Anamnese - Afasia Questionrio com a Famlia

I- IDENTIFICAO PESSOAL Nome: Idade: Endereo: Telefone: Nvel de Instruo: Profisso: Nome de quem forneceu as informaes: II- DADOS SOBRE A DOENA O que ocasionou o problema: Data do incio do problema: Local onde estava: Hospitalizao? J teve outros problemas vasculares? Quantos? _______________________________________ Datas: Medicamentos que toma atualmente: Relaxante? __________________________________ Para dormir? Anticonvulsivos? ______________________________________ Outros? Nome e telefone do mdico que atende o paciente: Nome e telefone do fisioterapeuta que atende o paciente: III- DADOS SOBRE AS CONDIES FSICAS O paciente tem alguma problema visual? Usa culos? ___________________________ Com que finalidade? O paciente tem algum problema auditivo? Usa prtese? ______________________________ Em que ouvido? O paciente tem algum problema para andar? Lado esquerdo?__________________________ Lado direito? __________________________________ Qual a sua dominncia manual? Deglute bem a comida? ________________________________ Engole logo? IV- DADOS PESSOAIS Nome dos familiares: Estado civil: Esposa / Marido: Filho(s): Irmo(s): Neto(s): Com quem mora: Quem cuida do paciente? Com que pessoa relaciona-se melhor na casa Sociabilidade (associao, clubes, etc.) Lazer preferido (esportes, colees)

V- DADOS SOBRE A LINGUAGEM Qual a lngua materna? Quantas lnguas fala? Hbitos anteriores de escrita: Hbitos anteriores de leitura: As pessoas compreendem o que fala? Como reagem se no compreendem? Era muito falante? E agora? _____________________________________ Utiliza os gestos? Mostra sinais de ser consciente do seu problema de fala: Quais os resultados? De que maneira a famlia ajuda na comunicao? VI DADOS PSICOLGICOS Qual palavra descreve melhor o comportamento do paciente? Tmido: ( ) Expansivo: ( ) Independente: ( ) Dependente: ( ) Amvel: ( ) Seco: ( ) Autoritrio:( ) Conformado:( ) Interessado: ( ) Desligado: ( ) Medroso:( ) Corajoso: ( ) Controla as emoes:( ) Tem crises de raiva: ( ) Mais informaes no perguntadas? Nome de quem fez a entrevista: Data da entrevista: