tratamento ortodntico Trinca ou fratura radicular

Classificao das Recesses Gengivais

(Miller, 1988) Classe 1 - no excede a JMG; no h perda de tec. sseo ou mole na regio interproximal; previsibilidade : 100% Classe 2 - alm da JMG; no h perda de tec. sseo ou mole na regio interproximal; previsibilidade : 100% Classe 3 - alm da JMG; h perda de tec. sseo ou mole na regio interproximal e/ou posicionamento dentrio inadequado; previsibilidade : parcial Classe 4 - alm da JMG; perda de tec. sseo ou mole e/ou posicionamento dentrio grave; previsibilidade : zero

Classificao

Classificao

Classificao das Recesses Gengivais

(Miller, 1988)

Relevncia Clnica
hipersensibilidade dentinria Sensibilidade gengival escovao ou mastigao fator esttica risco aumentado de leses cariosas radiculares abraso e eroso nestas superfcies radiculares expostas associado ao fato de maior propenso ao acmulo bacteriano (Tugnait & Clerehugh, 2001).

Recesso do Tecido MarginalExame Clnico

Apicalizao Marginal - Implantes

Fatores de Risco
Biotipo Periodontal Fino e festonado Ausncia de Mucosa Queratinizada Posicionamento timo do implante (tridimensional)

Apicalizao Marginal - Implantes

Causas
Implante posicionado muito vestibularmente
Crista ssea vestibular < 2 mm

Apicalizao Marginal - Implantes

Causas
Posicionamento Ideal dos Implantes

Apicalizao Marginal - Implantes

Causas
Implante imediato e restaurao provisria
Retrao de 1 a 1,5 mm

Apicalizao Marginal - Implantes

Causas
Reabertura do Implante e posicionamento da restaurao
Retrao de 1 a 1,5 mm

Reabertura do Implante e conexo do pilar

Retrao de 1 a 1,5 mm

Remoo muito freqente do pilar

Deslocamento do epitlio perimplantar

Apicalizao Marginal - Implantes

Causas
Compresso excessiva e/ou prematura do provisrio sobre os tecidos
Aguardar estabilizao dos tecidos moles

Pilar ou Desenho da restaurao incorreto

Perfil de emergncia

Freios e Bridas
Definio: uma prega da mucosa estendida entre duas estruturas anatmicas Bridas: semelhantes aos freios, situam-se lateralmente a estes

Aline Monnerat 2006

Freios Vestibulares Maxilares e Mandibulares Placek et al, 1974 Insero mucosa:

est situada na linha muco-gengival

Insero Gengival:
no interior da gengiva inserida

Insero papilar:
est inserido na gengiva papilar teste: Trao dos lbios

Insero Interdentria:
une-se aopice do septo gengival e confunde-se com a papila plana

Objetivos da frenectomia: correo ou a eliminao da uma anomalia anatmica da gengiva e/ou mucosa alveolar. Pode ser associado a retalho deslize lateral ou enxerto gengival para recobrir a rea de exciso do freio ; prevenir recorrncia de diastema

Aline Monnerat 2006

Os frnulos desempenham um papel importante no desencadeamento das retraes gengivais. De maneira indireta, portanto , so considerados fatores predisponentes.

Indicaes Periodontais
Freio que traciona a gengiva marginal
Freio desarmonioso com a esttica do sorriso Freio associado a uma patologia periodontal
abertura do sulco gengivodentrio

Aline Monnerat 2006

Consequncias da trao
Abrir sulco gengivodentrio Acmulo de placa Dificultar a higienizao (principalmente na ausncia de tecido queratinizado) Tracionar apicalmente os tecidos circundantes recesso gengival exerce tenses sobre tecidos deslocados cirurgicamente

Aline Monnerat 2006

Aline Monnerat 2006

O freio considerado como um fator etiolgico menor na patologia periodontal

(Addy et al,1987) fator etiolgico mais efetivo nos problemas mucogengivais (Borghetti et al, 1981)

Aline Monnerat 2006

O frnulo, assim como uma prega mucosa no interfere nos movimentos musculares dos lbios, no correndo risco de interferir na linha de sorriso.

Freio que exerce trao e/ou impede a higienizao

Freio na gengiva livre Freios laterais tornam o vestbulo pouco profundo Freios mandibulares tensiona a gengiva marginal Ramfjord, em 1993- frenectomia associada conservao da sade gengival com boa higienizao

Aline Monnerat 2006

A experincia clnica mostra que a cicatrizao das cirurgias periodontais melhora com a ausncia de um freio de insero gengival ou papilar.

Aline Monnerat 2006

 A frenectomia com objetivo esttico est frequentemente associada a uma tcnica de retalho posicionado lateralmente ou a um transplante gengival para proteger o stio excisado

Aline Monnerat 2006

Indicaes Biomecnicas
Freio hipertrfico associado ao fechamento ortodntico de um diastema ntero-superior CAUSA ou CONSEQUNCIA ? Frenectomia prvia ortodontia Outros autores: a persistncia do diastema impediria a atrofia do freio por defeito de presso entre os incisivos

Aline Monnerat 2006

Indicaes Biomecnicas

Aline Monnerat 2008

Aline Monnerat 2006

AAP, 1989 - A frenectomia no uma modalidade teraputica periodontal em si, faz parte do plano de tratamento de outros defeitos: - problema de limitao dos movimentos da lngua e dos lbios -fechamento ortopdico de um diastema -problemas estticos -poso em uma crista edntula -associao a uma falta de tecido queratinizado

Cobertura Radicular
reduzir sensibilidade radicular melhorar a esttica corrigir defeitos ps remoo crie e/ou abrases corrigir defeitos mucogengivais impossibilitando adequado controle de placa.

Miller, PD. Int J Periodontics Restorative Dent, 1983;3(5):38-45. Pini Prato et al. Int J Periodontics Restorative Dent, 1992;12:451461.

Prognstico do Recobrimento Radicular

Mdia de recobrimento radicular = 70 a 80% Recobrimento radicular total = 50%
Bouchard, P; Malet, J & Borghetti, A. Periodontologia 2000, v. 2, 2003

Tratamento
Identificar o biotipo periodontal Relacionar o fator causal Solucionar o fator causal Terapia mucogengival
Modificar o fentipo periodontal Resoluo do problema mucogengival

Tcnicas de Recobrimento Radicular

Enxertos Pediculados
Retalhos rotacionados
Posicionados lateralmente Papila dupla

Retalhos avanados
Posicionados coronalmente Semilunares

Tcnicas de Recobrimento Radicular

Enxertos Livres
Enxertos no-sumersos
Um estgio (EGL) Dois estgios (EGL + retalho posicionado coronalmente)

Enxertos submersos
ETC + retalho posicionado lateralmente ETC + Retalho dupla papila ETC+ Retalho posicionado coronalmente (ETCSE) Tcnicas de envelope

Tcnicas de Recobrimento Radicular

Tratamentos Adicionais
Agentes Biomodificadores Protenas derivadas da matriz do esmalte RTG
Membranas reabsorvveis Membranas no-reabsorvveis

Ortodontia

Enxerto Palatino Epitelizado (EGL)

Enxerto Conjuntivo Sub-epitelial (ECSE) Enxerto Conjuntivo Sub-epitelial + Retalho Dupla Papila (ECSE)

Aline Monnerat 2006

A cobertura radicular um procedimento predizvel?

Existe evidncia para previsibilidade em recesses Classe I e II. Nenhum procedimento isolado parece ser superior a outro.
(Annals of Periodontology, AAP - 1996)

Cobertura Radicular
Primria Secundria ou Cobertura radicular adicional (creeping
attachment)
Cerca de 1 mm Ocorre mais frequentemente em defeitos com menos de 3mm de largura

e geralmente do 1ms ao 1 ano aps a cirurgia, podendo ser mantido por mais de 5 anos
(Matter, J. , 1980)

Aline Monnerat 2006

Insero ps-cicatrizao
Nova insero de tecido conjuntivo faces apical e lateral do defeito da recesso, prxima ao LP Insero epitelial coronalmente e na regio mesiovestibular Pasquinelli,1995 Relato de caso EGL
83% de cobertura dos 6 mm de recesso
2,6 mm insero epitelial 4,4 de nova insero conjuntiva 4mm de novo osso Enxerto livre epitelizado ESPESSO pode fornecer oportunidade para significativa regenerao periodontal, incluindo osso, diferente do enxerto mais fino.

Aline Monnerat 2006

Fatores de Risco
Consumo tabaco Linha do sorriso Perfil Emocional
Sorriso gengival=desafio cirrgico

Cirurgia esttica= fonte de ansiedade Cooperao

Caractersticas de sucesso ps-tratamento:

Nenhuma sensibilidade radicular margem gengival deve estar JCE aps tto dos defeitos Classe I e II Sulco de 2mm ou menos nenhum sangramento sondagem colorao semelhante adequada dimenso de gengiva

Aline Monnerat 2006

Concluses
As recesses dos tecidos marginais so rotina clnica, principalmente em pacientes com mais idade. O reconhecimento precoce da etiologia multifatorial das recesses permitem prevenir a extenso da doena periodontal, assim como leses cariosas radiculares, queixas estticas, hipersensibilidade radicular e at mesmo a perda do elemento periodontal.

Concluses
Diversas tcnicas para o tratamento das recesses teciduais marginais tm sido propostas, sendo a utilizao do ECSE combinado a de maior previsibilidade no recobrimento das recesses. O fato mais relevante no sucesso teraputico o reconhecimento da etiologia do processo patolgico com controle ou erradicao do mesmo, assim como a correta classificao como indicativo da terapia cirrgica.

Literatura consultada e sugerida:

Tomando Deciso em esttica : Reviso do Recobrimento Radicular. Bouchard,J.; Malet, J.; Borghetti,
A. Periodontologia 2000, n2, Ed. Santos, 2003.

Cirurgia Plstica Periodontal. Borghetti, A.; Monet-Corti,

V. Ed. Artmed, 2002.

Tratado de Periodontia e Implantodontia. Lindhe,

2001.

The Etiology and prevalence of gingival recession.

JADA, v.134, Feb 2003.

Gingival Recession: Epidemiology and Risk Indicators in a Representative Urban Brazilian Population. J Periodontol. 2004, v.75:10, p.1377-86.
Aline Monnerat 2006