Anexo I

Centro de Psicologia Aplicada

Campus: _________________

Atendimento Institucional

São Paulo, _______ de _________________ de 20_______

À Coordenação

Solicito a abertura do prontuário nº _______, da (o)______________________

_________________ no estágio (disciplina/área) de _____________________
_______________________________________________________________
A atividade prática de estágio será realizada pelo (a/s) estagiário (a/s):_______
_______________________________________________________________
do _____________ semestre.
Obs.: Anexos Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Dia da Semana: _____________________
Horário: ___________________________

_____________________________ _____________________________
Coordenador(a) do CPA Professor(a) Orientador(a)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------

Solicito o fechamento do prontuário nº ______________, da(o) _____________

_______________________________________________________________
no estágio (disciplina/área) de ______________________________________.
Término do estágio em ____________________.

_____________________________ _____________________________
Coordenador(a) do CPA Professor(a) Orientador(a)

_____________________________ _____________________________
Estagiário(a) Estagiário(a)

1
Anexo I
Centro de Psicologia Aplicada Atendimento Institucional
Campus: ________________

PRONTUÁRIO Nº ______
Disciplina: _______________________________________________________
Área de Estágio: _________________________________________________
Objetivo: ________________________________________________________
_______________________________________________________________

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DA INSTITUIÇÃO

Nome: _________________________________________________________
Endereço: ______________________________________________________
Tel.: ________________________ Responsável: _______________________

MOTIVO DA PROCURA PELO ATENDIMENTO PSICOLÓGICO E DEFINIÇÃO DOS

OBJETIVOS E PROCEDIMENTOS DE INTERVENÇÃO PSICOLÓGICA
Avaliação de Demanda: ___________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Objetivos e Procedimentos de Intervenção Psicológica: ___________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

EVOLUÇÃO DO ATENDIMENTO PSICOLÓGICO

Data ___ / ___ / ___
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
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_______________________________________________________________
Data ___ / ___ / ___
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2
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Data ___ / ___ / ___

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Data ___ / ___ / ___
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Data ___ / ___ / ___
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Data ___ / ___ / ___
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_______________________________________________________________
Data ___ / ___ / ___
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3
_______________________________________________________________
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Data ___ / ___ / ___
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Data ___ / ___ / ___
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Data ___ / ___ / ___
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Data ___ / ___ / ___
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4
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Data ___ / ___ / ___
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Data ___ / ___ / ___
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Data ___ / ___ / ___
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Data ___ / ___ / ___
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Data ___ / ___ / ___
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Data ___ / ___ / ___
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5
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Data ___ / ___ / ___
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Data ___ / ___ / ___
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
ENCERRAMENTO:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Estagiário(a): ____________________________________________________
Ass.: ______________________________ RA: _________________________

Estagiário(a): ____________________________________________________
Ass.: ______________________________ RA: _________________________

Estagiário(a): ____________________________________________________
Ass.: ______________________________ RA: _________________________

Professor(a) Orientador(a): Coordenador(a) do CPA:

__________________________________ ____________________________
Ass.: _____________________________ Ass.: _______________________
CRP: _____________________________ CRP: _______________________

6
Anexo II
Centro de Psicologia Aplicada Atendimento no CPA
Campus: ________________

PRONTUÁRIO Nº ______
Disciplina: _______________________________________________________
Área de Estágio: _________________________________________________

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO

Nome: _________________________________________________________
Data de Nascimento: _____________________________________________

MOTIVO DA PROCURA PELO ATENDIMENTO PSICOLÓGICO E DEFINIÇÃO DOS

OBJETIVOS E PROCEDIMENTOS DE INTERVENÇÃO PSICOLÓGICA
Avaliação de Demanda: ___________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Objetivos e Procedimentos de Intervenção Psicológica: ___________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

EVOLUÇÃO DO ATENDIMENTO PSICOLÓGICO

Data ___ / ___ / ___
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Data ___ / ___ / ___

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_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
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Data ___ / ___ / ___
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Data ___ / ___ / ___
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Data ___ / ___ / ___
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Data ___ / ___ / ___
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Data ___ / ___ / ___

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Data ___ / ___ / ___
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Data ___ / ___ / ___
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Data ___ / ___ / ___
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Data ___ / ___ / ___

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_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
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Data ___ / ___ / ___
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_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Data ___ / ___ / ___
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
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_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Data ___ / ___ / ___
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_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Data ___ / ___ / ___
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_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Data ___ / ___ / ___

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_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Data ___ / ___ / ___
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Data ___ / ___ / ___
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Data ___ / ___ / ___
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

ENCAMINHAMENTO OU ENCERRAMENTO:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Estagiário(a): ____________________________________________________
Ass.: ______________________________ RA: _________________________

11
Estagiário(a): ____________________________________________________
Ass.: ______________________________ RA: _________________________

Estagiário(a): ____________________________________________________
Ass.: ______________________________ RA: _________________________

Professor(a) Orientador(a): Coordenador(a) do CPA:

__________________________________ ___________________________
Ass.: _____________________________ Ass.: _______________________
CRP: _____________________________ CRP: _______________________

12
Anexo III
Centro de Psicologia Aplicada
Campus: _________________

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Eu, __________________________________________________
abaixo assinado, de livre e espontânea vontade, autorizo a
utilização dos dados constantes no meu prontuário de
atendimento psicológico, desta Instituição, em supervisões
acadêmicas e em pesquisas documentais científicas que poderão
ser apresentadas em eventos científicos e publicadas em revistas
especializadas, desde que a minha identidade seja mantida em
absoluto sigilo, bem como qualquer dado de circunstâncias
familiares e/ou sociais que possibilitem a minha identificação. Está
assegurada também a possibilidade de retirar, a qualquer
momento, este consentimento, caso julgue necessário, sem
quaisquer prejuízos à minha pessoa ou ao meu atendimento.
_________________________ _________________ __/__/__
Assinatura do(a) cliente/representante legal local data

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido deste sujeito ou de seu representante legal.

_________________________ _________________ __/__/__

Assinatura do(a) Coordenador(a) do CPA local data

Eu, __________________________________________________
abaixo assinado, não autorizo a utilização dos dados constantes no
meu prontuário de atendimento psicológico em pesquisas
documentais científicas, não podendo ser apresentados em
eventos científicos e publicados em revistas especializadas, sem
quaisquer prejuízos à minha pessoa ou ao meu atendimento.
_________________________ _________________ __/__/__
Assinatura do(a) cliente/representante legal local data

_________________________ _________________ __/__/__

Assinatura do(a) Coordenador(a) do CPA local data

13
Anexo IV
Centro de Psicologia Aplicada
Campus: _________________

Nº
(nome do cliente por extenso)

QUESTIONÁRIO

I - Escolaridade:
Nome da Escola: ___________________________________________________________
ANO (FUND.I / FUND. II / EM): _______________ Turno: __________ Bairro: ____________
Tem dificuldade em matéria(s) específica(s)? Qual(is)? _____________________________
_________________________________________________________________________
Tem alguma queixa da escola? Qual(is)? ________________________________________
_________________________________________________________________________

II - Aspecto Sócio-Econômico:
Quantas pessoas moram em casa? _____________________________________________
Quantas pessoas trabalham? __________________________________________________
Quantos irmãos e idades? ____________________________________________________
Pai ( ) ou Responsável ( ) Nacionalidade: ___________________ Idade: ___________
Escolaridade: _____________________________ Profissão: ________________________
Local de trabalho: ___________________________________________________________
Estado civil dos pais: ________________________________________________________
Renda familiar: _____________________________________________________________

III - Histórico de intercorrências de saúde:

O paciente já teve atendimento psicológico ou psiquiátrico? __________________________
Neurológico ou fonoaudiológico? _______________________________________________
Onde? _________________________________________ Quando? __________________
Com quem? ______________________________________________________________
Toma medicação? Qual? _____________________________________________________
Dispõe de algum relatório de tratamento anterior? __________________________________
Quais doenças o cliente já teve? _______________________________________________
_________________________________________________________________________
O cliente fala bem? _________________________________________________________
O cliente ouve bem? _________________________________________________________
O cliente enxerga bem? ______________________________________________________
Foi encaminhado por: _______________________________________________________

14
Anexo V
Centro de Psicologia Aplicada
Campus: _________________

QUEIXA

Nome do(a) Cliente: _________________________________ Estagiário(a):_______________________

Prontuário: __________________________ Professor(a) Orientador(a): __________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Assinatura do(a) Estagiário(a): ____________________________

Assinatura do(a) Professor(a) Orientador(a):__________________________

Data: _____________________, ________ de ___________________ de 202__

15
Anexo VI
Centro de Psicologia Aplicada
Campus: _________________

AUTORIZAÇÃO PARA ACOMPANHAMENTO PSICOTERAPÊUTICO DE CRIANÇAS E

ADOLESCENTES (MENORES DE 18 ANOS)

Eu,______________________________________, data de nascimento:____/____/____, portador(a)

do documento de identidade nº:____________, domiciliada(o)
à:_______________________________________________________, responsável legal pela(o)
criança/adolescente:__________________________________________, data de
nascimento:_____/_____/_____, portador(a) do documento de identidade
nº:______________________________, autorizo a(o) _________________________________
(nome estagiário), RA Nº __________________ a realizar acompanhamento psicoterapêutico e os
encaminhamentos cabíveis, junto ao Centro de Psicologia Aplicada da Universidade Paulista – UNIP,
_____________ (campus), localizado na _________________________________ (endereço
completo), durante o horário de horas às ____ horas na ___________- feira, no ano de
________.

Todas as intervenções e documentos produzidos serão regidos pelos dispositivos legais vigentes, em
especial pelo disposto na Resolução CFP nº 10, de 2005 (Código de Ética Profissional do Psicólogo),
bem como pelas demais Resoluções da Psicologia relacionadas ao exercício da profissão.

Em especial, serão garantidos à(s) criança(s) ou adolescente(s) o sigilo das informações e a

preservação da dignidade e da intimidade durante a prestação dos serviços de que trata esta
autorização.

___________, ____/____/______
(Cidade) / (Data)

__________________________________________
Responsável Legal pela Criança ou Adolescente

__________________________________________
Nome Completo com RA do(a) estagiário(a)

__________________________________________
Nome Completo com Registro e o carimbo do(a) Professor(a) Orientador(a)

16
Anexo VII
Centro de Psicologia Aplicada
Campus: _________________

CONTROLE DE FREQUÊNCIA DE SUPERVISÃO DE ESTÁGIO

Nome do(a) Estagiário(a):

Semestre: Iniciado em:

Área de Estágio: Nº total horas:

Avaliação 1º Bimestre: ___________________________________________________________________
Avaliação Final: ________________________________________________________________________
Conceito:
____________________________________________
Assinatura do(a) Professor(a) Orientador(a)

Assinatura do(a) Rubrica do(a) Professor(a)

Data Nº do Prontuário
Estagiário(a) Orientador(a)

17
 Anexo VII - página 2

Assinatura do(a) Rubrica do(a) Professor(a)

Data Nº do Prontuário
Estagiário(a) Orientador(a)

Anexo VIII

18
Centro de Psicologia Aplicada
Campus: _________________

CONTROLE DE ATIVIDADE DE ESTÁGIO

Nome do(a) Estagiário(a):

Semestre: Iniciado em:

Área de
Estágio: Nº total horas:
Avaliação 1º Bimestre: _________________________________________________________
Avaliação Final: _______________________________________________________________
Conceito: __________________________

Assinatura do(a) Professor(a) Orientador(a)

Assinatura do(a) Rubrica do(a)

Data Horas Atividade Realizada
Estagiário(a) Professor(a) Orientador(a)

Anexo VIII - página 2

19
 Assinatura do(a) Rubrica do(a)
Data Horas Atividade Realizada
Estagiário(a) Professor(a) Orientador(a)

Anexo IX

Centro de Psicologia Aplicada

Campus: _________________

20
 IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO
Nome Data
Nº Prontuário
Gênero Nascimento Idade
Estado Civil Instrução Profissão
Cônjuge
Naturalidade Nacionalidade
Nome do Pai
Nome da Mãe
Endereço
Fone Fone p/Recados Recado c/
Horário Disponível

Centro de Psicologia Aplicada Anexo X

Campus: _________________

21
 FICHA DE IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO
Nº Prontuário

Nome Data

Gênero Nascimento Idade Horário Disponível

Estado Civil Nível de Escolaridade Profissão

Nome do Cônjuge Naturalidade Nacionalidade

Nome do Pai Nome da Mãe

Endereço Bairro Município

Responsável

Estado CEP Telefone Tel. p/ Recado

Observações

Atendimento 1

Atendimento 2

Atendimento 3

Atendimento 4

Atendimento 5

Atendimento 6

Atendimento 7

Anexo XI

22
 Centro de Psicologia Aplicada
Campus: _________________

Em caso de necessidade entrar em contato com:

Ficha Cadastral do(a) Estagiário(a)
: ______________________________________________
NomeFoto
Telefone: _____________________________________________
Grau de Parentesco: _____________________________________

Nome: ______________________________________________
RA: ______________ Campus: ___________________________
Semestre: __________________ Turno: ___________________
Endereço: ____________________________________________
_____________________________________________________
Bairro: ___________________ CEP: _______________________
Telefones: (Res.) ________________ (Cel.) _________________
(Com.)_______________________________________
RG: _____________________ CPF: _______________________

Centro de Psicologia Aplicada Anexo XII

Campus: _________________

Instrumento de Avaliação do Desempenho no Estágio Supervisionado

Apresentação
Avaliar é ação intrínseca e indissociável ao processo de ensino-aprendizagem, processo
que pressupõe a transformação dos sujeitos envolvidos. A avaliação, portanto, tem uma

23
intencionalidade que não é a mera aprovação ou reprovação do aluno. É um diagnóstico da
aprendizagem que precisa revelar o desempenho de cada aluno em um dado momento
correlacionado com as competências, habilidades e objetivos que devem ser alcançados e
que estão definidos no Plano de Ensino. Entretanto, esse diagnóstico se desdobra em ações
do professor orientador e do aluno na atividade prática de estágio no sentido de mudança de
rumo no modo de ensinar e no modo de aprender, para que o desenvolvimento do aluno
estagiário se realize.
O Instrumento de Avaliação do Desempenho no Estágio Supervisionado (anexos XII-A e XII-
B) está dividido em três Categorias específicas: Supervisão e Atendimento Psicológico,
Elaboração do Relatório, e Realização do Exercício Teórico-Prático. Para cada uma das
Categorias há Indicadores de Análise (habilidades e competências) a serem avaliados pelo
professor orientador, cuja avaliação do Desempenho Satisfatório do estagiário terá para
cada Indicador o conceito “MB”, “B” e “R”, e para avaliação do Desempenho Insatisfatório o
conceito “I”.

Este Instrumento de Avaliação do Desempenho no Estágio Supervisionado também requer

um parecer escrito do professor orientador no 1º bimestre e no 2º bimestre que seguem os
objetivos constantes dos Planos de Ensino, sem deixar de considerar a avaliação do
Desempenho Satisfatório e/ou do Desempenho Insatisfatório obtido pelo conceito atribuído
em cada Indicador pelo aluno, como também requer um parecer escrito do professor
orientador na avaliação final do semestre que segue as habilidades e competências dos
Planos de Ensino, cujo Conceito Final de cada área do estágio curricular obrigatório está em
consonância com o perfil do egresso definido no PPC do Curso de Psicologia da UNIP.

Em se tratando de uma avaliação de desempenho, os Indicadores de Análise adotados

exigem a verificação da capacidade de aprender conhecimentos, a capacidade de saber
fazer, de saber pensar, e de saber ser, conjugando habilidades, competências,
conhecimentos e atitudes que devem ser apresentados pelo estagiário a cada bimestre, o
que exige do professor orientador a realização de registros regulares do desempenho do
estagiário no decorrer dos dois bimestres.

Orientações para a utilização do Instrumento de Avaliação de Desempenho no Estágio

Supervisionado
1º Bimestre
1. O cabeçalho deve ser preenchido corretamente: nome completo do estagiário, RA,
semestre em que o estagiário está matriculado, nome da disciplina e da área de estágio, e
nome completo do professor orientador. Ex. ICB: Atendimento Clínico na Abordagem
Cognitiva.
2. Para cada um dos Indicadores de Análise descritos nas três Categorias específicas de
atividade, o professor orientador deve registrar a sua avaliação da aprendizagem do
estagiário em uma das duas colunas (Satisfatório ou Insatisfatório).

24
2.1. O estagiário é avaliado com Desempenho Satisfatório se ele apresenta naquela
Categoria específica as competências e habilidades descritas no Indicador de Análise.
Neste caso, o professor orientador classifica a qualidade do desempenho, registrando um
dos conceitos possíveis: Muito Bom, Bom ou Regular.
2.2. O estagiário é avaliado com Desempenho Insatisfatório se ele não apresenta naquela
Categoria específica as competências e habilidades descritas no Indicador de Análise.
Neste caso, o professor orientador registra Insatisfatório na coluna correspondente.
OBS.: NÃO HÁ QUALQUER OUTRA POSSIBILIDADE DE REGISTRO NAS COLUNAS.
3. O professor orientador deve complementar a sua avaliação registrando um parecer no
espaço designado para tal finalidade denominado: Parecer do Professor Orientador.
IMPORTANTE: O parecer não deve contradizer a avaliação registrada na coluna
Desempenho, bem como os objetivos estabelecidos no Plano de Ensino da disciplina de
estágio curricular obrigatório.
4. O Desempenho do 1º bimestre deve ser Satisfatório quando todos os Indicadores de
Análise são Satisfatórios. Se houver três (3) Indicadores de Análise definidos como
Insatisfatório, o desempenho registrado deve ser Insatisfatório.
5. O professor orientador deve assinar e datar o seu parecer.
6. O estagiário deve assinar e datar a ciência de sua avaliação do 1º bimestre.

2º Bimestre
1. O cabeçalho deve ser preenchido corretamente: nome completo do estagiário, RA,
semestre em que o estagiário está matriculado, nome da disciplina e área de estágio e
nome completo do professor orientador.
2. Para cada um dos Indicadores de Análise descritos nas três Categorias específicas de
atividade, o professor orientador deve registrar a sua avaliação da aprendizagem do
estagiário em uma das duas colunas (Desempenho Satisfatório ou Desempenho
Insatisfatório).
2.1. O estagiário é avaliado com Desempenho Satisfatório se ele apresenta naquela
Categoria específica as competências e habilidades descritas no Indicador de Análise.
Neste caso, o professor orientador classifica a qualidade do desempenho, registrando um
dos conceitos possíveis: Muito Bom, Bom ou Regular.
2.2. O estagiário é avaliado com Desempenho Insatisfatório se ele não apresenta naquela
Categoria específica as competências e habilidades descritas no Indicador de Análise.
Neste caso, o professor orientador registra Insatisfatório na coluna correspondente.

OBS.: NÃO HÁ QUALQUER OUTRA POSSIBILIDADE DE REGISTRO NAS COLUNAS.

3. O professor orientador deve complementar a sua avaliação do desempenho Satisfatório
e/ou Insatisfatório do aluno estagiário registrando um parecer no espaço designado para tal
finalidade denominado: Parecer do Professor Orientador.
IMPORTANTE: O parecer não deve contradizer a avaliação registrada na coluna
Desempenho, bem como os objetivos estabelecidos no Plano de Ensino da disciplina de
estágio curricular obrigatório.

25
 4. O Desempenho do 2º bimestre deve ser Satisfatório, quando todos os Indicadores de
Análise são Satisfatórios. Se houver três (3) Indicadores de Análise definidos como
Insatisfatório, o conceito registrado deve ser Insatisfatório.
5. O professor orientador deve assinar e datar o seu parecer do 2º bimestre.
6. O estagiário deve assinar e datar a ciência de sua avaliação do 2º bimestre.

Avaliação Final
1. O professor orientador deve complementar o registro dos pareceres avaliativos de
desempenho do estagiário nos dois bimestres com um Parecer Final no qual apresentará
uma síntese das potencialidades e/ou fragilidades observadas em consonância com as
habilidades e competências do Plano de Ensino da disciplina de estágio.
2. O Conceito Final deve ser ‘Aprovado’ quando todos os Indicadores de Análise tiverem
Desempenho Satisfatório (a nota 7,0 (sete) deve ser lançada no sistema pelo professor
orientador). Se houver 3 (três) Indicadores de Análise, de qualquer uma das Categorias,
com Desempenho Insatisfatório, o Conceito Final deve ser ‘Reprovado’ (a nota 0,0 (zero)
deve ser lançada no sistema pelo professor orientador).
3. O professor orientador deve assinar e datar o seu parecer da Avaliação Final.
4. O estagiário deve assinar e datar a ciência da sua Avaliação Final na última página.

OBS.: O Instrumento de Avaliação do Desempenho do 1º bimestre, do 2º bimestre e da

Avaliação Final, assim como os Exercícios Teórico-Práticos de cada bimestre devem
ser arquivados na Coordenação do CPA até a conclusão dos estágios em cada
semestre letivo e, posteriormente, encaminhados à Secretaria da IES para arquivo no
Prontuário do Aluno.

IMPORTANTE: O professor orientador não pode modificar, acrescentar ou excluir partes ou

o todo deste documento.

São Paulo, agosto de 2022.

Profa. Ghislaine Gliosce da Silva

Coordenadora Geral do Curso de Psicologia

Centro de Psicologia Aplicada Anexo XII – A

INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DO DESEMPENHO NO ESTÁGIO SUPERVISIONADO

1º BIMESTRE

NOME: R.A.: SEMESTRE:

DISCIPLINA: CAMPUS:
PROFESSOR(A) ORIENTADOR(A):
Desempenho Desempenho
CATEGORIA INDICADORES DE ANÁLISE Satisfatório Insatisfatório
(MB, B, R) (I)
SUPERVISÃO E Expressa-se verbalmente com clareza e de forma

26
 gramatical correta, segundo a norma culta da Língua
Portuguesa.
Atende os prazos das tarefas solicitadas (Leituras e
Relatórios), e cumpre as normas para atendimento
psicológico.
Compreende os significados dos diferentes conceitos e os
verbaliza com as próprias palavras.
Realiza atendimentos psicológicos apresentando raciocínio
e manejo teórico-técnico adequado à orientação do
professor orientador.
Atuação expressiva, no sentido de levantar questões e
colocar dúvidas, promovendo reflexões pertinentes ao tema
ATENDIMENTO abordado.
PSICOLÓGICO Revela observação e escuta psicológica.
Articula a teoria às situações práticas apresentadas.
Discrimina as estratégias pertinentes de intervenção de
acordo com as especificidades e singularidades do cliente.
Iniciativa pela tomada de decisões pertinentes às
orientações do professor orientador.
Postura ética - Responsabilidade e respeito com o cliente,
professor orientador, colegas e instituições (o que envolve
pontualidade e assiduidade).
Atitude Crítica – Reconhece a importância das condições
pessoais para apreensão das experiências emocionais no
contexto do atendimento.
Compromisso e precisão no registro dos dados e na
elaboração do material do cliente.
Redige relatórios psicológicos com clareza, coerência,
concisão e correção gramatical segundo a norma culta da
ELABORAÇÃO Língua Portuguesa e de acordo com as normas do CFP.
DO
Descreve e compreende o fenômeno psicológico segundo
RELATÓRIO
as orientações do professor orientador.
Realiza pesquisa bibliográfica buscando subsídios para o
entendimento da demanda do cliente.
Articula a teoria às atividades práticas realizadas.
Compreende o enunciado por meio do raciocínio lógico e
da interpretação do texto.
REALIZAÇÃO Articula a teoria às situações-problema apresentadas.
DO EXERCÍCIO Compreende o significado dos diferentes conceitos e os
TEÓRICO- expressa com as próprias palavras.
PRÁTICO
Expressa-se na escrita com clareza de forma gramatical e
ortográfica corretas, segundo a norma culta da Língua
Portuguesa.

1º bimestre
Parecer do(a) Professor(a) Orientador(a) (Art. 31 e 32 do Regulamento):

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

27
 Desempenho do 1º bimestre: ( ) Satisfatório ( ) Insatisfatório

Data: _/ _ /______

Assinatura do(a) Professor(a) Orientador(a): ______________________

Data: _/ _ /______

Ciência do(a) Estagiário(a): ______________________________________

Assinatura

Centro de Psicologia Aplicada Anexo XII - B

INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DO DESEMPENHO NO ESTÁGIO SUPERVISIONADO

2º BIMESTRE

NOME: R.A.: SEMESTRE:

DISCIPLINA: CAMPUS:
PROFESSOR(A) ORIENTADOR(A):
Desempenho Desempenho
CATEGORIA INDICADORES DE ANÁLISE Satisfatório Insatisfatório
(MB, B, R) (I)
SUPERVISÃO E Expressa-se verbalmente com clareza e de forma
ATENDIMENTO gramatical correta, segundo a norma culta da Língua

28
 Portuguesa.
Atende os prazos das tarefas solicitadas (Leituras e
Relatórios), e cumpre as normas para atendimento
psicológico.
Compreende os significados dos diferentes conceitos e os
verbaliza com as próprias palavras.
Realiza atendimentos psicológicos apresentando
raciocínio e manejo teórico-técnico adequado à orientação
do professor orientador.
Atuação expressiva, no sentido de levantar questões e
colocar dúvidas, promovendo reflexões pertinentes ao
tema abordado.
PSICOLÓGICO Revela observação e escuta psicológica.
Articula a teoria às situações práticas apresentadas.
Discrimina as estratégias pertinentes de intervenção de
acordo com as especificidades e singularidades do cliente.
Iniciativa pela tomada de decisões pertinentes às
orientações do professor orientador.
Postura ética - Responsabilidade e respeito com o cliente,
professor orientador, colegas e instituições (o que envolve
pontualidade e assiduidade).
Atitude Crítica – Reconhece a importância das condições
pessoais para apreensão das experiências emocionais no
contexto do atendimento.
Compromisso e precisão no registro dos dados e na
elaboração do material do cliente.
Redige relatórios psicológicos com clareza, coerência,
concisão e correção gramatical segundo a norma culta da
ELABORAÇÃO Língua Portuguesa e de acordo com as normas do CFP.
DO
Descreve e compreende o fenômeno psicológico segundo
RELATÓRIO
as orientações do professor orientador.
Realiza pesquisa bibliográfica buscando subsídios para o
entendimento da demanda do cliente.
Articula a teoria às atividades práticas realizadas.
Compreende o enunciado por meio do raciocínio lógico e
da interpretação do texto.
REALIZAÇÃO Articula a teoria às situações-problema apresentadas.
DO EXERCÍCIO Compreende o significado dos diferentes conceitos e os
TEÓRICO- expressa com as próprias palavras.
PRÁTICO
Expressa-se na escrita com clareza de forma gramatical e
ortográfica corretas, segundo a norma culta da Língua
Portuguesa.

2º bimestre
Parecer do(a) Professor(a) Orientador(a) (Art. 31 e 32 do Regulamento):

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

29
Desempenho do 2º bimestre: ( ) Satisfatório ( ) Insatisfatório

Data: _/ _ /______

Assinatura do(a) Professor(a) Orientador(a): ______________________

AVALIAÇÃO FINAL (Habilidades e Competências segundo o Plano de Ensino)

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Conceito Final (Art. 33, 34 e 35 do Regulamento):
( ) Aprovado ( ) Reprovado

Data: _/ _ /______

Assinatura do(a) Professor(a) Orientador(a): ______________________

Data: _/ _ /______

Ciência do(a) Estagiário(a): ______________________________________

Assinatura

Centro de Psicologia Aplicada Anexo XIII

Campus: _________________

TERMO DE COMPROMISSO ÉTICO

30
Eu,______________________________________, RA:________________,
RG:____________________,CPF:___________________, aluno/a do____
semestre do Curso de Psicologia da Universidade Paulista/UNIP, campus
_________________________________, comprometo-me a conhecer o Código
de Ética Profissional do Psicólogo e a observar os seus princípios e normas no
exercício de Atividades Práticas do Estágio Supervisionado, respeitando por
meio da confidencialidade a privacidade das pessoas, grupos e organizações a
que tenha acesso. Outrossim, estou ciente de que nenhuma informação a mim
confiada pode ser divulgada a terceiros, qualquer que seja o meio de
comunicação utilizado. Igualmente, comprometo-me a não divulgar, ensinar,
vender ou emprestar a leigos os instrumentos e técnicas psicológicas.
O descumprimento destas determinações acarreta a aplicação de sanções
previstas no Regime Disciplinar instituído pela Universidade Paulista e será
considerado na minha avaliação acadêmica.

Data: ___ / ___ / ___

Nome legível: _______________________________

Assinatura: __________________________________

Centro de Psicologia Aplicada Anexo XIV

Campus: _________________

31
 FICHA DE CONTROLE DE USUÁRIOS (MENOR DE IDADE)

Nome: _________________________________________________________________ Prontuário Nº _______

Sexo: ________________ Data de Nascimento: _______________________ Idade: _____________________
Escolaridade : _________________________________________________________________________________
Telefone: __________________________________ Telefone Recados: _________________________________
Professor Orientador de Estágio: ___________________________ Área: _______________________________
Disciplina: _____________________________________________________________________________________
Estagiário: _____________________________________________________________________________________
Coordenador: _________________________________ CRP:____________ Assinatura: _____________________

CRIANÇA/ COMPARECEU JUSTIFICOU ATIVIDADE DATA DE HORÁRIO DE QUEM

DATA PAIS
ADOLESCENTE SIM NÃO SIM NÃO REALIZADA RETORNO RETORNO RETORNA

Anexo XIV – Página 2

32
 ENCERRAMENTO DO ATENDIMENTO

QUEIXA: ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
RESUMO DO ATENDIMENTO / ASPECTOS TRABALHADOS / ORIENTAÇÕES: ________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
DATA DO TÉRMINO: ___ / ___ / ___ Nº DE SESSÕES REALIZADAS: _____ Nº DE FALTAS: _____
( ) AM - NÃO COMPARECEU, NÃO LOCALIZADO, POR FALTA
( ) AM - POR DESISTÊNCIA (MOTIVO)
( ) AM - POR FALTA (POSIÇÃO FINAL EM RELAÇÃO À QUEIXA)
( ) AM - PARA FORA
INSTITUIÇÃO: ___________________________________________________________________
ENDEREÇO: _____________________________________________________________________
TELEFONE: ______________________________________________________________________
ENCAMINHAMENTO PARA ÁREA AFIM: ______________________________________________
LOCAL E MOTIVO: ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ENCAMINHADO NESTE CPA PARA A ÁREA: ___________________________________________
OBSERVAÇÕES: __________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

COORDENADOR: _________________________________________________________________
ASSINATURA: ____________________________________________________________________
CRP: ____________________________________________________________________________
PROFESSOR ORIENTADOR DE ESTÁGIO: ______________________________________________
ASSINATURA: ____________________________________________________________________
CRP: ____________________________________________________________________________
ESTAGIÁRIO: _____________________________________________________________________
ASSINATURA: ____________________________________________________________________
RA: _____________________________________________________________________________

Centro de Psicologia Aplicada Anexo XV

Campus: _________________

33
 FICHA DE CONTROLE DE USUÁRIOS (ADULTOS)

Nome: ________________________________________________________________ Prontuário Nº ___________

Sexo: _________________ Data de Nascimento: _______________________ Idade: _____________________
Escolaridade : ________________________________ Profissão: ________________________________________
Telefone: ___________________________________ Telefone Recados: _________________________________
Professor Orientador de Estágio: ___________________________ Área: _________________________________
Disciplina: _____________________________________________________________________________________
Estagiário: _____________________________________________________________________________________
Coordenador: _________________________________ CRP:____________ Assinatura: _____________________
COMPARECEU JUSTIFICOU ATIVIDADE DATA DE HORÁRIO DE
DATA HORÁRIO
SIM NÃO SIM NÃO REALIZADA RETORNO RETORNO

Anexo XV – Página 2

34
 ENCERRAMENTO DO ATENDIMENTO

QUEIXA: ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
RESUMO DO ATENDIMENTO / ASPECTOS TRABALHADOS / ORIENTAÇÕES: ________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
DATA DO TÉRMINO: ___ / ___ / ___ Nº DE SESSÕES REALIZADAS: _____ Nº DE FALTAS: _____
( ) AM - NÃO COMPARECEU, NÃO LOCALIZADO, POR FALTA
( ) AM - POR DESISTÊNCIA (MOTIVO)
( ) AM - POR FALTA (POSIÇÃO FINAL EM RELAÇÃO À QUEIXA)
( ) AM - PARA FORA
INSTITUIÇÃO: ___________________________________________________________________
ENDEREÇO: _____________________________________________________________________
TELEFONE: ______________________________________________________________________
ENCAMINHAMENTO PARA ÁREA AFIM: ______________________________________________
LOCAL E MOTIVO: ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ENCAMINHADO NESTE CPA PARA A ÁREA: ___________________________________________
OBSERVAÇÕES: __________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

COORDENADOR: _________________________________________________________________
ASSINATURA: ____________________________________________________________________
CRP: ____________________________________________________________________________
PROFESSOR ORIENTADOR DE ESTÁGIO: ______________________________________________
ASSINATURA: ____________________________________________________________________
CRP: ____________________________________________________________________________
ESTAGIÁRIO: _____________________________________________________________________
ASSINATURA: ____________________________________________________________________
RA: _____________________________________________________________________________

Anexo XVI

35
Centro de Psicologia Aplicada Centro de Psicologia Aplicada
Campus: __________________ Campus: __________________

Retorno Retorno

Data: ____ / ____ / ____ Horário: _________ hora(s) Data: ____ / ____ / ____ Horário: _________ hora(s)
Estagiário(a) _______________________________ Estagiário(a) _______________________________
Prof.(a) Orientador(a) de Estágio:________________ Prof.(a) Orientador(a) de Estágio:________________
__________________________________________ __________________________________________
Quem Retorna: ______________________________ Quem Retorna: ______________________________

Endereço: Endereço:

Centro de Psicologia Aplicada Centro de Psicologia Aplicada

Campus: __________________ Campus: __________________

Retorno Retorno

Data: ____ / ____ / ____ Horário: _________ hora(s) Data: ____ / ____ / ____ Horário: _________ hora(s)
Estagiário(a) _______________________________ Estagiário(a) _______________________________
Prof.(a) Orientador(a) de Estágio:________________ Prof.(a) Orientador(a) de Estágio:________________
__________________________________________ __________________________________________
Quem Retorna: ______________________________ Quem Retorna: ______________________________

Endereço: Endereço:

Centro de Psicologia Aplicada Centro de Psicologia Aplicada

Campus: __________________ Campus: __________________

Retorno Retorno

Data: ____ / ____ / ____ Horário: _________ hora(s) Data: ____ / ____ / ____ Horário: _________ hora(s)
Estagiário(a) _______________________________ Estagiário(a) _______________________________
Prof.(a) Orientador(a) de Estágio:________________ Prof.(a) Orientador(a) de Estágio:________________
__________________________________________ __________________________________________
Quem Retorna: ______________________________ Quem Retorna: ______________________________

Endereço: Endereço:

36
 Anexo XVII

Controle Interno de Atendimento Psicológico

OBSERVAÇOES e/ou RECADOS (a lápis) Grupo: ____________ Período: M ______

Centro de Psicologia Aplicada T ______
Campus: _________________ N ______

Nome do Estagiário: ____________________________________________

_____________________________________________________________
RG: __________________________ RA: ___________________________
Endereço: ____________________________________________________
_____________________________________________________________
Telefone: _____________________________________________________

______________________________
Coordenação

37
 Anexo XVII – Página 2

TERMO: TERMO:
Nº Pront. Área Cons. Dia Horário Observação.: Nº Pront. Área Cons. Dia Horário Observação.:

38
 Anexo XVIII
Centro de Psicologia Aplicada
Campus: _________________

_____________, __ de_______ de ______

DECLARAÇÃO

Declaramos para os devidos fins, que o(a) Sr.(a)

________________________________________, compareceu neste CPA no
dia __/__/____, das __:__ às __:__h.

Centro de Psicologia Aplicada

(carimbo)

Endereço:

39
 Anexo XIX
Centro de Psicologia Aplicada
Campus: _________________

_______________ , __ de_______ de _____.

DECLARAÇÃO

Declaramos para os devidos fins, que o(a) menor

________________________________________, compareceu neste CPA no
dia __/__/____, das __:__ às __:__h.

Centro de Psicologia Aplicada

(carimbo)

Endereço:

40
 Anexo XX
Centro de Psicologia Aplicada
Campus: _________________

Carta aberta aos Alunos do Curso de Psicologia

Prezados alunos e alunas,
Chegamos em uma etapa muito importante de sua formação, como futuros psicólogos e psicólogas.
Deste momento em diante, vocês terão importantes desafios a enfrentar nos estágios supervisionados, pois precisarão
articular sobretudo conhecimentos conceituais, procedimentais e atitudinais, na busca por um alinhamento teórico-
prático.
Antes que os detalhes que envolvem os estágios sejam expostos, é muito importante lembrar que a Psicologia, como
ciência e profissão, tem um compromisso ético-político assumido com as populações e instituições atendidas,
devendo sempre zelar pelo bem-estar dos sujeitos atendidos, bem como apoiar processos de transformação.
Sua atuação, portanto, deve se pautar, obrigatoriamente, pelo Código de Ética Profissional dos psicólogos e
psicólogas, qualquer que seja a prática ou intervenção psicológica – em todo e qualquer contexto de atuação
profissional.
Assim, é fundamental que vocês conheçam e se apropriem de todas as orientações divulgadas pelo sistema de
conselhos de Psicologia – composto pelo Conselho Federal de Psicologia – CFP e Conselhos Regionais de Psicologia
– CRP, de cada região.
Sendo assim, é importante que fique claro que, ainda que vocês sejam estagiários, toda e qualquer conduta realizada
no CPA de nossa universidade tem o Código de Ética Profissional como referência.
O Código de Ética Profissional apresenta 07 (sete) princípios atitudinais fundamentais para a atuação do Psicólogo e
consequentemente a sua, na condição de estagiários e estagiárias. São eles:
I. O psicólogo baseará o seu trabalho no respeito e na promoção da liberdade, da dignidade, da
igualdade e da integridade do ser humano, apoiado nos valores que embasam a Declaração Universal dos
Direitos Humanos.
II. O psicólogo trabalhará visando promover a saúde e a qualidade de vida das pessoas e das
coletividades e contribuirá para a eliminação de quaisquer formas de negligência, discriminação,
exploração, violência, crueldade e opressão.
III. O psicólogo atuará com responsabilidade social, analisando crítica e historicamente a realidade
política, econômica, social e cultural.
IV. O psicólogo atuará com responsabilidade, por meio do contínuo aprimoramento profissional,
contribuindo para o desenvolvimento da Psicologia como campo científico de conhecimento e de prática.
V. O psicólogo contribuirá para promover a universalização do acesso da população às informações, ao
conhecimento da ciência psicológica, aos serviços e aos padrões éticos da profissão.
VI. O psicólogo zelará para que o exercício profissional seja efetuado com dignidade, rejeitando situações
em que a Psicologia esteja sendo aviltada.
VII. O psicólogo considerará as relações de poder nos contextos em que atua e os impactos dessas relações
sobre as suas atividades profissionais, posicionando-se de forma crítica e em consonância com os demais
princípios deste Código.
Suas atividades serão supervisionadas e avaliadas, na qualidade de alunos-estagiários da UNIP, a partir de todos esses
princípios destacados no código.
É relevante acentuar, ainda, que um dos nossos mais importantes deveres e valores se expressa pelo mais absoluto
sigilo das informações às quais temos acesso, seja no âmbito individual – atendimento psicológico – ou
institucional/grupal - intervenção institucional e na prática de supervisão.
Como determina o artigo 16, do Código de Ética Profissional, que trata da realização de estudos, pesquisas e
atividades voltadas para a produção de conhecimento e desenvolvimento de tecnologias, lemos no inciso “c” que o
psicólogo garantirá o anonimato das pessoas, grupos ou organizações a que tiver acesso, salvo interesse
manifesto destes.
Diante disso, lembramos que qualquer material de registro dos atendimentos – sobretudo relatórios e conteúdos
discutidos em supervisão, acerca das populações e instituições atendidas -, são documentos sigilosos, que devem ser
compartilhados somente entre supervisores e alunos-estagiários. Qualquer tipo de circulação ou divulgação com
outras pessoas constitui falta grave.

41
Cabe lembrar, também que o artigo 17 do Código de Ética Profissional, expõe que "caberá aos psicólogos docentes
ou supervisores esclarecer, informar, orientar e exigir dos estudantes a observância dos princípios e normas contidas
[no] Código."
Desta maneira, lembrem-se que seus supervisores de estágio são parceiros experientes, que estão prontos e
disponíveis para todo e qualquer tipo de orientação.
Fica estabelecido, por fim, que qualquer prática que apresente desacordo com as determinações do Código de Ética
Profissional, além das normas procedimentais e atitudinais previstas no Manual do CPA da UNIP, sofrerá as sanções
previstas no Regimento Geral da Universidade Paulista.
Aproveitamos o ensejo para reiterar que essas orientações são parte do compromisso da UNIP com a formação de
futuros psicólogos e psicólogas, eticamente comprometidos com a democracia, a vida cidadã e a justiça social.
Desejamos um excelente semestre a todos e todas.

42
Centro de Psicologia Aplicada Anexo XXI
Campus: _________________

DADOS DE HISTÓRIA DE VIDA DO USUÁRIO

QUESTIONÁRIO DE ANAMNESE
1. Identificação
Nome da criança/adolescente:
Idade: Data de Nascimento: Gênero:
Naturalidade: Escolaridade:
Escola que frequenta (nome completo):
Série em que estuda:
Nome do pai (nome completo):
Idade: Profissão: Escolaridade:
Nome da mãe (nome completo):
Idade: Profissão: Escolaridade:
Número de filhos, idade, gênero e escolaridade de cada um:

Algum filho é adotivo? Qual?

Houve algum aborto? ( ) natural ( ) provocado
Morreu algum filho? Quando? Idade: Causa:
A gravidez foi planejada?
Qual era o gênero desejado pela mãe?
Qual era o gênero desejado pelo pai?

2. Condições da família durante a gestação

Saúde:
Econômica:
Emocional:
Relacionamento do casal:
Houve alguma interferência de outros parentes durante o período de gestação?

43
A gravidez alterou algum plano feito anteriormente pela família?

Quais os sentimentos dos pais durante a gestação?

3. Parto

Qual foi o tempo de duração do trabalho de parto?

Rompeu a bolsa antes do nascimento? Houve dilatação?
O parto foi: ( ) Natural ( ) Cesariana
Local: Quem assistiu?
A criança chorou ao nascer?
Precisou de oxigênio? Teve icterícia?
Como os pais reagiram ao nascimento do bebê?

4. Amamentação

Como foi a reação dos pais ao receber o bebê para a primeira mamada?

Houve dificuldades nos primeiros cuidados com o bebê?

Foram auxiliados? Por quem?

A criança pegou no seio? Sugava?

Até que idade mamou no seio?
Como reagiu ao desmame?

Tomou mamadeira? Até quando?

Como aceitou a retirada da mamadeira?

Com que idade começou a receber outro tipo de alimentação?

Que tipo de alimentação?
Qual foi a reação da criança?

44
Quem alimentava a criança?
A criança rejeitou alimentação?

Nessas ocasiões, qual a atitude tomada pelos pais?

Atualmente, a criança alimenta-se bem? Come pouco ou em demasia?

5. Sono
- Dormiu no quarto dos pais? Durante quanto tempo?
- Por quê?

Quando bebê, dormia bem?

E atualmente?
Quais os horários em que dorme?
Mexe-se muito?
Baba à noite?
Fala?
Grita?
Range os dentes?
É sonâmbula?
Acorda várias vezes? Nessas ocasiões procura os pais?

Tem pesadelos constantes?

Transpira muito?
Tem cama individual?

6. Desenvolvimento Psicomotor
Com que idade: - Sustentou a cabeça:
- Sentou:

45
 - Engatinhou:
- Andou:
Alguém a ensinou andar? Quem?
Depois de aprender a andar, não o fez em alguma ocasião?
Por quê?

Quando falou as primeiras palavras?

Falou ou fala corretamente?

Trocava ou troca letras?

Gaguejou ou gagueja?

Os pais tinham hábito de conversar com a criança, mesmo quando ela não falava?

Falavam naturalmente ou usavam linguagem infantil?

Depois de aprender a falar, não o fez em alguma ocasião?

Por quê?

7. Controle dos esfíncteres

Com que idade controlou a urina?

Durante o dia:
Durante a noite:
Com que idade controlou as fezes?
Durante o dia:
Durante a noite:
Como foi feito o controle?
Quem fez?
Depois de aprender a controlar tanto a urina como as fezes, não o fez em alguma

46
ocasião?

Por quê?

8. Hábitos

É destra ou canhota?
Usou a chupeta? Por quê?
Quando foi retirada? De que maneira?
Chupou o dedo? Até quando?
Roeu ou roi as unhas?
Morde os lábios?
Puxa os cabelos?
Tem algum tique?
Qual a atitude dos pais frente a qualquer um desses hábitos?

9. Sociabilidade e atividades lúdicas

Prefere brincar sozinha ou acompanhada?

Que tipo de brincadeira prefere?

Cuida dos brinquedos?

Tem amigos?
Geralmente, esses amigos são da mesma idade?
Faz amizades facilmente?
Lidera nas brincadeiras?
Quem escolhe os amigos?
Como se comporta em festas?

Costuma frequentar a casa dos amigos?

Recebe amigos em casa? Com que frequência?

47
10. Sexualidade

Tem curiosidade sexual?

Faz perguntas sobre:
Nascimento?
Órgãos genitais?
Qual a atitude dos pais frente a essas perguntas?

Qual nome usa para os órgãos genitais?

Mexe ou mexeu no órgão genital?

Com que idade? Qual a atitude dos pais frente a isso?

Já souberam de algum tipo de brincadeira sexual?

Que tipo? Com quem?

11. Escolaridade
Quando começou a frequentar a escola?
Como se adaptou à escola?
Quem costuma levá-la à escola?
Houve alguma dificuldade em relação à aprendizagem?
Que tipo?
Em que ano?
Foi reprovada alguma vez? Quando?
Por quê?

Qual a atitude dos pais frente a isso?

Como se relaciona com a professora e com os colegas?

Como é o comportamento em sala de aula?

Mudou de escola?

48
Por quê?

Como os pais reagem diante do desempenho escolar?

Alguém auxilia a criança nos estudos?

Qual a expectativa com relação à escolaridade dos filhos?

12. Doenças

Quais as doenças que já teve? Com que idade? Qual a gravidade?

Sofreu algum tipo de cirurgia? Qual?

Com que idade?

Teve convulsão? Com que idade?
Descreva-a:

Teve desmaios? Quando?

Já sofreu algum tombo com alguma consequência?
Quando? O que foi feito?

Sofreu algum tipo de acidente? Quando?

Descreva-o:

13. Situação familiar

Como é a casa onde moram?

Moram com algum parente?

Por quê?
Algum filho mora com outras pessoas?
Por quê?
Quem trabalha?

49
Possuem alguma crença religiosa? Qual?
Frequentam-na?
Qual a orientação religiosa dada aos filhos?
Há costumes e tradições familiares mantidos atualmente?
Quais os hábitos da família: ( ) Assiste TV
( ) Leem revistas
( ) Leem livros
( ) Leem jornais online ou impresso
( ) Ouvem músicas
( ) Frequentam cinema
( ) Frequentam locais de lazer
( ) Ouvem rádio
( ) Praticam esporte
( ) Jogam vídeo game

Quanto tempo de tela (computador, TV, tablet, smartfone etc.)?

Mudaram de residência? ( ) Sim ( ) Não

Quantas vezes? Por quê?

Quais os hábitos da criança/adolescente: ( ) Assiste TV

Quanto tempo/dia?
Quais programas?

( ) Lê livros
Que tipo? (ação, ficção, romance, drama, mangá)

( ) Ouve música
Que tipo?

( ) Frequenta locais de lazer

Quais?

( ) Pratica esporte
Qual? Em qual local?

( ) Joga vídeo game

Quanto tempo/dia?
Que tipo de jogo?

50
 ( ) Usa smartfone e/ou tablet
Quanto tempo/dia?

( ) Usa computador
Quanto tempo/dia?
Em que situação?

Há alguma pessoa da família com uso de:

( ) Álcool
( ) Fumo
( ) Drogas
( ) Automutilação
( ) Ideação Suicida
( ) Tentativa de suicídio
( ) Internação Psiquiátrica

Quais são os conflitos familiares mais frequentes?

Como lidam com eles?

Como é o relacionamento dos pais e filhos com os avós, tios e outros?

51