Ministrio da Sade Secretaria de Polticas de Sade Departamento de Ateno Bsica

CADERNOS de ATENO BSICA

PROGRAMA SADE da FAMLIA

Caderno 3 Educao Permanente

Braslia 2000

 Ministrio da Sade. Permitida a reproduo desde que citada a fonte. 1edio, junho de 2000. Tiragem: 15 mil exemplares Edio, informao e distribuio Ministrio da Sade Secretaria de Polticas de Sade SPS Departamento de Ateno Bsica DAB Esplanada dos Ministrios, bloco G, 7 andar Cep: 70058-900 Braslia DF Tels: 61 321-3452 e 315-2546 Fax: 61 226-4340 E.mail: cosac@saude.gov.br Organizador da srie : Milton Menezes da Costa Neto Coordenao geral: Maria Ftima de Sousa Equipe de elaborao Texto: Maria Ftima de Sousa e Milton Menezes da Costa Neto DAB/SPS/MS Reviso Ana Franklin e Jos Batista Cisne Tomaz consultores Ana Luiza Vilas Bas, Maria Arindelita Neves de Arruda, Maria Leopoldina de Castro Villas Boas, Maria Rita C. Dantas, Marcus Vincius Quito DAB/SPS/MS Coordenao grfico-editorial: Snia Rocha Projeto grfico e editorao: Divanir Junior MTb 4536/014/49v/DF Imagens capa: Equipes de Sade da Famlia nos municpios de Sobral (CE), Aracaju (SE), Cricima (SC) e Teresina (PI). Arquivo do DAB/SPS/MS. Impresso no Brasil/Printed in Brazil Produzido e impresso com recursos do Projeto UNESCO 914/BRZ/16 Desenvolvimento da Ateno Bsica no Brasil.
Ficha Catalogrfica Educao Permanente/Milton Menezes da Costa Neto, org. _Braslia: Ministrio da Sade; Secretaria de Polticas de Sade, Departamento de Ateno Bsica, 2000 44 p. Educao Permanente. Caderno 3. 1. Sade da famlia. I. Costa Neto, Milton Menezes da. II. Secretaria de Polticas de Sade. III. Departamento de Ateno Bsica. IV. Brasil. Ministrio da Sade

SUMRIO

Apresentao ................................................................................................................................5 Prefcio ..........................................................................................................................................7 Introduo ....................................................................................................................................9 Processo de Educao Permanente ......................................................................................11 Refletindo sobre algumas pedaggicas ..............................................................................15 Discutindo trs linhas metodolgicas ................................................................................17 Anexo ..........................................................................................................................................21

APRESENTAO

A experincia brasileira com o modelo de ateno voltado para a Sade da Famlia tem proporcionado mudanas positivas na relao entre os profissionais de sade e a populao, na estruturao dos servios de sade e no padro de assistncia sade oferecida populao pelo sistema pblico de sade. Em face da progressiva expanso do processo de organizao dos servios de ateno bsica nos municpios, os profissionais das Equipes de Sade da Famlia necessitam de programas e contedos que os possibilitem desempenhar suas atribuies, cada vez mais prximos das necessidades de sade da populao. O Ministrio da Sade vem ampliando sua parceria com Secretarias Estaduais e Municipais de Sade para o desenvolvimento de Sade da Famlia, atravs dos Plos de Capacitao, de modo a intensificar o processo de qualificao em servio dos profissionais que compem as equipes. A publicao da srie Cadernos de Ateno Bsica Programa Sade da Famlia representa, assim, um complemento a este trabalho desenvolvido pelos Plos de Capacitao. Seu objetivo reunir contedos e informaes tcnicas pertinentes aos protocolos e rotinas de trabalho das Equipes de Sade da Famlia, sob os enfoques operacional, gerencial e conceitual. A elaborao de cada ttulo conta com a participao da respectiva rea programtica do Ministrio da Sade, caracterizando um importante esforo de articulao. Ao lado da instrumentalizao tcnica dos integrantes da unidade bsica de Sade, os Cadernos de Ateno Bsica Programa Sade da Famlia possuem tambm a tarefa de indicar, em linhas gerais, os limites de responsabilidade dos nveis de ateno no sistema, delimitando o apoio diagnstico e teraputico necessrios ao nvel bsico da ateno e s unidades de referncia especfica.

Claudio Duarte da Fonseca Secretrio de Polticas de Sade

PREFCIO

Sade da Famlia representa uma concepo de sade centrada na promoo da qualidade de vida. Um dos seus principais objetivos gerar prticas de sade que possibilitem a integrao das aes individuais e coletivas, prticas essas cujo desenvolvimento exige profissionais com viso sistmica e integral do indivduo, da famlia e da comunidade na qual ela est inserida. A educao permanente das equipes de Sade da Famlia constitui importante estratgia para desenvolver a reflexo crtica sobre as prticas dessas equipes. No entanto, para que haja um processo dialtico entre os saberes dos profissionais e os saberes da comunidade, preciso que o projeto de educao permanente esteja orientado para a transformao do processo de trabalho, englobando as necessidades de aprendizagem das equipes com conhecimentos, habilidades, atitudes e valores da comunidade. Dando seqncia srie Cadernos de Ateno Bsica Programa Sade da Famlia, este terceiro volume aborda a educao permanente das equipes com o objetivo de oferecer os fundamentos bsicos para o desenho de um projeto de educao permanente. Ao lado desses fundamentos, rene tambm um conjunto de contedos programticos por ciclo de vida para orientar gestores e gerentes na construo de um projeto de educao permanente adequado s necessidades e realidades que fazem parte do dia-a-dia das equipes de Sade da Famlia. Investir em Sade da Famlia investir em quem faz. A qualificao crescente dos profissionais das equipes ir se refletir na maior qualidade da ateno oferecida populao, possibilitando-lhe melhores condies de sade e de qualidade de vida.

Heloza Machado de Souza Diretora do Departamento de Ateno Bsica

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INTRODUO

A estratgia Sade da Famlia representa uma concepo de ateno sade focada na famlia e na comunidade, com prticas que apontam para o estabelecimento de novas relaes entre os profissionais de sade envolvidos, os indivduos, suas famlias e suas comunidades. Com isso, criam-se condies que conduzem construo de um novo modelo de ateno sade mais justo, equnime, democrtico, participativo e solidrio. No entanto, no se pode conceber a reorganizao das prticas de ateno sade, sem que, de forma concomitante, se invista em uma nova poltica de formao e num processo permanente de capacitao dos recursos humanos. O profissional da equipe de Sade da Famlia precisa ser capaz de atuar com criatividade e senso crtico, mediante uma prtica humanizada, competente e resolutiva, que envolve aes de promoo, preveno, recuperao e de reabilitao. Um profissional capacitado para planejar, organizar, desenvolver e avaliar aes que respondam s necessidades da comunidade, articulando os diversos setores envolvidos na Promoo da Sade. E para que isto acontea, preciso uma permanente interao com a comunidade, no sentido de mobiliz-la e estimular sua participao. Todas essas atribuies devero ser desenvolvidas de forma dinmica, com avaliao permanente, atravs do acompanhamento de indicadores de sade da rea de abrangncia. Ciente de que os sistemas de sade no dispem hoje de um nmero satisfatrio de profissionais com este novo perfil, o Ministrio da Sade vem investindo, atravs do Departamento de Ateno Bsica da Secretaria de Polticas de Sade, em Plos de Formao, Capacitao e Educao Permanente para Sade da Famlia, com o objetivo de articular o ensino e o servio, estimulando-os a reformarem seus cursos de graduao e a implantarem programas de ps-graduao (Especializao e Residncia em Sade da Famlia). Ao lado dos investimentos nos Plos de Capacitao, o Departamento da Ateno Bsica coloca disposio dos tcnicos responsveis pela capacitao de equipes de Sade da Famlia, propostas de curso introdutrio e de implementao de projetos de Educao Permanente, com o objetivo de buscar dar respostas imediatas s crescentes demandas de capacitao dos profissionais que atuam no PSF.

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PROCESSO DE EDUCAO PERMANENTE

O processo de desenvolvimento de um programa de Educao Permanente EP implica na reflexo sobre a conjuntura e as contingncias institucionais, sob o ponto de vista tico e poltico. Assim, deve ser concebido dentro das premissas bsicas de ser um processo constante de promoo e desenvolvimento integral e contextualizado da equipe, centrando-se nas circunstncias e problemas de seu processo de trabalho, de modo crtico e criativo. Em suma, saberes, habilidades e valores devero ser apropriados pela equipe no contexto do trabalho, para que ela possa desempenhar suas atividades, de forma satisfatria para todos profissionais e comunidade. A educao permanente desempenha sua funo, quando est envolvida numa prtica de transformao, que traduz uma teoria dialtica do conhecimento, como um processo de criao e recriao, desenvolvendo a reflexo crtica sobre sua prtica/trabalho. A produo de conhecimentos em sade caracteriza-se, ento, como um processo gerado no trabalho, fundamentalmente participativo, j que resulta da confrontao de diferentes e complementares experincias entre a equipe de sade e a comunidade. Assim sendo, as necessidades de aprendizagem das equipes do PSF devero coincidir com seus conhecimentos, habilidades, atitudes e valores, elementos essenciais para a resoluo dos problemas identificados nas reas de abrangncias. Nessa perspectiva, temse preconizado que o processo educativo no deve ser considerado um momento particular da vida acadmica, e sim, um investimento na formao para o trabalho, onde o mesmo possa definir as demandas educacionais . A Educao Permanente EP deve ter como objetivo central a transformao do processo de trabalho, orientando-o para uma constante melhoria da qualidade das aes e servios de sade. A Equipe de Sade da Famlia, ao mesmo tempo que forma um novo campo de conhecimento e ao, atravs da troca de idias e experincias pessoais e profissionais, deve respeitar as formaes individuais ou especialidades de cada um de seus membros. Tal aspecto visa evitar indefinio de competncias, na medida em que cada um tem suas responsabilidades profissionais e institucionais1. Diante da escassez, no mercado de trabalho, de profissionais com perfil para atuar no Sade da Famlia, impe-se o desenvolvimento de programas consistentes de educao permanente, voltados superao dos problemas encontrados no cotidiano do exerccio
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A formao de uma equipe de sade no se faz pela mera reunio de pessoas em um dado local, mas pela articulao entre as funes a serem desempenhadas por um determinado conjunto de profissionais que, de diferentes formas, encontram-se ali para consecuo de objetivos comuns.

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profissional. Tal situao no pode ficar sob responsabilidade exclusiva do sistema de sade, mas deve ser compartilhada pelas instituies de ensino. importante reforar que o processo educacional precisa estar centrado no trabalho, buscando a competncia profissional, com repercusses favorveis sobre a qualidade do atendimento populao. Assim, o horizonte para a educao permanente a efetiva concretizao dos princpios do SUS. Avanar nesta direo significa no s ampliar e aprofundar as reflexes, mas sobretudo revert-las em aes concretas, disseminando os conhecimentos desenvolvidos. Espera-se, pois, que o processo de educao permanente funcione, como fonte de conhecimento, e como objeto de planejamento e transformao das prticas de Sade da Famlia. O planejamento de um processo de educao permanente precisa estar adequado s necessidades loco-regionais, utilizando todos os recursos potenciais, especialmente o aparelho formador de recursos humanos.

Definindo os objetivos
O processo de educao permanente para a estratgia de Sade da Famlia objetiva: 1. melhorar a qualidade dos servios, mediante um permanente e comprometido com a prtica do trabalho; processo educativo

2. aumentar a resolutividade das aes frente aos problemas prevalentes; 3. fortalecer o processo de trabalho das equipes de Sade da Famlia; 4. fortalecer o compromisso com a sade da populao por parte dos membros da equipe.

Definindo etapas para o desenho de um Projeto de Educao Permanente

O desenho de um projeto de educao permanente para as equipes de Sade da Famlia deve incluir, de maneira simplificada: 1. levantamento das necessidades 3. seleo de contedos ou temas; 4. definio dos mtodos e tcnicas de ensino-aprendizagem; 5. organizao seqencial do currculo/grade programtica; 6. definio das atividades; 7. execuo do programa com contnua avaliao do processo e dos resultados. da comunidade e dos profissionais; 2. elaborao dos objetivos de aprendizagem;

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Levantando as necessidades da comunidade

Este um passo fundamental na proposta de construo de currculos voltados para a comunidade. Esta proposta, denominada internacionalmente community-oriented education vem sendo desenvolvida por diversas instituies de ensino em todo o mundo, interligadas em rede, apresentando resultados promissores na melhoria da qualidade do processo de aprendizagem. importante conhecer tambm o perfil dos futuros treinandos, que geralmente apresentam graus diferentes de necessidades de aprendizagem em termos de conhecimentos e habilidades.

Elaborando os objetivos de aprendizagem

Com base nesses levantamentos realizados, possvel elaborar os objetivos de aprendizagem que permitam aos alunos terem clareza sobre o que se espera que eles aprendam durante o treinamento; possvel tambm acompanhar e avaliar o grau de alcance destes objetivos, ao final de cada etapa e do curso como um todo.

Selecionando contedos e temas

Esta seleo deve ser coerente com os objetivos de aprendizagem definidos anteriormente. No Anexo I, sugere-se uma srie de contedos programticos, por ciclo de vida, que podem contribuir para o desenvolvimento do projeto de EP. Outros contedos devem ser agregados de acordo com as necessidades locais.

Identificando mtodos e tcnicas de ensino-aprendizagem

Neste processo de identificao, preciso considerar o tipo de aprendizagem esperado. Por exemplo: se o objetivo a aquisio de conhecimentos de fatos, normas, legislao, uma aula expositiva ou estudo dirigido de um texto podero ser suficientes. Mas, se o que se espera for aquisio de uma habilidade, um treinamento prtico seria mais indicado. Se o objetivo for adquirir conhecimentos que exigem formulao, anlise ou reflexes mais complexas, metodologias problematizadoras sero mais apropriadas.

Organizando a seqncia curricular/grade programtica

A organizao do currculo deve seguir uma lgica que facilite o processo de aprendizagem. Por exemplo: alguns contedos so pr-requisitos para a entrada de outros. Outro referencial para a estruturao lgica do currculo/grade programtica a seqncia em que as atividades devam ocorrer, na prtica dos cursos.

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Planejando as atividades educacionais

Nesta etapa, importante elaborar um cronograma, prevendo os recursos humanos, materiais e financeiros necessrios, bem como definir um plano gerencial para acompanhamento da execuo fsico-financeira do projeto/cursos.

Avaliando os alunos
Finalmente, fundamental estabelecer um sistema de avaliao dos alunos, que pode ser formativa ou certificativa. A avaliao formativa realizada durante o curso e tem como objetivo aferir o desempenho do aluno, sem atribuir nota. A avaliao certificativa, ao contrrio, realizada no final de uma unidade ou ao final do curso e tem por objetivo aprovar ou no o aluno. Veja na Figura 1, de um Currculo: a seguir, uma representao grfica das etapas para o desenho

IDENTIFICAO DAS NECESSIDADES DA COMUNIDADE E DOS PROFISSIONAIS

ELABORAO DOS OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM SELEO DOS CONTEDOS E TEMAS DEFINIO DA METODOLOGIA ADEQUADA ORGANIZAO SEQENCIAL DO CURRCULO

PLANEJAMENTO DAS ATIVIDADES

DESENVOLVIMENTO DO PROCESSO AVALIAO processo produto impacto

Figura 1

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REFLETINDO SOBRE ALGUMAS LINHAS PEDAGGICAS

Para uma proposta de mudana do modelo de ateno sade, que visa uma mudana estrutural, uma metodologia de ensino baseada apenas em repasse de informaes incua. Tal proposta pedaggica, denominada de Pedagogia de Transmisso, baseia-se no princpio de que as idias e as informaes so os aspectos mais importantes da educao. Sendo assim, ao aluno, visto como "pgina em branco", cabe receber o que o professor ou a bibliografia tem a oferecer. Normalmente, esta proposta pedaggica leva o aluno a adotar atitudes passivas e pouco crticas diante dos fatos, restringindo-o simples memorizao do que lhe foi transmitido, atravs de um processo repetitivo de apropriao do conhecimento. Constatase, tambm, um significativo hiato entre a teoria e a prtica, dificultando a aplicao das novas informaes realidade do aluno. Frente aos desafios de construo de um novo modelo, baseado na famlia, pretende-se preparar um profissional apto a construir seu conhecimento e apropriar-se das novas teorias e prticas. Enfim, um profissional capaz de desenvolver, ao longo de sua carreira, um processo permanente de auto-aprendizagem. Nesse processo, deve haver uma preocupao rotineira desse profissional e das equipes em identificar problemas crticos de sua realidade de trabalho e buscar solues apropriadas. Os cursos ligados estratgia de Sade da Famlia devero estar embasados na estratgia de integrao ensino-servio, com momentos de concentrao e disperso, utilizando procedimentos de anlise, reflexo crtica, sntese e a aplicao de conceitos, sempre voltados para a efetiva construo do conhecimento, atravs do estmulo ao permanente raciocnio clnico e epidemiolgico, seja para questes individuais ou coletivas. O modelo que mais se adequa ao processo de educao permanente das equipes de Sade da Famlia baseia-se na chamada Pedagogia da Problematizao e o ponto de partida deste modelo o repensar a prpria prtica (Figura 2).

Refletindo sobre metodologias

Linhas metodolgicas, adequadas capacitao de profissionais identificados com o modelo de ateno sade da famlia, precisam ter algumas caractersticas bsicas: serem centradas no estudante; levarem em considerao o contexto no qual o estudante vai aplicar seus conhecimentos; desenvolverem a capacidade do aluno para identificar e resolver problemas; proporcionarem aptido para o auto-aprendizado; permitirem a troca de experincias entre os alunos;

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estabelecerem que o instrutor seja mais um facilitador do processo de aprendizagem do que um mero transmissor de informaes; desenvolverem um processo de avaliao capaz de dar um "feedback" tanto ao aluno como coordenao e instrutores com o objetivo de aperfeioamento contnuo do processo de ensino-aprendizagem

PRTICA TRANSFORMAO REFLEXO

IDENTIFICAO DE PROBLEMAS

TEORIZAO

HIPTESE DE SOLUO
Figura 2

Alm de observar estas caractersticas, importante que a metodologia adotada viabilize um amplo acesso por parte dos profissionais a serem capacitados. Um exemplo a educao distncia que tem demonstrado ser uma estratgia bastante promissora para treinar um grande contingente de profissionais, mesmo dispersos por um amplo territrio, democratizando o acesso aos programas educacionais.

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DISCUTINDO TRS LINHAS METODOLGICAS

A Aprendizagem Baseada em Problemas (PBL), a auto-instruo e a educao distncia podem ser utilizadas isoladas ou conjuntamente: Metodologia de Aprendizagem Baseada em Problemas Um dos problemas enfrentados pelos profissionais do setor sade, aps sua formao bsica ou especializada, a dificuldade da aplicao na prtica dos conhecimentos adquiridos, ao enfrentarem casos concretos do cotidiano profissional. Diversos estudos educacionais, realizados em vrias partes do mundo, vm revelando que, apesar de um possvel elevado conhecimento terico sobre os efeitos causais, o diagnstico correto e o tratamento adequado de diversas patologias, ou seja, a aplicao de tais conhecimentos, na prtica, est acompanhada de uma considervel insegurana. A teoria foi apreendida, mas sua aplicao encontra-se limitada. a realidade tpica de um processo de aprendizagem baseado exclusivamente na transmisso do conhecimento. A metodologia de aprendizagem baseada em problemas est voltada para possibilitar ao estudante, qualquer que seja seu nvel de escolaridade, construir seu conhecimento de tal forma que o capacite a resolver problemas prticos e a manter-se num processo permanente de aprendizado auto-dirigido. Para tanto, faz-se necessrio que, durante o aprendizado, o aluno seja colocado diante de situaes-problemas, para que, a partir delas, ele possa construir "rvores de opes", atravs de uma linha lgica reflexiva, chegando aos procedimentos adequados para cada realidade apresentada. Tais procedimentos, identificados como necessrios, devero estar embasados pelos conceitos que j foram apropriados anteriormente pelos alunos e pelos outros que surgiro ao longo do processo de estudo. Diversos estudiosos e pesquisadores em metodologia de ensino vm apontando, como condio fundamental para um adequado processo de aprendizagem, a presena concomitante de trs aspectos2: 1) o resgate do conhecimento prvio, durante o processo de ensino; 2) a similitude do contexto, no aprendizado com a realidade a ser posteriormente enfrentada, ou seja, aprender de forma tal que propicie a aplicao do conhecimento na prtica profissional, e 3) o estmulo ao estudante a construir seu prprio conhecimento, o que pode ser feito respondendo questionamentos, discutindo a matria com companheiros de estudo, resumindo as informaes por ele apropriadas, formulando e criticando hipteses elaboradas frente ao problema enfrentado, e outras formas.

Teoria do "processamento de informaes para se chegar ao aprendizado", descrita por Anderson (apud SCHMIDT, H.G. Problem-based learning: rational and description. Medical Education, v.17, p. 11-16, 1983).
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A base sistemtica para a aprendizagem baseada em problemas, definida por Schmidt e Bouhuijs3, consta de sete passos fundamentais (seven-jump), aps a apresentao de um problema especfico4 a ser estudado por um grupo de alunos: 1) esclarecimento, em grupo, de termos ou conceitos expressos no problema, ainda no compreendidos; 2) definio exata do problema apresentado, do fenmeno que, de fato, deve ser explicado, atravs de discusso em grupo; 3) anlise do problema exposto, baseada no conhecimento prvio do estudante, atravs de discusso em grupo. referido por muitos como "tempestade mental coletiva"; 4) tentativa de uma descrio explanativa coerente, pelo grupo, do processo terico que sustenta ou explica o fenmeno apresentado; 5) formulao dos objetivos de ensino pelo grupo, ou seja, questes cujas respostas propiciaro a construo do conhecimento almejado; 6) estudo individual fora do grupo, baseado nos objetivos identificados na etapa anterior, e 7) sintetizar e testar os novos conhecimentos construdos, atravs de apresentaes em grupo e troca de experincias sobre o tema. Pelo exposto, podemos observar que as primeiras etapas do processo esto voltadas compreenso do problema apresentado, com expresso das percepes pessoais e a identificao dos pontos chaves do problema, e as seguintes para a teorizao do problema com a anlise de seus fatores geradores e a identificao das aes por ele demandadas, baseando-se no conhecimento prvio e naquele adquirido no momento do estudo. Isto quer dizer que a construo do conhecimento baseia-se nos fatos extrados da realidade (problema) e est voltado para a soluo de problemas desta mesma realidade, com a qual o aluno ir deparar-se. Os passos acima especificados so etapas didaticamente propostas, o que no quer dizer uma rgida limitao metodolgica, at porque esta uma proposta que se contrape s "camisas de fora" das teorias educacionais. A adaptao de tais etapas, na prtica educacional, faz com que, algumas delas possam se fundir, dependendo do grupo, do problema a ser estudado e do monitor. As discusses em grupo, como base do processo de aprendizagem em tela, baseiamse tanto no estmulo e no apoio entre os membros do grupo de estudo, como no incentivo prtica do trabalho em equipe, situao to importante, necessria e pouco exercitada no setor sade. Esta prtica gera benefcios que extrapolam o processo pontual da aprendizagem, repercutindo na prtica profissional e no exerccio da educao permanente. Um dos aspectos importantes que merece destaque no processo de aprendizagem em questo a participao do monitor do grupo, ou do "facilitador", como apontado por alguns. Tal atuao, deve muito mais estimular o processo reflexivo, com a prtica da anlise e resoluo de problemas, do que transmitir novas informaes. Ele ensina
3 apud SCHMIDT, H.G. Educational aspects of problem-based learning. Educational Development and Educational Research Department. University of Limburg. Translation by Marjolein van der Zee. English translation of: Onderwijskundige aspecten van probleemgestuurd onderwijs. In W.M.G. Jochems (ED.). Aktiverend onderwijs. Delft: Delftse Universitaire Pers. 1990. 4 No caso da sade, podem ser sinais, sintomas e/ou caractersticas identificadas na prtica que o profissional enfrente ao se deparar com o paciente ou com sua realidade que venha a demandar uma tomada de deciso para o desenvolvimento de uma ao.

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mediando, treina apoiando e tirando dvidas, sempre incentivando a recuperao dos conhecimentos j adquiridos e a construo de novos. Sua prtica de ensino deve ser calcada em questionamentos importantes, mediando as intervenes dos participantes do grupo com vistas a mant-lo na devida direo, apontada pelos objetivos do processo de ensino. No caso dos aprendizados clnicos, a base da metodologia ora descrita comparase com a metodologia do raciocnio clnico convencional. Ao profissional chega um indivduo apresentando sinais e sintomas, acompanhados de uma histria clnica, familiar, patolgica e social. Cabe a esse profissional, atravs de perguntas adequadas em uma abordagem integral e um exame clnico acurado, formular hipteses diagnsticas que devero ser confirmadas com a observao da evoluo do caso ou atravs de exames laboratoriais e/ou radiolgicos, e, chegando ao diagnstico, a aplicao do procedimento teraputico apropriado. Esta rotina profissional, acompanhada de um processo de estudo continuado, individual e coletivo, utilizando o conhecimento construdo com o tempo, assemelha-se aprendizagem baseada em problemas, sendo esse trabalhador aquele que, mesmo sem sab-lo, pratica tal metodologia na rotina de seu trabalho. O profissional de sade, a princpio, mesmo que de forma no consciente, j se apropriou das bases metodolgicas do PBL, atravs de sua prtica profissional, bastando apenas exercit-la na modalidade de ensino formal. Cabe ressaltar a importncia da contribuio de outras metodologias pedaggicas, principalmente quando associadas ora proposta. Existem momentos em que a necessidade do processo educacional requer a utilizao de diferentes metodologias. No se pode, entretanto, utilizando as palavras de Bordenave, em seu texto direcionado educao de pequenos agricultores, "... perder de vista o objetivo fundamental da ao educativa, o qual desenvolver a personalidade integral do aluno, sua capacidade de pensar e raciocinar, assim como seus valores e hbitos de responsabilidade, cooperao, etc.", e tudo isso associado almejada reformulao do modelo de ateno sade vigente, a qual requer no apenas novas informaes, mas novas posturas e hbitos profissionais. Auto-instruo e educao distncia Alm dos mtodos tradicionais presenciais, merecem destaque duas formas de se organizar um processo educativo permanente, que so a auto-instruo e a educao a distncia. A metodologia bsica do processo de auto-instruo segue a linha pedaggica baseada no binmio ESTUDO-TRABALHO. Assim, a discusso entre os membros da equipe, bem como o intercmbio e as reunies com outras equipes vizinhas, procurando o mximo aproveitamento do potencial existente, podem ser de grande utilidade. A organizao de uma pequena biblioteca, reunindo as publicaes de vrios setores, pode ser um valioso recurso para esse processo de Educao Permanente.

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J a educao distncia pode ser um recurso de incalculvel importncia para a estratgia Sade da Famlia, como modo de atender a grandes contingentes de equipes. A escolha da modalidade de educao distncia, como meio de dotar as equipes de condies para atender as novas demandas, tem por base a compreenso de que, como modalidade no convencional, ela pode atender, com eficincia, s necessidades de Educao Permanente das equipes de Sade da Famlia, servindo como meio apropriado permanente atualizao dos conhecimentos. Atualmente, mais de 80 pases, nos cinco continentes, adotam a educao distncia em todos os nveis de ensino, em sistemas formais e informais de ensino, atendendo a milhes de estudantes. A educao distncia pressupe um processo educativo sistemtico e organizado, que exige no somente a dupla via de comunicao, como tambm a instaurao de um processo continuado, onde os meios ou os multimeios devem estar presentes na estratgia de comunicao. Para a estratgia Sade da Famlia, importante que os projetos de Educao a Distncia tenham, desde seu incio, a perspectiva de valorizao da experincia das equipes, no somente no que se refere ao tema a ser estudado, mas, principalmente, no tratamento dos contedos, a partir da experincia de vida e cultura das prprias equipes. Assim, algumas estratgias podem ser apontadas, tais como: 1. Cursos auto-instrucionais atravs da elaborao de materiais com objetivos claros, auto-avaliaes, exerccios, atividades e textos complementares; 2. Uso de rdio e televiso educativos em circuito aberto ou fechado; 3. Rede de comunicao atravs de computador. importante observar que a educao distncia no pode ser vista como substitutivo de outras formas de educao, como a convencional, mas sim como uma modalidade alternativa de Educao Permanente. No que diz respeito estratgia Sade da Famlia, observa-se a necessidade de formao e atualizao profissionais de um contigente crescente de equipes, com caractersticas de disperso geogrfica, que iro exigir a implantao de programas adaptados de educao distncia.

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ANEXO

SRIE DE CONTEDOS PROGRAMTICOS POR CICLO DE VIDA PARA ORIENTAR A ELABORAO DO PROJETO DE EDUCAO PERMANENTE A responsabilidade das equipes de Sade da Famlia de prestar ateno integral e contnua a todos os membros das famlias da populao adscrita USF, em cada uma das fases de seu ciclo de vida, requer sistematizar um processo de educao permanente, onde no se aceita uma atuao restrita aos problemas de sade biologicamente estabelecidos, mas o compromisso de realizar aes, ainda enquanto os indivduos estiverem saudveis. Partindo dessas premissas, as unidades bsicas de sade que trabalharem sob a estratgia Sade da Famlia devero desenvolver aes programticas, de acordo com a fase do ciclo de vida em que se encontra a pessoa, sem perder de vista o seu contexto familiar e social.

A - FASE DA CRIANA

A ateno sade da criana sob a estratgia Sade da Famlia parte da concepo de uma viso integral sobre o desenvolvimento humano, apontando para um conjunto de aes e intervenes direcionadas no s criana, mas aos seus responsveis e a todo o seu meio. Faz-se necessria a permanente busca das condies apropriadas para a capacidade de aprender e crescer de cada criana. Para isso, necessrio que a equipe de sade incorpore as seguintes premissas bsicas: 1. Os conceitos de crescimento e desenvolvimento vistos de forma integral e pluridimensional, envolvendo os fatores biolgicos, psicolgicos e sociais. 2. A interao existente entre os aspectos psicolgicos e sociais e a nutrio, com vistas ao desenvolvimento saudvel da criana. 3. A participao ativa da criana na construo de suas caractersticas e de sua personalidade, interagindo, permanentemente, com o meio em que vive, cujo desenvolvimento pode se considerado ideal, quando est em equilbrio com o seu meio, seus costumes, seus valores e seus conhecimentos. 4. No se perder de vista os diversos setores que interagem com a criana sade, educao, agricultura, recreao, esporte, cultura e outros. 5. Tomar por base a produo familiar de sade, centrando nas pessoas do seu meio familiar a apropriada capacitao para o cuidado e a interao com a criana, visando o seu permanente processo de desenvolvimento e compreender a instituio "famlia estendida" (avs, tios, etc.) como importante apoio e complementao para o seu bem estar.

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Em termos operacionais, importante que a equipe esteja atenta aos fatores de crescimento e s caractersticas do desenvolvimento, em cada fase cronolgica: a) com menos de uma semana de idade; b) de uma semana a dois meses de idade; c) de dois meses a cinco anos de idade e d) com mais de cinco anos de idade. Na visita domiciliar ao recm-nascido, a equipe, que j esperava sua chegada, pois acompanhava a gestao de sua me, dever identific-lo e avaliar a existncia de possveis fatores de risco, em especial aqueles relacionados gestao, ao parto, ao servio de sade, famlia (inclusive seus antecedentes) e prpria criana. importante que a equipe e a famlia estejam alerta, durante todo o desenvolvimento da criana, aos possveis fatores de risco pertinentes a cada faixa etria, estando atentos ao aleitamento materno e ao esquema vacinal, bem como ao estado nutricional, possibilidade de infeces, aos quadros de diarria, aos problemas respiratrios e outros aspectos que possam caracterizar-se como sinais de perigo para a criana. As doenas prevalentes na infncia, em geral e aquelas especficas na rea de abrangncia do trabalho da equipe, devem estar sendo sempre por ela monitoradas e serem alvo de sua ateno permanente.

B - FASE DA ADOLESCNCIA

A adolescncia caracteriza-se por grandes transformaes fsicas e psicolgicas, porm, excetuando situaes relacionadas a doenas crnicas ou distrbios endcrinos, o adolescente , basicamente, acometido por transtornos psicossomticos ou dificuldades psicossociais. Em termos clnicos individuais, pouca diferena existe no adolescente, ao comparlo com a criana ou com o adulto, dependendo da etapa da adolescncia em que se encontra. Entretanto, as transformaes psicolgicas e o relacionamento sciofamiliar, freqentemente conflituoso, acabam por acentuar ou distorcer alguns quadros clnicos. Dessa forma, essa fase do ciclo de vida acaba sendo aquela em que a abordagem integral do indivduo faz-se mais necessria ainda. A equipe de sade da unidade bsica precisa estar preparada para desenvolver aes voltadas no s para o desenvolvimento emocional e afetivo do adolescente e de sua auto-estima, estimulando o dilogo construtivo e sua relao saudvel com o mundo, mas para a identificao e preveno dos fatores de risco a que est exposto, tais como os relacionados s doenas sexualmente transmissveis, gestao indesejada, ao uso de drogas lcitas e ilcitas e outros.

C - FASE DO ADULTO

A relao entre o profissional de sade e o indivduo adulto caracteriza-se como sendo um momento rico de construes e interpretaes, permutando-se dvidas e experincias, e revelando uma infinidade de possibilidades de conhecimento mtuo.

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Deve-se ter em mente que o profissional de sade est diante de um ser que interage permanentemente com o meio, apresentando sinais e sintomas fsicos, mentais e sociais de forma integral e harmnica. Cada indivduo nico, no existindo doenas, mas, sim, pessoas doentes. Indivduos globais, integrais e integrados no mundo, que, desequilibrados em sua relao com o meio (interno ou externo), desencadeiam sinais e sintomas especficos, em que as suas representao, explicao e relao acontecem, tambm, de forma individualizada. preciso, ento, estar atento ao sintoma e descobrir o que existe por traz dele, no organismo como um todo. Assim sendo, cada indivduo, de acordo com sua estrutura e seu meio familiar e social, responde diferentemente instalao de um mesmo processo patolgico. Dessa feita, cabe ao profissional de sade, atento e consciencioso, desvendar, em conjunto com seu cliente, o processo patolgico instalado que vai se descortinando, ao longo do relacionamento profissional-indivduo, por meio dos sinais, sintomas e caractersticas pessoais. reconhecido que o estado de sade de um indivduo representa o seu equilbrio dinmico com o meio (externo e interno), formando uma estrutura interligada de fatores interdependentes que mantm o estado de sade, apesar da presena permanente de fatores de risco diversos, verdadeiros provocadores do desequilbrio dessas foras harmoniosamente estabelecidas. A doena, por sua vez, a representao alguma alterao ocorrida em um ou mais integrantes pelo novo equilbrio. Em determinados momentos, surgirem repercusses clnicas (sinais e sintomas), no o processo patolgico. desse desequilbrio, decorrente de do sistema, havendo, ento, a busca tal equilbrio atingido, antes de sendo detectado, de forma aparente,

Assim sendo, no se aceita mais somente a preocupao com a supresso de sinais e sintomas, mas se almeja, de fato, a manuteno ou o restabelecimento da sade. Fazse necessrio, ento, a mudana da linha tradicional de se "tratar um doente", visto de forma passiva e como mero receptor de orientaes e intervenes, considerando apenas seu quadro biolgico, como delineador dos limites da investigao e da ao profissionais. Dessa forma, para que se possa atuar adequadamente na manuteno ou recuperao da sade de um indivduo ou de uma populao, faz-se necessrio identificar os fatores envolvidos no processo patolgico especfico, estejam eles ligados ao indivduo ou ao ambiente, e neles intervir de forma apropriada e resolutiva. Partindo dessa premissa, cabe equipe de sade desenvolver aes de avaliao do estado de sade da populao adulta de sua rea adscrita, sempre nos contextos familiar e social, identificando os fatores de risco para os agravos mais freqentes, com vistas a sua eliminao ou minimizao, bem como diagnosticando e tratando, de forma rpida, apropriada e resolutiva.

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De forma integrada, espera-se que a equipe possa desenvolver medidas pertinentes no tocante, minimamente, aos agravos que se seguem e que aparecem de forma expressivamente prevalente, em grande parte do territrio brasileiro.

a) Hipertenso arterial A hipertenso arterial vem sendo considerada como um grave problema de sade pblica, tendo em vista sua elevada incidncia na populao economicamente ativa e sua alta participao nos bitos acima dos 50 anos. Essa realidade agrava-se pelo fato de 50% de seus portadores terem conscincia do problema e somente pouco mais de 10% desses tratam-se adequadamente. No Brasil, nos ltimos anos, as patologias cardiovasculares vm sendo a principal causa de mortalidade, tendo a hipertenso arterial como um dos principais fatores de risco que afeta, hoje, quase 20% da populao acima dos 20 anos5 (39% com idade entre 20 e 49 anos). Estudos populacionais realizados em diversos locais do pas revelam que entre os indivduos com 60 anos de idade ou mais a hipertenso arterial apresenta uma freqncia em torno de 60%. A hipertenso arterial responsvel por 13% das internaes no Sistema nico de Sade, absorvendo 25% da verba para assistncia sade6. Das doenas cardiovasculares, a hipertenso arterial a doena com maior prevalncia e responde como a quarta causa de afastamento do trabalho no Brasil. A equipe de sade de uma unidade bsica deve avaliar toda populao adulta de sua rea adscrita, para conhecer, o mais precocemente possvel, todos aqueles que j apresentem nveis tensionais acima dos preconizados, ou que vivam em situaes de risco predispondo o seu aparecimento. Os fatores de risco devem ser e estadiamento, tratamento adequado medicamentos, de acordo com o grau ser realizado em todos os indivduos reduzidos, e iniciado, depois de adequada avaliao ligado tanto aos hbitos de vida como ao uso de de comprometimento individual. O tratamento deve com elevao dos nveis tensionais.

Cabe tambm equipe a identificao de leses em rgos-alvo da pessoa que apresenta nveis tencionais elevados, com vistas ao seu adequado encaminhamento para unidades especializadas.

b) Diabetes Mellitus O diabetes , atualmente, um dos mais importantes problemas de sade, no que
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se refere tanto ao nmero de pessoas afetadas, como incapacidade e mortalidade por ela geradas, sem contar com o elevado custo envolvido no seu controle. Ela j a quarta causa de morte no Brasil. No Brasil, estima-se a existncia de mais de 5 milhes de pessoas diabticas, sendo que cerca de 50% delas desconhece o problema. Sua prevalncia, entre as pessoas com 30 a 69 anos que moram na regio urbana de 7,6%7. Cabe equipe de sade da unidade bsica estar atenta queles que apresentam condies de risco, inclusive histria famlia, em especial s pessoas portadoras de sinais e sintomas suspeitos de diabetes. Nesses casos, a avaliao laboratorial fundamental e o incio da terapia com mudanas de hbitos de vida e alimentar, associada, quando necessria, ao medicamento especfico, faz-se obrigatrio a todos aqueles que tiveram a doena diagnosticada. A deteco deve ser o mais precocemente possvel e o acompanhamento permanente, envolvendo toda equipe de sade, bem como toda a famlia.

c) Hansenase O Brasil o primeiro pas das Amricas em nmero absoluto de casos de hansenase e o segundo do mundo. Apesar de sua distribuio heterognea, a hansenase ainda endmica em todo o territrio brasileiro, sendo nas regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste as que apresentam as maiores taxas de deteco e prevalncia da doena. No ano de 1997, o Brasil apresentou a taxa de prevalncia de 5,5/10.000 habitantes, com realidades que variaram de 0,53/10.000 habitantes no Rio Grande do Sul at 17,39/10.000 habitantes no Amazonas8. Hoje, a hansenase uma doena de fcil diagnstico e, com os esquemas de poliquimioterapia (PQT), o tratamento ficou relativamente mais curto e exitoso, podendo ser realizado nas unidades bsicas de sade. H quase 10 anos, a Organizao Mundial de Sade, baseada no xito da PQT e conseqente queda do nmero de casos registrados, props a eliminao da doena como problema de sade pblica do mundo. Isso significa que todos os pases endmicos deveriam alcanar a taxa de prevalncia de menos de 1 doente a cada 10.000 habitantes. Para o Brasil atingir essa meta, faz-se necessrio o conhecimento de sua realidade e a devida interveno, por cada municpio brasileiro, devendo, para tanto, haver uma participao intensa de cada unidade bsica de sade, no desenvolvimento de um trabalho sistematizado de orientao da populao quanto aos sinais e sintomas e o pronto
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diagnstico e o adequado e completo tratamento de todas as pessoas com hansenase, prevenindo as incapacidades fsicas e deformidades geradas pela doena. inquestionvel que as aes de controle da hansenase devem ser desenvolvidas pela equipe de sade de todas as unidades da rede bsica. Elas compreendem a reduo do estigma social referente doena; a identificao precoce de todas as pessoas portadoras de leses compatveis com a hansenase e o adequado diagnstico; o tratamento preconizado (quanto s drogas e ao perodo necessrios) de todas as pessoas diagnosticadas; a identificao da fonte de contgio e de possveis novos casos entre contatos intradomiciliares e a preveno do contgio de outras pessoas. Essas medidas, totalmente possveis de serem realizadas por todas as unidades bsicas de sade, podero levar eliminao da hansenase do territrio brasileiro.

d) Tuberculose A tuberculose um dos mais antigos males da humanidade e, lamentavelmente, est ressurgindo em vrias partes do mundo, inclusive no Brasil, contrapondo-se, pela lgica, com os meios teraputicos eficientes disponveis e de baixo custo. No Brasil, estima-se que cerca de 130.0009 casos ocorram por ano, sendo que em torno de 30% deles no so tratados e disseminam o bacilo e a possibilidade de um agravamento da realidade sanitria brasileira no que tange doena, sem contar que por volta de -10.000 bitos anuais poderiam ser evitados com o seu controle. Atualmente, o plano de controle da tuberculose no Brasil, visando a reduo de sua incidncia pela metade nos prximos anos, aponta para a necessidade de adeso de todos os municpios para tal tarefa, identificando todos os sintomticos respiratrios, diagnosticando e tratando todos as pessoas suspeitas, com especial ateno queles com maior risco de abandono e desenvolvendo aes de proteo aos sadios, com a vacinao de rotina e a quimioprofilaxia dos comunicantes dos bacilferos. A rea tcnica especfica no Ministrio da Sade estabelece, emergencialmente, uma relao de 226 municpios que devem intensificar suas aes no combate tuberculose, tendo em vista apresentarem mais de 60% dos casos brasileiros. No entanto,todos os municpios brasileiros e neles todas as unidades bsicas de sade devem ficar atentos referida tarefa. e) Doenas Sexualmente Transmissveis/AIDS Apesar da existncia de um arsenal tecnolgico preventivo e curativo, voltado para as DST e infeco do HIV/AIDS, estas ainda so doenas presentes em todo territrio
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brasileiro, destacando-se a epidemia de AIDS e suas mudanas de caractersticas heterossexualizao, feminizao, juvenilizao, pauperizaao e interiorizao. So, ainda, um grande desafio para o setor sade, em especial para as unidades bsicas de sade. Cabe s unidades bsicas de sade o desenvolvimento de atividades educativas em conjunto com a populao adstrita da unidade bsica de sade, promovendo maior conscientizao em relao s DST e infeco pelo HIV/AIDS; objetivando no s os cuidados para a no transmisso, em especial junto s pessoas que tm prticas de risco para a infeco mas tambm as orientaes contra o uso de medicao inadequada. Assim, o diagnstico e o tratamento corretos, baseados na abordagem sindrmica, permitiro que em torno de 90% das pessoas portadoras de DST sejam diagnosticadas e tratadas adequadamente, sempre envolvendo o/a (os/as) parceiro/a (os/as) em uma nica consulta, mesmo sem dispor de laboratrio de referncia local. Havendo laboratrio local, esse percentual pode chegar a prximo de 100% dos casos diagnosticados e tratados em uma unidade bsica de sade. No que tange infeco pelo HIV/AIDS, a equipe bsica de sade dever diagnosticar, aconselhar e encaminhar para as unidades de referncia para tratamento especfico, sempre acompanhando e contribuindo no caso, em relao pessoa contaminada e a sua famlia. O atendimento s pessoas com DST visa no apenas a eliminao dos sintomas no indivduo, mas, tambm, a interrupo da cadeia de transmisso e evitar possveis complicaes provocadas por tais doenas.

f) Sade mental Muito se vem trabalhando na reforma psiquitrica, objetivando a desospitalizao da pessoa com transtorno mental e inserindo-a novamente em seu ncleo familiar e social. Entretanto, quase que impossvel ser atingir tal propsito sem a participao efetiva da rede bsica de sade. de fundamental importncia a sua atuao na identificao precoce de alteraes de comportamento e outros sinais crnicos da agudizao do quadro, bem como o acompanhamento, inclusive medicamentoso, das pessoas com transtorno mental fora de seu quadro agudo e a discusso com a sua famlia e seu meio- sobre sua nova insero, rompendo ou minimizando o estigma existente em relao a tais transtornos. Para tanto, cabe equipe da unidade bsica de sade realizar essas tarefas para que possa, em conjunto com os profissionais da rea de sade mental e com seu apoio tcnico, levar a cabo, de fato, a reforma psiquitrica no Brasil.

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g) Aspectos ligados sade integral da mulher As atividades ligadas sade reprodutiva com nfase no planejamento familiar, tradicionalmente com responsabilizao quase que exclusiva da mulher, devem ser alteradas, promovendo a sade dos parceiros e responsabilizando-os pelas medidas empregadas, voltadas para a concepo e anticoncepo. Informar mulher sobre o conhecimento do seu prprio corpo e o do parceiro, e como lidar com ele em todas as fases do desenvolvimento, so aes que representam muito mais do que informaes anatmicas ou fisiolgicas para a prtica e medidas anticonceptivas. Representam a autonomia e a liberdade de usufrurem o prazer com responsabilidade, livres de coero, discriminao e violncia. Aponta para o respeito integralidade, ao consentimento e ao compartilhamento de responsabilidades pelos comportamentos sexuais. Os profissionais das unidades bsicas de sade devem estar preparados para discutir sobre a sade reprodutiva sem preconceitos e juzo de valores, respeitando e protegendo os direitos sexuais dos indivduos, indo ao encontro das reais necessidades da populao adscrita, informando, orientando e dispondo de material necessrio para a prtica do sexo seguro, saudvel, consensual e responsvel. No que tange assistncia ao pr-natal, a equipe da unidade bsica de sade tem condies, pelo contato permanente com a comunidade de sua rea de abrangncia, de desenvolver suas aes precocemente, extrapolando o conceito da captao precoce da gestante, avanando para a relao permanente com a mulher, garantindo-lhe o direito consciente de iniciar seu pr-natal logo no comeo da gestao. As aes nas unidades de Sade da Famlia so desenvolvidas de forma integral e sempre no contexto familiar e social da gestante, sem perceb-la como uma "barriga andante", mas sim, como uma mulher integral que se encontra gestante, naquele momento. As atividades multiprofissionais, por intermdio de consultas na unidade, reunies com grupos de gestantes e visitas domiciliares compem a assistncia ao pr-natal de forma integral, orientando a gestante sobre as mudanas fsicas e emocionais e como lidar com cada uma delas. fundamental que ela conhea previamente o local onde ocorrer o parto, para que ela se sinta segura, garantindo qualidade ao relacionamento entre ela e a unidade de sade indicada. O encaminhamento a um servio de referncia caso seja necessrio quando evidenciado algum risco, deve estar assegurado, garantindo-se a continuidade da ateno gestante e ao feto. Logo aps o parto, a unidade de sade dever ter o conhecimento imediato, para que a assistncia ao recm-nascido e a purpera acontea o mais precocemente possvel, sempre de forma integral e contextualizada, abordando-se os aspectos fsicos e emocionais.

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As aes voltadas preveno e deteco precoce do cncer ginecolgico, incluindo, pelo menos, o cncer do colo de tero e o de mama fazem-se necessrias, na unidade bsica de sade. O cncer de mama a neoplasia maligna responsvel pelo maior nmero de bitos em mulheres em um nmero crescente de pases. Estima-se que ocorrero cerca de 1 milho de casos novos no mundo inteiro, at o final do ano 2000, sendo a metade nos pases em desenvolvimento10. Como no se pode ainda reduzir a incidncia do cncer de mama, deve-se atuar para reduo da mortalidade. As medidas preventivas devem, portanto, ser dirigidas para aumentar o nmero de casos diagnosticados em estgio precoce, dando-se nfase a medidas educativas que visem conscientizao do problema, fazendo que mais mulheres sejam diagnosticadas nesse perodo. Assim, necessrio que a unidade bsica de sade invista na divulgao sobre os riscos da doena, no sentido de sensibilizar e mobilizar as mulheres para o auto-exame e para a procura de recursos, se constatarem qualquer anormalidade, ao lado da sistematizao- de exames peridicos. J em relao ao cncer crvico-uterino, ele sobressai como uma das neoplasias mais freqentes, sendo responsvel por um grande nmero de bitos de mulheres jovens. Para prevenir o carcinoma invasivo de colo de tero, mediante o diagnstico precoce e o tratamento oportuno de leses cervicais pr-invasivas, pode-se atuar na unidade bsica de sade com medidas preventivas sobre o desenvolvimento da doena, na correo dos riscos passveis de controle, e com medidas dirigidas para o diagnstico precoce, antes do desenvolvimento do carcinoma invasor, mediante a realizao de exames citopatolgicos de colo de tero (Papanicolau) peridicos, em mulheres com vida sexual ativa. A unidade bsica de sade no poder prescindir do desenvolvimento de aes voltadas ao acompanhamento s mulheres no climatrio, fase que necessitam de informaes, orientaes e, em alguns casos, medicao, para o desempenho equilibrado de suas atividades rotineiras. A abordagem integral, voltada ao equilbrio dinmico da mulher em seu meio familiar e social, rompe com o estigma da "mulher velha", incapaz de parir, incapaz de ter prazer, incapaz de sentir.

h) situaes de urgncia clnica e cirrgica No cabe unidade bsica de sade estar preparada para o atendimento de
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Fonte: Organizao Mundial de Sade.

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situaes de urgncia ou de emergncia. Entretanto, a equipe dever estar preparada para dar suporte bsico de vida em situaes de urgncias e de emergncias clnicas e cirrgicas. Nos casos de trauma, por exemplo, os profissionais de sade, caso demandados, devero dar o primeiro atendimento, garantindo o suporte de vida necessrio, de forma adequada, at que a pessoa traumatizada seja encaminhada unidade de referncia especializada. O mesmo deve acontecer em casos clnicos. Como exemplo, destacam-se as medidas imediatas nas pessoas que sofreram queimaduras extensas ou nos casos agudos das doenas isqumicas do miocrdio que so decisivas para o seu prognstico.

i) demais agravos ligados ao adulto No por que foram citados alguns dos agravos mais freqentes que outras atividades e outros problemas no devam ser abordados, pesquisados e acompanhados. A realidade local indicar as atividades programadas da equipe de sade de uma unidade bsica voltadas assistncia do indivduo (por exemplo, a malria na regio Norte brasileira), bem como as aes realizadas pontualmente, quando algum problema for identificado. Os problemas neurolgicos, por exemplo, em especial as epilepsias e as cefalias, so situaes para as quais os profissionais da equipe devem estar preparados para enfrentar e resolver, encaminhando, apenas, um reduzido nmero de pessoas cujo problema refratrio aos tratamentos padronizados. Os problemas dermatolgicos, pulmonares, articulares mais freqentes, os relacionados com o aparelho digestivo, tais como as dispepsias, as lceras gastroduodenais, os quadros diarricos e obstrutivos, em resumo, as questes clnicas que esto presentes no cotidiano de uma unidade bsica de sade. Todas elas, ou pelo menos a grande maioria, devem ser adequadamente diagnosticadas e tratadas, ou, quando encaminhadas, devero ser acompanhadas de hipteses diagnsticas coerentes.

D - A FASE DO IDOSO

A marcante transformao da distribuio etria da populao brasileira, com o rpido aumento do nmero de pessoas idosas em sua composio decorrente do aumento da longevidade da populao e considerada como uma das principais conquistas de toda a sociedade organizada. Entretanto, essa realidade vem gerando uma srie de mudanas nas prticas de sade, com vistas ao acompanhamento das alteraes biolgicas e psicolgicas desse grupo

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etrio em franca expanso quantitativa o idoso. Ele deve sempre ser visto em seu contexto familiar e social, pois todos almejam a melhoria progressiva da qualidade de vida, acompanhando o aumento da longevidade do indivduo. Assim sendo, faz-se necessrio que os profissionais de sade da rede bsica participem ativamente na melhoria da qualidade de vida das pessoas idosas, abordando, para tanto: a. os aspectos fsicos considerados normais e identificando precocemente suas alteraes patolgicas; b. discutindo com a pessoa idosa sobre os fatores de risco e neles intervindo, se necessrio e, c. trabalhando, sempre, com a famlia, para manter a pessoa idosa o mais contextualizada possvel, evitando sua apartao da famlia e da sociedade. A insero permanente do idoso em sua famlia e na sua comunidade um fator fundamental para a manuteno de seu equilbrio mental e fsico. Dessa forma, para a adequada abordagem da pessoa idosa, faz-se necessrio que se compreenda o envelhecimento como um processo essencialmente benigno, no patolgico, sem perder de vista, entretanto, que o estresse de agravos fsicos, emocionais e sociais, com o passar do tempo e, conseqentemente, com o aumento da idade, representa uma efetiva e progressiva ameaa para sade da pessoa idosa. Entretanto, o profissional de sade enfrenta o desafio de limitar entre o que se pode considerar como envelhecimento normal com suas limitaes fisiolgicas gradativas e as caractersticas patolgicas que podem se instalar, durante esse processo. Diversos fenmenos, tidos como normais, com o avanar da idade, sabe-se atualmente que so decorrentes de processos patolgicos. Deve-se, porm, ter clareza de que no existe uma idade mgica, "um limiar etrio", a partir do qual as pessoas passam a falhar na resposta aos estmulos de treinamento. Desta forma, cabe o permanente cuidado de no se rotular, como "coisas da idade", determinados sintomas que deveriam ser melhor analisados e abordados, sempre de forma integral e contextualizada, jamais se perdendo de vista sua interao com os meios familiar e social. No se pode penitenciar a pessoa idosa de viver com sintomas desagradveis, sejam fsicos ou mentais, pelo fato de consider-los como sendo normais para a idade, ou seja, sintomas fisiolgicos de um corpo envelhecido. Porm, os fatores de risco devem ser identificados, bem como os sintomas claros ou inespecficos de qualquer alterao no idoso. As queixas podem ser mltiplas e inespecficas, sem que apresentem clareza ou qualquer padro convencional. A equipe de sade de uma unidade bsica deve, assim, estar sempre atenta pessoa idosa. No na busca permanente de problemas, mas na constante ateno ao seu bem estar, sua rotina funcional e sua insero familiar e social, jamais deixando-a

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margem de seu contexto, mantendo-a o mais independente possvel no desempenho de suas atividades rotineiras. Para tanto, a equipe de sade deve estar preparada para identificar sinais e sintomas de risco, ligados aos aspectos da sade mental do idoso, nos quadros de depresso, demncia ou delrios, bem como nos referentes aos aspectos cardio-respiratrios, urinrios, gastro-intestinais e outros, os quais nem sempre so to claramente apresentados como nos adultos mais jovens, fazendo-se, tambm, acompanhar de resultados de exames laboratoriais no conclusivos. Da mesma forma, o uso de medicamentos que, normalmente deve ser parcimonioso em qualquer idade, no idoso deve ser bem mais cuidadoso. da responsabilidade da equipe, em conjunto com a famlia das pessoas idosas, identificar situaes de risco no domiclio, muitas delas podendo ser geradoras de acidentes (quedas, queimaduras, outros), com conseqncias desastrosas para a autonomia do idoso.

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