PREVIDNCIA SOCIAL

INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL

1- Emitente 1 1- Empregador 2- Sindicato 3- Mdico 4- Segurado ou dependente 5- Autoridade pblica 2- Tipo de CAT 1 1- Inicial 2- Reabertura 3- Comunicao de bito em:

COMUNICAO DE ACIDENTE DO TRABALHO - CAT

I - EMITENTE
Empregador 3- Razo Social /Nome 4- Tipo 1- CGC/CNPJ 2- CEI 3- CPF 4-NIT Complemento (continuao) 5- CNAE 6- Endereo - Rua/Av.

25.43-8
Bairro CEP 7- Municpio 8-UF 9- Telefone

95695-000
Acidentado 10- Nome

Riozinho

RS

3548-4500

Noemi
11- Nome da me

Araci

12- Data de nasc. 23/05/1981

13- Sexo 1- Masc. 3- Fem.

14- Estado civil

15- CTPS- N /Srie/ Data de emisso 047 0010

16- UF RS

17- Remunerao Mensal R$ 3,00 p/hora

1- Solteiro 2- Casado 3- Vivo 4- Sep. judic. 5- Outro 6 - Ignorado Data de emisso 26/04/2000

18- Carteira de Identidade 80388 21- Endereo - Rua/Av/ Rua Ferreira,n4 Bairro Fazenda Pires 25- Nome da ocupao Trabalhador Polivalente

rgo Expedidor SJS/RS

19- UF RS

20- PIS/PASEP/NIT 12768-2

CEP 95630-000 26- CBO 764005 consulte CBO

22- Municpio Parob 28- Aposentado? 1- sim 2- no

23- UF RS

24- Telefone

27- Filiao Previdncia Social 1- Empregado 2- Tra. avulso 7- Seg. especial 8- Mdico residente

29-reas 1- Urbana 2- Rural

1
Acidente ou Doena 30- Data do acidente 13/12/2012 35- ltimo dia trabalhado 13/12/2012 40-Municipio do local do acidente 31- Hora do acidente 17:30hrs 32-Aps quantas horas de trabalho? 09:hrs 36- Local do acidente

2
33- tipo 1-Tpico 2- Doena 3- Trajeto 3

1
34- Houve afastamento? 1-sim 2-no 1 39- UF RS

37 - Especificao do local do acidente

38- CGC/CNPJ

Rua

Prximo s dependncias da Empresa

41-Parte(s) do corpo atingida(s)

08.373.501/0000-00

42- Agente causador

Riozinho

Membros Superiores

Co
44- Houve registro policial ? 1- sim 2- no 1- sim 2- no

43- Descrio da situao geradora do acidente ou doena Ao sair do trabalho pegou sua bicicleta para ir para sua casa como normalmente, no trajeto colidiu com um co,causando sua queda.Feriu as partes superiores do corpo,teve varias escoriaes e uma possvel fratura na clavcula.

1
45- Houve morte ?

Testemunhas 46- Nome

Adriana
47- Endereo - Rua/Av/n/comp.

Rua n 24
Bairro CEP

Planalto
50- Nome 51- Endereo - Rua/Av/n/comp. Bairro

95630-00

48- Municpio

Parob

49- UF RS

Telefone

774

CEP

52- Municpio

53- UF

Telefone

Local e data Parob, 17/12/2012

_______________________________________ Assinatura e carimbo do emitente

II - ATESTADO MDICO Deve ser preenchido por profissional mdico.

Atendimento

54- Unidade de atendimento mdico 57- Houve internao 1-sim 2- no Leso 60- Descrio e natureza da leso Diagnstico 61- Diagnstico provvel 63- Observaes: 58- Durao provvel do tratamento dias

55-Data

56- Hora

59- Dever o acidentado afastar-se do trabalho durante o tratamento? 1-sim 2-no

62- CID-10

Local e data

_________________________________ Assinatura e carimbo do mdico com CRM

III - INSS
64- Recebida em 67- Matricula do servidor Matricula _______________________________________ Assinatura do servidor 65- Cdigo da Unidade 66-Nmero do CAT Notas: 1- A inexatido das declaraes desta comunicao implicar nas sanes previstas nos artigos. 171 e 299 do Cdigo Penal.
2- A comunicao de acidente do trabalho dever ser feita at o 1 dia til aps o acidente, sob pena de multa, na forma prevista no art. 22 da Lei n 8.213/91.

A COMUNICAO DO ACIDENTE OBRIGATRIA, MESMO NO CASO EM QUE NO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO