Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Caderno N 15 Hipertens o
Caderno N 15 Hipertens o
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra de responsabilidade da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs
Sumrio
Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 I. II. Epidemiologia da hipertenso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9 Medida da presso arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Tamanho do manguito e medida da presso arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12 Situaes especiais: em crianas, idosos e gestantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
III. IV.
V. VI.
VII. O Processo de deciso teraputica na hipertenso arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23 VIII. Tratamento no-farmacolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Controle do excesso de peso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 Adoo de hbitos alimentares saudveis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 Reduo do consumo de bebidas alcolicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26 Abandono do tabagismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27 Prtica de atividade fsica regular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
IX.
X.
Dislipidemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 Acidente vascular cerebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 Doena coronariana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 Insuficincia cardaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36 Doena renal crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
XI.
XII. Atribuies e competncias da equipe de sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39 XIII. Critrios de encaminhamentos para referncia e contra-referncia . . . . . . . . . . . . . . . .43 XIV. Anexo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44 XV. Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
Apresentao
A Hipertenso Arterial Sistmica a mais freqente das doenas cardiovasculares. tambm o principal fator de risco para as complicaes mais comuns como acidente vascular cerebral e infarto agudo do miocrdio, alm da doena renal crnica terminal. No Brasil so cerca de 17 milhes de portadores de hipertenso arterial, 35% da populao de 40 anos e mais. E esse nmero crescente; seu aparecimento est cada vez mais precoce e estima-se que cerca de 4% das crianas e adolescentes tambm sejam portadoras. A carga de doenas representada pela morbimortalidade devida doena muito alta e por tudo isso a Hipertenso Arterial um problema grave de sade pblica no Brasil e no mundo. Por ser na maior parte do seu curso assintomtica, seu diagnstico e tratamento freqentemente negligenciado, somando-se a isso a baixa adeso, por parte do paciente, ao tratamento prescrito. Estes so os principais fatores que determinam um controle muito baixo da HAS aos nveis considerados normais em todo o mundo, a despeito dos diversos protocolos e recomendaes existentes e maior acesso a medicamentos. Modificaes de estilo de vida so de fundamental importncia no processo teraputico e na preveno da hipertenso. Alimentao adequada, sobretudo quanto ao consumo de sal, controle do peso, prtica de atividade fsica, tabagismo e uso excessivo de lcool so fatores de risco que devem ser adequadamente abordados e controlados, sem o que, mesmo doses progressivas de medicamentos no resultaro alcanar os nveis recomendados de presso arterial. Apesar dessas evidencias, hoje, incontestveis, esses fatores relacionados a hbitos e estilos de vida continuam a crescer na sociedade levando a um aumento contnuo da incidncia e prevalncia da HAS, assim como do seu controle inadequado. A despeito da importncia da abordagem individual, cada vez mais se comprova a necessidade da abordagem coletiva para se obter resultados mais consistentes e duradouros dos fatores que levam a hipertenso arterial. Uma refora a outra e so complementares. Evidencias suficiente demonstram que estratgias que visem modificaes de estilo de vida so mais eficazes quando aplicadas a um nmero maior de pessoas geneticamente predispostas e a uma comunidade. A exposio coletiva ao risco e como conseqncia da estratgia, a reduo dessa exposio, tem um efeito multiplicador quando alcanada por medidas populacionais de maior amplitude. Obviamente, estratgias de sade pblica so necessrias para a abordagem desses fatores relativos a hbitos e estilos de vida que reduziro o risco de exposio, trazendo benefcios individuais e coletivos
para a preveno da HAS e reduo da carga de doenas devida s doenas cardiovasculares em geral. Levando-se em conta todos esses fatores intimamente relacionados, de fundamental importncia a implementao de modelos de ateno sade que incorporem estratgias diversas-individuais e coletivas a fim de melhorar a qualidade da ateno e alcanar o controle adequado dos nveis pressricos. Este desafio sobretudo da Ateno Bsica, notadamente da Sade da Famlia, espao prioritrio e privilegiado de ateno sade que atua com equipe multiprofissional e cujo processo de trabalho pressupe vinculo com a comunidade e a clientela adscrita, levando em conta diversidade racial, cultural, religiosa e os fatores sociais envolvidos. Na srie dos Cadernos de Ateno Bsica, este dedicado a Hipertenso Arterial Sistmica atualiza conhecimentos e estratgias e visa melhorar a capacidade da ateno bsica para a abordagem integral desse agravo, baseia-se nas evidencias cientficas atuais e so economicamente sustentveis para a grande maioria da populao brasileira dependente do Sistema Pblico de Sade. Tem como grande desafio reduzir a carga dessa doena e reduzir o impacto social e econmico decorrentes do seu contnuo crescimento.
I.
A EPIDEMIOLOGIA DA HIPERTENSO
por acidente vascular cerebral, por 25% das mortes por doena arterial coronariana e, em combinao com o diabete, 50% dos casos de insuficincia renal terminal. Com o critrio atual de diagnstico de hipertenso arterial (PA 140/90 mmHg), a prevalncia na populao urbana adulta brasileira varia de 22,3% a 43,9%, dependendo da cidade onde o estudo foi conduzido. A principal relevncia da identificao e controle da HAS reside na reduo das suas complicaes, tais como: Doena crebro-vascular Doena arterial coronariana Insuficincia cardaca Doena renal crnica Doena arterial perifrica Os profissionais de sade da rede bsica tm importncia primordial nas estratgias de controle da hipertenso arterial, quer na definio do diagnstico clnico e da conduta teraputica, quer nos esforos requeridos para informar e educar o paciente hipertenso como de faz-lo seguir o tratamento. preciso ter em mente que a manuteno da motivao do paciente em no abandonar o tratamento talvez uma das batalhas mais rduas que profissionais de sade enfrentam em relao ao paciente hipertenso. Para complicar ainda mais a situao, importante lembrar que um grande contingente de pacientes hipertensos tambm apresenta outras comorbidades, como diabete, dislipidemia e obesidade, o que traz implicaes importantes em termos de gerenciamento das aes teraputicas necessrias para o controle de um aglomerado de condies crnicas, cujo tratamento exige perseverana, motivao e educao continuada.
Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) um problema grave de sade pblica no Brasil e no mundo. Ela um dos mais importantes fatores de risco para o desenvolvimento de doenas cardiovasculares, cerebrovasculares e renais, sendo responsvel por pelo menos 40% das mortes
10
O objetivo deste Manual Prtico sobre Hipertenso Arterial proporcionar uma viso prtica e didtica sobre os principais conceitos vigentes sobre hipertenso arterial. parte da Poltica Nacional de Ateno Integral HAS e DM, seus fatores de risco e suas complicaes e dirigido aos profissionais de sade, notadamente aos da rede bsica do Sistema nico de Sade, visando reduzir o impacto destes agravos na populao brasileira.
11
A posio recomendada para a medida da presso arterial (PA) a sentada. Entretanto, a medida da PA na posio ortosttica deve ser feita pelo menos na primeira avaliao, especialmente em idosos, diabticos, pacientes com disautonomias, alcolicos e pacientes em uso de medicao anti-hipertensiva. Para ter valor diagnstico necessrio, a PA deve ser medida com tcnica adequada, utilizando-se aparelhos confiveis e devidamente calibrados, respeitando-se as recomendaes para este procedimento, conforme resumido no Quadro 1. Quadro 1. Procedimento para a medida da presso arterial 1. Explicar o procedimento ao paciente, orientando que no fale e descanse por 5-10 minutos em ambiente calmo, com temperatura agradvel. Promover relaxamento, para atenuar o efeito do avental branco (elevao da presso arterial pela tenso provocada pela simples presena do profissional de sade, particularmente do mdico). 2. Certificar-se de que o paciente no est com a bexiga cheia; no praticou exerccios fsicos h 6090 minutos; no ingeriu bebidas alcolicas, caf, alimentos, ou fumou at 30 minutos antes; e no est com as pernas cruzadas. 3. Utilizar manguito de tamanho adequado ao brao do paciente, cerca de 2 a 3 cm acima da fossa antecubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artria braquial. A largura da bolsa de borracha deve corresponder a 40% da circunferncia do brao e o seu comprimento, envolver pelo menos 80%. 4. Manter o brao do paciente na altura do corao, livre de roupas, com a palma da mo voltada para cima e cotovelo ligeiramente fletido. 5. Posicionar os olhos no mesmo nvel da coluna de mercrio ou do mostrador do manmetro aneride. 6. Palpar o pulso radial e inflar o manguito at seu desaparecimento, para a estimativa do nvel a presso sistlica; desinflar rapidamente e aguardas um minuto antes de inflar novamente.
12
7. Posicionar a campnula do estetoscpio suavemente sobre a artria braquial, na fossa antecubital, evitando compresso excessiva. 8. Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, at ultrapassar, de 20 a 30 mmHg, o nvel estimado da presso sistlica. Proceder a deflao, com velocidade constante inicial de 2 a 4 mmHg por segundo. Aps identificao do som que determinou a presso sistlica, aumentar a velocidade para 5 a 6 mmHg para evitar congesto venosa e desconforto para o paciente. 9. Determinar a presso sistlica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff), seguido de batidas regulares que se intensificam com o aumento da velocidade de deflao. Determinar a presso diastlica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff). Auscultar cerca de 20 a 30mmHg abaixo do ltimo som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder deflao rpida e completa. Quando os batimentos persistirem at o nvel zero, determinar a presso diastlica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff). 10. Registrar os valores das presses sistlicas e diastlica, complementando com a posio do paciente, o tamanho do manguito e o brao em que foi feita a medida. No arredondar os valores de presso arterial para dgitos terminados em zero ou cinco. 11. Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas. 12. O paciente deve ser informado sobre os valores obtidos da presso arterial e a possvel necessidade de acompanhamento.
13
Tamanho do manguito 12 a 22 cm 16 a 30 cm 16 a 36 cm 16 a 42 cm
14
presso arterial diastlica maior ou igual a 90 mmHg, em indivduos que no esto fazendo uso de medicao anti-hipertensiva. Devem-se considerar no diagnstico da HAS, alm dos nveis tensionais, o risco cardiovascular global estimado pela presena dos fatores de risco, a presena de leses nos rgos-alvo e as comorbidades associadas. preciso ter cautela antes de rotular algum como hipertenso, tanto pelo risco de um diagnstico falso-positivo, como pela repercusso na prpria sade do indivduo e o custo social resultante. Em indivduos sem diagnstico prvio e nveis de PA elevada em uma aferio, recomenda-se repetir a aferio de presso arterial em diferentes perodos, antes de caracterizar a presena de HAS. Este diagnstico requer que se conhea a presso usual do indivduo, no sendo suficiente uma ou poucas aferies casuais. A aferio repetida da presso arterial em dias diversos em consultrio requerida para chegar a presso usual e reduzir a ocorrncia da hipertenso do avental branco, que consiste na elevao da presso arterial ante a simples presena do profissional de sade no momento da medida da PA. O Quadro 3 apresenta a classificao da presso arterial para adultos com mais de 18 anos. Os valores limites de presso arterial normal para crianas e adolescentes de 1 a 17 anos constam de tabelas especiais que levam em considerao a idade e o percentil de altura em que o indivduo se encontra. Quadro 3. Classificao da presso arterial em adultos
Classificao Normal Pr-hipertenso PAS (mmHg) < 120 120-139 Hipertenso Estgio 1 Estgio 2 140-159 90-99 >100 PAD (mmHg) < 80 80-89
>160
O valor mais alto de sistlica ou diastlica estabele o estgio do quadro hipertensivo. Quando as presses sistlica e diastlica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificao do estgio.
15
IV. AVALIAO
CLNICA INICIAL
A presso arterial um parmetro que deve ser avaliado continuamente, mesmo em face de resultados iniciais normais. A Figura 1 apresenta as recomendaes para a avaliao inicial, diagnstico e seguimento clnico de pacientes portadores de HAS, conforme os nveis pressrios detectados.
Investigao Clnico-Laboratorial
A investigao clnico-laboratorial do paciente hipertenso objetiva explorar as seguintes condies: Confirmar a elevao da presso arterial e firmar o diagnstico. Avaliar a presena de leses em orgos-alvo. Identificar fatores de risco para doenas cardiovasculares e risco cardiovascular global. Diagnosticar doenas associadas hipertenso. Diagnosticar, quando houver, a causa da hipertenso arterial. Para atingir tais objetivos, so fundamentais as seguintes etapas: Histria clnica. Exame fsico. Avaliao laboratorial inicial do paciente hipertenso. Durante a obteno da histria clnica, deve-se explorar mais detalhadamente os aspectos relacionados no Quadro 4. Quadro 4. Dados relevantes da histria clnica dirigida ao paciente hipertenso Identificao: sexo, idade, raa e condio socioeconmica. Histria atual: durao conhecida de hipertenso arterial e nveis de presso; adeso e reaes adversas aos tratamentos prvios; sintomas de doena arterial coronria: sinais e sintomas sugestivos de
16
insuficincia cardaca; doena vascular enceflica; doena arterial perifrica; doena renal; diabete melito; indcios de hipertenso secundria; gota. Investigao sobre diversos aparelhos e fatores de risco: dislipidemia, tabagismo, sobrepeso e obesidade, sedentarismo, perda de peso caractersticas do sono, funo sexual, doena pulmonar obstrutiva crnica. Histria pregressa: gota, doena arterial coronria, insuficincia cardaca. Histria familiar de acidente vascular enceflico, doena arterial coronariana prematura (homens < 55 anos, mulheres < 65 anos); morte prematura e sbita de familiares prximos. Perfil psicossocial: fatores ambientais e psicossociais, sintomas de depresso, ansiedade e pnico, situao familiar, condies de trabalho e grau de escolaridade. Avaliao diettica, incluindo consumo de sal, bebidas alcolicas, gordura saturada e cafena. Consumo de medicamentos ou drogas que podem elevar a presso arterial ou interferir em seu tratamento (corticoesterides, anti-inflamatrios, anorexgenos, anti-depressivos, hormnios). Atividade fsica. No exame fsico do paciente hipertenso deve-se prestar especial ateno a algumas recomendaes, conforme descrito no Quadro 5. Quadro 5. Dados relevantes do exame fsico dirigido ao paciente hipertenso Obteno de peso e altura para clculo do ndice de massa corporal e aferio do permetro da cintura. Inspeo: fcies e aspectos sugestivos de hipertenso secundria. Sinais vitais: medida da PA e freqncia cardaca. Pescoo: palpao e ausculta das arterias cartidas, verificao de turgncia jugular e palpao de tireide. Exame do precrdio: ictus sugestivo de hipertrofia ou dilatao do ventrculo esquerdo: arritmias; 3 bulha, que sinaliza disfuno sistlica do ventrculo esquerdo; ou 4 bulha, que sinaliza presena de disfuno diastlica do ventrculo esquerdo, hiperfonese de 2 bulha em foco artico, alm de sopros nos focos mitral e artico. Exame do pulmo: ausculta de estertores, roncos e sibilos.
17
Exame do abdome: massa abdominais indicativas de rins policsticos, hidronefrose, tumores e aneurismas. Identificao de sopros abdominais na aorta e nas artrias renais. Extremidades: palpao de pulsos braquiais, radiais, femorais, tibiais posteriores e pediosos. A diminuio da amplitude ou retardo do pulso das artrias femorais sugerem coarctao da aorta ou doena arterial perifrica. Avaliao de edema. Exame neurolgico sumrio. Exame de fundo do olho: identificar estreitamento arteriolar, cruzamentos arteriovenosos patolgicos, hemorragias, exsudatos e papiledema. Em atendimento primrio, o paciente hipertenso dever ser submetido aos seguintes exames subsidirios: Exame de urina rotina (tipo 1). Dosagem de potssio. Dosagem de creatinina -utilizar frmula de Cockcroft-Gault para estimar a depurao (Ver Caderno de Ateno Bsica n14-Preveno Clnica de Doena Cardiovascular, Crebrovascular e Renal Crnica). Equao de Cockcroft-Gault: Ccr ml/in = (140-idade) * peso * (0,85, se mulher) 72 * Cr srica (mg/dl)
Glicemia de jejum. Hematcrito. Colesterol total, LDL, HDL e triglicrides. Eletrocardiograma convencional. Se aps avaliao inicial, o exame de urina mostrar proteinria, deve ser solicitado proteinria de 24 horas. Se o exame for negativo, a avaliao deve prosseguir com dosagem de microalbuminria de 24 horas ou em amostra isolada (neste caso corrigir pela creatinina urinria).
18
Presena de protena
Negativa
Positiva
Microalbuminria
(de 24 horas ou amostra isolada corrigida pela creatinina urinria)
Proteinria de 24 horas
OBS: Para avaliao e encaminhamentos necessrios no sentido de promover a preveno clnica da Doena Renal Crnica, verificar o captulo IV do Caderno da Ateno Bsica n14.
19
Avaliao de Hipertenso
Histrico e Exame Clnico - Medida da PA adequada
Investigao clnico-laboratorial
Exame de urina, potssio, creatinina, glicemia de jejum, hematcrito, colesterol total, HDL, triglicrides, ECG.
Risco BAIXO
Ausncia de fatores de risco ou risco pelo escore de Framingham baixo (<10%/ 10 anos) e ausncia de leso em rgos-alvo
Risco MODERADO
Presena de fatores de risco com risco pelo escore de Framingham moderado (10-20%/10 anos), mas com ausncia de leso em rgos-alvo
Risco ALTO
Presena de leso em rgos-alvo ou fatores de risco, com escore de Framingham alto (>20%/ano)
Reavaliar em 2 anos. Medidas de preveno (ver Manual de Preveno). Mudana de estilo de vida Mudana de estilo de vida Mudana de estilo de vida Tratamento Medicamentoso Tratamento Medicamentoso
Mudana de estilo de vida Mudana de estilo de vida ** (reavaliar em at 12 meses) (reavaliar em at 6 meses) Tratamento Medicamentoso Tratamento Medicamentoso
* Tratamento Medicamentoso se insuficincia cardaca, doena renal crnica ou diabete. ** Tratamento Medicamentoso se mltiplos fatores de risco. OBS: Escore de Framingham: ver Caderno Ateno Bsica n14-Preveno Clnica de DCV e DRC.
20
V. HIPERTENSO
ARTERIAL SECUNDRIA
A maioria dos casos de hipertenso arterial no apresenta uma causa aparente facilmente identificvel,
sendo conhecida como hipertenso essencial. Uma pequena proporo dos casos de hipertenso arterial devida a causas muito bem estabelecidas, que precisam ser devidamente diagnosticadas, uma vez que, com a remoo do agente etiolgico, possvel controlar ou curar a hipertenso arterial. a chamada hipertenso secundria (Quadro 6). No nvel de ateno bsica, a equipe de sade deve estar preparada para diagnosticar, orientar e tratar os casos de hipertenso essencial, que so a maioria. Por outro lado, os casos suspeitos de hipertenso secundria devero ser encaminhados a especialistas (Quadro 7). Quadro 6. Causas de hipertenso secundria Doena Parenquimatosa Renal (glomerulopatia, pielonefrite crnica, rins policsticos, nefropatia de refluxo); Renovascular (aterosclerose, hiperplasia fibromuscular, poliarterite nodosa); Endcrina (acromegalia, hipotireoidismo, hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, hiperaldosteronismo primrio, sndrome Cushing, hiperplasia adrenal, feocromocitoma, uso de hormnios exgenos); Coartao de aorta; Hipertenso gestacional; Neurolgicas (aumento de presso intra-craniana, apnea do sono, quadriplegia, porfiria aguda, disautonomia familiar); Estresse agudo (cirurgia, hipoglicemia, queimadura, abstinncia alcolica, pos-parada cardaca, perioperatrio); Exgenas (abuso de lcool, nicotina, drogas imunossupressoras, intoxicao por metais pesados); Insuficincia artica, fstula arterio-venosa, tireotoxicose, doena Paget e beribri [hipertenso sistlica].
21
Ao atender um paciente hipertenso, o profissional da rede bsica de sade deve procurar por indcios clnicos de hipertenso arterial secundria, a fim de levantar a hiptese diagnstica e de fazer o devido encaminhamento a especialistas. O Quadro 7 mostra os principais indcios clnicos que devem ser pesquisados para afastar ou confirmar a presena da hipertenso secundria. Quadro 7. Achados clnicos sugestivos de hipertenso secundria Potssio srico inferior a 3,5 meq./-1, na ausncia de tratamento com diurticos Proteinria Hematria Elevao da creatinina Sopro abdominal M resposta ao tratamento Ausncia de histria familiar Incio abrupto e grave de hipertenso, com retinopatia severa, hematria e perda de funo renal (HAS acelerada ou maligna) Presso arterial mais baixa nos membros inferiores Acentuada oscilao de presso arterial, acompanhada de rubor facial, sudorese e taquicardia paroxstica Incio sbito de hipertenso aps os 55 anos de idade ou antes dos 30 anos
22
VI. ESTRATIFICAO DO
RISCO CARDIOVASCULAR
Na avaliao do paciente hipertenso, a avaliao do risco cardiovascular de fundamental importn-
cia para orientar a conduta teraputica e o prognstico de cada paciente. Para a estratificao do risco cardiovascular, necessrio pesquisar a presena dos fatores de risco, das doenas cardiovasculares e das leses em rgo-alvo, conforme mostra o Quadro 8. A classificao de risco de cada indivduo deve ser avaliada pelo calculo do escore de Framingham (Ver Caderno de Ateno Bsica n14-Preveno Clnica de Doena cardiovascular, crebrovascular e renal crnica). Quadro 8. Componentes para estratificao do risco individual dos pacientes em funo do Escore de Framinghan e de leso em rgos-alvo
Escore de Framingham Categoria Baixo Moderado Alto Evento cardiovascular maior (ECV) <10%/ 10 anos 10 a 20%/ 10 anos >20%/ 10 anos Leses em rgos-alvo e doenas cardiovasculares Doenas cardacas: Hipertrofia do ventrculo esquerdo. Angina do peito ou infarto agudo do miocrdio prvio Revascularizao percutnea ou cirrgica miocrdica prvia. Insuficincia cardaca. Episdio isqumico ou acidente vascular cerebral. Nefropatia Doena arterial perifrica. Retinopatia hipertensiva.
23
Para a adoo de um esquema teraputico adequado, o primeiro passo a confirmao diagnstica da hipertenso. Em seguida, necessria a anlise da estratificao de risco, a qual levar em conta, alm dos valores pressricos, a presena de leses em rgos-alvo e o risco cardiovascular estimado. Com base nestes achados, pode-se estabelecer trs graus distintos de risco cardiovascular (Quadro 9). Quadro 9. Classificao do risco cardiovascular global individual dos pacientes em funo do escore de risco de Framingham e da presena de leso em rgos-alvo
Risco BAIXO Ausncia de fatores de risco ou risco pelo escore de Framingham baixo (<10%/ 10 anos) e ausncia de leso em rgos-alvo. Risco MODERADO Presena de fatores de risco com risco pelo escore de Framingham moderado (10-20%/10 anos), mas com ausncia de leso em rgos-alvo. Risco ALTO Presena de leso em rgos-alvo ou fatores de risco, com escore de Framingham alto (>20%/ano).
Basicamente, h duas abordagens teraputicas para a hipertenso arterial: o tratamento baseado em modificaes do estilo de vida (MEV: perda de peso, incentivo s atividades fsicas, alimentao saudvel, etc.) e o tratamento medicamentoso. A adoo de hbitos de vida saudveis parte fundamental da preveno de hipertenso e do manejo daqueles com HAS. O Quadro 10 indica qual a modalidade de tratamento mais adequada para um determinado paciente, levando-se em considerao a classificao do risco individual e os nveis pressricos detectados na consulta inicial.
24
MEV = Mudana de estilo de vida; TM = Tratamento Medicamentoso. * ** TM se insuficincia cardaca, doena renal crnica ou diabete melito. TM se mltiplos fatores de risco.
As orientaes de mudanas de estilo de vida esto no Caderno da Ateno Bsica n 14-Preveno Clinica de doenas cardio vasculares e renal crnica
25
VIII. TRATAMENTO
NO-FARMACOLGICO
Controle de peso
O excesso de peso um fator predisponente para a hipertenso. Estima-se que 20% a 30% da prevalncia da hipertenso pode ser explicada pela presena do excesso de peso. Todos os hipertensos com excesso de peso devem ser includos em programas de reduo de peso. A meta alcanar um ndice de massa corporal (IMC) inferior a 25 kg/m2 e circunferncia da cintura inferior a 102 cm para homens e 88 cm para mulheres, embora a diminuio de 5% a 10% do peso corporal inicial j seja capaz de produzir reduo da presso arterial. Independentemente do valor do IMC, a distribuio de gordura, com localizao predominantemente no abdome, est freqentemente associada com resistncia insulina e elevao da presso arterial. Assim, a circunferncia abdominal acima dos valores de referncia um fator preditivo de doena cardiovascular. A reduo da ingesto calrica leva perda de peso e diminuio da presso arterial, mecanismo explicado pela queda da insulinemia, reduo da sensibilidade ao sdio e diminuio da atividade do sistema nervoso autnomo simptico.
26
Quadro 11. Linhas gerais de recomendao diettica para hipertensos Manter o peso corporal adequado; Reduzir a quantidade de sal no preparo dos alimentos e retirar o saleiro da mesa; Restringir as fontes industrializadas de sal: temperos prontos, sopas, embutidos como salsicha, lingia, salame e mortadela, conservas, enlatados, defumados e salgados de pacote, fast food; Limitar ou abolir o uso de bebidas alcolicas; Dar preferncia a temperos naturais como limo, ervas, alho, cebola, salsa e cebolinha, ao invs de similares industrializados; Substituir bolos, biscoitos doces e recheados, sobremesas doces e outras guloseimas por frutas in natura; Incluir, pelo menos, seis pores de frutas, legumes e verduras no plano alimentar dirio, procurando variar os tipos e cores consumidos durante a semana; Optar por alimentos com reduzido teor de gordura e, preferencialmente, do tipo mono ou poliinsaturada, presentes nas fontes de origem vegetal, exceto dend e coco; Manter ingesto adequada de clcio pelo uso de vegetais de folhas verde-escuras e produtos lcteos, de preferncia, desnatados; Identificar formas saudveis e prazerosas de preparo dos alimentos: assados, crus, grelhados, etc.; Estabelecer plano alimentar capaz de atender s exigncias de uma alimentao saudvel, do controle do peso corporal, das preferncias pessoais e do poder aquisitivo do indivduo e sua famlia.
27
Abandono do tabagismo
O risco associado ao tabagismo proporcional ao nmero de cigarros fumados e profundidade da inalao. Parece ser maior em mulheres do que em homens. Em avaliao por MAPA, a PA sistlica de hipertensos fumantes foi significativamente mais elevada do que em no-fumantes, revelando o importante efeito hipertensivo transitrio do fumo. Portanto, os hipertensos que fumam devem ser repetidamente estimulados a abandonar esse hbito por meio de aconselhamento e medidas teraputicas de suporte especficas. Abordagem ao indivduo tabagista esta descrita no Manual de Preveno das Doenas Cardiovascular, Cerebrovascular e Renal.
28
IX. TRATAMENTO
FARMACOLGICO DA HIPERTENSO
O objetivo primordial do tratamento da hipertenso arterial a reduo da morbidade e da mortali-
dade cardiovascular do paciente hipertenso, aumentadas em decorrncia dos altos nveis tensionais e de outros fatores agravantes. So utilizadas tanto medidas no-farmacolgicas isoladas como associadas a frmacos anti-hipertensivos. Os agentes anti-hipertensivos a serem utilizados devem promover a reduo no s dos nveis tensionais como tambm a reduo de eventos cardiovasculares fatais e no-fatais. O tratamento no medicamento visa reduzir os nveis pressricos para valores inferiores a 140 mmHg de presso sistlica e a 90 mmHg de presso diastlica. Redues da PA para nveis inferiores a 130/85 mmHg so recomendadas para situaes especficas, como em pacientes de alto risco cardiovascular, principalmente com microalbuminria, insuficincia cardaca, com comprometimento renal e na preveno secundria de acidente vascular cerebral. Nos pacientes com diabete a presso alvo inferior a 130/80 mmHg. O Quadro 12 resume os princpios gerais do tratamento medicamentoso da hipertenso arterial. Quadro 12. Princpios gerais do tratamento O medicamento anti-hipertensivo deve: Ser eficaz por via oral; Ser bem tolerado; Permitir a administrao em menor nmero possvel de tomadas, dirias, com preferncia para posologia de dose nica diria. Iniciar com as menores doses efetivas preconizadas para cada situao clnica, podendo ser aumentadas gradativamente. Deve-se levar em conta que quanto maior a dose, maiores sero as probabilidades de efeitos adversos. Pode-se considerar o uso combinado de medicamentos anti-hipertensivos em pacientes com hipertenso em estgios 2.
29
Respeitar o perodo mnimo de quatro semanas, salvo em situaes especiais, para aumento de dose, substituio da monoterapia ou mudana da associao de frmacos. Instruir o paciente sobre a doena hipertensiva, particularizando a necessidade do tratamento continuado, a possibilidade de efeitos adversos dos medicamentos utilizados, a planificao e os objetivos teraputicos. Considerar as condies socioeconmicas.
Agentes anti-hipertensivos
Os agentes anti-hipertensivos exercem sua ao teraputica atravs de distintos mecanismos que interferem na fisiopatologia da hipertenso arterial. Basicamente, podem ser catalogados em cinco classes, como mostra o Quadro 13: Quadro 13. Classes de anti-hipertensivos Diurticos. Inibidores adrenrgicos. Vasodilatadores diretos. Antagonistas do sistema renina-angiotensina. Bloqueadores dos canais de clcio. Entre os frmacos mais estudados e que se mostraram benfico em reduzir eventos cardiovasculares, cerebrovasculares e renais maiores esto os diurticos em baixas doses. Considerando ainda o baixo custo e extensa experincia de emprego, so recomendados como primeira opo anti-hipertensiva na maioria dos pacientes hipertensos. Devem ser prescritos em monoterapia inicial, especialmente para pacientes com hipertenso arterial em estgio 1 que no responderam s medidas no-medicamentosas. Entretanto, a monoterapia inicial eficaz em apenas 40% a 50% dos casos. Muitos pacientes necessitam a associao com anti-hipertensivo de outra classe, como inibidores da ECA, beta-bloqueadores, antagonista do clcio. Para pacientes em estgio 2, pode-se considerar o uso de associaes de frmacos anti-hipertensivos como terapia inicial. Sua escolha dever ser pautada nos princpios gerais descritos no fluxograma a seguir (Figura 2). No Quadro 14 esto descritos os frmacos disponveis na rede bsica do SUS e respectiva posologia. Frmacos anti-hipertensivos adicionais previstos na Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) encontram-se descritos no Anexo 1.
30
Diurticos
Tiazdicos Hidroclorotiazida De ala Furosemida
20 - 320 80 - 320
12 - 24 6 - 12
Antagonistas adrenrgicos
Bloqueadores beta Propranolol
Antagonistas do SRA
Inibidores da ECA Captopril Enalapril
80 - 32012,5 - 150 5 40
6 12 12 24
MONOTERAPIA ESTGIO 1 Diurtico tiazdico (pode ser considerado: BB, iECA, antagonista-clcio em situaes especficas)
ASSOCIAO DE FRMACOS ESTGIO 2 Classes distintas em baixas doses (usualmente diurtico tiazdico + BB, iECA ou antagonista-clcio)
RESPOSTA INADEQUADA
Adicionar outros anti-hipertensivos (BB=beta-bloqueador; iECA = Inibidores da enzima conversora da angiotensina)
31
nefropatia diabtica tipo 2 Insuficincia cardaca, disfuno VE, ps-infarto, nefropatia diabtica tipo 1, ps-AVC, DRC, proteinria Idosos, HAS sistlica, ps-AVC
Diurticos tiazdicos
ICC: insuficincia cardaca congestiva; VE: ventrculo esquerdo; DRC: doena renal crnica; AVC: acidente vascular cerebral.
32
33
X. HIPERTENSO EM
POPULAES ESPECIAIS
Negros e miscigenados
Nos negros, a prevalncia e a gravidade da hipertenso so maiores, o que pode estar relacionado a fatores tnicos e/ou socioeconmicos. Em nosso pas predominam os miscigenados, que podem diferir dos negros quanto s caractersticas da hipertenso. No h evidncias de ao diferenciada das drogas antihipertensivas em nossa populao. Entretanto, estudos recentes em populaes de indivduos negros norteamericanas, o uso de iECA se mostraram menos eficazes, especialmente na preveno de AVC, que outras classes de anti-hipertensivos. Devendo portanto, no serem considerados de primeira escolha nesta populao.
Idosos
Estima-se que pelo menos 65% dos idosos brasileiros so hipertensos. A maioria apresenta elevao isolada ou predominante da presso sistlica, aumentando a presso de pulso, que mostra forte relao com eventos cardiovasculares. Para o tratamento do idoso hipertenso, alm da estratificao de risco, fundamental a avaliao de comorbidades e do uso de medicamentos. O objetivo do tratamento a reduo gradual da presso arterial para nveis abaixo de 140/90 mmHg. Em alguns pacientes muito idosos difcil reduzir a presso abaixo de 140 mmHg, mesmo com boa adeso e mltiplos agentes. Nestes casos, afastada causas secundrias, pode-se aceitar redues menos acentuadas de presso arterial sistlica (por exemplo 160 mmHg). Os estudos mostram que o tratamento da hipertenso no idoso reduz a incidncia de dficit cognitivo. Hipertensos com mais de 80 anos e com cardiopatia associada devem ser tratados. Por outro lado, a terapia farmacolgica de idosos com mais de 80 anos e sem comorbidades cardiovasculares ainda est sob investigao, mas provavelmente confere proteo cardiovascular.
34
Crianas e adolescentes
A prevalncia de hipertenso arterial em crianas e adolescentes pode variar de 2% a 13%, sendo obrigatria a medida anual da presso arterial a partir de trs anos de idade. Alm da avaliao habitual em consultrio, recomenda-se a medida rotineira da PA no ambiente escolar. Ateno especial deve ser dada presena de fatores de risco cardiovascular associados, que representam importante alvo para medidas de preveno primria. Quanto mais altos forem os valores da presso arterial e mais jovem o paciente, maior ser a possibilidade da hipertenso arterial ser secundria, com maior prevalncia das causas renais.
Obesidade
Hipertenso arterial e obesidade, em especial a obesidade central, com acmulo de gordura visceral, freqentemente associadas dislipidemia e intolerncia glicose, compe a chamada sndrome metablica, que tambm acompanhada de resistncia insulina e hiperinsulinemia. Reduo do excesso de peso em pelo menos 5%, restrio diettica de sdio e prtica de atividade fsica regular so fundamentais para o controle pressrico, alm de atuarem favoravelmente sobre a tolerncia glicose e o perfil lipdico.
Diabetes melitus
A prevalncia de hipertenso em diabticos pelo menos duas vezes maior do que na populao em geral. Em razo de uma possvel disautonomia, a presso arterial em diabticos deve ser medida nas posies deitada, sentada e em p. No diabete tipo 1, a hipertenso se associa nefropatia diabtica e o controle da presso arterial crucial para retardar a perda da funo renal. No diabete tipo 2, a hipertenso se associa sndrome de resistncia insulina e ao alto risco cardiovascular. Estudos em diabticos hipertensos ressaltam a importncia da reduo da presso arterial sobre a morbi-mortalidade cardiovascular e as complicaes microvasculares relacionadas ao diabete. Recomenda-se que a meta para a presso arterial seja reduzida a nveis inferiores a 130/80 mmHg e a 125/75 mmHg, caso haja proteinria maior
35
que 1g/24 horas. Todos os anti-hipertensivos podem ser usados no diabtico. Os diurticos podem ser usados em baixas doses. Na vigncia de microalbuminria ou proteinria, o bloqueio do sistema renina angiotensina tem sido sugerido como uma medida mais eficiente para deter a progresso da doena renal, podendo ser priorizados estes grupos farmacolgicos. (ver caderno de Ateno Bsica n16-Diabetes Melitus)
Dislipidemia
freqente a associao entre dislipidemia e hipertenso arterial, juntos representam mais de 50% do risco atribuvel da doena arterial coronariana. A abordagem no-medicamentosa, com modificaes do estilo de vida, implementando cuidados alimentares, adequao do peso corporal e prtica regular de atividade fsica, obrigatria. O uso de hipolipemiantes, especialmente de estatinas, tem demonstrado grande benefcio sobre a morbi-mortalidade cardiovascular. O manejo da dislipidemia depende do risco cardiovascular global e do perfil lipdico. Para aqueles indivduos hipertensos com doena cardiovascular manifesta ou de alto risco (>20%/10 anos) est recomendado o uso de estinas independente dos nveis de colesterol, com sinvastatina 40 mg/dia. (Ver Caderno de Ateno Bsica n14-Preveno Clnica de Doena cardiovascular, crebrovascular e renal crnica).
36
Insuficincia cardaca
A hipertenso arterial pode promover alteraes estruturais no ventrculo esquerdo, com ou sem isquemia coronria, contribuindo para o desenvolvimento de insuficincia cardaca com funo sistlica preservada ou no. Medidas no-farmacolgicas so muito importantes, como a restrio de sal. Sempre que possvel praticar atividade fsica supervisionada. Os diurticos devem ser usados para o controle da hipertenso ou para evitar a reteno hdrica, lembrando que nem sempre necessrio o uso de diurtico de ala, salvo em pacientes com insuficincia renal.
37
O conceito de crise hipertensiva, uma situao em que se atribua riscos imediatos ante a elevao da presso arterial, derivou da constatao de acentuadas elevaes da presso arterial na vigncia de catstrofes clnicas, como o acidente vascular enceflico e infarto do miocrdio. Entretanto, h evidncias de que em muitas dessas situaes a causalidade seja reversa, onde a elevao da PA decorre de potentes estmulos hipertensores gerados em decorrncia do rgo em sofrimento. H poucas situaes em que elevaes abruptas da presso arterial podem provocar dano orgnico em curto prazo. As mais conhecidas so a hipertenso acelerada-maligna e a encefalopatia hipertensiva. Em outras situaes, a elevao acentuada da PA parece contribuir para a exacerbao de condies clnicas. As situaes clnicas descritas como emergncias hipertensivas esto apresentadas no Quadro 16. No h valores pressricos fixos que, acompanhados das situaes listadas, constituam um delimitador diagnstico. De acordo com dados experimentais e experincia clnica mais antiga costuma-se apontar 130 mmHg de presso diastlica como um valor de referncia, sem esquecer que a situao clnica mais importante para o diagnstico do que a cifra tensional. Muitos pacientes que tm a PA reduzida rapidamente em salas de emergncia no tm emergncia ou urgncia hipertensivas, pois no apresentam qualquer das manifestaes do Quadro 16. Provavelmente nesta situao, o que ocorre so casos de hipertenso no controlada. A conduta mais adequada recomendar correta avaliao ambulatorial. Em alguns casos pode se iniciar ou corrigir o tratamento anti-hipertensivo em uso, com frmacos por via oral, mantendo-se observao por breves perodos em casos suspeitos de anormalidades subclnicas. Na presena de PA muito elevada, acompanhada de sintomas, h necessidade de uma adequada avaliao clnica, incluindo exame fsico detalhado e fundoscopia de olho. Nas emergncias hipertensivas recomenda-se controlar a presso mais rapidamente, enquanto nas urgncias hipertensivas o controle pode ser gradual, num perodo de at 24 horas. Idealmente, os pacientes em emergncia hipertensiva devem ser encaminhados para internao em unidade de tratamento intensivo com monitorizao da presso arterial e do eletrocardiograma. A urgncia hipertensiva pode ser tratada com a instituio de
38
tratamento medicamentoso convencional. Pode ser utilizado captopril, propranolol ou clonidina oral. A furosemida ainda empregada para tratamento de emergncias e urgncias hipertensivas, mas s deve ser usada na concomitncia de edema agudo de pulmo; em outras situaes, pode causar imprevisvel queda de presso arterial. Quadro 16. Situaes que caracterizam as emergncias e urgncias hipertensivas.
Emergncias Encefalopatia hipertensiva Edema agudo de pulmo Infarto do miocrdio Aneurisma dissecante de aorta Hemorragia intracraniana Eclampsia Sangramento ps-operatrio Urgncias Angina instvel Pr-eclmpsia Anticoagulao Intoxicao por cocana ou anfetamina Pr e ps-operatrio Transplante renal Rebote hipertensivo aps suspenso sbita de clonidina ou outros anti-hipertensivos
39
XII. ATRIBUIES E
COMPETNCIAS DA EQUIPE DE SADE
A equipe mnima de Sade da Famlia constituda por um mdico, um enfermeiro, um a dois auxiliares de enfermagem e quatro a seis agentes de sade, devendo atuar, de forma integrada e com nveis de competncia bem estabelecidos, na abordagem da avaliao de risco cardiovascular, medidas preventivas primrias e atendimento a hipertenso arterial e diabetes melitus. A portaria n 648, de 28 de maro de 2006 que aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica e estabelece as normas para sua a organizao incluindo o Sade da Famlia (PSF), afirma que a equipe multiprofissional deve ser responsvel por, no mximo, 4.000 habitantes, sendo a mdia recomendada de 3.000 habitantes, com jornada de trabalho de 40 horas semanais para todos os seus integrantes e composta por, no mnimo, mdico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem ou tcnico de enfermagem e Agentes Comunitrios de Sade. Dados do censo IBGE de 2000 apontam que 49% da populao brasileira so de adultos. Assim, estima-se que, na populao adscrita, 2.000 habitantes merecero uma ateno especial para o risco dessas doenas. Estimando-se que 25% dessa populao sofram de hipertenso, teremos, aproximadamente, 490 portadores de hipertenso arterial.
40
4) Verificar o comparecimento dos pacientes hipertensos s consultas agendadas na unidade de sade. 5) Verificar a presena de sintomas de doena cardiovascular, cerebrovascular ou outras complicaes de hipertenso arterial, e encaminhar para consulta extra. 6) Perguntar, sempre, ao paciente hipertenso se o mesmo est tomando, com regularidade, os medicamentos e se est cumprindo as orientaes de dieta, atividades fsicas, controle de peso, cessao do hbito de fumar e da ingesto de bebidas alcolicas. 7) Registrar, em sua ficha de acompanhamento, o diagnstico de hipertenso e risco cardiovascular global estimado de cada membro da famlia.
Auxiliar de Enfermagem
1) Verificar os nveis da presso arterial, peso, altura e circunferncia abdominal, em indivduos da demanda espontnea da unidade de sade. 2) Orientar a comunidade sobre a importncia das mudanas nos hbitos de vida, ligadas alimentao e prtica de atividade fsica rotineira. 3) Orientar as pessoas da comunidade sobre os fatores de risco cardiovascular, em especial aqueles ligados hipertenso arterial e diabete. 4) Agendar consultas e reconsultas mdicas e de enfermagem para os casos indicados. 5) Proceder as anotaes devidas em ficha clnica. 6) Cuidar dos equipamentos (tensimetros e glicosmetros) e solicitar sua manuteno, quando necessria. 7) Encaminhar as solicitaes de exames complementares para servios de referncia. 8) Controlar o estoque de medicamentos e solicitar reposio, seguindo as orientaes do enfermeiro da unidade, no caso de impossibilidade do farmacutico. 9) Fornecer medicamentos para o paciente em tratamento, quando da impossibilidade do farmacutico.
Enfermeiro
1) Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitrios e supervisionar, de forma permanente, suas atividades; 2) Realizar consulta de enfermagem, abordando fatores de risco, tratamento no-medicamentoso, adeso e possveis intercorrncias ao tratamento, encaminhando o indivduo ao mdico, quando necessrio;
41
3) Desenvolver atividades educativas de promoo de sade com todas as pessoas da comunidade; desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes hipertensos; 4) Estabelecer, junto equipe, estratgias que possam favorecer a adeso (grupos de hipertensos e diabticos); 5) Solicitar, durante a consulta de enfermagem, os exames mnimos estabelecidos nos consensos e definidos como possveis e necessrios pelo mdico da equipe; 6) Repetir a medicao de indivduos controlados e sem intercorrncias; 7) Encaminhar para consultas mensais, com o mdico da equipe, os indivduos no-aderentes, de difcil controle e portadores de leses em rgos-alvo (crebro, corao, rins, olhos, vasos, p diabtico, etc.) ou com co-morbidades; 8) Encaminhar para consultas trimestrais, com o mdico da equipe, os indivduos que mesmo apresentando controle dos nveis tensionais, sejam portadores de leses em rgos-alvo ou co-morbidades; 9) Encaminhar para consultas semestrais, com o mdico da equipe, os indivduos controlados e sem sinais de leses em rgos-alvo e sem co-morbidades;
Mdico
1) Realizar consulta para confirmao diagnstica, avaliao dos fatores de risco, identificao de possveis leses em rgosalvo e comorbidades, visando estratificao do portador de hipertenso; 2) Solicitar exames complementares, quando necessrio; 3) Prescrever tratamento no-medicamentoso; 4) Tomar a deciso teraputica, definindo o incio do tratamento medicamentoso; 5) Programar, junto equipe, estratgias para a educao do paciente; 6) Encaminhar s unidades de referncia secundria e terciria as pessoas que apresentam hipertenso arterial grave e refratria ao tratamento, com leses importantes em rgos-alvo, com suspeita de causas secundrias e aqueles que se encontram em estado de urgncia e emergncia hipertensiva; 7) Perseguir, obstinadamente, os objetivos e metas do tratamento (nveis pressricos, glicemia psprandial, hemoglobina glicada, controle dos lipdeos e do peso).
42
Equipe multiprofissional
A insero de outros profissionais, especialmente nutricionistas, assistentes sociais, psiclogos, odontlogos, professores de educao fsica, vista como bastante enriquecedora, destacando-se a importncia da ao interdisciplinar para a preveno e controle do DM e da HAS.
43
XIII. CRITRIOS DE
ENCAMINHAMENTOS PARA REFERNCIA E CONTRA-REFERNCIA
Com a finalidade de garantir a ateno integral ao portador de DM, faz-se necessria uma normatizao para acompanhamento, mesmo na unidade bsica de sade. Em algumas situaes, haver necessidade de uma consulta especializada em unidades de referncia secundria ou terciria, devendo-se, nesses casos, ser estabelecida uma rede de referncia e contra-referncia.
44
XIV.
Anti-hipertensivos
Diurticos
Denominao genrica * espironolactona hidroclorotiazida Forma farmacutica comprimido 25mg comprimido 25mg Condio de uso DDD 75mg 25mg ATC C03DA01 C03AA03
Bloqueadores adrenrgicos
Denominao genrica * atenolol cloridrato de propranolol metildopa succinato de metoprolol Forma farmacutica comprimido 50mg e 100mg comprimido 10mg e 40mg comprimido 250mg comprimido 25mg e 100mg R
53
R53
R52 No est indicado para pacientes gestantes R53 Uso restrito para tratamento de hipertenso em gestantes
45
Vasodilatadores diretos
Denominao genrica * cloridrato de hidralazina nitroprusseto de sdio Forma farmacutica comprimido 25mg soluo injetvel 20mg/mL p para soluo injetvel 50mg Condio de uso H, R54 H, R55 DDD 0,1g 50mg ATC C02DB02 C02DD01
R54 Uso restrito para hipertenso refratria R55 Uso restrito para tratamento de emergncia hipertensiva
Diurticos
Denominao genrica * espironolactona furosemida Forma farmacutica comprimido 25mg e 100mg comprimido 40mg soluo injetvel 10mg/mL comprimido 12,5mg e 25mg soluo injetvel 20% H, R
57
Condio de uso
hidroclorotiazida manitol
57
C03AA03 B05BC01
R Uso restrito para resgate de edema agudo de pulmo em paciente com insuficincia cardaca congestiva descompensada
BIBLIOGRAFIA
47
11. European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring. Practice guidelines of the European Society of Hypertension for clinic, ambulatory and self blood pressure measurement. J Hypertens 2005; 23: 697-701. 12. Bortoloto LA, Henry O, Hanon O et al. Validation of two devices for self-measurement of blood pressure by elderly patients according to the revised British Hypertension Society protocol: the Omron HEM-722C and HEM-735C. Blood Press Monit, 1999; 4: 215. 13. Thijs L, Staessen J, Celis H et al. Reference values for self-recorded blood pressure. A meta-analysis of summary data. Arch Intern Med, 1998; 158: 4818. 14. OBrien E, Coats A, Owens P et al. Use and interpretation of ambulatory blood pressure monitoring: recommendations of the British Hypertension Society. BMJ, 2000; 320: 112834. 15. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004; 114 (2): 555-76. 16. World Health Organization. International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension 1999. J Hypertens, 1999; 17: 15183. 17. Zarnke KB, Levine M, McAlister FA et al. The 2000 Canadian recommendations for the management of hypertension: part two Diagnosis and assessment of people with high blood pressure. Can J Cardiol, 2001; 17(12): 124963. 18. World Health Organization International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension, J Hypertens, 1999; 17: 15183. 19. Kris-Etherton P, Eckel RH, Howard BV, Jeor SS et al. Lyon Diet Heart Study. Benefits of a Mediterranean-Style, National Cholesterol Education Program/American Heart Association Step I Dietary Pattern on Cardiovascular Disease. Circulation, 2001; 103: 18235. 20. Deckelbaum RJ, Fisher EA, Winston M, Kumanyika S, Lauer RM, Pi-Sunyer FX et al. AHA Conference Proceedings. Summary of a Scientific Conference on Preventive Nutrition: Pediatric to Geriatrics. Circulation, 1999; 100: 4506. 21. Krauss RM, Eckel RH; Howard BH et al. AHA Dietary Guidelines. Revision 2000: A Statement for Healthcare Professionals from the Nutrition Committee of the American Heart Association. Stroke, 2000; 31: 275166. 22. Midgley JP, Matthew AG, Greenwood CM, Logan AG. Effect of reduced dietary sodium on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA, 1996; 275: 15907. 23. Whelton PK, He J, Cutler J, Brancati FL, Appel LJ, Follmann D, Klag MJ. Effects of oral potassium on blood pressure. Meta-analysis of randomized controlled clinical trials. J Am Med Assoc 1997; 277(20): 162432.
48
24. McAlister FA, Levine N, Zarnke KB et al. The 2000 Canadian recommendations for the management of hypertension: Part one therapy. Can J Cardiol, 2001; 17(5): 54359. 25. Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E et al. DASH Collaborative Research Group. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. N Engl J Med, 1997; 336: 111724. 26. Moore TJ, Vollmer WM, Appel LJ et al. Effect of dietary patterns on ambulatory blood pressure. Results from the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) Trial. Hypertension, 1999; 34: 47277. 27. Appel LJ, Brands MW, Daniels SR, et al. Dietary Approaches to Prevent and Treat Hypertension. A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension. 2006;47:296. 28. Berlin JA, Colditz GA. A meta-analysis of physical activity in the prevention of coronary heart disease. Am J Epidemiol, 1990; 132(4): 61228. 29. Psaty BM, Smith NL, Siscovick DS et al. Health outcomes associated with antihpertensive therapies used as firstline agents. A systematic review and meta-analysis. JAMA 1977; 277: 73945. 30. Wright JM, Lee C-H, Chamber GK. Systematic review of antihypertensive therapies: does the evidence assist in choosing a first-line drug. CMAJ, 1999; 161: 2532. 31. SHEP-Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension: final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA, 1991; 265: 325564. 32. UK Prospective Diabete Study Group. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabete. UKPDS 39. BMJ, 1998; 317: 71320. 33. Blood Pressure Lowering Trialists Collaboration. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists and other blood-pressure-lowering drugs: results of prospectively designed overviews of randomized trials. Lancet, 2000; 356: 195564. 34. Hansson L, Lindholm, Niskanen L et al. Effect of angiotensin converting enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality on hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPPP) randomized trial. Lancet, 1999; 353:6116. 35. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin converting enzyme inhibitor, ramipril on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med, 2000; 342: 14553. 36. PROGRESS Collaborative Group. Randomized Trial of a perindopril-based-blood pressure-lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet, 2001; 35: 103341. 37. Hansson L, Lindholm LH, Ekborn T et al. Randomized trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity. The Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 study. Lancet, 1999; 34: 112933.
49
38. Dahlof B, Devereux R; Kjeldsen S, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the losartan intervention for endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol. Lancet, 2002, 359:9951003. 39. Lindholm LH, Ibsen H, Dahlof B et al. Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabete in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol. Lancet, 2002; 359: 100410. 40. Stassen J, Fagard R, Thijs L. Randomized double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. The Systolic hypertension in Europe (SYSTEUR). Lancet, 1997; 350:75764. 41. Brown MJ, Palmer CR, Castaigne A et al. Morbidity and mortality in patients randomized to doubleblind treatment with long-acting calcium-channel blocker or diuretic in the International Nifedipine GITS study: Intervention as a Goal in Hypertension Treatment (INSIGHT). Lancet, 2000; 356: 36672. 42. Hansson L Hedner T Lund-Johansen P et al. Randomized trial of effects of calcium antagonists compared with diuretics and alpha-blockers on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Nordic Diltiazen (NORDIL) study. Lancet, 2000; 356:35965. 43. Sykowsky PA, DAgostino RB, Belanger AJ, Kannel WB. Secular Trends in Long Term Sustained Hypertension, Long Term Treatment and Cardiovascular Morbidity. The Framingham Heart Study 1950 to 1990. Circulation, 1996; 93: 697703. 44. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and lowdose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial. Lancet, 1998; 351: 175562. 45. Brenner BM, Cooper ME, Zeeuw D. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabete and nephropathy N Engl J Med, 2001; 345:8619. 46. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Reserach Group. Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to doxazosin vs chlorthalidone. The Antihypertensive and Lipid- LoweringTreatment to prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA, 2000; 283: 196775. 47. Pahor M, Psaty BM, Alderman MH et al. Health outcomes associated with calcium antagonists compared with other first-line antihypertensive therapies: a meta-analyses of randomized controlled trials. Lancet, 2000; 356: 194954. 48. Flatcher MD, Yussuf S, Kober L et al for the ACE-Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group. Long term ACE-inhibitor therapy in patients with heart failure or left ventricular dysfunction: a systematic overview of data from individual patients. Lancet, 2000; 355: 157581.
50
49. Garg R, Yussuf S. Colaborative Group on ACE-inhibitor Trials. Overview of randomized trials of angiotensinconverting enzyme inhibitors on mortality and morbidity in patients with heart failure. JAMA, 1995; 273: 14506. 50. Syst-Eur Trial Investigators. Randomized double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. Lancet, 1997; 350: 75764. 51. Cohn JN, Ziesche S, Smith R, Anad I, Dunkman WB, Loeb H, Cintron G, Boden W, Baruch L, Rochin P, Loss L. Vasodilator-Heart Failure Trial (V-HeFT) Study Group. Effect of calcium antagonist felodipine as supplementary vasodilator therapy in patients with chronic heart failure treated with enalapril: V-HeFT III. Circulation, 1997; 96:85663. 52. Packer M, Bristow MR, Cohn JN, Colucci WS, Fowler MB, Gilbert EM, Shusterman NH. US Carvedilol Heart failure Study Group. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. N Engl J Med, 1996; 334: 134955. 53. Hjalmarson A, Goldstein S, Fagerberg B, Wedel H Waagstein F, Kjekshus J, Wikstrand J. MERIT-HF Study Group. Effects of controlled-release metoprolol on total mortality, hospitalizations, and wellbeing in patients with heart failure. The Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERITHF). JAMA, 2000; 283: 1295302. 54. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, Palensky J, Wittes J. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. The effect of spironolactone on morbidity and mortality with severe heart failure. N Engl J Med, 1999; 341: 70917. 55. Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C, Ciucci A, Gattobigio R, Zampi I, Reboldi G, Porcellati C. Prognostic significance of serial changes in left ventricular mass in essential hypertension. Circulation, 1998; 97(1): 4854. 56. Vasan RS, Larson MG, Leip EP et al. Impact of high-normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease. N Engl J Med, 2001; 345: 12917. 57. The trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group. The effects of nonpharmacologic interventions on blood pressure of persons with high normal levels. Results of the Trials of Hypertension Prevention. Phase I. JAMA; 1992; 267: 121320. 58. III Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose do Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol, 2001; 77(supl III): 148. 59. Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Should _ blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis. Lancet 2005; 366: 154553.
51
60. Casas JP, Chua W, Loukogeorgakis S, Vallance P, Smeeth L, Hingorani AD, MacAllister RJ. Effect of inhibitors of the renin-angiotensin system and other antihypertensive drugs on renal outcomes: systematic review and meta-analysis. Lancet, 2005;366:2026-33.
Referncias complementares
1. World Health Organization. Global strategy on diet, physical activity and health. Fifty-seventh World Health Assembly. WHA 57 170. 2. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Coordenao Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio. Guia Alimentar para a Populao Brasileira, 2005. Disponvel em <www.saude/alimentacao enutricao/documentos>. Acesso em 3 de novembro de 2005. 3. Ministrio da Sade. Anlise da Estratgia Global para Alimentao Saudvel, Atividade Fsica e Sade. Braslia, abril de 2004. Disponvel em <www.saude/alimentacaoenutricao/documentos>. Acesso em 13 de maio de 2005. 4. IV Diretriz Brasileira de Hipertenso. Hipertenso 2002;5:123-63. Disponvel em www.sbh.org.br/ documentos/index.asp. 5. Fuchs FD. Hipertenso arterial sistmica. Em: Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani E, eds. 3a. ed. Medicina Ambulatorial: condutas em ateno primria baseadas em evidncias. Porto Alegre: Artmed, 2004: 641-56.
I SBN 8 5 - 3 3 4 - 1 1 8 9 - 8
9 798533 411899