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A importncia da transformao interna no processo de atividade.

Autoras: julie Cunningham Piergrossi e Carolina Gibertoni, II Vivaio, Centro di Psicologia DeU'Et Evolutiva, Milo, Itlia Publkado: originalmente em OccupationalIberapy International, pgs36-47, vol.2, 1995 Traduo: j Benetton Reviso: Margarita Maria Garcia Lamelo Resumo: Na literatura atual sobre terapia ocupacional, no se estuda a imPortncia do mundo interno dospacientes. Oprocesso da atividade, neste estudo, visto como um complexo entrelaamento das transformaes internas e externas que ocon'em como parte da relao do paciente com a terapeuta. Procura-se rever aspectos pertinentes de teorias psicanalticas e apresentar suas utilidades na terapia ocupacional. Em dois exemplos de casos, certas seqncias de sessesde terapia so descritas para ilustrar as dinmicas da relao entre paciente, terapeuta e atividade, assim como para comear a identificar transformaes internas durante a participao em atividades. As autoras vem a Pesquisa bsica sobre o significado da atividade como parte fundamental da profISso. Palavras-chaves: Atividade, relao, transformao, psicanlise, mundo interno. elas, esse significado est ligado ao processo de transformao interno que se desenvolve juntamente com a ao externa (o fazer) das atividades. Nesse processo, medida em que os pacientes escolhem, por exemplo, pregar um prego, to.carflauta ou misturar ovo e farinha, comeam a contar a sua prpria histria e a construir a histria de sua experincia teraputica. medida em que transformam (ou no conseguem transformar) a madeira em uma caixa, sons em harmonia e farinha e ovos em massa, muitas coisas podem estar acontecendo, internamente. O cheiro de ovo pode suscitar velhas lembranas, o som da flauta pode causar sentimentos de incapacidade, o rudo do martelo pode assustar. Esses fragmentos clnicos, que contm o fazer e os sentimentos, tornam-se parte da relao com a terapeuta ocupacional. Esta, com sua forma de ser e de fazer junto com o paciente, permitir e favorecer o incio de um processo de transformao. Este artigo analisa o significado interno, emocional. da atividade, atravs de um estudo minucioso da relao entre paciente, terapeuta e atividade. descrevendo casos autnticos. A rea de funcionamento interno tem sidc negligenciada nas pesquisas recentes de terapia ocupacional, tal como Susan Fine descreve 0993. pg.2): "Os terapeutas parecem dar menos credibilidade ou investem menos esforos na vida interior do paciente. Freqentemente, damos mais nfase ao produto (aquilo que uma pessoa pode fazer) e ao processo (a maneira como a pessoa faz e o nvel de competncia que ela tem.)" Ao contrrio da literatura atual, muitos autores, n~ anos 50 e 60, escreveram sobre a terapia ocupacion.... a partir de uma orientao psicodinm;~~ conseqentemente, tinham interesse no intem~ !'_ vida subconsciente de seus pacientes (Azimae AZ'-.~_

INfRODUO A atividade o componente bsico na experincia da terapia ocupacional. As autoras deste artigo tm buscado, por vrios anos, detectar o que ocorre exatamente com o paciente e com a terapeuta durante a participao em atividades. Descrevero suas observaes sobre o significado interno da ao (fa'zer) em seus pacientes e nelas mesmas. Segundo
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Artigos 1959;West; 1959; Fidler e Fidler, 1963). Em seu livro "TerapiaOcupacional: Um Processo de Comunicao em Psiquiatria" os Fidlers descrevem a comunicao das dinmicas internas dos pacientes como uma das principais funes da atividade. Naqueles anos uma contribuio importante foi feita, considerando-se as caractelsticas especficas da atividade e o papel da terapeuta. Iniciou-se, tambm, uma rea importante de pesquisa baseada nesses aspectos. Mais tarde, porm, outros interesses da terapia ocupacional foram privilegiados, restando aquele adormecido. No intervalo de trinta anos, muitas mudanas na sociedade e nas verbas para os programas influenciaram um movimento decisivo no sentido de uma abordagem funcional das atividades, tendendo a requerer menos tempo e sendo definida mais concretamente. A literatura mais recente raramente refere-se vida interior dos pacientes, como se a funo e o mundo interno fossem dois conceitos independentes. Parece existir uma exceo no processo de avaliao de pacientes psiquitricos onde aspectos psicodinmicos ainda so considerados e ligados performance (Hemphill, 1982). Muitos autores preocupam-se com a importncia da relao teraputica que lida com o mundo interno das emoes, especialmente ligados ao uso do self da terapeuta (Mosey, 1986; Nahmias e Froehlich, 1993), conexo entre cognio e afeto (Dickerson, 1992) e ao conceito de cuidados (Baum, 1980; Gilfoyle, 1980; King, 1980; Yerxa, 1980; Peloquin, 1990). No entanto, esses autores tendem a tratar a relao teraputica sem necessariamente incluir o processo de atividade. No modelo de tratamento das autoras, tal como apresentado nesse trabalho, as atividades so consideradas como veculo para o movimento emocional. Este ltimo enriquece a dimenso funcional e ambos movimentam-se tanto no processo intrapsquico quanto no interpessoal (Gibertoni, 1993). As autoras descrevem uma rea de pesquisa desenvolvida na Itlia, onde a influncia cultural e profissional,associada a seus prprios interesses nesse campo, propiciaram a investigao de aspectos especficos da terapia ocupacional (Piergrossi e
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Gibertoni, 1982, 1986).Um interesse crescente parece existir, tambm, internacionalmente, onde uma Psychodynamic Occupational Therapy Newsletter (editada pela Derby School of Occupational Therapy, Derby, Inglaterra) foi recentemente criada. Terapeutas em Montreal publicaram recentemente um trabalho fazendo ligaes entre a psicanlise e a terapia ocupacional (Saint-Jean e Desrosiers, 1993).

TEORIA PSICANALTICA

A rica literatura psicanaltica parece ser pouco conhecida para a maioria das terapeutas ocupacionais, que, muitas vezes, mostram-se cticas e clticassobre um campo que tem muito a oferecer na compreenso do significado interno do fazer. Os conceitos de self interno, de relao teraputica e de movimento emocional, tal como so apresentados aqui, fazem parte da base terica da psicanlise, cuja amplitude no pode ser exaustivamente tratada aqui. Este artigo limita-se a apresentar alguns aspectos das teorias psicanalticas que so particularmente relevantes. O nico elo entre essas teorias, no presente momento, refere-se s contribuies no sentido de compreender o processo do fazer. Uma tendncia importante no campo da psicanlise, que influenciou o trabalho clnico das autoras, a do modelo longamente descrito por Greenberg e Mitchell (983) e por Mitchell (988). No modelo relacional, o indivduo visto como necessitando e desejando de maneira fundamental o relacionamento humano. No que diz respeito interveno teraputica, esse modelo difere do modelo estrutural, no sentido que este ressalta como essencialmente teraputica a qualidade da relao analtica.Por outro

lado,para o modelo dos impulsos,a ao teraputica

reside basicamente em aumentar o poder do ego do paciente, atravs do incremento do conhecimento dos impulsos inconscientes. No modelo relacional, atravs da interao com o paciente, o terapeuta entra no que era antes um mundo fechado de formas incorretas e deficientes de relacionamento, e abre para o paciente novas possibilidades relacionais.
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Artigos Quanto s atividades, os psicanalistas no tm especialmente estudado o processo do fazer, uma vez que ele no ocorre em seu trabalho clnico. Embora a maioria dos psicoterapeutas de crianas usem jogos e brinquedos como parte de seus instrumentos teraputicos para facilitar a produo de contedos simblicos, em sua orientao terica o aspecto real do fazer no faz parte da ao teraputica. Os objetos servem como um meio de comunicao para pacientes cujo desempenho de linguagem no est totalmente desenvolvido e no so vistos como teraputicos por si ss CTustin,1981). Harold Searles (1960), em seu livro "The Nonhuman Environment", introduz uma nova forma de ver os objetos no-humanos e o que se encontra por perto. Ele explora um aspecto do processo de individuao, que at ento no tinha sido estudado por psicanalistas. Para terapeutas ocupacionais que lidam com materiais que so parte do ambiente nohumano, esse livro abre um campo de investigao fascinante. Searles, embora rigoroso na descrio da influncia do meio no-humano nos estados de desenvolvimento normal e patolgico, nunca abordou o uso especfico desse ambiente nas terapias. Donald Winnicott (1971), psicanalista ingls, estudou o papel do objeto transicional no desenvolvimento da criana. Suas teorias so pertinentes para a terapia ocupacional porque ele coloca junto com a me e o beb um objeto inanimado, da mesma que a terapeuta ocupacionalliga-se ao paciente e atividade. Segundo Winnicott,o brincar se iniciacom o objeto transicional. Ele entra na vida da criana quando ela comea a perceber que a me uma entidade separada. Ao nascerem, os bebs se vem como onipotentes, eles tm fome e encontram o seio da me pronto para aliment-Ios, como se eles mesmos tivessem inventado o seio. Nesse estgio, o beb e a me so uma nica entidade. Para iniciar a separao e a individuao, ele descobre seu uso prprio e particular do objeto transicionai, que pode ser uma pea de tecido, um bicho de pelcia, um pedao de cobertor. O beb suga, esfrega, toca esses objetos com sua prpria face etc. O objeto representa a me, mas no realmente um smbolo. Para o beb, o
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objeto tanto eu como no-eu, e ele mantm a iluso da onipotncia. parte do mundo real da criana. mas tambm parte do seu mundo interno, permiti?do paradoxalmente que se distancie da me sem deixar de ser o lao que o une a ela. Winnicott chama esse espao entre a me e a criana, entre o real e o noreal, de rea intermediria, um espao que permite e favorece o brincar, que conecta o mundo real ao mundo da fantasia, o mundo externo ao mundo interno. A criatividade que existe na rea intermediria, iniciada com o objeto transicional, continua durante toda a vida, e no adulto isso se manifesta na experincia artstica,religiosaou cultural. As teorias de Wilfred Bion (1962), outro psicanalista ingls, foram particularmente teis para a compreenso da ligao entre estmulos sensoriais, as emoes e o pensamento. Todos so componentes importantes da experincia da terapia ocupacional. Bion mostrou, nos seus escritos, a relevncia das primeiras experincias sensoriais na relao do beb com a me. Ele fala de uma funo alfa no indivduo que transforma dados sensoriais brutos em vestgios de lembranas, permitindo que faam parte de idias conscientes e inconscientes, capazes, portanto, de serem utilizadas pelo indivduo. Sem a funo alfa, as impresses sensoriais se mantm como elementos beta, no seu estado bruto, imediatamente afastadas sem se transformarem em riqueza interna. No incio da vida, a me representa a funo alfa para seu filho, ela d sentido s emoes primitivas e aos elementos sensoriais que o beb transmite. restituindo os sinais emocionais e sensoriais do beb transformados em algo que pode ser digerido e que passa a ser uma espcie de proto-imagem. Maistarde quando o beb j tiver um sentido do self, quandc for mais autnomo, ele ser capaz de se apoderar d:: atividade de transformao. A funo alfa da me ter criado a funo alfa no beb e ele comear armazenar suas prprias imagens internas.

PSICANLISE E TERAPIA OCUPACIONAL

Talvez a maior contribuio das teorias e da pr..:.__

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Artigos psicanalticapara o trabalho clnico das autoras tenha sido a transmisso de uma forma diferente de estar com os pacientes. Nessa maneira de estar, a terapeuta prope menos, menos ativa e d importncia a aspectos no muito evidentes da situao teraputica, numa abordagem mais funcional. Cada sesso de terapia vista como uma nova ocasio do processo de desenvolvimento gradativo, em que a terapeuta est alerta e disposta a intervir, porm, somente se for conveniente e no momento certo. O setting fornece o mximo de espao para a escolha e muitas so as atividades. Os materiais so flexveis e disponveis tanto para serem usados de forma realstica quanto inusitada. Os materiais so sempre reais, porm, o uso que o paciente faz pode no ser. Os limites como parte do mundo real so precisos e definidos claramente, referem-se ao ato de quebrar, de ferir outras pessoas e ao tempo das sesses (Piergrossi, 1990, 1991). Referindo-nos s teorias de Winnicott (971), a experincia em terapia ocupacional pode ser vista como ocorrendo em uma rea intermediria, onde as atividades em uma relao cheia de significados formam uma espcie de elo entre o mundo real e o mundo interno do paciente. As atividades que ocupam o espao intermedirio junto com a terapeuta e o paciente adquirem novos significados e novos potenciais. s vezes, constituem a ligao com o mundo real, s vezes, o elo com um outro mundo constitudo pelo paciente. O settingteraputico um campo onde duas pessoas, paciente e terapeuta, interagem com uma atividade. Neste sentido, as teorias de Bion ajudam muito, por considerarem a terapeuta muito mais do que uma simples promotora de atividade.De fato, a experincia em terapia ocupacional ser transformada em smbolo e pensamento, assumindo significao somente se a terapeuta for capaz de usar suas prprias funes transformadoras para comunicar-se com o paciente (Gibertoni, 1991a). Se tudo isso ocorrer, haver uma transformao da experincia em dois tipos de produtos: os reais (os materiais) e os do pensamento. Este ltimos deve ser visto como composto por imagens internas da experincia que passaro a fazer
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parte do mundo interno do paciente, podendo ser utilizadas para o enriquecimento de suas relaes interpessoais. Se no houver a funo de transformao da prpria terapeuta, a experincia com atividades ser superficial, isolada das emoes internas e incapaz de ser transformada em pensamentos que podem vir a ser usados. Na terapia ocupacional, a presena das atividades requer diferentes tipos de relaes com o paciente para produzir resultados verdadeiramente importantes. Isso tem a ver com gratificao, dependncia, "acting out", tudo necessita ser reconhecido e usado pela terapeuta para ajudar o paciente a experimentar novas formas de ser junto a uma pessoa cheia de significados, de uma maneira muito semelhante quela descrita pelos analistas relacionais quando descrevem a ao de sua terapia. A atividade ajuda a criar o cenrio. O que o paciente faz com a atividade observado, aceito e possivelmente interpretado com palavras ou com aes (Piergrossi e Gibertoni, 1992). As aes ocupam o lugar das palavras, especialmente no tratamento de sensaes primitivas e distrbios emocionais, onde materiais sensoriais simples agem tanto como suporte quanto como substituto para a interpretao verbal. Cores, odores, sons e sabores ajudam a criar esboos internos, fragmentos de imagens internas nos pacientes (Gibertoni, 1991b). A terapeuta ocupacional no uma presena vazia. Ela participa de uma forma muito semelhante quela descrita pelos analistas relacionais quando falam de sua participao, ou como prope Winnicott ao falar do "brincar" do analista. A terapeuta especialmente cuidadosa para reconhecer e, em certas situaes, para verbalizar os sentimentos do paciente sobre o fazer (medo, prazer, orgulho, avidez, vergonha etc.), assim como em relao ao seu prprio papel no processo do fazer (necessidade de dependncia, raiva, cimes etc.) Explorando e experimentando a interao tanto com objetos quanto com pessoas, o paciente lentamente desenvolve destreza funcional com bases internas e externas, tendo, portanto, o potencial de tornar-se parte integrante do self.
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Artigos
EXEMPLOS DE CASOS

bolhas de sabo. Os resultados foram ainda mais

frustrantes. pasqualino aproximava-se, parecia olhar. afastava-se e perambulava, dava voltas pela sala e ficava batendo, abria a aporta e saa, dando a impresso de estar dizendo para a terapeuta que ela no entendera nada sobre ele. E ela sabia que era verdade. O jogo sensorial que ela tentara introduzir era estranho para Pasqualino: ela estava escondendo o que ele tentava comunicar com os seus sons. As tentativas dela tinham o mesmo significado da ao Pasqualino do paciente: os dois estavam produzindo elementos beta, no estado bruto. Em lugar de se aproximarem O primeiro caso o de Pasqualino, um menino autista emocionalmente, ambos estavam procurando refgio de 10 anos. No incio de sua terapia, Pasqualino para a dor, ficando cada vez mais distantes. enchia a sala com sons. Ficar ali significava, para ele, A terapeuta decidiu, ento, retomar os materiais procurar maneiras de produzir sons que o ajudassem sensoriais que ele sempre usava, os seus sons. Ela percebeu que tinha de ativar a sua funo alfa para a criar barreiras entre ele mesmo e a terapeuta. Ignorava os instrumentos de brinquedo existentes que ele pudesse atenuar os seus sentimentos de terror, na sala e usava as unhas para arranhar diferentes de raiva, de pnico, e para ser capaz de dar-Ihes um superfcies. Com uma pequena colher de madeira significado e transform-Ios em algo que pasqualino batia nas portas, paredes, mesa. Com o ouvido atento, pudesse assimilar,criar uma lembrana, ema espcie observava os sons produzidos. Nunca olhava para a de esboo de uma imagem interna. Mas a profunda terapeuta. Depois de cerca de dez minutos na sala, solido dele se estendeu terapeuta e ela teve de pegava a sua jaqueta e saa. Foi assim durante meses. procurar recursos internos e externos, tanto dentro No incio, a terapeuta dizia-lhe apenas que algumas dela mesma como entre os materiaisda sala de terapia crianas ficavam com tanto medo que o fato de fazer que pudessem ajud-Ia. O fio das luzes da rvore de sons era a nica forma de criar um espao seguro Natal ajudou-o a definir um espao cujos limites para ela mesma. Lembrava-lhetambm que ela estava constituam uma espcie de casa, no canto da sala ali e que ele podia confiar-lheseus sons e seus medos. (toda a sala parecia muito grande). E a terapeuta A terapeuta tambm introduziu alguns sons, como, ficavaali, na casa, sentada sobre uma grande almofada por exemplo, o do tringulo, que ela batia, deixando no cho, desta vez sem lembranas e sem o som extinguir-se lentamente, antes de voltar a expectativas. Com ela, um tringulo, uma concha de produzi-Io e, s vezes, repetindo o som junto com o cozinha, um gravador e a sua prpria voz. Pasqualino de Pasqualino. Eleparavae pareciaescutar,mas s por batia sua colher na parede e ela respondia, batendo um instante.Depois, voltavaa andar pela sala, distante, o seu colhero na parede, cantando. Ela cantou o concentradonos sons gerados por suas batidas. pnico e a raiva, a solido e o terror de Pasqualino. O tempo foi passando, as sesses de terapia Ela cantou a dificuldade que ele tinha em apoderarcontinuavam a ser muito curtas e a terapeuta comeou se dos objetos da sala de terapia. Ela cantou e brincou a lidar com a sua sensao de onipotncia, como o com os sons, com o barulho dos utensliosde cozinha, seu ideal como terapeuta. E a partir de lembranas e tanto os dele quanto os dela, e, s vezes, ela os de expectativas (Bion sugere comear as sesses sem gravava para poder ouvi-Iosjunto com ele. pasqualino lembranas e expectativas) ela introduz novos se aproximava e depois se afastavamas, com o tempo. elementos, tais como a manipulao de gua e sua ateno foi aumentando. Ele arregalava os olhos farinha, o cheiro da pipoca, as formas e reflexos de enquanto ouvia a gravao da cano da terapeuta Os dois exemplos de caso foram escolhidos criteriosamente para poder ilustrar a grande contribuio da atividade na terapia dos pacientes. Detalhes especficos sobre as trocas entre terapeuta, paciente e atividade sero ressaltados para exemplificar os conceitos apresentados.
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