Processo SUSEP: 15414.005127/2011-91 - 15414.

003919/2011-21 PRODUTO: ACE PRIVATE AUTO PLUS INFORMAES DO SEGURADO Segurado: Informaes Adicionais do Segurado: CPF/CNPJ:

CORRETOR Corretor: SUSEP: Telefone: INFORMAES DO OBJETO SEGURADO Marca: Modelo: Placa: CI: FIPE: Dispositivo Anti-furto: CEP de Pernoite: Seguradora anterior: Opo Contratada: Tipo de Cobertura: Ano Fab./Modelo: Utilizao: Chassis: Zero KM? Tipo de Franquia: Possui Kit Gs: Regio: Classe de Bnus: O veculo Financiado? QUESTIONRIO DE AVALIAO DE RISCO - DADOS DO CONDUTOR PRINCIPAL DO VECULO Nome Condutor Principal: Sexo: Estado Civil: Data de Nascimento: CNH Condutor Principal: Km anual: Condutores entre 18 e 25 anos:

CPF: N de Veculos que possui: Guarda em garagem ou estac.: Estado do CNH: Uso do veculo: Cond. 18 e 25 anos so homens: COBERTURAS DO SEGURO Limite mximo de Indenizao 100%

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