O SISTEMA PBLICO DE SADE BRASILEIRO

Renilson Rehem de Souza Secretrio de Assistncia Sade Ministrio da Sade - Brasil

Seminrio Internacional Tendncias e Desafios dos Sistemas de Sade nas Amricas So Paulo, Brasil 11 a 14 de agosto de 2002

S UMRIO

Apresentao Primeira Parte: Caracterizao do Brasil O Contexto Social e Demogrfico Brasileiro O Federalismo Brasileiro e as Polticas De Sade Segunda Parte: O Histrico do Sistema de Sade Brasileiro Antecedentes do SUS A Configurao Institucional Do Sus O Processo de Implantao Do Sus Dados Gerais sobre o SUS Financiamento Terceira Parte: O Processo de Implantao do Sus Avanos e Dificuldades do Processo Recente de Descentralizao O processo de negociao, elaborao e implementao da NOAS-SUS 01/01 Outras aes importantes no mbito da implantao do SUS Quarta Parte: As Funes Gestoras e as Atribuies de Cada Nvel de Governo no Sistema nico de Sade Funes Gestoras O Papel dos Trs Nveis de Governo na Assistncia segundo a Legislao do Sus

Observaes Finais

A PRESENTAO
Este texto descreve a construo do sistema pblico de sade brasileiro, enfocando o processo de descentralizao de recursos e responsabilidades do nvel federal para os nveis subnacionais de governo. Na primeira parte apresentam-se informaes geogrficas e sociais sobre o Brasil, visando situar o modelo de sistema de sade brasileiro no contexto de um pas que, alm de ter dimenses continentais, revela disparidades regionais marcantes. Em seguida, descreve-se o modelo federativo brasileiro e suas peculiaridades, como a existncia de trs esferas de governo com autonomia administrativa e sem vinculao hierrquica e a enorme diversidade entre os entes federativos. Um histrico do Sistema nico de Sade (SUS) apresentado no segundo segmento. Parte de suas origens, quando era um sistema em que a assistncia encontravase associada contribuio previdenciria, restringindo a cobertura populao formalmente vinculada ao mercado de trabalho, complementada por instituies pblicas ou filantrpicas de amparo aos indigentes. Chega at o momento presente, em que se consolida como um sistema de acesso universal que abarca a integralidade da ateno sade como um direito de cidadania. So apresentados dados sobre a rede assistencial do SUS, bem como sobre a produo de servios, que demonstram a vitalidade do sistema, como o expressivo nmero de consultas (250 milhes) e internaes hospitalares (12,5 milhes) realizadas em 2001, em todos os nveis de complexidade assistencial. Tambm so apresentadas informaes sobre avanos recentes quanto eqidade no acesso aos servios de sade. A terceira parte delineia o processo de descentralizao do SUS, enfocando o importante papel de instrumentos normativos pactuados entre os trs nveis de governo, denominados Normas Operacionais do SUS. O estabelecimento de comisses de pactuao entre representantes dos gestores de sade ressaltado como uma inovao institucional de fundamental importncia para a formao de consensos sobre decises operacionais relativas gesto do sistema. Outro ponto destacado no contexto da descentralizao refere-se ao financiamento do sistema, calcado na aplicao de recursos prprios de municpios, de estados e da Unio. So discutidas tambm as regras para habilitao de estados e municpios gesto descentralizada do sistema. Na quarta e ltima parte so apresentadas as atribuies de cada nvel de governo nas diferentes dimenses operacionais e de gesto do SUS.

P RIMEIRA

PARTE : CARACTERIZAO DO B RASIL

O Contexto Social e Demogrfico Brasileiro

A populao brasileira de 172.385.826 habitantes, segundo o censo de 2001, e encontra-se irregularmente distribuda em um territrio de 8,5 milhes de Km2, com um quantitativo de municpios em cada estado e em cada regio muito varivel. A regio mais populosa o Sudeste, que concentra 71.662.769 habitantes (42,6% da populao total do pas). As menos populosas so o Centro-Oeste, com
POPULAO DOS ESTADOS E DISTRITO FEDERAL BRASIL, 2001

11.675.381 habitantes e o Norte, com 12.666.944 habitantes,

respectivamente 6,9% e 7,5% da populao total do pas. O Nordeste, segunda regio mais populosa, habitantes tem ou 47.250352 28,1% da

populao nacional, e o Sul tem 25.033.302 habitantes, o que representa 14,9% da

Total Brasil: 172.385.826

populao total do pas. O intenso processo de urbanizao verificado ao

Fonte: IBGE

longo das trs ltimas dcadas resultou numa marcante variao relativa ao nmero de municpios por estado. No ano de 2001, Roraima era o estado com menos municpios, apenas 15, enquanto Minas Gerais possuia o maior nmero: 853. Alm disso houve uma grande heterogeneidade na distribuio da populao entre os municpios. Em 2002, 48,5% dos municpios apresentavam populao inferior a 10 mil habitantes, abrigando 8,2% da populao, 41,9% dos municpios tinham populao entre 10 mil e 50 mil habitantes, abrigando 28,1% da populao, 9% dos municpios tinham populao entre 50 mil e 500 mil habitantes, abrigando 35,8% da populao e 0,6% dos municpios tinham populao acima de 500 mil habitantes, onde residem 27,8% da populao total do pas.

O ndice de Desenvolvimento Humano (IDH) de 1996 para o Brasil foi de 0,8301, As diferenas de IDH entre as regies geogrficas acentuada, variando desde o ndice de 0,608 do Nordeste at o de 0,860 do Sul. O estado com menor IDH o Piau, com 0,534, e o de maior IDH o Rio Grande do Sul, com 0,869. A comparao entre os perodos de 1950 e 2000 revela alteraes significativas para trs indicadores epidemiolgicos
NDICE DE DESENVOLVIMENTO HUMANO (IDH) POR ESTADO. BRASIL, 1996

clssicos: a Taxa de Mortalidade Infantil (TMI) passou de 135 bitos por mil nascidos vivos (NV) para 29,6 bitos por mil NV; a Taxa de Mortalidade por doenas infectocontagiosas passou de 37 bitos por 100 mil habitantes para 5,3 bitos por 100 mil habitantes e a Esperana de Vida ao Nascer passou de 45,7 anos para 69 anos. H, entretanto, entre as variaes regies.
COEFICIENTE DE MORTALIDADE INFANTIL, POR REGIO BRASIL, 2000
IDH Brasil: 0,830

Fonte: IPEA

importantes

Tomando-se, por exemplo, a TMI, a Regio Nordeste apresenta taxa bem superior mdia nacional, com 44,2 bitos por mil NV. Situao oposta observa-se nas Regies Sul e Sudeste, nas quais as TMI so, respectivamente, 50,3% e 43,7% inferiores media nacional.
Brasil: 29,6

Fonte: IBGE. Censos Demogrficos de 1970 a 1991 e Resultados Preliminares do Censo Demogrfico de 2000

Segundo metodologia adaptada pelo Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (IPEA), Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) e Fundao Joo Pinheiro a partir da metodologia original do Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento (PNUD). Segundo a metodologia original do PNUD, que compara o desenvolvimento entre pases, o IDH do Brasil foi de 0,739 em 1997, sendo classificado em 79 lugar no ranking geral.

Estima-se que o nmero de pobres no Brasil represente aproximadamente 30% da populao total, proporo essa mais elevada para o Nordeste e o Norte e para as reas rurais (39%), se caracterizando a pobreza nos estados mais industrializados (regio sudeste, principalmente) como crescentemente urbana ou, mais preponderantemente, metropolitana. Em relao distribuio de renda, 20% da populao brasileira de melhor nvel econmico detm 63,1% do total, enquanto os 20% mais pobres dispem de 3,4% dele. Esse diferencial vem sofrendo uma reduo nos ltimos anos, para o pas como um todo, uma vez que, em 1993, esses percentuais eram respectivamente 66,4% e 2,7%. Com relao ao nvel educacional, 15,8% das pessoas com mais de 10 anos de idade no so alfabetizadas (56,62% dos quais residem na Regio Nordeste), e 54,2% tm entre 1 e 7 anos de estudos (primeiro grau incompleto).

O Federalismo Brasileiro e as Polticas de Sade

O Brasil se organiza em um sistema poltico federativo constitudo por trs esferas de governo Unio, estados e municpios , todas consideradas pela Constituio da Repblica de 1988 como entes com autonomia administrativa e sem vinculao hierrquica. So 26 estados e o Distrito Federal e 5.560 municpios. Estados que vo desde Roraima, com apenas 279 mil habitantes, at So Paulo, com mais de 36 milhes de habitantes. Municpios com pouco mais de mil habitantes at o municpio de So Paulo com mais de 10 milhes de habitantes. O sistema federativo seria, em linhas gerais, adequado para pases marcados pela diversidade e heterogeneidade, por favorecer o respeito aos valores democrticos em situaes de acentuada diferenciao poltica, econmica, cultural, religiosa ou social. Por outro lado, esse tipo de sistema torna mais complexa a implementao de polticas sociais de abrangncia nacional, particularmente nos casos em que a situao de diversidade diz respeito existncia de marcantes desigualdades e excluso social, como no Brasil. Nesses casos, acentua-se a importncia do papel das polticas sociais de redistribuio, reduo das desigualdades e iniqidades no territrio nacional e incluso social. Alm disso, a implementao de polticas sociais em um sistema federativo requer, por um lado, a explicitao das funes das diferentes esferas de governo para cada rea

da poltica e, por outro, a adoo de mecanismos articuladores entre essas esferas, com nfase em uma lgica de cooperao e complementao. No que diz respeito s polticas de sade, agregue-se a isso a complexidade inerente a essa rea, relacionada aos seguintes fatores: mltiplas determinaes sobre o estado de sade da populao e dos indivduos; diversidade das necessidades de sade em uma populao; diferentes tipos de aes e servios necessrios para dar conta dessas necessidades; capacitao de pessoal e recursos tecnolgicos requeridos para atend-las; interesses e presses do mercado na rea da sade (no mbito da comercializao de equipamentos, medicamentos, produo de servios, entre outros) que freqentemente tensionam a estruturao de um sistema calcado na concepo de sade como um direito de cidadania. O federalismo brasileiro apresenta algumas especificidades que merecem destaque, por suas implicaes para a rea da sade. A primeira diz respeito ao grande peso dos municpios, considerados como entes federativos com muitas responsabilidades na implementao de polticas pblicas. A diversidade dos municpios brasileiros em termos de porte, desenvolvimento poltico, econmico e social, capacidade de arrecadao tributria e capacidade institucional de Estado , por sua vez, implica diferentes possibilidades de implementao de polticas pblicas de sade, face complexidade de enfrentamento dos desafios mencionados. Outro aspecto relevante que o federalismo brasileiro ainda se encontra de certa forma em construo, uma vez que, ao longo de toda a histria, foi tensionado por perodos de centralismo autoritrio e a redemocratizao do pas ainda relativamente recente. Esse processo de construo do federalismo caracterizado por muitas tenses e conflitos na descentralizao das polticas e definio dos papis das trs esferas de governo em cada rea de poltica pblica. No que diz respeito sade, a agenda poltica da dcada de 90 foi fortemente marcada pela temtica da descentralizao e pelos esforos de definio do papel dos gestores em cada nvel de governo.

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PARTE : O HISTRICO DO SISTEMA DE SADE BRASILEIRO

Antecedentes do SUS
Antes da criao do Sistema nico de Sade (SUS), o Ministrio da Sade (MS), com o apoio dos estados e municpios, desenvolvia quase que exclusivamente aes de promoo da sade e preveno de doenas, com destaque para as campanhas de vacinao e controle de endemias. Todas essas aes eram desenvolvidas com carter universal, ou seja, sem nenhum tipo de discriminao com relao populao beneficiria. Na rea de assistncia sade, o MS atuava apenas por meio de alguns poucos hospitais especializados, nas reas de psiquiatria e tuberculose, alm da ao da Fundao de Servios Especiais de Sade Pblica (FSESP) em algumas regies especficas, com destaque para o interior do Norte e Nordeste. Essa ao, tambm chamada de assistncia mdico-hospitalar, era prestada parcela da populao definida como indigente, por alguns municpios e estados e, principalmente, por instituies de carter filantrpico. Essa populao no tinha nenhum direito e a assistncia que recebia era na condio de um favor, uma caridade. A grande atuao do poder pblico nessa rea se dava atravs do Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS) que depois passou a ser denominado Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS), autarquia do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social. O INPS foi o resultado da fuso dos institutos de aposentadorias e penses (os denominados IAPs) de diferentes categorias profissionais organizadas (bancrios, comercirios, industririos, dentre outros), que posteriormente foi desdobrado em Instituto de Administrao da Previdncia Social (IAPAS), Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS) e Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS). Este ltimo, tinha a responsabilidade de prestar assistncia sade de seus associados, o que justificava a construo de grandes unidades de atendimento ambulatorial e hospitalar, como tambm da contratao de servios privados nos grandes centros urbanos, onde estava a maioria dos seus beneficirios.

S EGUNDA

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A assistncia sade desenvolvida pelo INAMPS beneficiava apenas os trabalhadores da economia formal, com carteira assinada, e seus dependentes, ou seja, no tinha o carter universal que passa a ser um dos princpios fundamentais do SUS. Desta forma, o INAMPS aplicava nos estados, atravs de suas Superintendncias Regionais, recursos para a assistncia sade de modo mais ou menos proporcional ao volume de recursos arrecadados e de beneficirios existente. Portanto, quanto mais desenvolvida a economia do estado, com maior presena das relaes formais de trabalho, maior o nmero de beneficirios e, conseqentemente, maior a necessidade de recursos para garantir a assistncia a essa populao. Dessa forma, o INAMPS aplicava mais recursos nos estados das Regies Sul e Sudeste, mais ricos, e nessas e em outras regies, em maior proporo nas cidades de maior porte. Nessa poca, os brasileiros, com relao assistncia sade, estavam divididos em trs categorias, a saber: Os que podiam pagar pelos servios Os que tinham direito a assistncia prestada pelo INAMPS, e Os que no tinham nenhum direito. A tabela a seguir mostra, como resultado dessa conjuntura, a distribuio percentual dos recursos gastos pelo INAMPS no ano de 1986, em comparao com a distribuio percentual da populao, segundo regio.

Tabela 1 Desigualdades Regionais nos Gastos com Assistncia Mdica no Brasil em 1986

Regio Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Brasil

Fonte: INAMPS/Secretaria de Planejamento / DIS 1987.

Gasto da regio sobre total do Pas (%) 2,27 18,10 59,28 15,14 5,02 100,00

Populao da Regio sobre total do Pas(%) 5,48 28,82 43,79 15,12 6,78 100,00

Pode-se verificar que proporcionalmente a Regio Sudeste, mais rica, foi a que recebeu mais recursos e que as Regies Norte e Nordeste, mais pobres, foram a que menos receberam.

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Esses recursos eram utilizados para o custeio das unidades prprias do INAMPS (Postos de Assistncia Mdica e Hospitais) e, principalmente, para a compra de servios da iniciativa privada. Com a crise de financiamento da Previdncia, que comea a se manifestar a partir de meados da dcada de 70, o INAMPS adota vrias providncias para racionalizar suas despesas e comea, na dcada de 80, a comprar servios do setor pblico (redes de unidades das Secretarias Estaduais e Municipais de Sade), inicialmente por meio de convnios. A assistncia sade prestada pela rede pblica, apesar do financiamento do INAMPS apenas para os seus beneficirios, preservou o seu carter de universalidade da clientela. Tambm, nessa poca, o INAMPS passa a dar aos trabalhadores rurais, at ento precariamente assistidos por hospitais conveniados com o FUNRURAL, um tratamento equivalente quele prestado aos trabalhadores urbanos. Mesmo com a crise que j se abatia sobre o INAMPS, essa medida significou uma grande melhoria nas condies de acesso dessa populao aos servios de sade, particularmente na rea hospitalar. No final da dcada de 80, o INAMPS adotou uma srie de medidas que o aproximaram ainda mais de uma cobertura universal de clientela, dentre as quais se destaca o fim da exigncia da Carteira de Segurado do INAMPS para o atendimento nos hospitais prprios e conveniados da rede pblica. Esse processo culminou com a instituio do Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS), implementado por meio da celebrao de convnios entre o INAMPS e os governos estaduais. Assim, podemos verificar que comeava a se construir no Brasil um sistema de sade com tendncia cobertura universal, mesmo antes da aprovao da Lei 8.080 (tambm conhecida como Lei Orgnca da Sade), que instituiu o SUS. Isso foi motivado, por um lado, pela crescente crise de financiamento do modelo de assistncia mdica da Previdncia Social e, por outro, grande mobilizao poltica dos trabalhadores da sade, de centros universitrios e de setores organizados da sociedade, que constituam o ento denominado Movimento da Reforma Sanitria, no contexto da democratizao do pas.

A configurao institucional do SUS

Uma primeira e grande conquista do Movimento da Reforma Sanitria foi, em 1988, a definio na Constituio Federal (CF) relativa ao setor sade.

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O Art. 196 da CF conceitua que a sade direito de todos e dever do Estado(...). Aqui se define de maneira clara a universalidade da cobertura do Sistema nico de Sade. J o pargrafo nico do Art. 198 determina que: o sistema nico de sade ser financiado, nos termos do art. 195, com recursos do oramento da seguridade social, da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, alm de outras fontes. Esta questo de extrema importncia, pois, em todo debate sobre o financiamento do SUS, a nfase na participao da Unio, como se esta fosse a nica responsvel. Um dos fatores determinantes deste entendimento foi, provavelmente, o papel do INAMPS no incio do SUS, como veremos mais adiante. Um passo significativo na direo do cumprimento da determinao

constitucional de construo do Sistema nico de Sade foi a publicao do decreto n. 99.060, de 7 de maro de 1990, que transferiu o INAMPS do Ministrio da Previdncia para o Ministrio da Sade. Esse fato, portanto, foi anterior promulgao da Lei 8.080, que s veio a ocorrer em setembro do mesmo ano. A Lei 8.080 instituiu o Sistema nico de Sade, com comando nico em cada esfera de governo e definiu o Ministrio da Sade como gestor no mbito da Unio. A Lei, no seu Captulo II Dos Princpios e Diretrizes, Art. 7, estabelece entre os princpios do SUS a universalidade de acesso aos servios de sade em todos os nveis de assistncia. Isso se constituiu numa grande alterao da situao at ento vigente. O Brasil passou a contar com um sistema pblico de sade nico e universal.

O processo de implantao do SUS

Antes de tudo, importante destacar que, como descrito anteriormente, o Sistema nico de Sade comeou a ser implantado por meio de uma estratgia que buscou dar carter universal cobertura das aes de sade, at ento proporcionada pelo INAMPS apenas para os seus beneficirios. No final da dcada de 80, o setor pblico de assistncia sade mantinha uma estreita relao com o INAMPS, que a partir de 1990 passou a integrar a estrutura do Ministrio da Sade e que j vinha, nos anos anteriores, participando de modo significativo do seu financiamento. Considerando-se essa relao e a continuidade da participao do Ministrio da Previdncia no financiamento do INAMPS, este foi inicialmente preservado e se

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constituiu no instrumento para assegurar a continuidade, agora em carter universal, da assistncia mdico-hospitalar a ser prestada populao. O INAMPS somente foi extinto pela Lei n 8.689, de 27 de julho de 1993, portanto quase trs anos aps a promulgao da lei que instituiu o SUS. No pargrafo nico do seu artigo primeiro, a lei que extinguiu o INAMPS estabelecia que: As funes, competncias, atividades e atribuies do INAMPS sero absorvidas pelas instncias federal, estadual e municipal gestoras do Sistema nico de Sade, de acordo com as respectivas competncias, critrios e demais disposies das Leis n 8.080, de 19 de setembro de 1990, e 8. 142, de 28 de dezembro de 1990. Ao se preservar o INAMPS, preservou-se tambm a sua lgica de financiamento e de alocao de recursos financeiros. Dessa forma, o SUS inicia a sua atuao na rea da assistncia sade com carter universal, utilizando-se de uma instituio que tinha sido criada e organizada para prestar assistncia a uma parcela limitada da populao. Uma das conseqncias desta preservao foi o estabelecimento de limites fsicos e financeiros para as unidades federadas na lgica do INAMPS, que garantiria a manuteno da situao at ento vigente. Ou seja, o SUS no adotou uma lgica prpria para financiar a assistncia sade de toda a populao o que significaria um grande remanejamento da alocao de recursos entre os estados. Essa medida, sem dvidas, geraria uma forte reao poltica dos estados mais desenvolvidos e que contavam com uma maior proporo de recursos. A primeira alocao de recursos feita pelo Ministrio da Sade, na condio de gestor federal do SUS, baseou-se, fundamentalmente, na situao deixada pelo INAMPS, como resultado da capacidade instalada dos servios de sade, construda ao longo do tempo para atender populao previdenciria, e carregou consigo uma imensa desigualdade na diviso dos recursos entre os estados pois, agora, a assistncia passava a ter um carter universal. Porm, a manuteno do INAMPS e de sua lgica de financiamento no evitou que, a partir de maio de 1993 e, portanto, pouco antes da sua extino (em 27 de julho de 1993), o Ministrio da Previdncia Social deixasse de repassar para o Ministrio da Sade recursos da previdncia social criando uma enorme defasagem entre a nova responsabilidade constitucional e a disponibilidade oramentria.

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Os anos de 1993 e de 1994 foram de grandes dificuldades para o SUS, pela falta de uma fonte de financiamento que garantisse recursos para honrar os compromissos resultantes das definies da Constituio Federal e da Lei Orgnica da Sade.

Dados Gerais sobre o SUS

O SUS um dos maiores sistemas pblicos de sade do mundo, sendo o nico a garantir assistncia integral e completamente gratuita para a totalidade da populao, inclusive aos pacientes portadores do HIV, sintomticos ou no, aos pacientes renais crnicos e aos pacientes com cncer. A Rede Ambulatorial do SUS constituda por 56.642 unidades, sendo realizados, em mdia, 350 milhes de atendimentos ao ano. Esta assistncia estende-se da ateno bsica at os atendimentos ambulatoriais de alta complexidade. No ano de 2001 foram realizadas aproximadamente 250 milhes de consultas, sendo 165 milhes em ateno bsica (consultas de pr-natal, puericultura, etc.) e 85 milhes de consultas especializadas. Nesse mesmo ano foram realizados 200 milhes de exames laboratoriais, 6 milhes de exames ultrassonogrficos, 79 milhes de atendimentos de alta complexidade, tais como: tomografias, exames hemodinmicos, ressonncia magntica, sesses de hemodilise, de quimioterapia e radioterapia. So 6.493 hospitais, pblicos, filantrpicos e privados, com um total de 487.058 leitos, onde so realizadas em mdia pouco mais de 1 milho de internaes por ms, perfazendo um total de 12,5 milhes de internaes por ano. As internaes realizadas vo da menor complexidade, tais como internaes de crianas com diarria, at as mais complexas, como a realizao de transplantes de rgos, cirurgias cardacas, entre outras que envolvem alta tecnologia e custo. Esta rea, organizada num Sistema implantado em 1990, denominado Sistema de Informaes Hospitalares (SIH/SUS), constitui-se na maior casustica hospitalar existente no mundo paga por um mesmo financiador. Para exemplificar, foram realizadas no ano 2000 2,4 milhes de partos, 72 mil cirurgias cardacas, 420 mil internaes psiquitricas, 90 mil atendimentos de politraumatizados no sistema de urgncia emergncia, 7.234 transplantes de rgos, sendo que 2.549 de rim, 385 de fgado e 104 de corao. So dispendidos, pelo MS recursos da ordem de R$ 10,5 bilhes por ano para custeio dos atendimentos ambulatoriais de mdia e alta complexidade e hospitalares, alm de R$ 3 bilhes para a Ateno Bsica.

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Em 1995, o SUS realizou 13,2 milhes de internaes hospitalares e, em 2001, 12,2 milhes, uma reduo de 7,9%. Os gastos, mesmo com a reduo ocorrida no perodo, passaram de R$ 3,5 bilhes em 1995 para R$ 5,1 bilhes em 2001, um crescimento de 43,1%. No entanto, vale ressaltar que a reduo no nmero de internaes no ocorreu em todas as Regies. Enquanto no Sudeste ocorreu uma reduo de 14,8% (mais de 800 mil internaes por ano), no Centro-Oeste ocorreu um crescimento de 8,2% e no Norte um crescimento de 7,4%. Este crescimento decorreu, muito provavelmente, de ampliao do acesso aos servios hospitalares, como resultado do aumento significativo de recursos federais alocados nos estados dessas regies nos ltimos anos. A reduo da freqncia de internaes hospitalares nas Regies Nordeste, Sul e Sudeste tm motivos diversos. De um modo geral, a evoluo da medicina tem levado a que muitos procedimentos que requeriam a internao do paciente passassem a ser realizados em regime ambulatorial. No Nordeste, especificamente, a reduo se deve, provavelmente, aos avanos obtidos com a Ateno Bsica, em particular com a presena de um grande nmero de Agentes Comunitrios de Sade, e dos investimentos realizados em saneamento bsico.

Financiamento
O financiamento do SUS uma responsabilidade comum dos trs nveis de governo. Em setembro de 2000, foi aprovada a Emenda Constitucional 29 (EC-29), que determinou a vinculao de receitas dos trs nveis para o sistema. Os recursos federais que correspondem, a mais de 70% do total, progressivamente vm sendo repassados a estados e municpios, por transferncias diretas do Fundo Nacional de Sade aos fundos estaduais e municipais, conforme mecanismo institudo pelo decreto 1.232, de 30 de agosto de 1994. A intensa habilitao de municpios e estados em modalidades avanadas de gesto gerou um expressivo aumento das transferncias diretas de recursos do Fundo Nacional de Sade para os fundos municipais e estaduais, fazendo com que, em dezembro de 2001 (Tabela 2), a maior parte dos recursos da assistncia j fosse transferida nessa modalidade, em contraposio predominncia de pagamento federal direto aos prestadores de servios.

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Tabela 2 Indicadores de evoluo da descentralizao no SUS Posio no final de cada exerccio 1997/2001

Indicador / Ano

N.o de municpios recebendo recursos fundo a fundo N.o de estados recebendo recursos fundo a fundo % da populao residente nos municpios que recebem $ fundo a fundo % do total de recursos assistenciais transferidos fundo a fundo

Dez/97 Dez/98 Dez/99 Dez/00 Dez/01 144 5.049 5.350 5.450 5.516 17,3% 24,1% 2 7 8 12

89,9% 99,26% 99,72% 99,90% 52,5% 58,1% 63,2% 66,90%

Fonte: Ministrio da Sade Dados de Habilitao SAS/SPS (1997/2001)

Alm das transferncias do Fundo Nacional de Sade, os fundos estaduais e municipais recebem aportes de seus prprios oramentos. Alguns estados promovem repasses de recursos prprios para os fundos municipais de sade, de acordo com regras definidas no mbito estadual. O nvel federal ainda o responsvel pela maior parcela do financiamento do SUS, embora a participao dos municpios venha crescendo ao longo dos ltimos dez anos e haja a perspectiva de que a parcela dos recursos estaduais no financiamento do sistema aumente significativamente em decorrncia da aprovao da EC-29. O pagamento aos prestadores de servios de sade feito pelo nvel de governo responsvel por sua gesto. Independentemente do nvel de governo que execute o pagamento, o SUS utiliza um mesmo sistema de informaes para os servios ambulatoriais o Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA) e outro para os servios hospitalares o Sistema de Informaes Hospitalares (SIH). No caso especfico das internaes hospitalares, embora o pagamento pelos servios prestados esteja descentralizado para o nvel de governo responsvel por sua gesto, o processamento das informaes relativas a todas as internaes financiadas pelo sistema pblico de sade realizado de forma centralizada pelo Departamento de Informtica do SUS (DATASUS) rgo do Ministrio da Sade. Do mesmo modo, todo o sistema pblico utiliza uma nica tabela de preos, definida pelo MS, para o pagamento aos prestadores de servios. A tendncia que os municpios assumam cada vez mais a responsabilidade pelo relacionamento com os prestadores de servio, medida que se habilitem s condies de

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gesto descentralizada do sistema. A norma em vigor (NOAS-SUS 01/01) define duas condies de gesto municipal: (a) Gesto Plena da Ateno Bsica Ampliada, pela qual o municpio se habilita a receber um montante definido em base per capita para o financiamento das aes de ateno bsica, e (b) Gesto Plena do Sistema Municipal, pela qual o municpio recebe o total de recursos federais programados para o custeio da assistncia em seu territrio. Cabe esclarecer que o financiamento por base per capita no dispensa o gestor de alimentar o sistema de informaes ambulatoriais, cuja produo servir como insumo para futuras negociaes de alocao de recursos financeiros. Apesar do incremento das habilitaes de estados e municpios, e do conseqente aumento do volume de recursos repassados diretamente aos fundos de sade subnacionais, um tero dos recursos federais ainda empregado em pagamentos diretos a prestadores de servios de sade. Tal situao decorre do processo de contratao e pagamento centralizado que vigorou durante o perodo do INAMPS que antecedeu implementao do SUS e, em certa medida, ainda no foi plenamente substitudo pelo processo de descentralizao, dado o carter no compulsrio e progressivo deste ltimo. At 1997 no havia subdiviso dos recursos transferidos para estados e municpios o que passou a ocorrer a partir de maro de 1998 com a edio da Portaria n 2.121/GM que implantou o Piso da Ateno Bsica (PAB) e separou os recursos para o financiamento da Ateno Bsica e para o financiamento da Assistncia de Media e Alta Complexidade Ambulatorial. O PAB de cada municpio que calculado tendo por base um valor per capita transferido de forma automtica do Fundo Nacional de Sade para os Fundos Municipais de Sade mudando a forma anterior de financiamento por prestao de servios e passando para uma lgica de transferncia de recursos em funo do compromisso do municpio assumir a responsabilidade sanitria por este nvel de ateno. Vale destacar que enquanto os recursos do PAB fixo so transferidos tendo por base o valor per capita, o valor do PAB varivel depende da adeso do municpio a programas prioritrios definidos pelo Ministrio da Sade, tais como os Programas de Agentes Comunitrios de Sade, de Sade da Famlia e de Combate s Carncias Nutricionais e a aes estratgicas tais como a Farmcia Bsica e as Aes Bsicas de Vigilncia Sanitria. O Manual da Ateno Bsica, aprovado pela Portaria GM/MS n 3.925, de 13 de novembro de 1998, define a Ateno Bsica como o conjunto de aes, de carter

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individual ou coletivo, situadas no primeiro nvel de ateno dos sistemas de sade, voltadas para a promoo da sade, a preveno de agravos, o tratamento e a reabilitao. E frisa, ainda, que essas aes no se limitam queles procedimentos includos no Grupo de Assistncia Bsica da tabela do SIA/SUS, quando da implantao do Piso da Ateno Bsica. A ampliao desse conceito se torna necessria para avanar na direo de um sistema de sade centrado na qualidade de vida das pessoas e de seu meio ambiente. Com a Portaria GM/MS n 2.121, o Ministrio da Sade concretizou um primeiro e significativo passo para a construo de um sistema de sade que no se reduzia a apenas a um componente de assistncia mdica e para a reduo das desigualdades regionais na distribuio dos recursos. A partir da Portaria GM N 1.399, de 15 de dezembro de 1999, que regulamentou a NOB SUS 01/96 no que se refere s competncias da Unio, estados, municpios e Distrito Federal, na rea de Epidemiologia e Controle de Doenas e definiu a sistemtica de financiamento, no ano 2000 o Ministrio da Sade, por meio da Fundao Nacional de Sade, comeou a implementar o processo de descentralizao dessa rea. Assim, a parir de junho de 2001, o volume de recursos transferidos pelo Ministrio da Sade para os estados e municipios para o desenvolvimento de aes e servios de sade passou a ser subdividido em: Recursos para a Ateno Bsica (PAB Fixo e PAB Varivel) Recursos para a Vigilncia Epidemiolgica e Controle de Doenas Recursos para a Assistncia de Mdia Complexidade Recursos para a Assistncia de Alta Complexidade

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Fluxo de financiamento do SUS

Oramentos prprios Transf. intergovernamentais Pagamento a prestadores

MS

SES

SMS Unidades de sade

Fundo Nacional

Fundo Estadual

Fundo Municipal

Oramento Nacional

Oramento Estadual

Oramento Municipal

Percentual de Recursos Federais para o Custeio da Assistncia, segundo Modalidade do Pagamento - Brasil , 1994 a 2001* Recursos Federais da Assistncia, segundo
100% 90% 80% 70% 60%

Modalidade do Pagamento - Brasil , Dezembro de Cada Ano - 1994 a 2000

90% 80%

100%

50% 40%

70% 60%

30% 50% 20% 40% 10% 30% 0% 20%

10% 19 94

19 95

1 996

1997

1998

1999

2000

2001

Fonte: SAS/MS

0% F undo a F undo 1994 1995

1996

P agamento por P roduo de Servi os 1997 1998 1999 2000

*Janeiro a Novembro/2001 Transferncias a

Municpios

Transferncias a Estados

Pagamentos Federais

Fonte: 1996 a 2000: TABNET/DATASUS 1994 e 1995: SAS/MS

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T ERCEIRA

PARTE : O PROCESSO DE IMPLANTAO DO SUS

O Sistema nico de Sade vem passando, desde a sua instituio pela Lei Orgnica da Sade em 1990, por importantes mudanas, entre as quais pode-se destacar o significativo avano obtido na sua universalizao, principalmente em decorrncia de um importante processo de descentralizao de responsabilidades, atribuies e recursos da esfera federal para estados e municpios, em oposio ao modelo anterior do sistema de sade, caracterizado por marcante centralizao decisria e financeira no nvel federal. Esse processo tem sido orientado pelas Normas Operacionais do SUS, institudas por meio de portarias ministeriais. Estas Normas definem as competncias de cada esfera de governo e as condies necessrias para que estados e municpios possam assumir as novas posies no processo de implantao do SUS. As Normas Operacionais definem critrios para que estados e municpios voluntariamente se habilitem a receber repasses de recursos do Fundo Nacional de Sade para seus respectivos fundos de sade. A habilitao s condies de gesto definidas nas Normas Operacionais condicionada ao cumprimento de uma srie de requisitos e ao compromisso de assumir um conjunto de responsabilidades referentes gesto do sistema de sade. Embora o instrumento formal seja uma portaria do Ministro da Sade, o seu contedo definido de forma compartilhada entre o Ministrio e os representantes do Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade (CONASS) e do Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS). Para tanto foram criadas instancias de negociao, sendo uma a nvel nacional, a Comisso Intergestores Tripartite (CIT com representao do Ministrio da sade, do CONASS e do CONASEMS) e, em cada estado, uma Comisso Intergestores Bipartite (CIB), com representao da Secretaria Estadual de Sade e do Conselho Estadual de Secretrios Municipais de Sade (COSEMS). Desde o incio do processo de implantao do SUS, foram publicas trs Normas Operacionais Bsicas (NOB SUS 1991, 1993 e em 1996.). No ano 2001 foi publicada a Norma Operacional da Assistncia a Sade (NOAS-SUS), atualmente em vigor. Os fundamentos jurdicos e normativos da descentralizao do SUS so sistematizados na figura a seguir.

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A Descentralizao no Sistema de Sade Brasileiro

Fundamentos jurdicos e normativos: Constituio Federal de 1988 Lei Orgnica da Sade n 08080/90 Lei n 8.142/90 Normas Operacionais Bsicas NOB publicadas em 1991, 1993 e 1996 Emenda Constitucional n 29/2000 Norma de Operacional da Assistncia Sade NOAS publicada em 2001
Uma das dimenses relevantes desse processo diz respeito tentativa de definio do papel de cada esfera de governo no SUS, que se d com intensos debates e conflitos, tendo em vista o carter ainda recente do processo de democratizao no Brasil, a marcante heterogeneidade poltica, econmica e social no pas, as caractersticas do federalismo brasileiro e as intensas transformaes por que o Estado brasileiro vem passando nas diversas reas da poltica, entre outras questes.

Avanos e Dificuldades do Processo Recente de Descentralizao

O perodo de implementao da NOB SUS 01/96, compreendido entre os anos 1998 a 2000 (as habilitaes na referida norma no ano 2001 foram residuais), foi marcado por uma srie de importantes avanos do processo de descentralizao do Sistema nico de Sade. Entre esses avanos cabe destacar: 1. no mbito do financiamento: a) a implementao do Piso da Ateno Bsica para o financiamento das aes de ateno bsica desenvolvidas pelos municpios, representando a introduo de uma lgica de financiamento per capita pela primeira vez no SUS, o que um avano no sentido da superao dos mecanismos de pspagamento;

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b) a adoo de incentivos especficos para reas estratgicas, e o aumento expressivo de transferncias de recursos do Fundo Nacional de Sade para os Fundos Estaduais e Fundos Municipais de Sade; 2. no mbito do modelo assistencial e da organizao dos servios: a) a expanso da estratgia de Equipes de Sade da Famlia e de Agentes Comunitrios de Sade; b) a implementao de experincias inovadoras de ateno no mbito local e avanos, tanto na organizao da ateno bsica como na organizao de redes de referncia em vrios municpios e estados; 3. no mbito da gesto: a) milhares de municpios foram habilitados de acordo com as condies de gesto da NOB SUS 01/96, integrando-se de forma voluntria e assumindo responsabilidades no Sistema Pblico de Sade; b) houve uma intensa transferncia negociada de responsabilidades, atribuies e recursos do nvel federal para municpios e estados; Ao final do perodo de vigncia da NOB SUS 01/96, mais de 99% dos municpios brasileiros estavam habilitados a uma das condies de gesto da referida norma, sendo 89% em Gesto Plena da Ateno Bsica e 10,1% em Gesto Plena do Sistema Municipal (Quadro II). A maior parte dessas habilitaes ocorreu ainda em 1998, no primeiro ano de implantao da NOB/96. Entretanto, o percentual de municpios habilitados em cada uma dessas condies de gesto bastante varivel entre os estados, sugerindo a existncia de diferentes ritmos e modelos de descentralizao. Cabe lembrar que o processo de habilitao depende da iniciativa dos gestores subnacionais. Conforme j mencionado, os estados e municpios voluntariamente se submetem ao processo de habilitao, assumindo responsabilidades e fazendo jus ao repasse de recursos e responsabilidades a partir do cumprimento dos requisitos definidos nas Normas Operacionais.

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Tabela 3 Habilitao dos municpios brasileiros, por estado, na NOB SUS 01/96 Situao em dezembro de 2001

Plena da Ateno Plena do Sistema Total de Pleitos Bsica Municipal Aprovados Estado Total Municpios Municpios % Municpios % Municpios % AC 22 17 77,27 1 4,55 18 81,82 AL 102 87 85,29 15 14,71 102 100,00 AM 62 52 83,87 7 11,29 59 95,16 AP 16 13 81,25 1 6,25 14 87,50 BA 417 394 94,48 19 4,56 413 99,04 CE 184 155 84,24 29 15,76 184 100,00 ES 78 43 55,13 35 44,87 78 100,00 GO 246 231 93,90 15 6,10 246 100,00 MA 217 171 78,80 44 20,28 215 99,08 MG 853 784 91,91 57 6,68 841 98,59 MS 77 67 87,01 9 11,69 76 98,70 MT 139 125 89,93 1 0,72 126 90,65 PA 143 98 68,53 44 30,77 142 99,30 PB 223 215 96,41 8 3,59 223 100,00 PE 185 166 89,73 19 10,27 185 100,00 PI 222 221 99,55 1 0,45 222 100,00 PR 399 386 96,74 13 3,26 399 100,00 RJ 92 71 77,17 21 22,83 92 100,00 RN 167 157 94,01 10 5,99 167 100,00 RO 52 41 78,85 11 21,15 52 100,00 RR 15 14 93,33 1 6,67 15 100,00 RS 497 486 97,79 11 2,21 497 100,00 SC 293 273 93,17 20 6,83 293 100,00 SE 75 73 97,33 2 2,67 75 100,00 SP 645 482 74,73 161 24,96 643 99,69 TO 139 130 93,53 9 6,47 139 100,00 Brasil 5.560 4.952 89,06 564 10,14 5.516 99,21
Fonte: Departamento de Descentralizao da Gesto da Assistncia SAS- MS. Nota: No est includo o DF

J o processo de habilitao dos estados foi mais lento e irregular (Tabela 4). Em dezembro de 2001, cinco estados estavam habilitados na condio de Gesto Avanada do Sistema Estadual e sete estados na condio de Gesto Plena do Sistema Estadual.

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Tabela 4 Habilitao dos estados brasileiros e Distrito Federal na NOB SUS 01/96 Situao em dezembro de 2001

Situao de Habilitao

N de UFs 5 7

% de UFs UFs

Gesto Avanada do Sistema Estadual Gesto Plena do Sistema Estadual No Habilitados

18,5% Bahia, Minas Gerais, Paraba, Rio Grande do Sul* e So Paulo 25,9% Alagoas, Cear, Distrito Federal, Gois, Par, Paran, Santa Catarina Acre, Amazonas, Amap, Esprito Santo, 55,6% Maranho, Mato Grosso*, Mato Grosso do Sul, Pernambuco, Piau, Rio de Janeiro, Rio Grande do Norte, Rondnia, Roraima, Sergipe e Tocantins
100%

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Total

Fonte: Departamento de Descentralizao da Gesto da Assistncia SAS MS. *Nota: Os estados do Rio Grande do Sul e de Mato Grosso j tiveram a aprovao da Comisso Intergestores Tripartite para habilitao em Gesto Plena do Sistema Estadual, mas a habilitao ainda no foi publicada.
Entretanto, os prprios avanos da descentralizao no perodo levantam novas questes crticas para a implementao do SUS. No final da dcada de 90, acentua-se o debate sobre alguns problemas e desafios at ento no equacionados: a) Diviso de responsabilidades entre estados e municpios: Parcela significativa dos pactos de gesto sobre os prestadores de servios de sade entre estados e municpios foi estabelecida segundo critrios pouco adequados a organizao funcional do sistema e ao comando efetivamente pblico do sistema, tais como partilhas de gesto por natureza jurdica dos prestadores de servios (pblicos vs. privados). Em alguns estados, ainda h unidades bsicas de sade sob gesto estadual e/ou conflitos relacionados persistncia de hospitais estaduais que no esto sob gesto de municpios em Gesto Plena do Sistema Municipal. b) Processo de habilitao: Em muitos casos a habilitao ocorreu de forma cartorial. O processo de habilitao dos estados nem sempre apresentou uma relao direta com a capacidade efetiva da Secretaria de Estado da Sade de exercer todas as suas funes gestoras. A macia habilitao dos municpios em Gesto Plena da Ateno Bsica representou um avano do ponto de vista da responsabilizao de milhares de gestores municipais e aumento da eqidade na alocao de recursos por meio da implantao do PAB, mas no assegurou a qualidade e efetividade da ateno bsica em todos esses municpios, nem foi suficiente para garantir o acesso dos cidados aos demais nveis de ateno. A habilitao em Gesto Plena do Sistema Municipal, por sua vez, representou um avano para centenas de municpios que passaram a dispor de maior autonomia

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de gesto; por outro lado, no foi suficiente para assegurar sua insero no Sistema Estadual de Sade e seu papel na garantia do atendimento s populaes referidas de outros municpios com menor capacidade assistencial. c) Financiamento do sistema: A alocao dos recursos financeiros permanecia, em parte, vinculada lgica da oferta, capacidade instalada existente e s necessidades de receita dos prestadores de servios de sade, o que mantinha a concentrao de recursos nas reas mais desenvolvidas e em aes nem sempre compatveis com as necessidades da populao. No mbito dos estados, os critrios adotados para a distribuio de recursos entre os municpios eram, em geral, pouco explcitos. d) Planejamento e organizao funcional do sistema: Embora muitos estados tenham conduzido os processos de Programao Pactuada e Integrada (PPI) com seus municpios, sua implementao foi efetiva em poucos casos, dificultando a integrao intermunicipal. As limitaes da capacidade de planejamento e coordenao das Secretarias Estaduais de Sade aumentavam o risco de atomizao dos sistemas municipais, da incorporao tecnolgica irracional e da adoo de barreiras de acesso entre municpios. A prtica de contratao de servios privados e da construo de unidades pblicas, sem a prvia anlise da adequao do perfil da oferta existente s necessidades da populao, dificultava a estruturao de uma rede regionalizada e resolutiva de unidades. Por outro lado, a expanso de servios nas dcadas precedentes produziu um conjunto de unidades com oferta desordenada e relaes frgeis entre os servios, dificultando a reorientao do modelo de ateno e a conformao de redes regionalizadas e resolutivas. e) Resolutividade e acesso aos servios: A configurao do elenco de procedimentos includos na ateno bsica (Piso de Ateno Bsica fixo PAB fixo) era restrita, apresentando baixa capacidade de resoluo dos problemas mais freqentes dos usurios. Simultaneamente, ocorriam dificuldades de acesso assistncia de mdia e alta complexidade, relacionadas concentrao desses servios em poucos municpios ou mesmo inexistncia de determinados servios de alta complexidade em diversos estados. O instrumental utilizado para as referncias intermunicipais e interestaduais tem sido insuficiente para garantir o acesso, carecendo de mecanismos efetivos de relao entre gestores e entre servios. f) Monitoramento e avaliao contnua de desempenho: Em geral no existia avaliao rotineira e sistemtica do desempenho dos rgos gestores e de monitoramento da implementao das atividades previstas nos Planos de Sade e processos de programao. O controle e a auditoria da prestao de servios por terceiros e do conseqente faturamento apresentavam fragilidades e descontinuidades. Em sntese, tanto o Ministrio da Sade quanto a maior parte dos estados no dispunham de diagnsticos precisos do funcionamento dos sistemas estaduais e municipais para o desenvolvimento adequado de estratgias de cooperao tcnica e decises de investimento.

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g) Processo de habilitao das Secretarias Municipais de Sade (SMS) e transferncias fundo a fundo: O processo de habilitao dos municpios atingiu seu pice, sendo residual o nmero de municpios que ainda no se encontra em uma das condies de gesto previstas na NOB 96. A taxa de crescimento do volume de recursos transferidos fundo a fundo, bastante significativa no primeiro ano de vigncia da referida Norma, apresentou uma desacelerao no perodo de dezembro de 1998 a dezembro de 2000, indicando a necessidade do desenvolvimento de novos mecanismos para ampliar a descentralizao dos recursos financeiros e buscar a superao progressiva do financiamento pela compra de servios para mecanismos de repasse de recursos entre gestores por produo de servios. Face aos avanos e problemas descritos, ainda durante a fase de implementao da NOB SUS 01/96, os diversos atores envolvidos no processo de consolidao do SUS passaram a discutir as estratgias necessrias para enfrentar os grandes desafios colocados para as polticas de descentralizao na sade. Desse processo resultou a publicao da Norma Operacional da Assistncia a Sade (NOAS SUS 01/01)

O processo de negociao, elaborao e implementao da NOAS-SUS 01/01

Ao longo de todo o ano 2000, o Ministrio da Sade, por meio da Secretaria de Assistncia Sade, em articulao com outras secretarias do Ministrio (Secretaria de Polticas de Sade, Secretaria Executiva), coordenou um intenso processo de debate e negociao com as representaes nacionais dos secretrios estaduais (CONASS) e municipais (CONASEMS) de sade no mbito da Comisso Intergestores Tripartite (CIT) e do Conselho Nacional de Sade (CNS), acerca do aperfeioamento e consolidao do processo de descentralizao no Sistema nico de Sade. A publicao da Norma Operacional de Assistncia Sade NOAS SUS 01/01 em janeiro de 2001 fruto desse longo processo de negociao. O objetivo geral da referida norma : promover maior eqidade na alocao de recursos e no acesso da populao s aes e servios de sade em todos os nveis de ateno. Para atingir esse objetivo, a NOAS adotou a regionalizao como macro-estratgia fundamental para o aprimoramento do processo de descentralizao, nesse momento especfico da implantao do SUS, e props trs grupos de estratgias articuladas, como forma de promover a descentralizao com eqidade no acesso:

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1. Elaborao do Plano Diretor de Regionalizao e diretrizes para a organizao regionalizada da assistncia, visando a conformao de sistemas de ateno funcionais e resolutivos nos diversos nveis. 2. Fortalecimento das capacidades gestoras do SUS, que compreende um conjunto de estratgias voltadas para consolidar o carter pblico da gesto do sistema, por meio da instrumentalizao dos gestores estaduais e municipais para o desenvolvimento de funes como planejamento, programao, regulao, controle e avaliao, incluindo instrumentos de consolidao de compromissos entre gestores. 3. Atualizao dos critrios e do processo de habilitao de estados e municpios s condies de gesto do SUS, visando torn-lo coerente com o conjunto de mudanas propostas. Um dos pontos mais importantes da NOAS SUS 01/01 diz respeito ao processo de elaborao do Plano Diretor de Regionalizao, coordenado pelo gestor estadual, com a participao do conjunto de municpios. Esse Plano deve conter minimamente: a) a diviso do territrio estadual em regies/microrregies de sade, definidas segundo critrios sanitrios, epidemiolgicos, geogrficos, sociais, de oferta de servios e de acessibilidade; b) o diagnstico dos principais problemas de sade e das prioridades de interveno; c) a constituio de mdulos assistenciais resolutivos, formados por um ou mais municpios, que garantam o primeiro nvel da mdia complexidade, visando garantir o suporte s aes de Ateno Bsica; d) os fluxos de referncia para todos os nveis de complexidade e os mecanismos de relacionamento intermunicipal; e) a organizao de redes assistenciais especficas; f) o Plano Diretor de Investimentos, que procura suprir as lacunas assistenciais identificadas, de acordo com as prioridades de interveno. No que diz respeito organizao da assistncia, se enfatiza a importncia de qualificar e melhorar a resolutividade da ateno bsica em todos os municpios brasileiros, a partir da identificao de reas estratgicas mnimas, relacionadas a problemas de sade de abrangncia nacional (sade da mulher, sade da criana, sade bucal, controle da hipertenso e diabetes, controle da tuberculose e eliminao da hansenase).

Complementarmente, os gestores estaduais e municipais podem definir outras reas estratgicas, de acordo com as especificidades locais. Alm das aes mnimas de ateno bsica a serem asseguradas em todos os municpios brasileiros, a NOAS SUS 01/01 prope a formao de mdulos assistenciais resolutivos, formados por um ou mais municpios, que garantam no mbito microrregional o acesso gil e oportuno de todos os cidados a um conjunto de aes de sade freqentemente necessrias para atender os problemas mais comuns, que nem sempre podem ser oferecidas em todos os municpios pelo seu pequeno porte populacional. A proposta de qualificao de

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regies/microrregies na assistncia sade apresentada na referida Norma se fundamenta, portanto, na busca de garantia de acesso a aes resolutivas para alm dos limites municipais, considerando critrios de qualidade e economia de escala. Ainda no que tange assistncia sade, a NOAS SUS 01/01 estabelece diretrizes gerais para a organizao das demais aes de mdia e alta complexidade, e preconiza que o plano de regionalizao compreenda o mapeamento das redes de referncia em reas estratgias especficas (gestao de alto risco, urgncia e emergncia, hemoterapia, entre outras). Esse tipo de regionalizao, incentivado pela NOAS SUS 01/01, requer a articulao dos gestores municipais para a negociao e pactuao de referncias intermunicipais, sob coordenao e regulao estadual, que deve se dar atravs da programao pactuada e integrada (PPI). Alm disso, necessrio o fortalecimento da capacidade gestora de estados e municpios para exercer as funes de regulao, controle e avaliao do sistema, em uma nova perspectiva. Do ponto de vista do financiamento, a NOAS SUS 01/01 pressupe um aumento do componente de financiamento federal calculado em uma base per capita, ao propor uma ampliao do Piso de Ateno Bsica - fixo e que o financiamento das aes do primeiro nvel da mdia complexidade ambulatorial passe a tambm a se dar com base em um valor per capita nacional. Esse aspecto importante por assinalar uma tendncia de superao da lgica anterior de financiamento, fortemente orientada pela oferta pr-existente de servios, a partir da expanso dos mecanismos de pr-pagamento, que requerem um papel mais ativo dos gestores no planejamento da oferta, de acordo com as necessidades da populao e prioridades identificadas. Uma vez publicada a NOAS em janeiro de 2001, ao longo do ano a Secretaria de Assistncia Sade acompanhou e apoiou sistematicamente os processos de regionalizao nos estados, considerando as especificidades de cada um, bem como buscou desenvolver estratgias e instrumentos de gesto e de organizao da assistncia de apoio aos estados e municpios no processo de regionalizao. Ao longo do ano 2001, observou-se um grande dinamismo nos estados no que diz respeito aos processos de articulao entre gestores estaduais e municipais para a elaborao dos planos diretores de regionalizao, de investimentos e da programao pactuada e integrada. Todos os estados j elaboraram esboos desses planos e, e a maior parte est adotando medidas significativas de organizao da rede de servios voltadas melhoria do acesso.

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Outras aes importantes no mbito da implantao do SUS

1. Vigilncia Sanitria Na rea da Vigilncia Sanitria um fato importante foi o surgimento da ANVISA, criada pela Lei n 9.782, de 26 de janeiro de 1999. A ANVISA uma autarquia sob regime especial, ou seja, uma agncia reguladora caracterizada pela independncia administrativa, estabilidade de seus dirigentes durante o perodo de mandato e autonomia financeira. O novo rgo incorporou as competncias da antiga Secretaria de Vigilncia Sanitria do Ministrio da Sade, adicionadas a novas misses: coordenao do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria (SNVS), do Programa Nacional de Sangue e Hemoderivados e do Programa Nacional de Preveno e Controle de Infeces Hospitalares; monitoramento de preos de medicamentos e de produtos para a sade; atribuies relativas regulamentao, controle e fiscalizao da produo de fumgenos; suporte tcnico na concesso de patentes pelo Instituto Nacional de Propriedade Industrial (INPI) e controle da propaganda de produtos sujeitos ao regime de vigilncia sanitria. A finalidade institucional da Agncia promover a proteo da sade da populao por intermdio do controle sanitrio da produo e da comercializao de produtos e servios submetidos vigilncia sanitria, inclusive dos ambientes, dos processos, dos insumos e das tecnologias a eles relacionados. Alm disso, a Agncia exerce o controle de portos, aeroportos e fronteiras e a interlocuo junto ao Ministrio das Relaes Exteriores e instituies estrangeiras para tratar de assuntos internacionais na rea de vigilncia sanitria. 2. Sade das populaes indgenas Em agosto de 1999, o Ministrio da Sade, por intermdio da Fundao Nacional de Sade (FUNASA), assumiu a responsabilidade de prover atendimento integral sade dos povos indgenas, articulado com o Sistema nico de Sade. At aquela data, a assistncia sade desse segmento da populao estava sob a responsabilidade da Fundao Nacional do ndio (FUNAI), que a oferecia de forma desarticulada com o sistema de sade nacional. Inexistia, at ento, uma Poltica Setorial no SUS que atendesse diversidade dos povos indgenas, o que comprometia o acesso adequado desses s aes de sade, impossibilitando o exerccio da cidadania e a garantia das diretrizes estabelecidas na Constituio. A urgncia em formular Poltica de Sade que abarcasse as especificidades dos povos indgenas se dava pela precariedade geral das condies de sade, com taxas de morbi-mortalidade muito superiores s da populao brasileira em geral. A proposta formulada pelo Ministrio da Sade foi amplamente discutida

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com os atores envolvidos (Organizaes e Lideranas Indgenas, Universidades, ONG, Secretarias Municipais e Estaduais de Sade, etc.) e aperfeioada durante o processo de construo da atual poltica, em mais de 16 seminrios com participao de todos os povos indgenas. O embasamento legal, alm das disposies constitucionais e das Leis 8.080 e 8.142, se deu pela Medida Provisria n. 1911-08, de 29/07/99 e pela Lei 9.836, de 23/09/99, que estabeleceram a responsabilidade do Ministrio da Sade e da Fundao Nacional de Sade e a definio do Subsistema de Ateno Sade Indgena. Esse subsistema foi estruturado de forma descentralizada, a partir da organizao de Distritos Sanitrios Indgenas. A populao indgena brasileira estimada em mais de 350.000 pessoas, pertencentes a cerca de 210 povos, falantes de 170 lnguas identificadas. 3. Regulao da assistncia suplementar sade Criada pela Lei n 9.961 de 28 de Janeiro de 2000, a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) uma autarquia sob regime especial, vinculada ao Ministrio da Sade. Contribuindo para o desenvolvimento das aes de Sade no Pas, a ANS tem a misso de promover a defesa do interesse pblico na assistncia suplementar sade, regulando as operadoras setoriais, inclusive nas suas relaes com prestadores e consumidores. A prioridade da ANS garantir os direitos do consumidor, segmento mais vulnervel nesta relao, duplamente atingido pela assimetria de informaes que caracteriza o setor: no tem domnio sobre o produto a ser consumido, que tecnicamente definido pelos prestadores de servio, e tampouco sobre a relao entre este e as operadoras de quem adquire os servios que sero prestados. Alm disso, o consumidor no possui instrumentos eficazes para coibir abusos aos seus direitos: tem baixa capacidade de negociao e pouca influncia no controle da qualidade dos servios. A ao reguladora da ANS fundamentada no pressuposto de que o mercado da assistncia sade imperfeito e no pode ser operado livremente, demandando regras para garantir a prevalncia do interesse pblico e, tambm, para equilibrar a relao entre consumidores, operadoras e prestadores de servio.

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Q UARTA

PARTE : AS FUNES GESTORAS E AS ATRIBUIES DE CADA NVEL DE GOVERNO NO SUS

Conforme mencionado anteriormente, o Sistema nico de Sade , por definio constitucional, um sistema pblico de sade, nacional e de carter universal, baseado na concepo de sade como direito de cidadania, na noo de unicidade e ao mesmo tempo nas diretrizes organizativas de: descentralizao, com comando nico em cada esfera de governo; integralidade do atendimento; e participao da comunidade. A participao da comunidade se concretiza por meio de Conferncias de Sade e pelos Conselhos de Sade. As Conferncias de Sade so realizadas com periodicidade quadrienal, com representantes dos vrios segmentos sociais, com o objetivo de avaliar a situao de sade e propor as diretrizes para a formulao das polticas de sade nos nveis correspondentes. Essas Conferncias se realizam em um processo ascendente desde Conferncias Municipais de Sade, passando por uma Conferncia Estadual de Sade em cada estado e culminando em uma Conferncia Nacional de Sade. Os Conselhos de Sade, por sua vez, so rgos colegiados compostos por representantes do governo, prestadores de servios, profissionais de sade e usurios, sendo que estes ltimos detm 50% dos membros dos mesmos. Esses rgos colegiados tm carter permanente e deliberativo, e atuam na formulao de estratgias e no controle da execuo da poltica de sade na esfera correspondente. Os Conselhos constituem uma rede ascendente, com Conselhos Municipais de Sade, um Conselho Estadual de Sade em cada estado e um Conselho Nacional de Sade. A implementao desse sistema, particularmente no que diz respeito ao processo de descentralizao e definio do papel de cada esfera de governo, condicionada por e deve considerar o enfrentamento de ao menos trs questes gerais, j abordadas: as acentuadas desigualdades existentes no pas; as especificidades dos problemas e desafios na rea da sade; as caractersticas do federalismo brasileiro. Pode-se dizer que, de certa forma, houve na implementao das polticas de sade nos anos 90 um esforo no sentido de construir um modelo federativo na sade, seja atravs das tentativas de definio do papel de cada esfera no sistema, seja atravs criao de estruturas e mecanismos institucionais especficos de relacionamento entre os gestores do SUS e destes com a sociedade.

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Para que se possa discutir o papel de cada esfera de governo no SUS, importante tentar conceituar quem so os gestores do SUS em cada nvel e o que so as funes gestoras no SUS.

Estrutura Institucional e Decisria do SUS

Gestor Comisso Intergestores Colegiado Participativo

Nacional

Ministrio da Sade Secretarias Estaduais Secretarias Municipais

Comisso Tripartite Comisso Bipartite

Conselho Nacional Conselho Estadual Conselho Municipal

Estadual

Municipal

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Os gestores do SUS so os representantes de cada esfera de governo designados para o desenvolvimento das funes do Executivo na sade, a saber: no mbito nacional, o Ministro de Sade; no mbito estadual, o Secretrio de Estado de Sade; e, no municipal, o Secretrio Municipal de Sade. Esses gestores devem atuar em dois mbitos, bastante imbricados: o mbito poltico e o mbito tcnico. No mbito poltico, o principal compromisso do gestor do SUS deve ser com a populao, atravs da busca da concretizao da sade como direito de cidadania mediante a seguimento dos princpios do SUS e da gesto pblica, ou seja, o exerccio da gesto da sade voltado para o interesse pblico e no para interesses particularistas ou privados. A atuao poltica do gestor do SUS, norteada pela concepo da sade como direito e pelo interesse pblico, tambm se consubstancia na permanente interao e relacionamento com outros atores do jogo democrtico, tais como: o chefe eleito do executivo respectivo que o designou (Presidente, Governador, Prefeito); outros Ministros/ Secretrios (de Fazenda, de Planejamento); o Ministrio Pblico; representantes do Poder Legislativo (Deputados Federais ou Estaduais, Vereadores); do Poder Judicirio; prestadores de servios; servidores pblicos do setor sade; profissionais de sade; cidados usurios do SUS; representantes de entidades corporativas; representantes da sociedade em geral; gestores do SUS de outros nveis de governo e de outras unidades da federao (estados e municpios). Nesse sentido, merecem destaque os conselhos nacionais de representao dos gestores estaduais (CONASS) e municipais (CONASEMS), os canais institucionais formais de relao entre esferas de governo (comisses intergestores tripartite e bipartite) e os colegiados de participao da sociedade (conselhos de sade permanentes e deliberativos), que integram a estrutura decisria no SUS. A atuao tcnica do gestor do SUS como j se assinalou, permanentemente permeada por variveis polticas se consubstancia atravs do exerccio das funes gestoras na sade. As funes gestoras podem ser definidas como um conjunto articulado de saberes e prticas de gesto necessrios para a implementao de polticas na rea da sade, exercidas de forma coerente com os princpios do sistema pblico de sade e da gesto pblica. Didaticamente, pode-se identificar quatro grandes grupos de funes ou macrofunes gestoras na sade: formulao de polticas/ planejamento; financiamento;

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coordenao, regulao, controle e avaliao (do sistema/redes e dos prestadores, pblicos ou privados); e prestao direta de servios de sade. Cada uma dessas macro-funes compreende, por sua vez, uma srie de sub-

funes e de atribuies dos gestores na rea da sade. Por exemplo, dentro da macrofuno de formulao de polticas/planejamento esto includas as atividades de diagnstico de necessidades de sade, identificao de prioridades e programao de aes, entre outras. Definir o papel e as atribuies dos gestores do SUS nos trs nveis de governo, portanto, significa identificar as especificidades da atuao de cada esfera no que diz respeito a cada uma dessas macro-funes gestoras, de forma coerente com a finalidade de atuao do Estado em cada esfera governamental, com os princpios e objetivos estratgicos da poltica de sade, e para cada campo da ateno na sade (promoo da sade, articulao intersetorial, vigilncia sanitria, vigilncia epidemiolgica, sade do trabalhador, assistncia sade, entre outros). A legislao do SUS e diversas normas e portarias complementares editadas nos anos 90 empreenderam esforos no sentido de definir e diferenciar o papel dos gestores da sade nas trs esferas, conforme ser tratado adiante, especificamente em relao ao campo da assistncia sade.

O papel dos trs nveis de governo na assistncia segundo a legislao do SUS

A Constituio Federal, nos seus artigos 196 a 200, estabelece os princpios, diretrizes e competncias do Sistema nico de Sade, mas no aborda especificamente o papel de cada esfera de governo no SUS. Um maior detalhamento da competncia e das atribuies da direo do SUS em cada esfera nacional, estadual e municipal , feito pela Lei Orgnica da Sade - LOS (Lei 8080, de 19 de setembro de 1990). A LOS estabelece em seu artigo 15 as atribuies comuns das trs esferas de governo, de forma bastante genrica e abrangendo vrios campos de atuao. Os artigos 16 a 19 procuram definir as competncias de cada gestor do SUS e os artigos 20 a 26 tambm so relevantes ao tratarem da participao do setor privado no SUS. Os itens da LOS que abordam as questes referentes ao financiamento e participao social no SUS foram muito prejudicados pelos numerosos vetos presidenciais, sendo esse problema

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parcialmente contornado pela promulgao da Lei Complementar n 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Uma anlise geral da Lei 8.080 permite destacar os seguintes pontos em relao s especificidades de atuao de cada gestor do SUS na assistncia sade: Observaes gerais: Tende a haver maior especificao das competncias do Ministrio da Sade e dos municpios do que das competncias dos estados. H grande nfase na descentralizao de aes e servios para os municpios; ao Ministrio da Sade, no caberia a prestao direta de servios, e no que diz respeito aos estados, a execuo de aes e servios seria apenas em carter supletivo. destacado o papel do Ministrio da Sade de cooperao tcnica aos estados e municpios e dos estados com os municpios. Ministrio da Sade: Em geral, cabem ao Ministrio da Sade atividades estratgicas no mbito nacional, seja no campo do planejamento, controle, avaliao e auditoria, como na promoo da descentralizao. No que diz respeito s redes assistenciais, h um destaque no papel do MS em relao definio e coordenao nacional de trs sistemas: de alta complexidade, de laboratrios de sade pblica, e de sangue e hemoderivados. Outro destaque dado ao papel do MS na regulao do setor privado, abrangendo a elaborao de normas para regular as relaes entre o SUS e os servios privados de assistncia e tambm o estabelecimento de critrios e valores para remunerao de servios e de parmetros assistenciais de cobertura, sujeitos aprovao do Conselho Nacional de Sade. tambm apontada como de competncia da direo nacional do SUS a identificao de servios estaduais e municipais de referncia nacional para o estabelecimento de padres tcnicos de assistncia sade. De forma mais especfica, cabe ao Ministrio da Sade: 1. Elaborar o Planejamento Estratgico Nacional no mbito do SUS, em cooperao tcnica com os Estados, Municpios e Distrito Federal. 2. No que diz respeito regionalizao da assistncia, o MS responsvel por: Definir as normas e instrumentos tcnicos de implementao da NOAS (inclusive os que regulam as relaes entre o Sistema nico de Sade e os servios privados contratados de assistncia sade) Prestar cooperao tcnica e financeira aos Estados para a elaborao dos instrumentos de planejamento (PDR, PPI, PDI) e para a implementao de sistemas de monitoramento e controle do sistema estadual (regulao) Prestar cooperao tcnica e financeira aos Estados, DF e Municpios para o aperfeioamento da sua atuao institucional Gerenciar o sistema de referncias interestaduais Acompanhar, controlar e avaliar as aes e os servios de sade, respeitadas as competncias estaduais e municipais. 3. Definir, normatizar, coordenar e oferecer cooperao tcnica nacionalmente para os seguintes sistemas: a) Sistema Nacional de Sangue, Componentes e Derivados b) Sistema de Laboratrios de Sade Pblica c) Redes integradas de assistncia de alta complexidade

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4. Realizar investimentos voltados para a reduo das desigualdades/ iniqidades no territrio nacional. 5. Exercer o papel de gerente e executor de servios em carter de exceo e/ou temporrio, no caso de unidades complexas de referncia nacional que ainda no tiverem sido transferidas a estados ou municpios. Secretarias de Estado de Sade No que concerne funo de planejamento, h uma referncia indireta ao papel da direo estadual do SUS de planejar, programar e organizar a rede regionalizada e hierarquizada do SUS, quando se fala que cabe aos municpios participar desse processo, em articulao com sua direo estadual. Quanto ao controle e avaliao, h um destaque mais explcito para o papel do estado de acompanhamento, controle e avaliao das redes hierarquizadas do SUS. Em relao s redes assistenciais especficas, destaca-se o papel do gestor estadual na coordenao de trs sistemas: de alta complexidade, de laboratrios de sade pblica e de hemocentros (somente nesses ltimos dois casos, incluindo gerir unidades que permaneam em sua organizao administrativa). No h referncia a competncias especficas do gestor estadual no que diz respeito ao planejamento, controle, avaliao, gesto e execuo geral de aes e servios, a no ser em carter suplementar. Tambm em relao aos servios privados contratados pelo SUS, no h meno de nenhuma competncia especfica do gestor estadual, seja na normatizao, na contratao, no controle e avaliao. Em relao ao sistema regionalizado de servios de sade o Estado responsvel por: 1. articulao e consolidao do Plano Diretor de Regionalizao, Programao Pactuada Integrada e Plano Diretor de Investimentos 2. implantao e gesto do sistema de regulao no mbito estadual e pela gesto das centrais de regulao 3. gesto e acompanhamento do sistema de referncias intermunicipais 4. coordenao da rede estadual de alta complexidade 5. coordenao das redes estaduais de hemocentros e de laboratrios de sade pblica 6. relaes com o MS para viabilizar a assistncia de alta complexidade no disponvel no estado No que diz respeito aes gerais de coordenao e regulamentao do sistema estadual, o gestor desse nvel de governo: Realiza aes de cooperao tcnica e financeira aos municpios Estabelece normas, em carter suplementar, para o controle e avaliao das aes e servios de sade. Realiza investimentos voltados para a reduo das desigualdades/ iniqidades no territrio estadual gerente e executor supletivo de aes e servios de sade, s atuando na prestao direta de servios pblicos de sade em carter temporrio e/ou em circunstncias especficas e justificadas. Alm disso, o gestor estadual participa na formulao das polticas de sade nacionais atravs da presena de representantes estaduais na CIT. Secretarias Municipais de Sade: No modelo do SUS dado forte destaque ao papel da direo municipal do SUS de planejar, organizar, controlar, avaliar as aes e servios de sade, gerir e executar os

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servios pblicos de sade. Tambm em relao aos servios privados, enfatiza-se o papel do gestor municipal na celebrao de contratos e convnios (respeitado o art. 26, que trata do estabelecimento de critrios, valores e parmetros assistenciais pelo gestor nacional), controle, avaliao e fiscalizao de prestadores privados. Portanto, as diversas competncias de relao direta com prestadores pblicos e privados so atribudas aos gestores municipais do SUS. Em relao a redes assistenciais especficas, menciona-se o papel do gestor municipal de gerir laboratrios pblicos de sade e de gerir hemocentros. O gestor do sistema municipal tem as atribuies de: 1. analisar as necessidades de servios 2. realizar o planejamento e a programao operacional dos servios de sade em seu territrio (prprios, outros pblicos e contratados) 3. executar aes de controle e avaliao dos servios pblicos e contratados 4. contratar os servios privados, em base ao disposto pelo Governo federal, quando o setor pblico for insuficiente para satisfazer as necessidades de servios 5. gerenciamento e execuo dos servios pblicos de sade, para o atendimento prpria populao e para aquela referenciada ao sistema municipal na base de acordos especficos definidos no PDR e PPI. 6. sendo o nvel mais prximo ao cidado, o nvel municipal tambm responsvel pelas aes de orientao aos usurios sobre o acesso e o uso dos servios. 7. realizar investimentos voltados para a reduo das desigualdades/ iniqidades no territrio municipal. 8. Participar do planejamento regional/estadual: contribuindo na elaborao do Plano Diretor de Regionalizao, PPI e Plano de Investimentos; recebendo informaes sobre os servios realizados para a populao do prprio municpio por outros servios localizados fora do territrio municipal, conforme ao desenho regionalizado da rede. 9. Participar da formulao das polticas de sade estaduais e nacionais atravs da presena de representantes municipais na CIB e CIT.

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Funes Gestoras no SUS

1- Formulao de Polticas e Planejamento
Federal
identificao de problemas e definio de prioridades no mbito nacional papel estratgico e normativo

Estadual
identificao de problemas e definio de prioridades no mbito estadual promoo da regionalizao

Municipal
identificao de problemas e definio de prioridades no mbito municipal planejamento de aes e servios necessrios organizao da oferta de servios pblicos e contratao de privados (caso necessrio)

manter unicidade, respeitando a estmulo programao diversidade integrada apoio e incentivo ao fortalecimento institucional das SMS

busca da eqidade apoio e incentivo para o fortalecimento institucional e prticas inovadoras de gesto estadual e municipal

Funes Gestoras no SUS

2 - Financiamento
Federal
peso importante dos recursos federais papel redistributivo

Estadual
definio de prioridades estaduais

Municipal
garantia de aplicao de recursos prprios

critrios claros de aplicao garantia de alocao de recursos de recursos federais, prprios estaduais e municipais. definio de critrios claros de alocao de recursos federais e estaduais entre reas da poltica e entre municpios

busca da eqidade na alocao

definio de prioridades nacionais e critrios de alocao entre reas e entre estados

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Funes Gestoras no SUS

3 - Coordenao, Regulao e Avaliao
Federal
coordenao e regulao de sistemas estaduais apoio articulao interestadual normas de orientao quanto regulao de sistemas avaliao do desempenho dos sistemas estaduais avaliao dos resultados das polticas nacionais

Estadual
coordenao e regulao de sistemas municipais apoio articulao intermunicipal coordenao da PPI no estado implantao de mecanismos de regulao(centrais) avaliao do desempenho dos sistemas municipais avaliao dos resultados das polticas estaduais

Municipal
organizao das portas de entrada do sistema estabelecimento de fluxos de referncia integrao da rede de servios. articulao com outros municpios para referncias regulao e avaliao dos prestadores pblicos e privados avaliao dos resultados das polticas municipais

Funes Gestoras no SUS

4 - Prestao Direta de Servios
Federal
em carter de exceo

Estadual
em carter de exceo

Municipal
peso importante na execuo de aes /prestao direta de servios gerncia de unidades de sade contratao, administrao e capacitao de profissionais de sade.

em reas/aes estratgicas

em reas estratgicas servios de referncia estadual/regional em situaes de carncia de servios e de omisso do gestor municipal

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Observaes Finais
O sistema de sade brasileiro, cujo arcabouo jurdico-institucional foi definido na Constituio Federal de 1988, encontra-se em pleno processo de consolidao, orientado pela efetiva implementao de seus princpios e diretrizes. A descentralizao de recursos e responsabilidades para os estados e, principalmente, para os municpios, constitui-se em um dos mais importantes elementos desse processo. Contudo, dadas as caractersticas do pas e de seu modelo federativo, tornase imprescindvel a articulao entre os diversos nveis de governo de modo a garantir que toda a populao tenha acesso ao sistema, em todos os seus nveis de ateno com qualidade, independente do local de residncia. A NOB SUS 01/96, na tentativa de clarear o papel de cada um dos gestores e induzir divises de responsabilidades que facilitassem a organizao do SUS, definiu que o gestor do sistema municipal seria o responsvel pelo controle, pela avaliao e pela auditoria dos prestadores de servios de sade (estatais ou privados) situados no seu municpio. Com relao aos estados, a NOB SUS 01/96 definiu como uma das responsabilidades nucleares do poder pblico estadual a mediao das relaes entre os sistemas municipais. Embora a NOB SUS 01/96 tenha definido as responsabilidades de gesto para estados e municpios, a referida Norma atribuiu s Comisses Intergestores Bipartites estaduais a prerrogativa de, excepcionalmente, definir outra diviso de responsabilidades entre os gestores estaduais e municipais. A possibilidade de ocorrncia de pactos de gesto variados nos estados brasileiros identificada atualmente, como um problema para a organizao do SUS no Brasil. Em alguns casos, os pactos so desorganizativos, ocasionando conflitos permanentes entre os gestores estadual e municipal, e levam ao rompimento do princpio do comando nico sobre o sistema em cada nvel de governo. Nesse sentido, a melhor definio das responsabilidades de cada nvel de governo, no contexto da implementao do processo de regionalizao desencadeado pela publicao da NOASSUS 01/01, fundamental para a consolidao do SUS. Para o xito da estratgia da regionalizao, cada nvel de governo dever desempenhar suas responsabilidades operacionais e de gesto de forma harmnica e cooperativa. Dessa forma, ser possvel avanar na superao dos desafios enfrentados na construo do SUS e garantir populao brasileira uma ateno sade de qualidade.
Reproduo fiel do original EDITORA MS Coordenao-Geral de Documentao e Informao/SAA/SE MINISTRIO DA SADE SIA, Trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040 Telefone: (61) 233-2020 Fax: (61) 233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Braslia DF, maro de 2003 OS 0149/2003