Resumo Caso: mulher de 30 anos, recentemente divorciada, episdios dirios de dor no peito, falta de ar, sudorese e palpitaes.

Se sente muito ansiosa quando esses episdios ocorrem e acha que esta tendo um ataque cardaco. Relata que tem evitado atividades sociais, mal humor, insnia, baixo nvel de energia (cansao). No faz uso de medicamentos, drogas e lcool. Exame fsico normal. Mais comum em mulher que em homem. O primeiro surto na adolescncia tardia e o segundo aparece em torno dos 30 anos. Adolescentes com desordem do pnico frequentemente tem episdios depressivos ou a depresso e a ansiedade coexistem. Critrios de diagnsticos: quadro. Tab. 1 Riscos: causas biolgicas e ambientais. Gmeos monozigticos > gmeos dizigticos, 80% com a desordem do pnico apresentaram fator estressante nos 12 meses antecedentes da doena, pacientes com histria de abuso sexual ou fsico na infncia, adolescentes que fumaram. 90% dos pacientes apresentam pelo menos uma outra desordem psiquitrica durante a vida, como depresso profunda, desordem generalizada de ansiedade, agorafobia, desordem de estresse ps traumtico, desordem bipolar e abuso de lcool. A frequncia de desordem do pnico alta em pacientes com asma e desordem respiratria crnica, prolapso de vlvula mitral (fazer referncia com a paciente do caso clnico) e enxaqueca Estratgias e evidncias: Triagem. A triagem para a desordem do pnico no recomendada rotineiramente, mas pode ser til em grupos de alto risco: utilizao com alta frequncia dos servios mdicos, sintomas inexplicveis. A triagem para depresso importante devido ao aumento da prevalncia de depresso em pacient3es com a desordem do pnico e o risco associado de comportamento suicida. Duas questes feitas para 3 populaes que faziam o uso da sade primria: nos ltimos seis meses, vc teve algum ataque quando de repente se sentiu assustado, ansioso ou muito inquieto? Nos ltimos seis meses, vc teve um ataque quando por nenhuma razo o seu corao comeou a bater muito forte, vc sentiu sensao de desmaio ou falta de ar. TRATAMENTO FARMACOLGICO Ensaios randomizados feitos com 5 classes de medicamentos ( Inibidor seletivo de receptao de serotonina (SSRI), inibidor seletivo de receptao da serotonina e da noradrenalina(SNRI), antidepressivo tricclico, inibidor da monoamina oxidase, benzodiazepnico de alta potncia), mais efetivos do que com placebo. Uma metanlise recente comparou a eficcia de 3 classes farmacolgicas de medicamento com o placebo em pacientes com desordem do pnico: SSRIS, BENZODIAZEPNICOS E

ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS. Tratamento de ansiedade: os 3 foram igualmente eficazes. Para depresso: benzo foi menos eficaz que os outros dois. Uma metanlise mais recente comparou os efeitos de SSRI ou placebo em 12 ensaios randomizados controlados. SSRI foi significativamente mais efetivo que o placebo em termos de reduo da ansiedade global e na frequncia de ataques de pnico. Mais de 50% dos pacientes tratados com SSRI se tornaram livres do pnico em 7 de 9 estudos reportados. Outra metanalise recente comparou o tricclico e benz com placebo, analisando a reduo global de ansiedade e a frequncia de ataques de pnico. Os dois medicamentos foram mais efetivos que o placebo, porem o benzo apresentou uma taxa de 61% de cura da taxa de ataque de pnico enquanto o tricclico foi de 58%. SSRI so recomendados como a primeira opo de tratamento para a desordem do pnico por causa do seu perfil de segurana quando comparado com outras drogas. Os efeitos colaterais surgem antes do efeito teraputico do medicamento. Aps se libertar dos ataques do pnico, o mdico deve encorajar o paciente a enfrentar situaes de medo para aumentar sua confiana em habilidades e participao em atividades sociais. Isso est relacionado com o tratamento comportamental cognitivo que ser posteriormente explicado. Se no houver uma resposta inicial a terapia com SSRI, a segunda opo utilizar um SRRI alternativo e a terceira opo trocar por outra classe de drogas. Benzo: no a primeira opo de tratamento pois ainda h preocupaes com respeito a dependncia, abuso de medicao, efeitos colaterais e a rpida reermergencia dos sintomas aps a descontinuao do medicamento. Benzo associado com antidepressivo tem tratamento mais rpido do que o antidepressivo sozinho. Benzo com uma maior meia vida so preferveis para reduzir o avano da ansiedade. Benzo so usados em pacientes quando eles so forados a enfrentar seus medos, como medo de avio por exemplo. Desvantagem do benzo: 40-80% de pacientes tratados com ele por mais de 4 meses podem ter uma sndrome descontinuada caracterizada por ansiedade, irritabilidade, dor de cabea, tenso muscular, insnia, diminuio da concentrao e sintomas cardiorrespiratrios at voc parar a medicao at voc parar a medicao. O desmame lento recomendado de 4 8 semanas. Trocando o benzo com um de meia-vida maior, pode facilitar o desmame da dose. Pacientes que tm um histrico de abuso dessas substancias, desordem de personalidade ou dor crnica no devem ser tratadas com o benzo, por causa do alto risco de overdose do medicamento. TRATAMENTO NO-FARMACOLGICO Tratamento cognitivo-comportamental feito em 12 a 16 sesses mais de 3 vezes ao ms e focado na recriao dos sintomas do medo e na modificao da resposta usual do paciente a esses sintomas. Se o sintoma for o aumento do batimento cardaco, por exemplo, o psiquiatra deve estimular o paciente em um lugar at que os sintomas sejam provocados. O psiquiatra vai ajudar o paciente a corrigir as distores cognitivas, como a exagerada ameaa vida do prprio paciente (eu vou morrer) que induz uma ansiedade ainda maior. Finalmente, o psiquiatra ajuda o paciente a modificar comportamentos associados, como a busca pela fuga (seeking escape and avoidance).

Recente meta-analise: compara o uso de tratamento cognitivo-comportamental e antidepressivos (SSRIs e tricclico). Isso mostrou que ambos os tratamentos tm efeitos similares na ansiedade global, nas respostas clinicas (definida por um decrscimo em 50% ou mais dos sintomas) e na depresso. A maioria desses ensaios comparou o tratamento cognitivo-comportamental (tcc) sozinho(49%); o antidepressivo sozinho(46%); o tcc + imipramine(60%); tcc com placebo(57%); e comparando tudo isso com o placebo sozinho(22%), em 312 pacientes com desordem do pnico. Aps 3 meses, as taxas de respostas (decrscimo de 40% ou mais dos sintomas) foram significativamente melhores para todos os tratamentos do q para o placebo. (FAZER GRFICO). Aps 9 meses, tcc sozinho (40%), antidepressivo sozinho(38%), tratamento com antidepressivo (57%), tcc com placebo (47%), s placebo (13%). A combinao do tcc com o antidepressivo foi mais efetiva do q cada um deles sozinho, mas n foi significativamente mais efetivo que o tcc + placebo. Meta-anlise de 20 estudos: Comparando o tcc sozinho com o tcc+antidepressivol. Concluso: a combinao tcc+antidepressivo foi mais efetiva na reduo da ansiedade global e na depresso do que o tcc sozinho. REAS DE INCERTEZA A durao de uma frmaco terapia profiltica depois de uma resposta ao tratamento a curto prazo. No h dados suficientes para explicar a ineficcia do tcc em pacientes que respondem pouco ao tratamento ou aos que no tem resposta alguma. Tambm no h dados suficientes para escolha de um outro medicamento caso o primeiro seja ineficaz. Mais estudos so necessrios para confirmar se o tcc, quando comparado com farmacoterapia, pode ser que esteja associado a menor risco de recada. -2 ensaios: a integrao do profissional da sade mental no sistema de sade primrio para efetivao do tcc e/ou farmacoterapia nos pacientes com desordem do pnico esto associadas com reduo dos nveis de ansiedade e dos custos de assistncia medica, se comparado com o servio primrio usual. Primeiro ensaio: psiquiatra consultou pacientes aprox. 2 visitas de assistncia primaria com apoio psiquitrico farmacolgico. Segundo ensaio: profissionais da sade mental foram integrados na assistncia primaria para promover o tcc e auxiliar no manejo farmacolgico com base de recomendao pela superviso do psiquiatra.