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Fisiopatologia Respiratria II
Nuno Correia
18/03/13
19-04-2013
Insuficincia respiratria
Falncia da capacidade de manuteno das normais trocas gasosas por disfuno em 3 nveis funcionais possveis:
Ventilao Difuso Circulao
Gasimetria
http://www.globalrph.co m/abg_analysis.htm
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Interpretao da gasimetria
Primeiro passo pH (estado cido-base)
pH<7,35 (acidose); pH>7,45 (alcalose)
Interpretao da gasimetria
5 passo avaliao de acidemia metablica
Clculo Anion Gap (Na - [CL + HCO3]) AG normal: 10-14 mmol/L AG normal perda de HCO3 + aumento Cl - DURHAM
D = diarreia U = fstula Ureteral R = acidose tubular Renal H = Hiperalimentao A = acetazolamida M = miscelnea (fstula pancretica; colestiramina; ingesto CaCl)
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Funo respiratria
O2 para o sangue + retirar CO2 do sangue Ventilao renovao do ar alveolar Difuso transferncia dos gases (membrana alvolo-capilar) Circulao passagem de sangue na circulao pulmonar
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http://www.meddean.luc.edu/lumen/MedEd/medicine/pulmonar/fellow/pftc2.htm
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falta de ar
Dispneia Ortopneia: dispneia no decbito; alivia com ortostatismo Platipneia : Dispneia na posio ortosttica, que alivia com o decbito Trepopneia: Dispneia com a pessoa deitada de lado. Dispneia paroxstica nocturna: dispneia sbita que acorda o doente noite e alivia sentado Apneia: paragem da respirao
Dispneia
subjective experience of breathing discomfort that consists of qualitatively distinct sensations that vary in intensity. The experience derives from interactions among multiple physiological, psychological, social, and environmental factors and may induce secondary physiological and behavioral responses
American Thoracic Society
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Mecanismos de dispneia
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Broncoconstrio aguda
Sensao de aperto; hiperventilao
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Tosse
Funo protectora Mecanismos
Incio voluntrio ou reflexivo Reflexo:
via aferente (V, IX, larngeo superior; vago)
Receptores vias areas Meato auditivo externo esofago
Centro da tosse (nucleo tracto solitario( Via eferente (larngeo recorrente; n. espinhais)
Orquestra vrios musculos involuntarios Cordas vocais; glote Contraccao mm liso bronquico
Tosse ineficaz
Predisposio para infeces
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Typical CoughAssist patients include those with the following conditions: Amyotrophic lateral sclerosis Spinal muscular atrophy Muscular dystrophy Myasthenia gravis Spinal cord injuries Post-polio
Tosse sintomtica
Tosse aguda: < 3 semanas
Infeces respiratrias Aspiracao Inalacao noxias quimicas e fumo
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Tosse
Hemoptise
Expectorao de sangue de qq parte do tracto respiratrio (dos alvolos glote) Expectorao raiada de sangue (hemoptica) Hemoptise massiva Motivo de ansiedade e ida ao mdico Epistxis (hemorragia da nasofaringe) Hematemese (hemorragia a partir do tracto GI superior)
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Hemoptise - Etiologia
Infeces
Pneumonias Tuberculose pulmonar
Bronquiectasias Cancro pulmonar broncogenico Metastizacao pulmonar Insuficincia cardaca congestiva; Valvulopatias Aumento de HT pulmonar Malformacoes arteriovenosas pulmonares
Hemoptise - Etiologia
Hemorragia alveolar difusa
Causas inflamatrias
Doencas granulomatosas Poliangete microscpica Doencas autoimunes ; doenca Goodpasture
Causas no inflamatrias
Inalao directa Leses trmicas Inalae drogas ilcitas cocana Inalaes txicos
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Asma
Inflamao e obstruo das vias areas Sintomas intermitentes (pieira, constrio torcica; dispneia; tosse) Hiperreactividade brnquica Variao individual (factores precipitantes; evoluo)
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Asma: fisiopatologia
Aumento resistncias das pequenas vias areas (inflamao; hiperreactividade bronquica; estreitamento vias aereas) Hipersecreco mucosa Via vagal: estimulao de bronco-receptores -> tosse e bronconstrio reflexa Neuropptidos proinflamatrios
substncia P; (VIP) peptido intestinal vasoactivo
Desiqulbrio Ventilao/Perfuso com distribuio no uniforme (hipoxia) Hipercapnia (fadiga muscular; obstruo progressiva)
Asma - Clnica
Tosse Pieira; Dispneia Aperto torcico Taquipneia; Taquicardia Pulso paradoxal Hipoxemia; Hipercapnia e acidose respiratria Padro obstructivo nas provas de funo respiratria (baixa FEV1, FEV1/FVC)
Resposta a broncodilatadores Hiperreactividade (teste metacolina)
Reduo 20% no FEV1
Reversivilidade broncodilatadora
Aumento FEV1>200ml e >12% em relao ao FEV1 de base 15-20 min aps SABA
Hiperinsuflao (aumento CPT; volume residual) Aumento da difuso de CO (aumento do volume pulmonar)
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Asma - Tratamento
Eliminar agente agressor Broncodilatadores
Activao receptores B2-Adrenergicos
SABA (short-acting): Salbutamol, etc LABA (long-acting): Formoterol, Salmeterol, etc
Teofilinas (aminofilina)
Tratamento
Terapias de controlo
Corticoides inaladados (ICS) - Budesonide; fluticasona Corticoides sistemicos (ev, oral)
Prednisolona MetilPDN
Antileucotrienos
Montelucaste Zafirlucaste
Anti-IgE
Omalizumab anticorpo anti-IgE , sc, asama aguda grave
Niveis de IgE elevados Asma refractria
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Exacerbao asmtica
Dose elevada de SABA + Corticoides sistmicos
SABA
Nebulizao Inalador-doseador com cmara expansora 30min/30min , 1h/1h, etc
Corticoides ev
Ex: MetilPDN 80mg ev
O2 suplementar
Goal: satO2>90%
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DPOC: enfisema
Aumento do volume dos espaos areos distais aos bronquolos terminais Destruo das paredes dos bronquolos + fibrose Defeito primrio: unidades alveolares Perda de elasticidade / distensibilidade Dispneia progressiva Obstruo irreversvel Pouca tosse Hipoxia e dspneia progressivas
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DPOC: enfisema
Doena do parnquima Destruio bronquio-alveolar oxidao e protelise (deficincia dos inibidores das proteases)
Oxidao (ex: fumo tabaco) inibe a funo protector dos inibidores das proteases
Perda de unidades alveolares Perda de tecido conjuntivo elastico Colapso prematuro expiratrio Variantes anatmicas
Enfisema centriacinar (fumadores crnicos) Enfisema panacinar (deficite alfa-1 anti-proteases)
Enfisema centrilobular
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Enfisema panacinar
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Enfisema: clnica
Dispneia progressiva Obstruo irreversivel das vias areas Intolerncia ao esforo Tempo expiratrio aumentado Pieira, rara, de baixa intensidade Taquicardia HT pulmonar (secundria a obliterao pulmonar) IC dta Rx torax hiperinsuflao; aternuao das marcas vasculares perifricas; dilatao arteria pulmonar; bolhas PFR diminuio de FEV1, FVC, FEV1/FVC; aumento tempo expiratrio; aumento de Vol residual; DLCO diminuda GSA: aumento Gradiente A-a; hipoxemia, hipercapnia; acidose respiratria; alcalose metabolica compensatoria Policitemia secundria
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Asma vs DPOC
Tratamento
No farmacolgico
Reabilitao pulmonar
Farmacolgico
Vacina da gripe sazonal Vacina pneumoccica Broncodilatadores
SABA; LABA Anticolinrgicos (curta e longa durao) Teofilina
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Tratamento
O2 suplementar de longa durao (OLD)
Goal: Sato2 90% Se PaO255 mmHg, ou SatO288% Se PaO2 56-59 ou sato2 89% se HTPulmonar /Cor pulmonale
VNI
BIPAP
Transplante pulmonar
DPOC muito grave; incapacidade em jidade jovem apesar de tx mxima
Exarcebaes de DPOC
Broncodilatadores
SABA (salbutamol) Anticolinergicos curta durao (ipratropio) Nebulizaes Inaldor-doseado
Glucocorticoides sistemicos
Prednisolona 20-40mg /dia Ciclos 10-14 dias
O2 suplementar
Nota: O2 muito elevado pode agravar hipercapnia (aumento descompensao perfuso-ventilao)
Suporte ventilatorio
VNI VI (mecnica)
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Ventilao no invasiva
Parmetros ventilatrios
Control mode The control mode of ventilation delivers only controlled breaths to the patient. The ventilator is triggered by the pre-set machine rate, and inspiration is ended according to the pre-set cycle variables. Assist/Control mode In this mode, the patient is able to initiate a machine assisted breath. The respiratory rate is established by the set machine rate plus any spontaneous breathing from the patient. Pressure Support This mode augments a patient's spontaneous effort with a pre-set amount of positive pressure. Once the sensitivity setting has been triggered, the ventilator increases the flow to reach the pre-set pressure. The expiratory phase begins when the flow rate drops to a pre-set value. CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) Provides no breathing support but simply elevates airway pressure and maintains this level. In the home environment, this is used primarily in the treatment of obstructive sleep apnea PEEP (Positive End Expiratory Pressure) This parameter is similar to CPAP, but elevates airway pressure at the end of mechanical ventilator breaths. Primarily used to increase the volume of air remaining in the lungs at the end of expiration (the functional residual capacity).
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Casos reais
http://transplantes-pulmonares.blogspot.pt/2009/05/transplante-pulmonarrecuperacao.html
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FPI - clnica
Dispneia de incio insidioso, progressiva, par ao repouso taquipneia Tosse seca, persistente Crepitaes inspiratrias, finas, secas, difusas Cianose digital + clubbing Hipertenso pulmonar IC dta Rx torax: diminuo volume pulmonar; aumento densidades perifricas; padro de favo de mel; dilatao artrias pulmonares; atenuo marcas vasculares perifricas PFR: padro restritivo reduo da TLC, FEV1, FVC; ratio FEV1/FVC preservado; DLCO diminuda GSA: hipoxemia; hipocapnia inicial -> hipercapnia na fase tardia
Reabilitao respiratria
All nurses can save lives. Rehab nurses save the quality of life. Cinesioterapia respiratria
manobras de mobilizao torcica e aspirao de secrees respiratrias, com o objectivo de promover a drenagem de secrees brnquicas e melhorar a ventilao
Ver: http://enfreabilitacaochvnge.blogspot.pt/
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Edema pulmonar
Acumulao de fluido excessivo no espao extravascular pulmonar Instalao:
Lenta (ex: insuficincia renal) Rpida (Ex: insuficiencia ventricular esquerda aps enfarte agudo do miocrdio)
dispneia em repouso
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Edema cardiognico
Dispneia com esforo dispneia em repouso Tosse seca (estimulo receptores acoplados com fibras C) Aumento calibre vasos lobares superiores (reditribuio vascular) padro tipo cornos de veado ou asas de borboleta Acumuo fluido no espao perivascular e peribronquico (cuffing) Linhas B de Kerley (fluido nos septos interlobares) Crepitaes finas de predomnio nas bases Asma cardaca
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Edema no cardiognico
ARDS (forma mais comum de edema por aumento da permeabilidade) Insulto ex: bacteriemia /sepsis Mediadores imunolgicos e inflamatrios Inactivao surfactante Dispneia e taquipneia Hipoxemia grave hipercapnia Ventilao mecnica com alta presses Mortalidade 30-40% Sobreviventes recuperam funo; minoria: fibrose ou bronquite crnica
Derrame pleural
Formao de lquido pleural excede a sua absoro Fluido entra para o espao pleural a partir dos capilares na pleura parietal e removido via linfticos parietais Fluido pode entrar para o espao pleural a partir do interstrcio pulmonar via pleura visceral ou cavidade peritoneal (pequenos orifcio no diafragma) Sistema linftico tem capacidade de absorver at 20 vezes o fluido normalmente produzido
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Derrame pleural
Qual a causa?
Transudado Exsudado Critrios de Light: pelo menos 1 critrio = exsudado
Pleural fluid protein/serum protein >0.5 Pleural fluid LDH/serum LDH >0.6 Pleural fluid LDH more than two-thirds normal upper limit for serum
Analise liquido pleural Contagem celular diferencial PT; LDH ADA (tuberculose?) Glicose Exames bacteriolgicos
Derrame pleural
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www.uptodate.com
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Derrame parapneumnico
Pneumonias Abcessos Bronquiectasias Empiema - derrame purulento (ph <7,2) Indicaes para dreno torcico:
Loculated pleural fluid Pleural fluid pH <7.20 Pleural fluid glucose <3.3 mmol/L (<60 mg/dL) Positive Gram stain or culture of the pleural fluid Presence of gross pus in the pleural space
Derrame secundrio a IC
Associado a IC esquerda Derrame bilateral NT-proBNP no liquido pleural > 1500 pg/mL
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Hidrotrax heptico
5% dos casos de ascite + cirrose Derrame direita
www.uptodate.com
Intraperitoneal injection of 500 MBq 99mTc-tagged nannocolloids, followed by scintigrams taken between 5 minutes and 24 hours post injection, demonstrated a transdiaphragmatic tracer flow into the right pleural cavity. Reproduced with permission from: Truninger K, Frey LD. Hepatic hydrothorax without ascites. Schweiz Med Wochenschr 2000; 130:1706.
Hidrotorax heptico
www.uptodate.com
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Pneumotrax (PTX)
Ar na cavidade pleural Espontneo (sem trauma)
Primrio (Sem doena pulmonar subjacente)
Dreno torcico
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Embolismo pulmonar
Embolus = rolho Material no sistema venoso que atinge a circulao pulmonar Microcirculao pulmonar remove micro embolos venosos Trada de Virchow (1856): estase venosa + leso parede vascular + activao do sistema de coagulao Tipo mais comum: Tromboembolismo pulmonar (TEP)
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Tromboembolismo pulmonar
25-50% das autpsias de paciente hospitalizados.
Contribuir para 1/3 da causa da morte
Diagnstico ante-mortem em 10-15% 95% dos tromboembolos provem das veias profundas das membros inferiores Tromboses venosas superficiais ou infrapoplteas raramente causa TEP Tromboses venosas nos Membros Superiores ou dta do corao raras; uso de cateteres intravenosos; pace-maker
Fisiopatologia do TEP
Alteraes hemodimicas
Obstruo mecnica vascular Aumento resistencia vascular pulmonar Aumento presso arterial pulmonar Stress cardaco direito TEP macio: ocluso do efluxo pulmonar -> debito cardaco proximo do zero colapso morte (<5% dos casos)
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Fisiopatologia do TEP
Alteraes na ventilao-perfuso
Eliminao da perfuso distal ocluso Aumenta relao ventilao:perfuso Espao alveolar morto Diminui excreo do CO2 Hipoperfuso diminui produo surfactante atelectasia pulmonar areas nao ventiladas Shunt pulmonar (Hipoxemia pulmonar)
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Fisiopatologia do TEP
Hipoxemia
Hipoxemia ligeira-moderada Baixo PaCO2 (taquipneia) No confiar na oximetria apenas (2/3 tem SatO2>90%) Indicador mais sensvel Gradiente A-a aumentado
Aumento do Gradiente A - a
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TEP - Clnica
Trada clssica (20%) : Dispneia + Dor pleuritica + hemoptise Dispneia (bronconstrio reflexa; aumento da presso arterial pulmonar; perda de compliance pulmoanr; estmulo de fibras C) IC dta Hemoptise (ruptura capilar) Dor pleurtica (areas de hemorragia pulmonar?) Sncope (embolo massivo) Sinais de TVP (edema assimtrico; calor, dor na regiao gemelar; sinal de Homman) Crepitaes inspiratrias Atrito pleural Sibilncia IC dta
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TEP - ECG
Alteraes clssicas so raras no TEP agudo e mais comuns no TEP crnico ou macio
Padro S1Q3T3 Desvio direito do eixo Bloqueio incompleto ramo dto
Mau prognstico
Inverso de T Alteraes de ST Arritmias auriculares Ondas Q nas derivaes inferiores
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