Seminrio 1 Edema Prof: Andr Paes Por: Flavia Magina (parte 1), Stefanie Moraes (parte 2) e Filipe ima

a (parte !)" eit#ra do $aso $l%ni$o Pa$iente feminina, de meia idade &#e se apresenta $om #ma &#ei'a de in$(a)*o nas pernas" Ela relata o in%$io do &#adro ( + anos, o# se,a, #ma doen)a , $r-ni$a (+ anos dos sintomas)" E vem s#rgindo #m edema vespertino, em am.os os ps, frio, mole e indolor e &#e as$ende# progressivamente at os ,oel(os e a$ompan(o#/se de des$onforto &#e aliviava ao se deitar" 0 #m ano o edema fi$o# permanente e mais firme (1), o# se,a, n*o era s2 vespertino, era $onstit#$ionalmente (1) o dia todo e foi m#dando de $ara$ter%sti$as: fi$o# mais firme e $om o es$#re$imento do ter)o distal das pernas" Ent*o, #m pa$iente &#al&#er &#e apresenta alg#m edema, a 13 $oisa &#e n2s avaliamos se o edema lo$ali4ado o# dif#so" Se lo$ali4ado &#ase sempre por #ma o.str#)*o dos d#$tos (1) venoso o# linfti$o, na&#ele segmento &#e est a$onte$endo o#, ent*o, se ( alg#m sinal de les*o na regi*o por e'emplo: se teve #ma infe)*o o# algo pare$ido" Se o edema a$omete mais de #m s%tio, $omo a&#i no $aso (os dois mem.ros inferiores ), o# #ma doen)a sist5mi$a, levando ao edema dif#so, o#, ent*o #m edema lo$ali4ado de nat#re4a vas$#lar, a$ometendo mais de #m dos mem.ros" Ainda e'iste essas 2 possi.ilidades" 6em, em prin$%pio, $om os dados &#e tem at o momento n*o d para diferen$iar essas 2 $ondi)7es ( se #ma doen)a sist5mi$a o# se #ma altera)*o vas$#lar nos 2 mem.ros)" Mas depois $on$l#iremos mel(or" 8#ando en$ontra/se #m edema, ap2s avaliar o &#e foi dito anteriormente, a gente vai est#dar alg#mas $ara$ter%sti$as, ent*o na (ist2ria da pa$iente , tem #m dado importante, &#e #m edema vespertino, o# se,a , ele s#rge o# se intensifi$a no final da tarde, in%$io da noite, #m edema Post#ral: a pessoa fi$a em p o# sentada ao longo do dia e por a#mento de press*o (idrostti$a nos ps vai se formando o edema, nat#ralmente depois &#e dorme, a$orda de man(*, a eleva)*o dos mem.ros &#ando dorme, o edema regride" 6om, esse padr*o a&#i a$onte$e na verdade na maioria dos $asos de edema" Alg#ns $asos, entretanto, n2s podemos ter #m edema &#e ele mais mat#tino, ao $ontrrio, e a$omete espe$ialmente o segmento $efli$o: a fa$e e espe$ialmente as regi7es perior.itrias (aonde tem te$ido $on,#ntivo mais fro#'o) tem mais fa$ilidade de apresentar edema" Esse tipo de edema, ele s#gere #m gr#po de doen)as de #m determinado 2rg*o &#e nefropatias" 9 pa$iente $onta &#e &#ando a$orda $om o rosto in$(ado, a% ao longo do dia pode at s#rgir #m edema nos ps, mas o rosto desin$(a e ainda #ma o#tra sit#a)*o em &#e tam.m at pode (aver edema nos ps, mas o &#e $(ama mais aten)*o no pa$iente ao e'ame o edema a.dominal: na $avidade peritoneal &#e $(amado de as$ite" Predom%nio de As$ite ligado a &#e gr#po de doen)as1 0epatopatias &#e levem a (ipertens*o porta, o# se,a, .asi$amente $irrose a grande $a#sa" E'istem alg#mas trom.oses de veia porta &#e s*o menos $om#ns, mas geralmente $irrose (epti$a &#e pode ini$iar $om as$ite predominante e depois evol#ir $om edemas mais dif#sos" 6em, e diante dessas possi.ilidades, $omo &#e n2s temos &#e avaliar1 6#s$ar o#tros dados &#e nos a,#dem a diferen$iar" Ent*o, por e'emplo, #m pa$iente $om edema de #ma doen)a renal, &#ais s*o os dados &#e n2s podemos $ol(er $om ele &#e a,#dam a gente a $(egar a essa $on$l#s*o11 ;em &#e avaliar o vol#me #rinrio, se ele t dimin#%do o# n*o, lem.rando &#e isso tem &#e ser medido, n*o .asta

perg#ntar para o pa$iente se ele est #rinando mais o# menos, o pa$iente n*o vai sa.er direito por&#e isso varia $om a ingest*o (%dri$a do dia, ent*o tem &#e medir a #rina, se ta red#4ido o vol#me #rinrio , alterando o aspe$to da #rina" Pode s#rgir #ma (emat#ria indi$ando #ma doen)a renal" Por e'emplo, &#ando altera a $or da #rina, protein#ria, pode dei'ar a #rina t#rva, a #rina esp#mosa (m#ita prote%na), o (lito" 9 pa$iente $om infe$)*o renal avan)ada, ele tem #ma srie de manifesta)7es &#e a gente $(ama de Sindrome <r5mi$a e #ma delas a altera)*o do (lito" 9 e'ame do (lito, na verdade, ele fa4 parte do e'ame f%si$o, at da somatos$opia mesmo ( a gente n*o #sa o tempo todo) &#e o mtodo de olfa)*o, de sentir os odores do pa$iente, do &#e ele e'$reta" =o $aso da ins#fi$i5n$ia renal, a gente $(ama de (lito #r5mi$o e realmente tem #m odor semel(ante ao da #rina" >$s sa.em me di4er alg#m o#tro tipo de (lito $ara$ter%sti$o111 ;em #m &#e o mais fre&#entemente o.servado &#e o (lito et%li$o" 9#tro #m (lito asso$iado a ins#fi$i5n$ia (epti$a avan)ada &#e o (lito (epti$o &#e des$rito $om #m $(eiro de ? ma)* podre@, o# se,a, #ma fr#ta , passada" 9#tro o (lito de #ma $ompli$a)*o do dia.etes &#e a $itoa$idose dia.ti$a, #ma $ompli$a)*o ag#da, $(amado de (lito $et-ni$o, &#e des$rito $omo $(eiro de a$etona, o# se,a, $om esses (litos n2s podemos at s#gerir (ip2teses diagn2sti$as" Asso somatos$opia, e'emplo geral do pa$iente" 9 &#e mais pensando em doen)a renal111 A gente pode en$ontrar anemia por &#al&#er motivo11 Falta de Eritropoeitina, isso11 At , mas geralmente n*o , por&#e os pa$iente renais $r-ni$os, a maioria, tem ferropenia, ent*o eles $ost#mam ter anemia ferropriva, por vrios motivos, desde a dimin#i)*o da a.sor)*o at a#mento de perdas" Ent*o eles t5m altera)*o no meta.olismo do ferro e os $asos mais avan)ados podem, realmente, ter falta de eritropoietina" Mas a maioria &#e v$s v*o ver .asta repor o ferro &#e a anemia mel(ora" Se isso n*o a$onte$er a% se fa4 eritropoietina" 8#e mais11 Pode ter altera)7es $#tBneas, ne#rol2gi$as (vrias ne#ropatias asso$iadas a S%ndrome <r5mi$a, in$l#sive altera)7es $ognitivas (desorienta)*o, sonol5n$ia, em $asos mais avan)ados)" Enfim, dados &#e n2s podemos .#s$ar" E pensando em #ma ins#fi$i5n$ia (epti$a111 =2s temos &#e pro$#rar poss%veis etiologias para a $irrose, avaliar o f%gado, $laro, e .#s$ar os $(amados estigmas de ins#fi$i5n$ia (epti$a &#e s*o tam.m sinais e sintomas rela$ionados" Alg#m perg#nta so.re $ir$#la)*o $olateral e o professor di4 &#a a mesma n*o de ins#fi$i5n$ia (epti$a e sim de (ipertens*o porta" Pode/se ter (ipertens*o porta sem ins#fi$i5n$ia (epti$a" ;omem $#idado para n*o mist#rar as $oisasCCC Ent*o, por e'emplo, podem ter e&#imoses por altera)*o da $oag#la)*o de$orrente da falta de fatores de $oag#la)*o: i$ter%$ia: telange$tasias (dilata)7es terminais dos vasos s#perfi$iais, &#e re$on(e$ida fa4endo #ma digitopress*o" Pressiona, ela desapare$e, solta ela vai en$(endo de novo" =a ins#fi$i5n$ia (epti$a ela tem #m $arter de ?aran(a vas$#lar@ &#ando solta apare$e #m pontin(o vermel(o &#e depois vai irradiando para os $apilares4in(os $omo se fosse #ma aran(a" E'istem o#tras formas de telange$tasias, em o#tras doen)as,&#e n*o s*o assim ) : podem ter altera)7es nas m*o, por e'emplo, .a&#eteamento digital: altera)7es #ng#eais, vrios tipos: os (omens podem ter gine$omastia ($res$imento de te$ido nod#lar mamrio), atrofia testi$#lar" Asso t#do por altera)7es do meta.olismo (ormonal: pode ter (ipertrofia de par2tidas (glBnd#las salivares): eritemapalmar" Ent*o t#do isso n2s temos &#e pes&#isar em #m pa$iente &#ando s#speitamos de ins#fi$i5n$ia (epti$a" Perg#nta: Ans#fi$i5n$ia (epti$a por m a.sor)*o de vitamina D pode o$orrer111 Eesposta: =*o $ost#ma $(egar a tanto, o &#e ( a falta de #tili4a)*o dela (>it" D)"

Em #ma ins#fi$i5n$ia $ard%a$a, n2s vamos pro$#rar sinais de $ardiopatia, ent*o dispnia, espe$ialmente altera)7es do e'ame f%si$o do $ora)*o, sinais de d.ito $ard%a$o ($ansa)o, tonteira, oligFria,""")" E a gente en$ontrando edema no e'ame f%si$o temos &#e est#dar" E $omo &#e a gente est#da #m edema no e'ame f%si$o111 Primeiro, tem &#e se ver se ele forma $a$ifo o# n*o" Se ele formar $a$ifo $(ama/se edema mole, se n*o formar edema d#ro" 9 edema mole a grande maioria" Agora, se ele for d#ro e'istem po#$as possi.ilidades &#e s*o: edema linfti$o o# lin,edema (, &#e o sistema linfti$o remove prote%nas e &#ando ele o.str#%do dei'a e'travasar), edemas inflamat2rios( por inflama)*o, infe$)*o o# tra#matismos, onde ( e'travasamento de prote%nas por&#e altera a permea.ilidade $apilar, as prote%nas do plasma e'travasam para o interst%$io), edemas alrgi$os o# edema de 8#in$Ge o# angione#r2ti$o &#e, m#itas ve4es, vem a$ompan(ado de #rti$ria, e mi'edema &#e o edema do (ipotireoidismo" em.rar &#e nada impede &#e #m pa$iente espe$ialmente na fase .em ini$ial, mesmo $om essas $a#sas, o edema ainda se,a $om $a$ifo" Hom a evol#)*o &#e ele fi$a $ada ve4 mais firme, mais end#re$ido" 9 &#e fa4 #m edema ser d#ro11 I &#ando e'iste #m a#mento de prote%nas no interst%$io o# de #m o#tro $omponente n*o a&#oso, n*o eletrol%ti$o" Ent*o &#ando n*o desses tipos o edema mole e &#ando ele mole =J9 $ost#ma ter sinais flog%sti$os, sinais inflamat2rios, ent*o ele tam.m n*o &#ente e n*o doloroso" H(ama/se edema frio, mole e indolor na maioria" A gente n*o pes&#isa edema, normalmente, em &#al&#er l#gar do $orpo" E'istem l#gares preferen$iais" 8#ais s*o eles11 S*o na regi*o perimaleolar nos ps, na fa$e anterior da t%.ia a a% n2s $omprimimos $ontra a t%.ia e, se o pa$iente estiver a$amado, deitado, pro$#ramos na regi*o pr/sa$ral" =*o podem es&#e$er disso (de pro$#rar na regi*o pr/sa$ral) CCCCCC Espe$ialmente na prova prti$aCCCCC 6em , agora &#ando o edema se estende mais, fi$a .em vis%vel, a% ele pode o$orrer em &#al&#er regi*o realmente, $(egando ao ponto de ter edema de parede tor$i$a a.dominal" Fa4 $a$ifo no $orpo todo" =esses $asos em &#e o edema dif#so e a$omete in$l#sive $avidades virt#ais $(amado de Anarsa$a" Em alg#mas sit#a)7es ( edema mar$ado nessas $avidades virt#ais, o# se,a, o l%&#ido pode se $oletar (1) na $avidade peritoneal &#e a as$ite, na $avidade ple#ral &#e o (idrot2ra' o# derrame ple#ral, na $avidade peri$rdi$a &#e o derrame peri$rdi$o e na .olsa es$rota (no se'o mas$#lino) &#e a $avidade vaginal $(amado de (idro$ele" Homo &#e n2s identifi$amos #ma (idro$ele11 Por meio de #ma transil#mina)*o #sada para identifi$ar les7es $%sti$as (les7es &#e tem l%&#ido dentro)" Es$#re$e o am.iente, o# se for #ma enfermaria $lara $olo$a/se #m $o.ertor em $ima do pa$iente, pega #ma lanterna e vai por trs da .olsa es$rotal e en$osta" Se for #ma massa s2lida $omo #m t#mor, n*o transmite a l#4, $ontin#a ig#al" Se for #ma (idro$ele, a l#4 vai ser transmitida, ent*o vai il#minar toda a .olsa es$rotal" Fi$a pare$endo $omo se fosse #ma ? lBmpada a$esa ?" A% se fa4 diagn2sti$o de $erte4a &#e (idro$ele" E a 0idro$ele ela pode o$orrer de maneira importante em pa$ientes $om edema dif#sos" E': Ans#fi$i5n$ia $ard%a$a $ongestiva &#e internam $om (idro$ele" 9#tra $oisa &#e avaliada espe$ialmente nos mem.ros inferiores" Se o edema simtri$o o# assimtri$o" As doen)as dif#sas sist5mi$as sempre d*o edemas simtri$os" Se tiver assimetria, n2s temos &#e s#speitar de alg#ma $oisa s#perposta e a prin$ipal delas &#e tem &#e ser sempre lem.rada, investigada e afastada a ;rom.ose >enosa Prof#nda" >$s , devem ter o#vido falar em sit#a)7es &#e favore$em o s#rgimento de trom.ose venosa &#e a gente $(ama de tr%ade >ir$(oK, &#e $omposta de (iper$oag#la.ilidade , estase e les*o endotelial de alg#m tra#matismo no vaso

sang#%neo" =o $aso de #m pa$iente $om AHH ele tem estase, por&#e tem $ongest*o e dimin#i)*o do retorno venoso, o &#e favore$e o s#rgimento de trom.ose" 9 pa$iente $om AH em &#e #ma perna $ome)a a fi$ar mais in$(ada &#e a o#tra, temos &#e s#speitar de #ma ;>P &#e ten(a s#rgido" E a% temos &#e avaliar isso $om $#idado por&#e o pa$iente $om ;>P alm de poss%veis impli$a)7es lo$ais, #ma trom.oso no vaso LLLLLLLLLL(1) de #m mem.ro, ele pode ter o &#e mais n2s tememos &#e #m fen-meno trom.oem.2li$o" Soltar #m peda)o do $og#lo o# at o $og#lo todo e parar na $ir$#la)*o p#lmonar" E a% d #ma dispnia sF.ita e pode at levar ao 2.ito" I a em.olia p#lmonar" A pa$iente nego# edema de fa$e" Ent*o alm de falar $ontra #ma doen)a renal o &#e mais pode $a#sar edema fa$ial1111 Ha#sas de edema de fa$e //;ra#matismos, (ipotireoidismo (mi'edema fre&#entemente a$omete a fa$e), &#al&#er $oisa &#e impe)a o fl#'o na $ava s#perior o# se,a #ma trom.ose no vaso, #ma $ompress*o e'tr%nse$a por #m t#mor, por #ma linfonodomegalia, $omprime a $ava s#perior, vai gerar #ma estase no territ2rio de drenagem dela, &#e a $a.e)a, pes$o)o e mem.ros s#periores" Ent*o vai gerar sinais de estase nessa regi*o: edema, $ianose, des$onforto, $efalia, ing#rgitamento dos vasos, t#rg5n$ia ,#g#lar e edema de fa$e" // Moen)a de H(agas, na verdade o H(agoma de LLLLLLLLL(1), &#e &#ando a$omete a fa$e re$e.e o nome de sinal de Eomans" // Anfe$)7es na fa$e ent*o $el#lites de fa$e, infe$)7es perior.itrias, et$" 9.s: A s%ndrome de H#s(ing n*o $a#sa edema" Ha#sa altera)7es de LLLLLLLLLLL(1)" 9 pa$iente nego# dispnia, ent*o prati$amente afasta $a#sas $ard%a$as, $a#sa p#lmonares $om reper$#s7es $ard%a$as, $a#sas renais n*o afasta mas lem.rar &#e doen)as renais podem levar a dispnia, por&#e doen)as renais dimin#em a filtra)*o glomer#lar ent*o e'pandem a volemia" 9 pa$iente fi$a (ipertenso(1), isso pode levar a $ongest*o p#lmonar tam.m $om dispnia" Moen)as (epti$as tam.m $laro &#e n*o afasta mas lem.rar &#e doen)as (epti$as podem levar a dispnia por &#ais me$anismos111 <ma das $ompli$a)7es da ins#fi$i5n$ia (epti$a avan)ada a $(amada s%ndrome (epato p#lmonar &#e #ma altera)*o vas$#lar intra p#lmonar &#e a$onte$e, n*o se sa.e .em o me$anismo, &#e gera s(#nts intrap#lmonares e isso $a#sa deso'igena)*o do sang#e arterial e leva a dispnia mas #ma $oisa menos fre&Nente" 9 pa$iente nega tosse &#e fala $ontra $ongest*o p#lmonar" 8#ando os p#lm7es fi$am $ongestos, #m po#$o de l%&#ido e'travassa para o interst%$io p#lmonar" Asso $a#sa irrita)*o dos re$eptores &#e geram tosse" 9 Merrame Ple#ral, por altera)7es me$Bni$as tam.m desen$adeiam tosse" ?fe4 #so de lasi' por $onta pr2pria sem mel(ora e'pressiva@ """ asi' #m di#rti$o, f#rosemida, &#e #m di#rti$o de al)a &#e .lo&#eia o transportador de s2dio e potssio dois $loretos (=a D 2Hl) no ramo as$endente espesso da al)a de (enle e o mais potente &#e e'iste" Ent*o, se #so# #m di#rti$o e n*o mel(oro# o edema, isso s#gere &#e fe4 edema de nat#re4a me$Bni$a o &#e est impedindo o fl#'o de sang#e" 9 di#rti$o vai a#mentar a di#rese mas n*o resolve a

&#est*o me$Bni$a lo$al do edema" Asso s#gere, n*o &#er di4er &#e se,a, mas s#gere &#e se,a por ai" ? ( dois dias dor e vermel(id*o em perna direita, alem de fe.re n*o aferida, sendo internada para tratamento@ Ent*o (a dois dias as $oisas m#daram, s#rgi# dor e vermel(id*o, sinais flog%sti$os, e em #ma perna s2, o &#e indi$a #ma $ompli$a)*o lo$al" Falo# em fe.re tem &#e pensar em infe$)*o em.ora (a,a diversas o#tras $a#sas mas sempre .om investigar infe$)*o &#e mais fre&Nente e tentar resolver" Hom sinais flogisti$os, ent*o deve ser #ma infe$)*o na perna " Ent*o vamos e'aminar e tentar definir mel(or" ?0PP: =ego# 0AS@ I m#ito importante negar 0AS pois a (ipertens*o pode gerar ins#fi$i5n$ia $ard%a$a $om o tempo, se,a por so.re$arga mesmo &#e vai dilatando o $ora)*o o# por&#e esta asso$iada a ateros$lerose, doen)a $oronariana, eventos de infarto, is&#emias &#e geram des$onforto $ard%a$o" ?=ego# MM@ MM tem rela)*o $om edema1 Altera)*o vas$#lar do dia.etes $ost#ma ser arterial e n*o venosa ent*o d mais is&#emias por ateros$lerose (0AS) &#e edema mas pode ter o#tros motivos" Mia.etes a $a#sa mais $om#m de s%ndrome nefr2ti$a &#e #ma $ompli$a)*o mi$rovas$#lar do dia.etes &#e o a$ometimento glomer#lar renal" 9 &#e #ma s%ndrome nefr2ti$a >ai ter #ma altera)*o na $ps#la glomer#lar da mem.rana .asal gerando a#mento da protein#ria" 9 &#e $omp7e a s%ndrome nefroti$a1 9s me$anismos geradores 1 9 &#e o pa$iente $om s%ndrome nefroti$a vai ter1 Edema, protein#ria (a$ima de !g em 2O (oras) e (ipoproteinemia, se for dosar prote%na sri$a ela vai estar dimin#%da " Ent*o s%ndrome nefroti$a essa tr%ade" Edema, protein#ria e (ipoal.#minemia, $laro &#e pode ter essas o#tras $oisas: (iperlipdemia, altera)*o de $oag#la)*o """ mas esses tr5s $omponentes $onstit#em a s%ndrome nefroti$a" As protein#rias &#e n*o atingem ! gramas a gente $(ama de protein#rias n*o nefroti$as ,#stamente para fa4er essa delimita)*o" E o dia.etes tam.m pode $a#sar varias formas de $ardiopatias prin$ipalmente doen)a $oronariana importante $om as reper$#ss7es &#e vo$5s $on(e$em " ?=ego# $ir#rgias previas@ ;em importBn$ia isso 1 Hir#rgia fator de ris$o para trom.ose venosa prof#nda &#e pode dei'ar se&Nelas &#e #ma possi.ilidade" Eetirada de linfonodos regionais &#e podem gerar linfedema no f#t#ro" Asso mais $om#m no $Bn$er de mama &#e tem ser feito esva4iamento de linfonodos a'ilares a% gera edema de MMSS" Hir#rgia m#itas ve4es gera perda de sang#%nea e'$essiva, (emotransf#s*o e a% o ris$o de ad&#irir (epatite, prin$ipalmente a H, $laro &#e (o,e em dia esse ris$o $ada menor mas a gente n*o sa.e dessa pa$iente (a &#anto tempo ela fe4 essa $ir#rgia" 9 v%r#s da (epatite H foi des$o.erto na d$ada de PQ ent*o nas $ir#rgias anteriores a isso nem se $on(e$ia a estr#t#ra do v%r#s m#ito menos fa4ia e'ame para identifi$ar, ent*o m#itas pessoas ad&#iriram antes da d$ada de PQ" E $omo a $irrose (epti$a as ve4es demora 2Q, !Q anos para se manifestar (o,e ( #ma epidemia de (epatite H por&#e os $asos s*o des$o.ertos mas, na verdade, foi d$adas antes" ?=ego# (emotransf#s7es@ Amportante por esses ris$os $itados" ?=ego# alergias @ Pode pare$er #m edema de nat#re4a alrgi$a """ (o resto da frase n*o de# pra entender) ?Pai dia.ti$o@

Portanto ela pode negar dia.etes mas n*o sa.er &#e dia.ti$a logo, a (istoria familiar importante, familiar de primeiro gra#, deve ser investigada" ?M*e $om vari4es em MMAA@ A doen)a vari$osa tem #ma agrega)*o familiar, pessoas de #ma fam%lia podem ter #ma predisposi)*o maior" E vari4es s*o #ma $a#sa de edema $r-ni$o" ?Fa4 #so de anti$on$ep$ional oral por dois anos@ Amportante1 Sim "" primeiro por&#e o estrog5nio pode $a#sar reten)*o (idro/ salina, seg#ndo por&#e pode a#mentar $oag#la.ilidade do sang#e e gerar eventos trom.2ti$os" E'istem $asos de m#l(eres ,ovens &#e $ome)aram a #sar (orm-nio e de repente tem dispnia do nada, tosse $om $atarro $om raias de sang#e" 9 &#e isso1 Mi$roem.olia p#lmonar" >o$5 tem #ma trom.ose assintomti$a &#e gera pe&#enos trom.os, em.olia p#lmonar, a% tem os sintomas da em.olia p#lmonar, ent*o tem &#e fi$ar aten)*o a essa possi.ilidade de estar o$orrendo eventos trom.2ti$os, as ve4es, n*o evidentes" em.rar &#e trom.ose de veias prof#ndas da perna em, talve4, metade dos $asos se,a assintomti$o ent*o o diagnosti$o tem &#e ser de s#spens*o e pode ter trom.ose de veias plvi$as &#e tam.m n*o apare$em nada e s*o fonte de 5m.olos para o p#lm*o" ?Poss#i #m gato@ em.rar &#e gatos podem transmitir alg#mas doen)as, in$l#sive doen)a &#e a$omete linfonodos &#e a doen)a da arran(ad#ra do gato em.ora n*o $ost#me levar a linfedema, pega #m linfonodo mas depois regride geralmente sem maiores pro.lemas" ?>ida sedentria@ 8#e m#itas ve4es favore$e estase venosa dependendo de &#est7es o$#pa$ionais" ?Mieta ri$a em gord#ras@ 8#e favore$e (iper$olesterolemia, ateros$lerose e s#as reper$#ss7es" ?;a.agista de 2Q ma)os/anos@ Em.ora ten(a parado (a alg#m tempo, tem pessoas &#e poss#i maior s#s$eti.ilidade a $ompli$a)7es do ta.agismo, ent*o pode evol#ir $om MP9H mesmo $om pe&#ena $arga ta.gi$a" E# , vi $aso $om menos de 1Q ma)os n*o de ta.agismo e a pessoa morrer de enfisema ent*o essa pessoa altamente predisposta a les*o pelo f#mo e o#tras &#e f#mam 2QQ ma)os/ano ao longo da vida e n*o tem doen)a p#lmonar" ?Etilista de d#as garrafas de $erve,a nos fins de semana@ em.rar &#e o etilista, primeiro ele $ost#ma ser s#.estimado m#itas ve4es por ter vergon(a de $ontar t#do e o etilismo pode gerar doen)a (epti$a e doen)a $ard%a$a &#e a $ardiopatia al$o2li$a" ?=ego# drogas il%$itas e viagens@ >iagens tam.m pode ter importBn$ia" =o 6rasil, por e'emplo, tem reas end5mi$a de alg#mas parasitoses, ent*o sempre .om perg#ntar" Por e'emplo, #ma parasitose &#e, por alg#m motivo, pode gerar #m &#adro edemig5ni$o: filariose, edema de nat#re4a linfti$a " 9#tro e'emplo, es&#istossomose &#e vai gerar edema por (ipertens*o porta, o pa$iente ate tem f#n)*o (epti$a normal mas por fi.rose pr/portal, gera as$ite" Moen)a de $(agas &#e vai gerar $ardiopatia $(agsi$a e malria &#e pode $#rsar $om doen)as glomer#lares" Alias, a es&#istossomose tam.m pode $a#sar s%ndrome nefroti$a" A malaria pode dar anemia grave e anemias graves, espe$ialmente se prolongadas #m po#$o mais, pode dar reper$#ss*o $ard%a$a &#e $(amada AHH de alto de.ito" Ent*o $omo &#e isso f#n$iona: para $ompensa)*o da m o'igena)*o te$id#al, ( vasodilata)*o dif#sa, o# se,a, mais sang#e nos te$idos e a#menta o retorno venoso, passa mais sang#e pros te$idos e o $ora)*o estim#lado a .om.ear mais, ent*o fi$a #ma $ir$#la)*o $(amada (iper$inti$a, a% o $ora)*o vai dilatando e $(ega #m momento

&#e ele n*o $onseg#e mais mane,ar todo a&#ele vol#me &#e $(ega e ele $ome)a a dar sinais de ins#fi$i5n$ia, $(amada de AHH de alto de.ito" =a verdade, o de.ito fi$a depois normali4ado mas diferente do pa$iente $om ins#fi$i5n$ia (epti$a &#e o de.ito fi$a dimin#%do desde o ini$io" =a anamnese n2s podemos avaliar varias $oisas rela$ionadas a esse edema a&#i e no e'ame f%si$o, a pa$iente est vigil e orientada mostrando &#e n*o ( nen(#ma $ondi)*o &#e ainda reper$#ta so.re o estado $ognitivo dela nem por .ai'o de.ito, nem por ins#fi$i5n$ia (epti$a e tal" eis(maniose pode $a#sar edema1 I #ma doen)a vis$eral &#e pode de.ilitar m#ito o pa$iente e a% pode $a#sar edemas se$#ndrios a vrios motivos" Pode ter altera)*o n#tri$ional (perda de peso), altera)*o digestiva, anemia importante, ai fi$a m#ltifatorial, n*o #ma $oisa mais direta" A leis(maniose vis$eral no nosso meio o diagnosti$o demora a a$onte$er por&#e ning#m pensa na (ip2tese, o pa$iente , interna no estagio avan)ado por&#e n#ma doen)a do dia a dia as pessoas n*o pensam, mas pode a$onte$er" ?E#pnei$a@ Eespira)*o normal, fala $ontra alg#mas possi.ilidades" ?0idratada, $orada, a$ian2ti$a e ani$tri$a@ Esses parBmetros de $olora)*o, $ianose e i$ter%$ia a gente avalia nas m#$osas, na $on,#ntiva o$#lar, $avidade oral, freio da l%ng#a, os l.ios, a pr2pria l%ng#a, as e'tremidades, palmas das m*os, polpas digitais, leitos #ng#eais" E para avaliar i$ter%$ia, prin$ipalmente as es$leras por&#e a .ilirr#.ina &#ando se a$#m#la tende a fi$ar ligada a fi.ras elsti$as, ela tem tropismo por elastina e a es$lera ri$a em te$ido elsti$o, por isso, &#ase imposs%vel o pa$iente ter i$ter%$ia $#tBnea sem ter es$lera amarela" E lem.rar &#e a avalia)*o de es$lera deve ser feita so. l#4 nat#ral: tem professores na prova &#e pedem pra avaliar i$ter%$ia e emprestam #ma lanterna pra a,#dar o al#no e a% 4ero CC A l#4 ideal a nat#ral e n*o a artifi$ial" =o diagnosti$o de i$ter%$ia a gente tem &#e afastar o#tra possi.ilidade &#e a (iper$arotenemia, pessoas &#e ingerem m#itos alimentos amarelos, alaran,ados tipo mam*o, tomate, isso em e'$esso pode ter a$#m#lo de $aroteno ent*o a pessoa fi$a amarelada, m*os amarelas " E $omo diferen$iar da i$ter%$ia &#e por (iper.ilirr#.inemia1 A es$lera, na (iper$arotenemia a es$lera $ontin#a .ran$a e a pele amarelada" Alem da es$lera, a gente vai pro$#rar a (istoria, perg#ntar so.re a #rina se tem $olFria, so.re as fe4es se tem a$olia fe$al &#e indi$am (iper.ilirr#.inemia de &#al&#er tipo1 =*o, s2 .ilirr#.ina direta por&#e a indireta n*o (idrossolFvel, ela ligada a prote%na, prin$ipalmente al.#mina" E a%, ligada na al.#mina n*o filtra nos glomr#los e n*o sai na #rina, ent*o se tiver $olFria a gente pode afirmar, $om $erte4a, &#e a .ilirr#.inemia por a#mento da direta" S2 pra lem.rar tam.m: diante de #ma i$ter%$ia, #ma .ilirr#.inemia, a primeira $oisa &#e perg#ntamos se direta o# indireta, $on,#gada o# n*o $on,#gada " Se for $on,#gada vai indi$ar doen)as (epti$as o# de vias .iliares, se for n*o/$on,#gada o# indireta pode indi$ar anemias (emol%ti$as, pode (aver primeiro a#mento de prod#)*o da .ilirr#.ina, isso o$orre nas (em2lises, o$orre em sit#a)7es em &#e ( a#mento de destr#i)*o intra/med#lar de pre$#rsores eritr2ides, isso $(amado de eritropoiese inefi$a4, alg#mas doen)as levam a isso, a mais fre&Nente s*o as anemias megalo.lsti$as por defi$i5n$ia de 612 e a$ido f2li$o os pre$#rsores s*o destr#%dos antes de virarem reti$#lo$itos" Rrandes (ematomas &#ando rea.sorvem, isso prin$ipalmente politra#mati4ados, por a$idente" Pode (aver altera)*o da $apta)*o (epti$a da .ilirr#.ina para $on,#gar &#e n*o entra no (epat2$ito, e'istem alg#mas doen)as genti$as &#e $a#sam isso e alg#ns medi$amentos, por e'emplo, rifampi$ina

&#e #m anti/(ipo.a$teriano" E pode ter altera)*o nas en4imas &#e fa4em $on,#ga)*o da .ilirr#.ina no (epato$ito, tam.m #ma doen)a genti$a, defi$i5n$ia en4imti$a" ?6om en$(imento $apilar@ 9# se,a, perf#s*o perifri$a est normal" Asso fala $ontra ins#fi$i5n$ia $ard%a$a &#e pre,#di$a a perf#s*o perifri$a" ?S#g#lares atFrgidas@ =o pa$iente $om as$ite talve4 a $oisa seg#inte &#e a gente ve,a s*o as ,#g#lares, se elas estiverem tFrgidas s#gerem talve4 #ma $a#sa $ard%a$a, se estiverem atFrgi$as s#gere alg#ma altera)*o (epti$a o# portal" >ai e'aminar a pa$iente, a% tem #ma veia ,#g#lar a#mentada, reg#rgitada, o &#e vamos analisar1 Alg#ns falam em $lassifi$ar a t#rgen$ia em patol2gi$a e n*o/ patologi$a" 6om ent*o, a primeira $oisa $olo$ar o pa$iente na posi)*o ade&#ada para o e'ame, as ,#g#lares do pa$iente em de$F.ito a Q gra#s podem fi$ar $(eias, isso normal" A% vo$5 tem &#e levantar a $a.e$eira do pa$iente em !Q, OT gra#s onde n*o normal a ,#g#lar fi$ar $(eia ent*o ela vai esva4iar " Alg#ns falam em pegar tantos $ent%metros do ang#lo e tal, mas isso ind#4 m#ito ao erro por&#e a anatomia do pes$o)o m#ito varivel de pessoa para pessoa, a anatomia do pes$o)o em si e dos pr2prios vasos" Ent*o a mel(or maneira de $lassifi$ar a t#rgen$ia em patol2gi$a o# n*o/ patologi$a estimar a P>H &#e a press*o venosa $entral, vo$5s v*o aprender depois em $ardio $omo estimar essa P>H" Seg#indo a avalia)*o: ol(o# #ma ,#g#lar tFrgida, &#al a primeira perg#nta1 Essa t#rgen$ia #ni o# .ilateral1 Por&#e pode ser de mais de #m lado s2 o# n*o, se for de #m lado s2 $ertamente a $a#sa o.str#tiva, alg#ma $oisa est impedindo a drenagem da&#ela ,#g#lar, se for .ilateral &#al a seg#nda $oisa a se avaliar1 Se a t#rgen$ia fi'a o# m2vel" Fi'a &#e ela n*o m#da, fi$a estti$a e m2vel, se ela tem p#lsa)*o" Se for fi'a tam.m indi$a #ma o.str#)*o s2 &#e mais .ai'a por&#e tem &#e pegar a drenagem das d#as ,#g#lares, se for m2vel indi$a &#e ( $om#ni$a)*o livre do lFmen $om o trio direto por&#e est transmitindo as press7es dentro do trio direto e elas variam ao longo do $i$lo $ard%a$o, a ,#g#lar fi$a p#lsando e depois em $ardio vo$5s v*o est#dar o p#lso ,#g#lar, &#ais s*o as ondas, as refle'7es o &#e signifi$am" E por fim, a gente avalia, se for m2vel, $omo a avalia)*o inspirat2ria, o normal &#ando n2s inspiramos, em &#e a press*o intra/tor$i$a se negativa, a ,#g#lar se $ola.ar, o sang#e drena $om fa$ilidade para o t2ra'" Se a$onte$er o $ontrrio, a gente inspira e a t#rgen$ia a#menta, isso #m sinal patol2gi$o, $(amado de sinal de D#ssma#l &#e indi$a #ma restri)*o diast2li$a $ard%a$a, espe$ialmente a $(amada peri$ardite $onstritiva &#e altera a dinBmi$a dentro da $avidade peri$rdi$a" Ent*o essas ,#g#lares at#rgidas falam tam.m $ontra $ardiopatias" ?;ire2ide sem altera)7es@ Fala $ontra mi'edema, lem.rando &#e pode ter (ipotireoidismo sem .2$io, tem tireoidites atr2fi$as &#e a tire2ide atrofia e no e'ame f%si$o n*o se en$ontra nada, mas tem (ipotireoidite, ent*o tem &#e fa4er a dosagem (ormonal" ?PA normal e p#lso de 11Q@ Est normal isso1 11Q .atimentos por min1 =*o C Me +Q a 1QQ normal, $omo est 11Q temos #ma ta&#isfigmia" A pr2pria fe.re $ost#ma $#rsar $om ta&#i$ardia, ent*o a fe.re e'pli$a a ta&#isfigmia nesse $aso" A pa$iente do $aso $l%ni$o est $om !U,UV de fe.re, $onsiderada de moderada a alta" ;em p#lm7es livres &#e fala $ontra $ongest*o p#lmonar" =o e'ame do $ora)*o tem #m sopro sist2li$o, #m sopro sist2li$o"""a es&#erda #ma $oisa mais inespe$%fi$a, pode ser #ma les*o valvar, #ma les*o intra$ard%a$a gerando sopro" <m sopro #m som &#e apare$e

&#ando o sang#e t#r.il(ona de maneira anormal" A pr2pria fe.re pode dar a&#ele padr*o de"""(iper$inti$a" A fe.re tam.m $a#sa vasodilata)*o, est%m#lo adrenrgi$o, &#e $a#sa ta&#i$ardia, a#mento de $ontra)*o $ard%a$a" Enfim, gera #m estado (iper$inti$o e isso pode gerar sopro $ard%a$o, mas #m sopro transit2rio" Se a fe.re .ai'ar e a $ir$#la)*o voltar ao padr*o normal o sopro desapare$e, mostrando &#e n*o #m sopro orgBni$o, na verdade #m sopro f#n$ional devido ao estado (iper$inti$o" Se tivesse #ma ins#fi$i5n$ia (epti$a deveria se esperar pelo menos o &#e no e'ame do f%gado1 ;em (epatopatias &#e a#mentam o f%gado, na verdade vrias, mas a $irrose (epti$a tem fi.rose e fi.rose $ost#ma retrair, somada a morte dos (epat2$itos &#e dimin#em o par5n&#ima (epti$o, logo o f%gado $irr2ti$o $ost#ma estar dimin#%do" Ent*o, geralmente, ele n*o palpvel" E $omo vamos sa.er &#e ele est dimin#%do1 Pela per$#ss*o" Por ela n2s identifi$amos onde est o f%gado e medimos o taman(o dele, isso #ma estimativa, mas d #ma idia do taman(o" =#m a.dome normal tam.m n*o en$ontrada nen(#ma $ir$#la)*o $olateral &#e poderia indi$ar (ipertens*o porta" 9 espa)o de tra#.e livre &#e fala $ontra #ma esplenomegalia, &#e pode (aver em &#adros $ongestivos""" =o e'ame das pernas, #m edema d#ro, de $olora)*o a$astan(ada (se o edema em prin$%pio l%&#ido n*o tem $olora)*o a$astan(ada" Asso o$orre por&#e no pro$esso de estase ao longo de anos, $omo o $aso, e'travasam o#tras s#.stBn$ias para o interst%$io, alm de eletr2litos e g#a, dentre elas alg#mas (em$ias &#e lisada dei'a a (emoglo.ina livre e li.era o ferro &#e no interst%$io forma o $omple'o (emossiderina &#e o $omple'o mais estvel do ferro" Ent*o, o dep2sito de (emossiderina &#e se forma lentamente ao longo dos anos &#e dei'a a $or da pele a$astan(ada, no lo$al onde tem mais edema, o# se,a, essa altera)*o de $or indi$a $roni$idade" Em edema ag#do/ de s#rgimento rpido/ n*o tem isso), o edema era mais intenso a direita, onde tem $alor lo$al (lem.rar &#e o $alor e'aminado $om o dorso da m*o sempre), e tem eritema (&#ando se fa4 a digitopress*o $lareia a pele e &#ando solta volta a fi$ar vermel(a, #ma les*o vas$#lar" S2 &#e, a teleange$tasia n*o regride, pois #ma altera)*o anat-mi$a de alg#ns vasos"""), &#e se estende at o ,oel(o, e esse eritema tem .ordas delimitadas e doloroso ao to&#e" 9 sinal de 0omans foi negativo, &#e a dor na pant#rril(a &#ando se fa4 a dorsifle'*o do p, #m sinal &#e &#ando positivo indi$a trom.ose venosa prof#nda" ;oda ve4 &#e se s#speita de trom.ose tem &#e pes&#isar o sinal de 0omans" P#lsos arteriais amplos &#e fala $ontra doen)a arterial perifri$a" E tem intertrigo no p direito, &#e do mesmo lado &#e se tem esse &#adro infe$$ioso" Antertrigo #ma infe$)*o fFngi$a &#e o$orre entre os dedos, &#e $(amado pop#larmente de frieira" ;em essa les*o $#tBnea fFngi$a &#e se torna porta de entrada para invas7es .a$terianas" Homo tem esse edema $r-ni$o, a $ir$#la)*o est pre,#di$a e fa$ilita a infe$)*o" A .a$tria penetra e ali gera #m &#adro de infe$)*o $#tBnea" E nesse $aso asso$iado a #ma pla$a eritematosa .em delimitada $om fe.re alta, indi$a erisipela" Edemas $r-ni$os podem $om o tempo desenvolver #m $omponente linfti$o asso$iado" A pr2pria altera)*o te$id#al e a press*o a#mentada no mem.ro gera #m po#$o de estase linfti$a, &#e por s#a ve4 gera #m edema mais d#ro e difi$#lta mais a $ir$#la)*o dos te$idos, $om isso e'travasa mais $omponentes, o edema fi$a mais d#ro, forma/se #m $i$lo vi$ioso" A erisipela a$omete in$l#sive os $apilares linfti$os levando a #ma les*o adi$ional, ent*o depois de #ma erisipela ela tende a piorar o edema &#e predisp7e a #ma nova infe$)*o" Esses pa$ientes tendem a ter erisipelas de repeti)*o e a $ada novo epis2dio agrava o edema linfti$o espe$ialmente" Por isso essa nossa pa$iente pode ter indi$a)*o de profila'ia anti.i2ti$a, para evitar novos epis2dios de erisipela para n*o agravar ainda mais o &#adro"

Ent*o, ,#ntando a (ist2ria $om o &#e foi e'aminado n*o foi en$ontrada nen(#ma doen)a $ard%a$a, renal, (epti$a, tireoidiana""" e #m edema &#e n*o responde# a di#rti$os, #m potente, o# se,a, fala a favor de #ma $a#sa me$Bni$a" E #ma m#l(er de meia idade, sedentria, .al$onista (fi$a em p o dia inteiro), #so# anti$on$ep$ional, tem (ist2ria familiar de vari4es" 9 diagn2sti$o mais provvel &#e ela tem #ma """$r-ni$a $a#sada por vari4es mesmo" Asso predisp7es a #ma infe$)*o &#e $ompli$o# o &#adro" Homo tratar essa pa$iente1 9 primeiro passo tratar a infe$)*o inter$orrente dando #m anti.i2ti$o efi$a4" Para erisipela a maioria a $a#sa estrepto$2$i$a, mas pode ter stafilo$o$os tam.m, logo #m anti.i2ti$o para gram/positivas, $omo por e'emplo a &#al&#er peni$ilina serve para strepto$o$os pWogenes" Mas pensando em stafilo &#e #ma .a$tria &#e tem mais resist5n$ia pode/se fa4er o tratamento $omo por e'emplo a amo'i$ilina (mais alg#ma $oisa &#e n*o entendi)" Hreme antifFngi$o para passar nos dedos" A pa$iente pode evitar fi$ar parada em p d#rante m#ito tempo" 9 fato de ela se mo.ili4ar mais mel(ora, , &#e #m dos fatores &#e a#'iliam a drenagem venosa a .om.a m#s$#lar" Pa$ientes &#e tem A>H &#e fi$am tem edema por falta do tra.al(o m#s$#lar" Essa pa$iente do $aso $l%ni$o ter &#e m#dar #m po#$o os (.itos para mel(orar" Mel(orar a dieta, a.ordar a parte meta.2li$a para ver se ela o.esa o# n*o, #tili4ar a meia elsti$a &#e a#menta a press*o nos te$idos e'travas$#lares &#e por isso se $ontrap7e a e'travasamento e $om isso dimin#i o edema" 9 ideal ela a$ordar e antes de levantar $olo$ar a meia para evitar a forma)*o do edema" Sempre &#e poss%vel ao longo do dia $olo$ar as pernas para o alto" 9rientar para &#e ela n*o ten(a friera de novo, lavando .em os ps, se$ando .em entre os dedos, avaliar os $al)ados &#e ela est #sando e optando pelos &#e ventilem mel(or" Avalia)*o angiol2gi$a das vari4es para ver se o &#adro $irFrgi$o o# n*o" A $or da pele n*o volta ao normal por&#e o$orrem vrias altera)7es na regi*o $omo pele fi.rosa e o#tras $oisas irrevers%veis" Antes do #so de di#rti$os $ost#ma/se indi$ar a restri)*o da ingest*o de sal" =a verdade a a)*o dos di#rti$os a#mentar a e'$re)*o de sal" 9s edemas &#e n*o s*o do tipo d#ro $onst#mam mel(orar $om #so de di#rti$os" <m edema alrgi$o n*o mel(ora $om di#rti$o, tem &#e reverter o &#adro alrgi$o para o.ter mel(ora, n#ma infe$)*o tem &#e tratar a infe$)*o" Edema &#ase &#e sin-nimo de a$Fm#lo de sal" 8#ando a &#antidade de s2dio a#menta e ele fi$a mais no interst%$io ele favore$e a forma)*o de edema" A g#a do edema s2 a$ompan(a o sal" I importante lem.rar &#e g#a p#ra n*o a#menta os edemas" E a prova disso a s%ndrome de se$re)*o inapropriada de (orm-nio antidi#rti$o (SAAM)" 9 AM0 $a#sa reten)*o de g#a pelos rins" Essa s%ndrome $a#sa reten)*o de g#a p#ra, $omo se .e.esse mais g#a, e #m dos $ritrios diagn2sti$os dessa $ondi)*o n*o (aver edema" Xg#a p#ra a$#m#lada no $orpo n*o $a#sa edema" Por essa ra4*o, pa$iente $om edema n*o tem nen(#ma indi$a)*o de reten)*o (%dri$a" A Fni$a indi$a)*o de restri)*o (%dri$a &#ando ( (iponatremia, dimin#i)*o do s2dio, por&#e se o s2dio sri$o est dimin#%do indi$a &#e por alg#m motivo a g#a ingerida est sendo retida no $orpo" 9 vol#me $orporal de g#a est alterado por alg#m motivo, at mesmo a SAAM pode dar isso" Ent*o o a$Fm#lo de g#a p#ra pode $(egar a dar #m edema vis%vel $a#sa (iponatremina dire$ional e a (iponatremia tem essas reper$#ss7es $l%ni$as" Pa$iente $om restri)*o (%dri$a deve estar (iponatr5mi$o, se n*o estiver est errado" =os $asos em &#e o edema n*o est rela$ionado $om o s2dio, mas $om o#tros $oisas &#e e'travasam, s*o o#tros tipos de edema $omo o mi'edema, o edema inflamat2rio"""mas a grande maioria pelo a$Fm#lo de s2dio" ogo, o primeiro passo restringir a ingesta de s2dio" Pa$iente $om AHH $om soro fisiol2gi$o na veia tem alg#m

pro.lema, em prin$%pio est errado" Pode ter #ma o#tra indi$a)*o &#e n*o sa.emos, mas o soro tem sal e pode piorar o edema" Mepois de restringir a ingest*o de sal podemos a#mentar a e'$re)*o #tili4ando di#rti$os, $a#sando natri#rese" Assim &#e tratamos #ma s%ndrome edemig5ni$a" ;am.m temos &#e tentar mane,ar a $a#sa para mel(orar o me$anismo &#e est $a#sando o edema" Por e'emplo, se for por (ipoal.#minemia tem &#e tratar o &#e est $a#sando esta altera)*o (s%ndrome nefr2ti$a, entereopatia &#e atrapal(e a a.sor)*o proti$a)" Rli$o$orti$2ides em e'e$esso estim#lam re$eptores de mineralo$orti$2ides, o# se,a, eles f#n$ionam $omo se fosse #m aldosterona" A perg#nta 1Y do est#do dirigido trata disso" 9 (iperaldosteranismo primria n*o leva a forma)*o de edema, apesar da maior rea.sor)*o de s2dio devido a a)*o da aldosterona &#e $omo res#ltado e'pande a volemia" Hom a e'pans*o da volemia, s*o desativados vrios me$anismos &#e s*o #tili4ados para tentar preservar o vol#me $orporal, entre eles pode/se $itar os sistema nervoso simpti$o, renina/angiotensina, e'pans*o vol5mi$a e'pande as $avidades $ard%a$as levando a se$re)*o de pept%dio natri#rti$o atrial, e'iste tam.m o $ere.ral, e tam.m por #ma srie de me$anismos &#e a#mentam a natri#rese, &#e estim#lam o .arorre$eptores no seio $arot%deo dimin#indo a for)a simpti$a geral do $orpo" ogo, vrias $oisas agem para &#e e'ista esse es$ape" Por isso &#e o (iperaldosteronismo primrio tem #ma tend5n$ia a reter s2dio, mas n*o ao ponto de gerar edema" 9 &#e a$onte$e $om esses pa$ientes1 Eles fi$am levemente (ipertensos, fi$am #m po#$o (ipervol5mi$os, mas n*o $(egam a ter edema aparente, eles tem (ipopotassemia importante, , &#e a aldosterona em e'$esso li.era mais potssio" 8#ando #m pa$iente tem edema ao e'ame f%si$o, $om $a$ifo, indi$a &#e , (o#ve #ma reten)*o $orporal de pelo menos #ns O o# T litros de l%&#ido, o# se,a, #m edema $lini$amente aparente #m po#$o mais tardio aos pro$essos formadores" A Fltima perg#nta importante, , &#e estamos $ome)ando a ver somatos$opia" ?Homente a afirmativa: #m pa$iente $om .o$a e ol(os resse$ados e sem s#dorese est desidratado mesmo tendo edema de mem.ros inferiores@" =a somatos$opia &#ando avaliamos (idrata)*o os parBmetros avaliados, $omo #midade de m#$osa, s#dorese e et$, refletem a irriga)*o da pele para as glBnd#las s#dor%paras, para as glBnd#las salivares, para as glBnd#las la$rimais"""na verdade estamos avaliando perf#s*o perifri$a, d.ito $ard%a$o efetivo, mas n*o avaliamos e'atamente (idrata)*o ao p da letra, , &#e desidrata)*o #m vol#me $orporal total de g#a menor" S2 &#e #m pa$iente $om edemas aparentes tem #ma reten)*o de l%&#ido, o# se,a, essa parte do e'ame f%si$o n*o avalia e'atamente o &#e se &#er avaliar, avaliamos #ma $oisa f#n$ional se$#ndria &#e a perf#s*o de 2rg*os diversos" Avaliamos o res#ltado da perf#s*o dos 2rg*os, do d.ito, da $ir$#la)*o" =a verdade #m parBmetro (emodinBmi$o, assim $omo avaliar o d.ito #rinrio (estava #rinando .em, $ome)a a #rinar menos, deve estar perf#ndindo menos os rins), &#ando se rep7e a volemia ele $ome)a a #rinar normalmente, e se der em e'$esso ele #rina mais fi$a poliFri$o, dimin#i a (idrata)*o nesse $aso" Asso independente de edemas" Eepetindo, por esses parBmetros ensinados n*o avaliamos (idrata)*o e sim as $ondi)7es de perf#s*o dos 2rg*os" =a prti$a $l%ni$a nos interessa sa.er se o pa$iente est (emodinami$amente estvel o# n*o, e para isso avalia/se a perf#s*o, (idrata)*o, p#lso, di#rese, press*o arterial" 8#est*o 1!: Por &#e #m pa$iente $om MP9H pode apresentar edema1 MP9H doen)a p#lmonar o.str#tiva $r-ni$a, &#e #m espe$tro das doen)as p#lmonares dif#sas &#e v*o do enfisema at a .ron&#ite $r-ni$a o.str#tiva, #m espe$tro #ns pa$ientes podem ter mais #m dos $omponentes o#tros o o#tro $omponente"

=as .ron&#ite $r-ni$a o.str#tiva tem/se a o.str#)*o do $ali.re dos .r-n&#ios de maneira irrevers%vel por altera)7es me$Bni$as e (iperse$re)*o de m#$o, ent*o tem tosse $r-ni$a diria" Enfisema a red#)*o da densidade do par5n&#ima e a#mento dos espa)os alveolares ($omo se fosse #ma osteoporose no p#lm*o), dimin#i a &#antidade de septos alveolares, fi$am mais reas de ventila)*o perdida, &#e s*o os espa)os mortos" A $a#sa de MP9H prati$amente Fni$a o ta.agismo (mas e'iste #ma $a#sa genti$a rara), &#e gera (ipo'emia" Se o par5n&#ima p#lmonar est red#4ido tem/se tam.m menos $apilares passando pelo p#lm*o, $om isso o d.ito $ard%a$o fi$a pre,#di$ado" Amagine #ma mang#eira na &#al #m ponto apertado, o &#e est atrs fi$a antes fi$a $om a press*o a#mentada" 8#em fi$a $om essa press*o a#mentada o leito arterial p#lmonar e &#em .om.eia sang#e para esse leito o ventr%$#lo direito &#e tem #ma m#s$#lat#ra mais fina e fra$a, o# se,a, $om a evol#)*o da MP9H o pa$iente tende a ter (ipertens*o arterial p#lmonar &#e se n*o for tratada e mane,ada $a#sar ins#fi$i5n$ia do ventr%$#lo direito &#e por s#a ve4 res#ltar em $ongest*o sist5mi$a &#e gera edema" Alm disso, a (ipo'emia &#e a MP9H gera $a#sa #m refle'o vas$#lar intrap#lmonar, &#e #m refle'o fisiol2gi$o &#e $a#sa vaso$onstri$)*o em reas de (ip2'ia p#lmonar" I #m refle'o de defesa por&#e se tiver #ma les*o p#lmonar fo$al, se (o#ver #ma vaso$onstri$)*o o sang#e n*o passa pela rea doente" S2 &#e na MP9H, &#e #ma les*o dif#sa, o refle'o n*o adianta" Mas a vaso$onstri$)*o $a#sa #m a#mento da press*o arterial intrap#lmonar &#e a#menta mais ainda" ogo, na MP9H alm de dimin#ir a &#antidade de $apilares e a#mentar a press*o a (ipo'emia piora e $a#sa mais vaso$onstri$)*o &#e piora mais ainda, so.re$arrega o ventr%$#lo direito e $a#sa mais $ongest*o sist5mi$a &#e leva ao edema" Essa perg#nta para lem.rar &#e em alg#ns $asos mais raros de enfisema a (iperins#fla)*o a#menta a press*o intrator$i$a, &#e mesmo independente do estado do A>M, isso red#4 o retorno venoso" Mas &#ase sempre pa$iente $om MP9H &#e apare$e $om edema indi$a #ma disf#n)*o do A>M, e disf#n)*o do A>M $a#sado por doen)a p#lmonar re$e.e o nome de cor pulmonale. Por &#e #m pa$iente $om s%ndrome nefr2ti$a tem edema1 0ipoal.#minemia devido a #ma (ipoproteinemia ma$i)a &#e leva a dimin#i)*o da press*o on$2ti$a vas$#lar &#e fa4 $om &#e e'travase l%&#ido para os te$idos" 9# se,a, #m s#.en$(imento vas$#lar" Em m#itos $asos n*o sa.e por&#e e'iste #m est%m#lo renal para reten)*o primria de s2dio" M#itos pa$iente $om s%ndrome nefr2ti$a s*o (ipervol5mi$os, (ipertensos" ;omar $#idado na avalia)*o por&#e nesses $asos os pa$ientes est*o $om a volemia e'pandida e n*o $om""" (n*o entendi o &#e ele disse)" 8#ando se v5 #m pa$iente $om s%ndrome nefr2ti$a e anasar$a o &#e d vontade de fa4er1 <ma dose alta de di#rti$os" Mas se ele estiver $om a volemia depletada, o di#rti$o n*o tira l%&#ido do edema e sim do sang#e e depois ( #ma redistri.#i)*o" Se ele estiver (ipovol5mi$o e re$e.er di#rti$o a volemia piora, vai fi$ar (ipotenso, vai perf#ndir mal os 2rg*os" Por o#tro lado, pa$iente nefr2ti$o &#e estiver (ipervol5mi$o, $om m#ito sal e o mdi$o fi$ar $om medo de d di#rti$o $orre/se o ris$o desse pa$iente ter #ma $rise (ipertensiva" Por isso, deve/se $on(e$er $ada me$anismo para identifi$ar em $asa pa$iente $omo ele est se $omportando e mane,ar $ada $aso ade&#adamente" E o pa$iente $om $irrose, por &#e ele tem edema1 S*o vrios me$anismos at#ando ,#ntos" =a ins#fi$i5n$ia (epti$a ( (ipoal.#minemia &#e dimin#i a press*o on$2ti$a plasmti$a" 0iperaldosteronismo se$#ndrio , &#e o f%gado ins#fi$iente n*o a tira da $ir$#la)*o no tempo &#e deveria" 0ipertens*o porta $a#sa as$ite progressiva, tanto pelo a#mento da press*o (idrostti$a &#anto pela"""(n*o entendi o &#e ele disse@" 9 a#mento do vol#me intraa.dominal pre,#di$a o retorno venoso dos mem.ros inferiores, &#e por s#a ve4 fa$ilita a forma)*o

de edema" Alm disso, os pa$ientes $om ins#fi$i5n$ia (epti$a avan)ada por altera)7es (#morais diversas"""formam mi$ros(#nts nos te$idos perifri$os, $om isso tem/se o vol#me $ir$#lante arterial efetivo e a volemia &#e perf#ndi os 2rg*os dimin#%da" Por isso, os pa$iente $irr2ti$os est*o (ipotensos, s*o (ipovol5mi$os o &#e leva a ativa)*o de todos me$anismos de reten)*o de sal para reverter a (ipovolemia, ra4*o pela &#al ( a$Fm#lo de s2dio e l%&#ido e forma)*o de edema" =o mane,o do pa$iente temos &#e pensar em t#do isso" =o .alan)o de s2dio, na volemia, no $omponente a.dominal (as$ite $a#sando edema), $omo tentar a#mentar #m po#$o a al.#mina sri$a $om medidas n#tri$ionais, tentar mel(orar a perf#s*o (epti$a para o f%gado f#n$ionar #m po#$o mel(or" ;eoria de overfloK essa em &#e n*o ( #m estado de (ipovolemia ini$ial, alg#ma $oisa &#e a#mente a $arga de s2dio plasmti$o" Por e'emplo, em #ma ins#fi$i5n$ia renal o pa$iente #tili4o# $ontraste iodado em e'$esso fe4 #m edema ag#do, geralmente reverte" Mas se n*o reverter, ins#fi$i5n$ia renal $r-ni$a, ent*o ele vai reter s2dio por red#)*o de filtra)*o glomer#lar, &#e gera o overfloK e $om a press*o (idrostti$a a#mentada ( e'travasamento" 0iperaldosteronismo se$#ndrio leva a edema por&#e a aldosterona tem a f#n)*o de a#mentar a rea.sor)*o de s2dio pelos tF.#los distais, e se tem m#ita aldosterona a f#n)*o dela o$orre n#ma propor)*o maior" Sendo #m pro$esso se$#ndrio a aldosterona fi$a sendo ativada $onstantemente devido a #ma $a#sa de .ase, $omo por e'emplo, (ipovolemia" =o (iperaldosteronismo primrio os me$anismos de defesa do organismo revertem o e'$esso de l%&#ido por&#e a volemia est normal"