Universidade Nova de Lisboa

Instituto de Higiene e Medicina Tropical

BOLETIM DE INSCRIO

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CURSO: _______________________________________________________________
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ANO LECTIVO 2011/2012

Identificao Pessoal
NOME________________________________________________________________________________________________
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FILHO DE _____________________________________________________________________________________________
E DE ________________________________________________________________________________________________
NACIONALIDADE: Portuguesa

Estrangeira

Pas___________________________________________

Qual o Pas de Residncia Permanente______________________________________________________________________

DATA DE NASCIMENTO__________________________ NATURALIDADE ________________________________________
DISTRITO______________________________CONCELHO_____________________________________________________

Contactos
RESIDNCIA (para correspondncia) ________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
LOCALIDADE_______________________________ COD. POSTAL _______________________________________________
E-MAIL________________________________________________________________________________________________
TEL.(casa) _________________TLM ____________________CONTRIBUINTE_______________________________________
DOCUMENTO DE IDENTIFICAO:________________ N do DOCUMENTO:_______________VALIDADE:_______________

Informaes Acadmicas
Nivel
Ensino Mdio
Ensino Superior
Licenciatura

Ensino PsGraduado

Outros Cursos

Estabelecimento

Local

Data de Concluso

Classificao

Informaes Profissionais
CARGOS DESEMPENHADOS ACTUALMENTE:

FUNES QUE DESEMPENHOU ANTES DAS ACTUAIS:

Indique se bolseiro actualmente e de qual Instituio.

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COMO SOUBE DA REALIZAO DESTE CURSO?

Internet

E-mail
Amigos

Feiras de Universidades
Antigos alunos

Professores

Jornais/Revistas
Outros

Se indicou Outros diga quais? __________________________________________________________

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PORQUE SE INTERESSOU PELO CURSO?

OUTROS DADOS QUE JULGUE TEIS:

Assinatura:_____________________________________________

Data: __________/_________/__________

Nota: O boletim de candidatura dever ser enviado por e-mail com o comprovativo de pagamento para
secensino@ihmt.unl.pt com identificao do aluno e do curso ao qual se inscreve.
As informaes bancrias encontram-se disponveis em www.ihmt.unl.pt, Ensino e Formao, Secretaria Virtual,
Pagamentos outros Cursos.
Qualquer esclarecimento adicional poder contactar a Diviso Acadmica do IHMT pelo telefone 21 365 26 08 ou
por e-mail secensino@ihmt.unl.pt