Introduo

AAcademia Americana de Pediatria estabeleceu uma diretriz para o diagnstico e

tratamento da Sinusite Bacteriana Aguda (SBA). O objetivo encorajar o
diagnstico preciso da SBA, o uso adequado de procedimentos de imagem e o uso
criterioso de antibiticos.
As diretrizes foram desenvolvidas por um comit formado por pediatras e
especialistas. Essas diretrizes envolveram indivduos com idades variando de 1-21
anos, com sinusite aguda bacteriana sem complicaes, sinusite sub-aguda (SSA)
e sinusite recidivante (SR). As crianas <1 ano e os adultos >21 anos esto
excludos dessas diretrizes. Alm disso, aquelas crianas com anomalias
anatmicas das cavidades paranasais, imunodeficincias e fibrose cstica tambm
foram excludas.
As diretrizes foram desenvolvidas depois de uma reviso sistemtica da literatura
no Medline de 1966 a Maro de 1999. Mais de 1.800 citaes foram revistas.
Dentre 138 artigos, 21 foram cuidadosamente examinados e qualificados para o
estudo mas somente 5 deles se qualificaram para uma anlise mais definitiva.
Anatomia das cavidades paranasais
O nariz dividido, em sua linha mdia, pelo septo nasal. Nas paredes laterais do
nariz temos os cornetos inferior, mdio e superior. Entre o corneto inferior e o
mdio h o meato mdio que drena pelo menos duas das cavidades paranasais. A
cavidade maxilar, as clulas etmoidais anteriores e a cavidade paranasal frontal
so drenadas para o meato mdio, enquanto as clulas etmoidais posteriores e o
esfenide drenam no meato superior.
As cavidades maxilares e as clulas etmoidais desenvolvem-se entre o 3
o
e o 4
o
ms de gestao e esto presentes no momento do nascimento, mas tm pequeno
volume. No que diz respeito s cavidades paranasais maxilares, importante notar
o posicionamento do stio de drenagem do meato mdio. Aposio deste stio de
sada impede a drenagem gravitacional em direo ao interior do nariz e exige um
aparelho mucociliar competente para auxiliar na drenagem de muco e resduos em
direo fossa nasal. Devido a este posicionamento do stio de drenagem do
meato mdio pode-se explicar, em parte, a predisposio da cavidade paranasal
maxilar desenvolver infeco bacteriana secundria.
Sinusite Bacteriana Aguda - Protocolo da
Academia Americana de Pediatria
Ellen Wald
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A cavidade paranasal etmoidal formada por clulas mltiplas de ar separadas
entre si por finssimas laminas sseas. A caracterstica anatmica importante
destas clulas que cada uma delas drena por um stio separado para o meato
mdio. Em funo do calibre mnimo dessas reas de drenagem pode-se imaginar
que mesmo uma infeco leve de vias areas superiores pode obstru-las.
A cavidade paranasal frontal desenvolve-se a partir de uma clula do etmoidal
anterior e move-se para a posio acima da cadeia orbital quando a criana tem
5-6 anos. Apesar de no ser um stio freqente de infeces, o frontal importante
pois pode ser uma fonte para a disseminao da infeco desta cavidade paranasal
para o sistema nervoso central (SNC) e a rbita. O esfenide est em posio
anterior fossa da pituitria e logo atrs dos etmides posteriores. Trata-se de um
stio improvvel de infeco, mas as complicaes da cavidade paranasal
esfenoidal podem envolver o SNC.
Fisiopatologia e patognese
H trs elementos chaves que so bsicos para a fisiologia normal desse aparelho:
a permeabilidade do stio, a funo do aparelho mucociliar, a qualidade e a
quantidade da secreo. Assim, fica claro, que a reteno de secrees nas
cavidades paranasais deve ser conseqncia de obstruo do stio, reduo no
nmero ou na funo dos clios e produo excessiva ou mudana da viscosidade
das secrees.
A patognese da sinusite bacteriana aguda pode ser descrita da seguinte forma.
Alguns processos, como uma infeco viral e com menos freqncia uma
inflamao alrgica, do origem a uma mucosite, inflamao comprometendo o
revestimento da cavidade paranasal e da fossa nasal. Em geral, essa mucosite tem
resoluo espontnea, mas s vezes persiste e leva uma obstruo funcional ou
mecnica do orifcio de drenagem (stio) das cavidades paranasais. Se houver
uma obstruo do stio de drenagem, ento a presso dentro destas cavidades
torna-se transitoriamente positiva e rapidamente essa presso positiva se negativa,
pois o oxignio dentro das cavidades paranasais rapidamente absorvido. Com
uma presso negativa relativa na cavidade, em contraste com uma presso
positiva no nariz ou na faringe, observa-se uma situao que favorece a aspirao
de muco, carregado de bactria, do nariz ou da nasofaringe, que so consideradas
reas colonizadas, para as cavidades maxilares, em geral quando o paciente funga
ou assoa o nariz. Se no houvesse obstruo do stio de drenagem, esse material
seria simplesmente eliminado pelo aparelho ciliar. Mas, devido a essa obstruo,
seja mecnica ou fisiolgica, ocorre a multiplicao de microorganismos e o
desenvolvimento de uma sinusite bacteriana secundria.
A recomendao 1 feita pelo comit foi que o diagnstico de SBA deve ser com
base em critrios clnicos, em crianas que apresentam sintomas de vias
respiratrias superiores que sejam persistentes ou graves.
Esta recomendao reconhece que, no decorrer de uma infeco viral do trato
respiratrio superior, h duas apresentaes mais comuns que apontam para uma
possibilidade de infeco secundria das cavidades paranasais. As apresentaes
clnicas podem ser divididas em apresentao com sintomas persistentes
(apresentao mais comum) e apresentao com sintomas graves.
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Os sintomas persistentes, no contexto da sinusite aguda, so sintomas

respiratrios que duram >10 ou <30 dias, sem sinais de melhora. O curso da maior
parte dessas infeces sem complicaes de 5-7 dias, embora o paciente possa
no estar livre de sintomas no 10
o
dia. Quase sempre os sintomas respiratrios tm
um pico de intensidade e ento comeam a melhorar. Portanto, a persistncia
desses sintomas respiratrios >30 dias, sem evidncia de melhora, que aponta para
uma infeco bacteriana das cavidades paranasais. Os sintomas respiratrios
referidos so: secreo nasal de qualquer qualidade (purulenta, mucide ou
serosa) e tosse diurna que normalmente piora noite ou ambas (dia e noite). As
crianas com sintomas persistentes podem ou no ter febre e cefalia e vm ao
consultrio simplesmente porque os sintomas respiratrios no desaparecem.
Em contraste com a criana com sintomas persistentes, temos a criana com
sintomas graves, febre alta, normalmente mais de 39
o
C e secreo nasal
purulenta, que persiste com a febre durante 3-4 dias consecutivos. As crianas
com SBA com sintomas iniciais graves devem ser separadas daquelas que tm
uma infeco viral sem complicaes.
Na Figura 1 temos uma comparao do curso clnico de infeco viral sem
complicaes com as duas apresentaes clnicas de sinusite aguda. No eixo
horizontal temos o tempo em dias, no eixo vertical a gravidade. A linha
pontilhada indica a presena de febre e a linha curva representa secreo nasal. No
caso de uma infeco no complicada a febre est presente no incio e desaparece
24-48 horas depois. Asecreo nasal tem seu pico aproximadamente no 4
o
-7
o
dias.
Apesar do paciente no estar livre de sintomas no 10
o
dia, estes sintomas tm seu
pico de intensidade e comeam a melhorar.
O segundo quadro apresenta esquematicamente os sintomas graves. Ocorrem
simultneamente febre alta e secreo purulenta que persistem alm de
Figura 1. Comparao do curso clnico de IVAS viral no complicada, em duas apresentaes clnicas comuns de sinusite aguda
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3- 4 dias. Ao surgir com sintomas persistentes, a febre pode apresentar-se no
incio do quadro ou a criana tornar-se afebril durante o restante da doena. A
secreo, que pode ser de qualquer tipo, permanece >10 dias, sem evidncias
de melhora.
Para reforar, o diagnstico de SBA deve-se basear em critrios clnicos, em
crianas que se apresentam com sintomas do trato respiratrio superior que so
persistentes ou graves. Isto com base num nico estudo de 50 pacientes que
discutiremos em detalhes depois. No decorrer desse estudo houve uma associao
cuidadosa dos sintomas clnicos, achados radiogrficos e aspirados da regio das
cavidades paranasais. As crianas foram submetidas a exames, e densidades
bacterianas altas foram descobertas em 75% dessas crianas com sintomas
clnicos e achados radiolgicos anormais. Portanto, este estudo comprova que a
SBA uma entidade clnica real. O desafio diagnosticar a doena sem aspirao
das cavidades paranasais, sem usar tecnologia de imagem. Queremos identificar
as crianas com infeces bacterianas do trato superior e que podem se beneficiar
mais com o tratamento especfico.
A primeira parte da recomendao 2 de que estudos de imagens no so
necessrios para confirmar um diagnstico de SBA em crianas com menos de 6
anos de idade.
Essa recomendao refere-se a um estudo feito em 1981, com o objetivo de
associar os achados clnicos, radiogrficos e bacteriolgicos em 30 crianas com
sintomas respiratrios superiores. As crianas tinham entre 2-16 anos de idade e
deveriam apresentar sintomas persistentes ou graves. Foram feitas radiografias
padro, em incidncia anteroposterior, lateral e occiptomento. O Raio-X foi
considerado anormal, quando havia opacificao, edema de mucosa de pelo
menos 4 milmetros ou a presena de nvel ar-lquido. Uma aspirao das
cavidades maxilares foi realizada em pacientes com sintomas intensos e
radiografias anormais e densidades de bactrias altas foram recuperadas em pelo
menos 75% dessas crianas ( 10
4
cfu/ml).
Em 1986 foi realizado outro estudo, comparando a eficcia de dois antibiticos
em infeco aguda das cavidades paranasais. No decorrer desse estudo,
descobriu-se que a histria dos sintomas persistentes fazia prever radiografias
anormais em 80% das crianas. Para crianas com <6 anos de idade a existncia
de sintomas persistentes fazia prever radiografias anormais em 88% das crianas.
Para crianas com >6 anos de idade, no entanto, os sintomas eram menos
preditivos que uma radiografia anormal (sintomas persistentes previam
radiografias anormais em 70% das crianas).
Amaior incidncia de SBAocorre em crianas com <6 anos de idade. Ento, para
crianas com <6 anos de idade, como ns sabemos que a histria clnica prev
achados de radiografias anormais em 80% das vezes e que a anamnese mais as
radiografias anormais resultam em aspirados positivos em 75% das crianas,
recomendou-se a omisso das radiografias e que o diagnstico de SAB fosse feito
apenas com base em dados clnicos.
Em contraste com a afirmao que o Raio X para crianas com <6 anos de idade
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com sintomas persistentes no so necessrios, sua necessidade para crianas com

>6 anos e sintomas persistentes e para todas as crianas com sintomas graves,
continua controversa. Tanto o Colgio Americano de Radiologia quanto a
parceria de Sade Sinusal e Alrgica (que representa vrios grupos da
Otorrinolaringologia) so favorveis realizao de imagens.
O mais importante lembrar que imagens anormais das cavidades paranasais
(sejam de Raio X, tomografia ou ressonncia) no podem ser a nica evidncia
diagnstica de uma SBA. As imagens s podem servir como confirmao dos
sintomas j existentes. Muitos investigadores mostraram uma freqncia alta de
cavidades paranasais anormais em crianas que foram submetidas a exames de
imagem por outras razes.
Glasier et al e Gwaltney et al, respectivamente em crianas e adultos, mostraram
que, quando pacientes com resfriado simples so submetidos a tomografias por
outras razes, apresentam uma freqncia alta de imagens anormais. Portanto,
esses dados mostram que existe uma alterao da mucosa, indicando a presena
de inflamao, mas no nos dizem se esse processo inflamatrio est sendo
causado por vrus, bactria, alergia ou irritao qumica.
A primeira parte da recomendao 2 que as imagens no so necessrias para
confirmar a existncia de SBA em crianas com <6 anos de idade. Essa
recomendao baseada em boas evidncias e uma indicao forte de que a adio
de imagens tem valor limitado para esta faixa etria. No entanto, a evidncia
limitada em crianas mais velhas, com suspeita de sinusite aguda, at aqui no
exclui a necessidade de imagens. Portanto, a questo continua controversa.
A segunda parte da recomendao 2 que as tomografias das cavidades
paranasais devem ser reservadas para pacientes que so candidatos a cirurgia. A
razo para tal que a imagem das cavidades necessria quando se exige
informao anatmica precisa. Este tipo de informao necessria em crianas
que tm complicaes de infeco bacteriana aguda (envolvendo a rbita e o
SNC) ou uma infeco recorrente ou persistente que no responde terapia
clnica. O mdico vai ento considerar a interveno cirrgica, inclusive aspirao
das cavidades paranasais. Quando h necessidade do estudo de imagem,
prefere-se um corte coronal fino.
A recomendao 3 que os antibiticos so recomendados para o tratamento da
SBA para conseguir uma cura clnica mais rpida.
Para se justificar uma recomendao de antibiticos, pelo menos um dos trs
pontos abaixo mencionados dever ser atendido. O tratamento dever:
levar a uma cura clnica mais rpida;
evitar o desenvolvimento de complicaes;
prevenir a transmisso da infeco.
A transmisso da infeco no problema quando se trata de sinusite, e as
complicaes, embora graves, so bastante raras. Portanto, para justificar o uso de
antibiticos, temos de estar convictos que os antibiticos, de fato, levaro cura
clnica mais rapidamente e com mais freqncia do que nas crianas que no
tomam o medicamento. Infelizmente, no h grande nmero de estudos que
abordaram esta questo de forma sistemtica.
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Em 1986, foi realizado um estudo sob o ttulo de Eficcia Comparativa de
Amoxicilina e Amoxicilina mais Clavulanato em Infeces Agudas dos Seios
Paranasais em Crianas, um estudo duplo cego e controlado com placebo.
Crianas entre 2-16 anos de idade com sintomas respiratrios persistentes ou
graves foram includas nesse estudo. Crianas com sintomas e Raio-X anormal
(opacificao completa, edema de mucosa de 4mm ou nvel ar-lquido) foram
randomizadas para Amoxicilina, Amoxicilina/Clavulanato ou placebo por 10 dias
e depois seguidas durante o restante do ms. No terceiro dia do tratamento, 45%
das crianas que tomavam antibiticos tiveram uma resoluo total dos sintomas
respiratrios em comparao com 11% no grupo placebo. Este foi o achado mais
importante desse estudo, 45% versus 11%. No 10
o
dia do tratamento, 79% das
crianas que receberam antibiticos estavam curadas ou tinham apresentado
melhora em comparao a 60% do grupo placebo. Ento 50-60% dos pacientes
melhoraram mesmo sem antibiticos, mas as crianas tratadas melhoraram mais
rpido do que as crianas que receberam placebo.
H cerca de trs anos, foi publicado o estudo Um Estudo Randomizado
Controlado por Placebo sobre o Tratamento Antimicrobiano para Crianas
com Sinusite Aguda Clinicamente Diagnosticada, de Jane Garbutt e seus
colaboradores, da Universidade de Washington. O objetivo era estabelecer se
havia um benefcio clnico com um tratamento com antibitico, em crianas com
sinusite aguda clinicamente estabelecida. A populao estudada tinha entre 1-18
anos de idade, com sintomas respiratrios por >10 e <28 dias. As crianas eram
excludas se tivessem temperatura de >39
0
C, dor ou edema facial.
As crianas foram ento randomizadas para baixa dose de Amoxicilina,
Amoxicilina/Clavulanato, ou placebo, durante 14 dias, e foram acompanhadas
durante o resto do ms. No decorrer desse estudo no se observaram diferenas
entre os grupos de tratamento, seja em termos de tempo de cura ou ndice de cura.
Como podemos explicar a discrepncia entre o estudo de 1986 e esse estudo mais
recente? Parece haver quatro explicaes possveis.
1) Afaixa etria pode ter sido muito ampla. As crianas de um ano e jovens de 18
anos podem ter respostas diferenciadas uma mesma teraputica.
2) Talvez haja necessidade de imagem em crianas mais velhas. Trinta por cento das
crianas com mais de seis anos, com sintomas persistentes, tinham radiografias
normais, indicando que a explicao era outra que no a sinusite. Aincluso de um
grande nmero de crianas mais velhas no estudo de Garbutt, sem radiografias
confirmatrias, pode ter resultado na incluso de crianas sem sinusite.
3) Crianas com temperatura >39
0
C graus ou dor facial foram excludas desse
estudo. Aexcluso dos pacientes mais doentes, os que apresentavam maior chance
de se beneficiar do tratamento, causaria um vis, favorecendo a ausncia de
diferena.
4) Finalmente, os autores optaram por baixas doses de Amoxicilina e de
Amoxicilina/Clavulanato, o que pode ter sido insuficiente para um grupo de
crianas, algumas das quais podiam ter microorganismos resistentes nas suas
cavidades paranasais.
Vamos falar sobre as recomendaes sobre antibiticos na seqncia.
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O que podemos aprender com esses resultados contraditrios e discordantes? As

crianas com SBA, tratadas com antibiticos efetivos, deveriam melhorar mais
rapidamente e com mais freqncia que crianas tratadas com placebo. Mas a
diferena entre crianas tratadas e no tratadas est na faixa de 20 a 30%.
Pode-se entender que esses resultados podem ser alterados pela incluso de um
aporte de crianas mais velhas com ou sem sinusite e que as diferenas podem ser
obscurecidas tambm por um tratamento antibitico ineficaz. Entretanto, esse
estudo enfatiza como importante continuarmos a pesquisar esta rea para
podermos responder a questo da necessidade das imagens e tambm responder
sobre o carter generalizado das questes aqui colocadas.
Em relao microbiologia da sinusite aguda observa-se que o Streptococcus
pneumoniae representa aproximadamente 30% dos isolados, Haemophilus
influenzae 20% e Moraxella catarhalis outros 20% das cepas isoladas. O
Streptococcus pyogenes causam 4% dos casos. Nas demais 25% de crianas, os
aspirados da cavidade paranasal maxilar so estreis.
Atualmente, nos USA, 50% dos Haemophilus influenzae e 100% das Moraxella
catarhalis so produtores de beta-latamase e resistentes amoxicilina. Tambm,
25% a 50% dos Streptococcus pneumoniae so resistentes penicilina, sendo que
a metade tem resistncia intermediria e os demais so altamente resistentes. Os
fatores de risco para resistncia a antibiticos incluem a criana ter tomado
antibitico recentemente, ter >2 anos e freqentar creche.
A amoxicilina considerada a terapia de primeira linha, em pacientes com
suspeita de SBA, em funo de sua eficcia geral, segurana, baixo custo e
espectro estreito. Para crianas com uma situao no complicada, leve ou
moderada, sem fatores de risco, que no freqentam creche e no tomaram
antibiticos recentemente, a amoxicilina pode ser prescrita numa dose de 45 a
50mg/kg/dia dividida em duas doses. Para crianas com alergia amoxicilina,
pode-se usar cefdinir (14 mg/kg/dia em 1-2 doses), cefuroxima (30 mg/kg/dia) ou
cefpodoxima (10mg/kg/dia) - somente se a reao alrgica no foi uma reao de
hipersensibilidade do tipo 1. Em casos de alergia grave, claritromicina ou
azitromicina so as preferidas, na tentativa de selecionar um antimicrobiano de
uma classe teraputica completamente diferente.
As crianas com sinusite adequadamente tratadas com um agente antimicrobiano
respondem em 48-72 horas, com uma reduo dos sintomas respiratrios e voltam
a seu estado de normalidade. Se a criana no melhora nesse perodo, ou o
antibitico ineficaz, ou o diagnstico de sinusite no estava correto.
Se o paciente no melhorar com a dose usual de amoxicilina, foi recentemente
tratado com antibitico, tem doena moderada ou grave, ou freqenta creche
recomenda-se dose alta de amoxicilina/clavulanato (80-90 mg/kg/dia de
amoxicilina com 6,4 mg/kg/dia de clavulanato, dividido em 2 doses dirias).
A quarta recomendao est relacionada s crianas que apresentam
complicaes graves de sinusite e portanto no fazem parte dessas controvrsias.
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Leitura recomendada
1. Cady RK, Dodick DW, Levine HL, Schreiber CP, Eross EJ, Setzen M,
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