CONSÓRCIO CEDERJ / CECIERJ

UNIVERSIDADE FEDERAL RURAL DO RIO DE JANEIRO

CURSOS DE LICENCIATURA

Licenciatura em _____________________

ESTÁGIO SUPERVISIONADO___
FICHA CADASTRAL
FICHA CADASTRALDO
DOALUNO

Polo: ______________________ ;Regente-Tutor: ___________________________________________.

I. IDENTIFICAÇÃO DO ALUNO – ESTAGIÁRIO. (20__ ; ___ semestre).

 Nome: _____________________________________________ ; Matrícula: ________________________ ;
 Endereço: _____________________________________________________________________________ ;
 Bairro: ______________________ ; Cidade: ___________________ ; Estado: ______________.
 Contatos/Tels: (0___) _________________ (resid); (0___) _________________ (trab).
 E-mail: _________________________________________________________________________ .
 Horário/cumprimento carga horária/estágio:( ) Reg. diurno;( ) Reg. noturno;( ) Reg diu./ not.
__________________
II. IDENTIFICAÇÃO DA ESCOLA PARCEIRA (onde o aluno realiza o estágio).
 Nome: ________________________________________ . Diretor: ______________________________ .
 Endereço: ____________________________________________________________________________ ;
 Bairro: ______________________; Cidade: ____________________ ; Estado: ____________________ .
 Contatos/Tel: (0___ ) ________________ Fax: (0__ ) ____________________ .
 E-mail : ___________________________________________________________________ .
 Segmento em que o aluno realiza estágio : ( ) E. Fundamental REG;( ) E. Fundamental EJA;
( ) E. Fundamental ED Especial;( ) ______ ;( ) E. Médio REG; ( ) E Médio EJA; ( ) E. Médio ED
Especial; ( ) _____________________

III. IDENTIFICAÇÃO DO REGENTE-TUTOR (20__; ___semestre)

 Nome: _____________________________________________ ; Matrícula: ________________________ ;

 Endereço: _____________________________________________________________________________ ;
 Bairro: ______________________ ; Cidade: ___________________ ; Estado: ______________.
 Contatos/Tels: (0___) ____________________ (resid); (0___) _____________________ (trab).
 E-mail: _________________________________________________________________________ .
 Carga horária na Escola-Parceira:( ) Reg. diurno;( ) Reg. noturno;( ) Reg diu./ not.

 Assinatura do Aluno – Estagiário: __________________________________________________________.

 Assinatura do Regente-Tutor: __________________________________________________________.
 Data: _______________________________________________ .