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Atendimento pr-hospitalar mltiplas vtimas com trauma simulado

Prehospital care to trauma victmis with multiple simulated
ROMEO LAGES SIMES1; CAIO DUARTE NETO, ACBC-ES2; GUSTAVO SASSO BENSO MACIEL3; TATIANA PIOTZ FURTADO4; DANILO NAGIB SALOMO PAULO,TCBC-ES5

R E S U M O
Objetivo: Analisar a qualidade do atendimento pr-hospitalar realizado pelas agncias em Vitria-ES. Mtodos: Estudo retrospectivo realizado nos arquivos da Liga Acadmica de Cirurgia e Atendimento ao Trauma do Esprito Santo (Lacates) dos dados de 40 vtimas de um acidente simulado entre um nibus e dois automveis. Os pacientes foram assistidos por quatro equipes: Corpo de Bombeiro Militar do Esprito Santo, Samu 192, Guarda Municipal e Defesa Civil. A atuao dessas equipes foi avaliada pela Lacates, atravs da anlise do check-list com orientaes pr-estabelecidas para cada vtima. Resultado: O Corpo de Bombeiros Militar do Esprito Santo (CBMES), que desencarcerou as vtimas, delimitou as zonas de perigo e realizou a triagem pelo mtodo START atuou corretamente em 92,5% dos casos. O Samu 192 que atendeu as vtimas pelo mtodo mnemnico (ABCDE) no posto mdico avanado agiu corretamente em 92,5% dos casos, no quesito Via Area; 97,5%, no Respirao; 92,5%, no Circulao; 90%, no Avaliao Neurolgica; e 50%, no Exposio e Controle do Ambiente. A anlise conjunta do ABCDE mostrou que o atendimento foi correto em 42,5% dos casos. O transporte dos pacientes foi realizado corretamente em 95% dos casos. A Guarda Municipal garantiu a perviedade das avenidas para transporte dos pacientes, e a Defesa Civil coordenou eficazmente o trabalho das equipes envolvidas no posto de comando. Concluso: A triagem e o transporte foram executados satisfatoriamente, entretanto, maior ateno deve ser dada exposio e proteo contra hipotermia das vtimas, j que esse item comprometeu o tratamento. Descritores: Simulao. Ferimentos e leses. Incidentes com feridos em massa. Servios pr-hospitalares. Gesto de qualidade.

INTRODUO
Anualmente cerca de 60 milhes de pessoas sofrem algum tipo de traumatismo. Isso corresponde a uma em cada seis internaes hospitalares. No Brasil, a mortalidade por trauma ocupa a terceira posio entre as causas de morte, superada apenas pelas doenas neoplsicas e cardiovasculares1. Cerca de 130.000 pessoas morrem anualmente, em nosso pas, em decorrncia das causas externas2. O trauma a principal causa de mortalidade em pessoas menores de 45 anos de idade3,4. Seu prejuzo social imensurvel, pois no h como quantificar o seu impacto social e suas sequelas. Alega-se que o custo mdio empregado no tratamento de cada vtima de trauma automobilstico internado de US$600.303. Os bitos por trauma ocorrem em trs picos: o primeiro acontece em segundos ou minutos aps a leso e provocado por traumatismo da aorta, corao, medula, tronco cerebral ou por insuficincia respiratria aguda. O

segundo pico ocorre em algumas horas aps o trauma e decorrente de hemorragias e de leses do sistema nervoso central. O terceiro pico ocorre aps 24 horas, em decorrncia da falncia de mltiplos rgos, e por infeco. O atendimento pr-hospitalar influencia diretamente na sobrevida do segundo pico de bito e indiretamente do terceiro pico. No Brasil, no h um sistema organizado para o atendimento ao paciente politraumatizado2. A melhoria nos servios de atendimento pr-hospitalar tem contribudo para a maior sobrevida de pacientes graves nessa fase e para a sua chegada com vida ao hospital4-6. A implantao dos Servios de Atendimento Mvel de Urgncia (Samu 192) teve grande benefcio no atendimento pr-hospitalar, uma vez que levou mdicos e intervencionistas para o local do atendimento e possibilitou o tratamento de suporte e, muitas vezes, o definitivo, em pacientes graves na iminncia de morte7. O problema torna-se mais complexo quando h mltiplas vtimas traumatizadas. Esses eventos sbitos se caracterizam pelo envolvimento de mais de cinco vtimas

1. Mdico do Pronto-Socorro do Hospital da Polcia Militar do Esprito Santo- ES-BR; 2. Cirurgio Plantonista do Pronto-Socorro da Santa Casa de Misericrdia de Vitria-ES; 3. Mdico do Centro de Tratamento Intensivo do Hospital da Polcia Militar do Esprito Santo; 4. Residente de Cirurgia Geral do Hospital Santa Casa de Misericrdia de Campinas; 5. Professor Titular da Disciplina de Fundamentos da Cirurgia da Santa Casa de Misericrdia de Vitria-ES, Coorientador da Liga Acadmica de Cirurgia e Atendimento ao Trauma do Esprito Santo (LACATES).
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e levam a um desequilbrio entre os recursos mdicos disponveis e a capacidade de atendimento mdico. Pode-se, entretanto, manter o padro de atendimento adequado com os prprios recursos locais8. Nesses casos, h necessidade de uma sistematizao de atendimento por uma equipe multiprofissional que atenda prioritariamente os pacientes com maior risco de morte. No Esprito Santo, a atuao em conjunto das agncias de atendimento pr-hospitalar mltiplas vtimas est em implementao. At o presente momento no se tem ideia da qualidade do atendimento prestado por essas agncias. Por esse motivo foi realizado o presente trabalho com objetivo de analisar a qualidade do atendimento pr-hospitalar das agncias de Vitria-ES mltiplas vtimas de um trauma simulado, no que diz respeito triagem, tratamento inicial pelo mtodo mnemnico (ABCDE) e transportes das vtimas para os hospitais simulados.

MTODOS
Este trabalho contou com a colaborao das agncias responsveis pelo atendimento pr-hospitalar: Corpo de Bombeiros Militar do Estado do Esprito Santo (CBMES), Servio de Atendimento Mvel s Urgncias (Samu 192), Defesa Civil do Estado do Esprito Santo e Guarda Civil Municipal de Vitria-ES. Foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Escola Superior de Cincias da Santa Casa de Misericrdia de Vitria-ES (parecer no 145/2010). Cada agncia autorizou, por escrito, a divulgao do seu nome neste estudo. Foi realizado um estudo retrospectivo nos arquivos da Liga Acadmica de Cirurgia e Atendimento ao Trauma no Esprito Santo (Lacates), onde foram coletados os dados de um acidente simulado entre um nibus e dois automveis atingindo 40 vtimas. Procurou-se analisar a atuao de cada uma dessas agncias. Para isso, a Liga Acadmica elaborou um check-list (Figura 1), baseado no Manual de Treinamento de Atendimento a Desastres produzido pela Sociedade Brasileira de Atendimento Integrado ao Traumatizado, Colgio Brasileiro de Cirurgies, Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia e pelo Corpo de Bombeiros do Brasil9. Alm disso, a Lacates promoveu um curso para treinamento de pessoas que pudessem colaborar no estudo: vtimas do acidente e os sombras (avaliadores das medidas teraputicas). As vtimas eram cadetes do corpo de bombeiro, e os sombras, acadmicos de medicina e de enfermagem. O CBMES isolou o local da cena, e delimitou trs zonas de atuao: quente, morna e fria. Na zona quente havia a coliso simulada do nibus com os dois veculos e as vtimas do acidente. O CBMES foi o responsvel pelo desencarceramento e triagem das vtimas destas pelo mtodo Start, atendendo a quatro prioridades em ordem decrescente de gravidade: prioridade 1 (vtimas vermelhas), prioridade 2 (vtimas amarelas), prioridade 3 (vitimas

verdes) e prioridade 4 vtimas pretas. A zona morna serviu como corredor de acesso para a zona fria. Na zona fria, a Defesa Civil Estadual do Esprito Santo instalou o Posto de Comando que coordenou a atuao das equipes envolvidas nesse simulado (Figura 2). O Samu 192, localizado no Posto Mdico Avanado (PMA), na zona fria, recebia a vtima simulada e prestava o tratamento inicial segundo os princpios do PHTLS (Prehospital Trauma Life Support)10. Enquanto as vtimas simulavam o caso, os sombras, em posse do check-list, transmitiam as informaes dos sinais e sintomas das vtimas aos agentes do SAMU 192 responsveis pelo atendimento. Dessa forma, as condutas deveriam ser adotadas pelas equipes de acordo com as informaes clnicas que eram transmitidas pelo sombra. medida que as condutas eram realizadas, os sombras marcavam no check-list se as condutas estavam corretas ou no, uma vez que, no prprio check-list, haviam os procedimentos adequados para a resoluo do caso. O SAMU 192 foi tambm o responsvel pelo transporte das vtimas do PMA, de acordo com seu estado de gravidade, para trs hospitais simulados localizados na Escola Superior de Cincias da Santa Casa de Misericrdia de Vitria (Emescam). Nesse local havia o material necessrio para o atendimento intra-hospitalar, com equipe multidisciplinar capacitada (Figuras 3 e 4). A Guarda Civil Municipal de Trnsito de VitriaES foi a responsvel pela simulao do percurso que seria realizado pelas Unidades Mveis de Suporte (ambulncias). Para isso, a Guarda de Trnsito isolou as ruas de forma que as ambulncias pudessem conduzir as vtimas para os hospitais simulados (Figura 2). Todas as informaes obtidas atravs do checklist do atendimento (Figura 1) anotadas pelos sombras foram tabuladas para posterior anlise estatstica. As variveis analisadas foram: triagem pelo mtodo Start, avaliao primria pelo mtodo mnemnico (A - vias areas e colocao de colar cervical, B - respirao, C - circulao, D - avaliao neurolgica, E - exposio e controle da hipotermia) e transporte adequado gravidade das vtimas.

RESULTADOS
A triagem foi correta em 37 das 40 vtimas (92,5% dos casos). Houve um caso em que uma gestante, originalmente classificada como cor verde, foi superestimada como vermelha; um paciente superestimado como vermelho (originalmente amarelo) e um subestimado como verde (originalmente amarelo). Durante o atendimento no PMA, as manobras realizadas no quesito das vias areas e colocao do colar cervical foram corretas em 37 das 40 vtimas (92,5% dos casos). Em duas vtimas o colar cervical no foi colocado e, em uma vtima, houve falta da colocao do colar cervical e intubao orotraqueal.

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Figura 1 -

CHEK-LIST.

Referncia: Check-list do Manual de Desastres do Colgio Brasileiro dos Cirurgies, 1999.

As condutas para ventilao foram corretas em 39 das 40 vtimas (97,5% dos casos). Em uma vtima apenas no foram posicionados o oxmetro de pulso e a mscara facial. Os procedimentos no item circulao foram empregados corretamente em 37 das 40 vtimas (92,5% dos casos). Trs vtimas que deveriam receber acesso venoso no o receberam. A avaliao neurolgica foi correta em 36 das 40 vtimas (90% dos casos). Em trs vtimas houve equvoco quanto Escala de Coma de Glasgow (ECG) e, em uma vtima, este ocorreu por falha na ECG associada falta de sedao. As tticas de exposio e controle da hipotermia foram realizadas corretamente em 20 das 40 vtimas (50%). Dos 20 erros, seis ocorreram pela no exposio e colocao de cobertor; cinco, pela no colocao do cobertor; quatro, pela no exposio das vtimas; trs, por no ter sido feita manobra de rolamento corretamente; e, em dois casos, pela falha no conjunto exposio, proteo contra hipotermia e manobra de rolamento (Figura 5). O conjunto dos procedimentos realizados nas etapas A, B, C, D e E do tratamento foi realizado corretamente em apenas 42,5% dos casos simulados. Esse fato

ocorreu, principalmente, por causa das falhas encontradas na fase de exposio e proteo contra a hipotermia. O transporte para os hospitais simulados foi realizado em unidades mveis do tipo bsica e avanada. Das 40 vtimas, 38 (95%) foram transportadas de acordo com suas gravidades. Duas vtimas em estado grave foram transportadas erroneamente porque foram colocadas em unidade bsica para chegarem ao hospital. Em resumo, apresentam-se os resultados da Triagem, Tratamento e Transporte na figura 6. A Guarda Civil Municipal de Trnsito de VitriaES isolou adequadamente as ruas, o que possibilitou o acesso livre das ambulncias at o hospital simulado. A Defesa Civil coordenou satisfatoriamente as aes das equipes envolvidas no simulado.

DISCUSSO
Na literatura no existe um protocolo padro que determine uma metodologia para a elaborao de simulaes de atendimento mltiplas vtimas de trauma11. A elaborao de acidentes simulados envolvendo mltiplas vtimas torna-se necessria, para que as agncias de atendimento pr-hospitalar possam treinar e se aperfeioar em

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Figura 2 -

Ilustrao do mapa e posicionamento das equipes no Simulado. 1- Local da Simulao - Rua Dr. Joo Carlos de Souza - Vitria - ES - Brasil / ponto de partida das ambulncias; 2- Local do Hospital Simulado - EMESCAM; ZQ- Zona Quente (local onde foi realizada a triagem); ZM- Zona Morna (local de transio entre a zona quente e a fria); ZF- Zona Fria (local onde foi realizado o tratamento); C1- Automvel nmero 1 da coliso simulada; C2- Automvel nmero 2 da coliso simulada; O- nibus da coliso simulada; PC- Posto de Comando; PMA- Posto Mdico Avanado (local de atuao das equipes responsveis pelo tratamento - Pontos de das vtimas simuladas); A1 a A4- Ambulncias; VCBMES- Veculos de apoio do Corpo de Bombeiros Militar do ES. isolamento de trfego automotivo.

- Trajeto das ambulncias (1- local de partida, 2- local de chegada).

Figura 3 -

Remoo de vtima simulada do automvel pelos profissionais do CBMES.

Figura 4 -

Atendimento realizado pelo Samu 192 no PMA das vtimas classificadas como verdes.

Nmero 1 (tarja sobre os olhos)- Sombra que analisa a atuao dos profissionais para verificar se as manobras esto sendo realizadas corretamente; Nmero 2- Vtima; Nmero 3- Profissionais do CBMES.

Nmeros 1 Sombras (tarja sobre os olhos); Nmeros 2 Vtimas (tarja sobre os olhos); Nmeros 4 Profissionais do Samu 192.

situaes especiais como essas. H necessidade de promover uma organizao dos dispositivos do Sistema de Comando ao Atendimento e do hospital de referncia para que os pacientes recebam tratamento rpido, eficaz e coordenado12. A maioria das mortes por trauma ocorre na cena ou na primeira hora do trauma, porm, 76% poderiam ser

evitadas13. As principais causas de mortes so: obstruo de vias areas, choque hemorrgico, pneumotrax hipertensivo, tamponamento cardaco e associao das leses iniciais com trauma craniano, abdominal ou esqueltico14. Atendimento pr- hospitalar gil e de qualidade torna-se, ento, parte muito importante na garantia

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Figura 5 -

Anlise da fase de tratamento no Posto Mdico Avanado (PMA). Observar que, no item exposio e controle contra a hipotermia, houve 50% de falha.

Figura 6 -

Resumo das anlise das fases Triagem, Tratamento e Transporte das vtimas durante o Trauma Simulado.

da sobrevida dos pacientes vtimas de trauma. Por isso, a primeira hora do atendimento inicial a pacientes na fase pr-hospitalar referida como hora de ouro13. Neste trabalho criou-se um acidente simulado entre um nibus e dois automveis e observou-se a atuao de quatro equipes que se dispuseram a colaborar (Corpo de Bombeiros Militar do Esprito Santo, Samu 192, Guarda Municipal e a Defesa Civil). Assim pode-se verificar a eficcia do atendimento dessas equipes. A triagem pelo mtodo Start, realizada pelo Corpo de Bombeiros, uma tcnica simples usada para triagem rpida de um grande nmero de pacientes15 e deve ser utilizada em situaes em que a triagem deve ser dinmica16. Esse mtodo o mais difundido no meio mdico, e busca identificar trs problemas que vo levar morte dentro de uma hora, se no tratados: insuficincia respiratria, hemorragia significativa e traumatismo craniano17. Em um acidente simulado com mltiplas vtimas em Novara, Itlia, 112 vtimas foram triadas pelo mtodo Start e, dessas,

81% foram corretamente classificadas18. Neste trabalho, o mtodo Start foi eficiente, uma vez que foi realizado corretamente em 92,5% dos casos simulados. O tratamento inicial, realizado pelo Samu 192, contou com a participao de profissionais treinados para prestar atendimento a pacientes nessa situao. Na literatura, h poucos trabalhos que indiquem a qualidade do atendimento pelo mtodo mnemnico, a exemplo do que foi prestado pelo Samu. Sabe-se que o atendimento nos primeiros minutos aps o trauma visa ao no agravamento do quadro clnico do paciente, influenciando na sobrevida do politraumatizado19. Verificou-se que, quando analisados isoladamente, os itens do mtodo mnemnico A, B e C foram corretamente executados pelo Samu 192 em mais de 92,5% dos casos. Estes so, sabidamente, os itens responsveis pela maior mortalidade dos pacientes, fato que faz com que os mdicos e paramdicos prestem maior ateno execuo das manobras de tratamento. Isso tambm foi observado, no

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estudo italiano, durante uma simulao de atendimento mltiplas vtimas de trauma18. Brambrink e Koerner 20 afirmam que a oxigenao adequada em todas as fases do atendimento o ponto mais importante nos pacientes gravemente enfermos a fim de se evitarem danos secundrios. O controle das vias areas tem a maior influncia no prognstico tardio (falncia de mltiplos rgos)21 e o principal fator para evitar as mortes prevenveis22. Caulfield et al.23, ao estudarem 100 pacientes com trauma craniano grave, encontraram 29% mortalidade naqueles que receberam ventilao adequada e em 46% dos que receberam ventilao inadequada. Regel et al . 21 recomendam a intubao precoce na cena, pois essa conduta est relacionada maior sobrevivncia e a melhores resultados em casos de neurotrauma. A intubao, quando realizada com bloqueio neuromuscular e alinhamento cervical, permanece o mtodo mais seguro e eficaz para controle de via area de pacientes muito graves. A sequncia rpida de intubao no atendimento pr-hospitalar est mais relacionada do que a sequencia no rpida ao melhor estado geral (melhor escore Glasgow e presso sangunea), menor quantidade de operaes, menor necessidade de transfuses sanguneas, e menor mortalidade. Porm, no houve diferena estatstica na mortalidade dos dois grupos24. importante ressaltar que o controle da via area deve ser realizado junto com a proteo da coluna cervical. Estudos da dcada de 1990 j citavam que qualquer paciente com risco de leso cervical ou dorsal precisa receber colar cervical e prancha longa com head block25. Pacientes com traumatismo craniano grave constatado ao exame fsico (ECG<8) necessitam receber acesso via area definitiva para garantia ou proteo da via area e ventilao alveolar26. Em caso contrrio, o comprometimento do nvel de conscincia pode levar complicaes, tais como queda da lngua, ocluso da via area principal, aspirao de secrees e agravamento da leso cerebral26. Alm disso, a prpria leso pode ser a fonte causadora de dficits neurolgicos relacionados ao dano no bulbo cerebral que prejudiquem as funes vitais de respirao e irregularidade no padro respiratrio27. O item C foi realizado corretamente pelo Samu 192 em maior percentual que no estudo italiano18 (92,5% versus 57,4%). Isso demonstra um maior cuidado na execuo desse item pela equipe do Samu 192 neste estudo. H dois pontos fundamentais no tratamento dos pacientes com hemorragia: parar o sangramento e restaurar a volemia. Alm disso, a ressuscitao de fluidos deve permitir a preservao das funes vitais sem aumentar o risco de mais sangramentos28. Para Kwan et al.29 o tratamento do choque hemorrgico envolve a manuteno da presso arterial e perfuso tecidual at que o sangramento seja controlado. Segundo Geeraedts et al.28 o objetivo da abordagem pr-hospitalar de pacientes com sangramento conduzi-los de forma a facilitar o tratamento definitivo

dentro do menor espao de tempo com transporte rpido e o mnimo de procedimentos necessrios para manter os sinais vitais adequados. A ressuscitao com fluidos continua sendo um grande debate na literatura. H evidncias em trabalhos experimentais que mostram que a administrao agressiva de cristaloides na presena de hemorragia no controlada promove a continuao do sangramento e aumenta a mortalidade. Por outro lado, a diminuio da quantidade de fluidos pode levar hipoperfuso tecidual, falncia orgnica e morte, mais do que o controle da hemorragia. Cirurgies propem que uma presso arterial mdia (PAM) entre 60 e 80mmHg aconselhvel e apropriada. Ao final do trabalho, os autores fazem a seguinte afirmao sobre a reposio volmica: no muito, muito cedo; nem pouco, muito tarde30. Em seu trabalho, Cotton et al.31 listam cinco pontos essenciais na discusso sobre ressuscitao de fluidos no pr-hospitalar: 1- Os pacientes devem receber acesso venoso na cena? 2- Se devem, qual o melhor local? 3Fluidos devem ser administrados?, 4- Qual soluo a preferida? 5- Qual o volume e a velocidade? A avaliao neurolgica, item D, pela equipe do Samu 192, tambm foi bem executada, uma vez que se observaram 90% de acertos nos pacientes que necessitavam de manobras adequadas. Entretanto o quesito exposio e proteo contra hipotermia (item E) foram corretamente utilizados em 50% dos casos. Maior ateno deve ser dada a esse item, j que, para um correto atendimento necessrio expor o paciente e verificar possveis leses no observadas no exame inicial. Alm disso, deve-se promover o aquecimento da vtima com cobertores trmicos, uma vez que a hipotermia um marcador fisiolgico pr-hospitalar, preditor independente, da necessidade de cirurgia para controle de danos32. Quando se analisa o conjunto dos itens ABCDE obtidos no Posto Mdico Avanado, observa-se que o atendimento ficou prejudicado porque houve falha na execuo do item E, conforme foi relatado. Assim, o sucesso do atendimento foi de 42,5%, ou seja, 17 dos 40 pacientes receberam o atendimento correto em todos os quesitos do tratamento. Quanto ao transporte, 95% das vtimas foram conduzidas pela Unidade de Transporte adequada ao seu estado de gravidade. Pacientes em estado grave possuem risco de vida imediato, necessitam de transporte rpido em unidade de suporte avanado para centro especializado de atendimento ao trauma. J as vtimas verdes podem ser transportadas na unidade de suporte bsica. Nesse cenrio, de fundamental importncia a regulao de todos os fluxos de pacientes para os locais disponveis8. Solmaz et al.33 observaram que 26,2% dos 442 pacientes com cranioenceflico que chegavam ao hospital possuam ECG<8, e listam a baixa na ECG como um dos fatores ligados ao pior prognstico, bem como, leses ventriculares

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e bi-hemisfricas. acrescentado que operaes precoces e menos invasivas em conjunto com o encurtamento do tempo de transporte para o hospital poderiam diminuir as taxas de mortalidade. Para exemplificar o impacto das manobras e procedimentos nas vtimas de trauma e o valor do treinamento das equipes de atuao pr-hospitalar, Ali et al.34 descrevem os resultados aps a implantao do mtodo PHTLS, em Trinidad Tobago. O percentual de acerto aps a implantao aumentou de 10 para 99,7%, nas manobras relativas ao controle das vias areas; de 2,1 para 89,4%, nas de controle da coluna cervical; de 16 para 96,9%, nas de controle da hemorragia; e de 22 para 60,6%, nas de estabilizao de extremidades. A valiosa colaborao da Guarda Municipal e da Defesa Civil do Estado do Esprito Santo permitiu concluir este estudo satisfatoriamente.

Portanto, pode-se concluir que as agncias de atendimento inicial pr-hospitalar mltiplas vtimas em Vitria-ES se encontram em fase de aprimoramento. Maior ateno deve ser realizada quanto exposio e proteo contra hipotermia da vtima, j que esse item comprometeu o resultado do atendimento. Investimentos devem ser realizados na capacitao de profissionais, a fim de que se possa reduzir a morbimortalidade da principal doena do sculo XXI: o trauma. Agradecimentos Ao Corpo de Bombeiro Militar do Esprito Santo, ao Servio de Atendimento Mvel de Urgncias, Defesa Civil do Estado do Esprito Santo e Guarda Civil Municipal de Vitria-ES pelas valiosas ajudas prestadas durante todas as atividades da LACATES e populao capixaba.

A B S T R A C T
Methods: Objective: To assess the quality of prehospital care agencies conducted in Vitria, capital of Esprito Santo State, Brazil. Methods Objective We conducted a retrospective study in the archives of the League of Academic Surgery and Trauma Care of Esprito Santo (Lacates) regarding 40 victims of a simulated crash between a bus and two cars. The patients were treated by four teams: Military Fire Department of Esprito Santo, Samu 192, County Guard and Civil Defense. The performance of these teams was evaluated by Result: The Fire Department of Esprito Lacates, through analysis of a check-list with pre-established guidelines for each victim. Result Santo (CBMES), which extricated victims, outlined the danger zones and carried out the screening by the method START, acted correctly in 92.5% of cases. The Samu 192 victims, which attended victims by the mnemonic method (ABCDE) in medical outposts, acted correctly in 92.5% of cases in the category Airway; 97.5% in breathing, 92.5% in circulation, 90% in Neurological Assessment, and 50% in the Exhibition and Environmental Control. The analysis showed that the ABCDE care was correct in 42.5% of cases. The transport of patients was performed correctly in 95% of cases. The County Guard secured the patency of the avenues for Conclusion: transportation of patients and Civil Defense successfully coordinated the work of teams involved in the command post. Conclusion The triage and transport of victims have been performed satisfactorily. However, more attention should be given to exposure and hypothermia protection of victims, since this item compromised treatment. words: Simulation. Wounds and injuries. Incidents with mass casualties. Pre-hospital services. Quality management. Key words

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