Diretrizes Assistenciais

Recomendaes para o Diagnstico e Tratamento da Otite Mdia Aguda

Verso eletrnica atualizada em Novembro 2008

RECOMENDAES PARA O DIAGNSTICO E TRATAMENTO DA OTITE MDIA AGUDA

Relatores: Ana Claudia Brando (anaclaudiab@einstein.br) Maria Teresa Bechere Fernandes (mtbechere@einstein.br) Ncleo de Pediatria Baseada em Evidncias Eduardo Juan Troster, Ana Claudia Brando, Adalberto Stape, Jos Luiz Brant de C. Britto, Kristine Fahl, Mrcio Caldeira A. Moreira, Maria Teresa Bechere Fernandes, Mariana Spadini dos Santos, Victor Nudelman.

CENRIO CLNICO:
A otite mdia aguda (OMA) a infeco bacteriana mais freqentemente diagnosticada em pacientes peditricos e consequentemente a razo mais comum de prescrio de antibiticos. considerada uma doena da primeira infncia, com pico de incidncia entre seis e nove meses de idade. Estudos indicam que at um ano de idade, mais de 60% das crianas tiveram um episdio de OMA e 17% tiveram pelo menos trs episdios. Quanto menor a idade do primeiro episdio de OMA, maior a chance de recorrncias. A presena de lquido na orelha mdia aps OMA observada em 50% das crianas aps o primeiro ms da doena, 20% aps dois meses e em 10% aos trs meses. Esta complicao de importante diagnstico, j que est associada perda auditiva condutiva, podendo estar relacionada tambm com o atraso no desenvolvimento da linguagem e mau rendimento escolar. Dentre os fatores de risco para o desenvolvimento da OMA destacam-se o tabagismo passivo, freqncia a creches, sexo masculino, aleitamento materno por menos de 3 meses, histria familiar positiva, perodo de outono\inverno, posio inadequada para mamar e uso de chupetas alm do sexto ms de vida. Os principais patgenos bacterianos causadores da OMA permanecem os mesmos das ltimas duas dcadas e so similares para lactentes, crianas e adultos. O agente mais freqente o Streptococcus pneumoniae (40%), seguido de Haemophilus influenza no tipvel (25%), Moraxella catarrhalis (10%), Streptococcus do grupo A (2%) e Staphylococcus aureus (2%). Em aproximadamente 20-30% dos casos no h patgeno bacteriano identificado e presumivelmente so de etiologia viral.

Os desafios apresentados no manejo da OMA incluem a habilidade em se fazer um diagnstico de certeza e a falta de fortes evidncias em relao eficcia do tratamento com antibiticos. Para a deciso de utilizar antibiticos, deve-se considerar a histria natural de resoluo espontnea da OMA, o risco de aumento das taxas de resistncia bacteriana, e ainda a possibilidade de evoluo com complicaes (meningite, mastoidite, paralisia facial, otite mdia com efuso, etc). O surgimento de cepas bacterianas altamente resistentes aos antibiticos mais comumente utilizados uma grande preocupao em todo o mundo e a prescrio inapropriada dos mesmos tem papel fundamental neste cenrio. Este fato, associado ao custo das medicaes, tem chamado a ateno da comunidade mdica e de autoridades de sade pblica para com o uso mais criterioso dos agentes antimicrobianos. A inteno desta diretriz avaliar as evidncias publicadas sobre o diagnstico e manejo da OMA no complicada em crianas de dois meses aos 12 anos de idade e fazer recomendaes baseadas nestas mesmas evidncias aos profissionais de sade responsveis pelos cuidados desta populao.

OBJETIVOS:
Melhorar a acurcia do diagnstico de OMA, Melhorar o manejo da OMA, Reduzir a utilizao de antibiticos para tratamento de miringite e otite mdia com efuso (OME).

POPULAO ALVO:
Crianas de dois meses a 12 anos de idade com sinais e sintomas de OMA.

POPULAO EXCLUDA:
Crianas com anomalias crnio-faciais, Crianas com imunodeficincias ou doenas sistmicas graves, Crianas com doenas genticas, Crianas hospitalizadas, Crianas com timpanostomia.

DEFINIO DE OMA:
Diagnstico de OMA necessita os seguintes achados: Sinais e sintomas de inflamao do ouvido mdio de incio agudo: febre; membrana hiperemiada; desconforto afetando a atividade normal ou o sono, otalgia. &

Presena de efuso do ouvido mdio: edema/abaulamento da membrana timpnica; limitao ou ausncia de mobilidade da membrana timpnica; nvel hidro-areo na membrana; otorria.

Fatores a serem considerados para o tratamento de OMA:

Temperatura maior ou igual a 39 C nas ltimas 48 horas, Sintomas sugestivos de OMA por mais de 48 horas, Estado toxmico / sintomas sistmicos, Membrana timpnica do ouvido infectado no intacta, Episdio prvio de OMA nos ltimos trs meses, Sinais iminentes de perfurao do ouvido infectado, Coexistncia de infeco bacteriana, Opinio do mdico de que a famlia no tem condies de avaliar a piora clnica da criana.

RECOMENDAES PARA O TRATAMENTO:

1) O uso de analgsicos orais recomendado para todas as crianas com OMA e que tenham dor: dipirona, paracetamol ou ibuprofeno. 2) Em crianas menores de dois anos de idade recomendado o tratamento de OMA no 1. episdio ou recorrncia com mais de um ms do 1.episdio: 1. escolha: Amoxicilina 50 a 80mg/kg/dia, 10 dias, Para a escolha da dose maior de amoxicilina, considerar: Exposio recente a antibiticos ( 3 meses), Freqncia em creche / educao infantil, Perfil de resistncia do S. pneumoniae na comunidade, Estado vacinal.

 Alergia

a penicilina (anafiltica,

IgE-mediada):

Azitromicina

(10mg/kg/dia no primeiro dia e 5mg/kg/dia nos prximos 4 dias), Claritromicina (15mg/kg/dia, 10 dias), Alergia a penicilina (no anafiltica, no IgE-mediada): Cefuroxima (30mg/kg/dia, 10 dias), Cefprozil (30mg/kg/dia, 10 dias). 3) Em crianas maiores de dois anos, com bom estado geral, a opo de tratamento deve ser discutida com a famlia, considerando que em 80% dos episdios de OMA a resoluo espontnea ocorre em 2 a 7 dias. Se iniciado somente o uso de analgsicos, uma reavaliao deve ser garantida em 48-72 horas, caso no haja melhora, O tratamento com antibitico deve ser introduzido se aps 48-72h os sintomas no se resolverem ou ocorrer piora, Os antibiticos recomendados so os mesmos j orientados para crianas menores de dois anos, porm a durao do tratamento de 5 a 10 dias. 4) recomendado para crianas com mais de dois anos de idade com OMA e estado geral comprometido o tratamento imediato com antibioticoterapia por 5 a 10 dias. 5) recomendado para crianas com OMA recorrente com menos de um ms do 1. episdio ou que fez uso de antibiticos por outras razes no ltimo ms e que apresenta OMA atual, a introduo de antibitico alternativo amoxicilina. 1. escolha: Amoxicilina-clavulanato (80mg/kg/dia), 10 dias. No h evidncias para prolongar ou utilizar antibiticos profilticos em OMA recorrente.

6)

No recomendada outra terapia para OMA: anti-histamnicos, corticides, descongestionantes, antibiticos tpicos e antiinflamatrios no hormonais.

RECOMENDAES PARA SEGUIMENTO:

7) recomendado que quando houver falha no tratamento inicial (aps 48-72h de amoxicilina), seja introduzido antibitico alternativo: 1. escolha: Amoxicilina-clavulanato, 80mg/kg/dia, durante 10dias, Crianas com vmitos ou que no toleram antibiticos via oral: Ceftriaxone (50mg/kg/dia) IM, dose nica diria durante 3 dias, Alergia a penicilina (anafiltica, IgE-mediada): Clindamicina (30mg/kg/dia), 10 dias,

 Alergia a penicilina (no anafiltica, no IgE-mediada): Ceftriaxone (50mg/kg/dia) IM, dose nica diria durante 3 dias. 8) Em pacientes tratados com Amoxicilina-clavulanato por 3 dias e que no apresentarem melhora, introduzir Ceftriaxone por 3 dias consecutivos. Se os sintomas de OMA persistirem, a timpanocentese est recomendada para a pesquisa bacteriolgica do agente. 9) recomendado que o paciente seja reavaliado aps 4-8 semanas do diagnstico para certificar-se da resoluo do quadro ou persistncia de lquido na orelha mdia. 10) Avaliao otorrinolaringolgica: Mais de 3 episdios de OMA em 3 meses, Mais de 4 episdios de OMA em 12 meses, Presena de lquido na orelha mdia (OME) aps 3 meses do episdio agudo e com alterao da audiometria, Membrana timpnica retrada e\ou com perfurao mantida por 6 semanas, Presena de complicaes: mastoidite, paralisia facial, dficit auditivo, etc.

RECOMENDAES PARA PREVENO:

Lavagem das mos, Estimular aleitamento materno, Condenar o tabagismo passivo, Educao dos pais: posio ao mamar (sentado ou recostado com tronco e cabea elevados), desencorajar o uso de chupetas aps o sexto ms de vida, histria natural da OMA (incluindo a alta taxa de resoluo espontnea), seguimento das prescries, necessidade de reavaliaes, risco de OME.

Nota: As recomendaes resultaram da reviso crtica da literatura e de prticas atuais. Esta diretriz no tem a inteno de impor padres de conduta, mas ser um instrumento til na prtica clnica diria. O mdico, frente ao seu paciente, deve fazer o julgamento a respeito da deciso de tratamento ou das prioridades de qualquer procedimento.

ALGORITMO PARA O TRATAMENTO DA OTITE MDIA AGUDA Otite Mdia Aguda: Sinais e sintomas de inflamao do ouvido mdio de incio agudo Presena de efuso do ouvido

OMA e DOR = Dipirona, Paracetamol ou Ibuprofeno

Crianas de 2 meses- 2 anos de idade: Tratamento por 10 dias

Crianas > de 2 anos de idade

Com bom estado geral: Observao por 48-72hs

Toxemiada

Se permanncia ou piora dos sintomas

Tratamento por 5 a 10 dias

Amoxicilina (50-80 mg/Kg/dia)

Alergia penicilina IgE mediada: Azitromicina (10mg/Kg/dia), Claritromicina (15mg/Kg/dia) 1) 2) Se aps 48-72hs no houver melhora dos sintomas Se OMA recorrente com menos de 1 ms do 1. episdio ou uso de antibiticos por outras razes

Alergia penicilina no IgE mediada: Cefuroxima (30mg/Kg/dia), Cefprozil (30mg/Kg/dia)

Introduzir Amoxicilinaclavulanato (80mg/Kg/dia) durante 10 dias Se crianas com vmitos: Ceftriaxone (50mg/Kg/dia) durante 3 dias

Alergia penicilina IgE mediada: Clindamicina (30mg/Kg/dia)

Alergia penicilina no IgE mediada: Ceftriaxone (50mg/Kg/dia) por 3 dias

Se no houver melhora com Amoxi-clavulanato aps 48-72hs introduzir Ceftriaxone (50mg/kg/dia) por 3 dias. Em persistindo os sintomas indicar timpanocentese para pesquisa bacteriolgica do agente. recomendada a reavaliao do paciente aps 4-8 semanas do diagnstico.

BIBLIOGRAFIA
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