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CIRURGIA ORTOGNÁTICA

(diagnóstico e planejamento)

silvancorrea@yahoo.com.br
0xx98 32270799 - Cons. Prof. Silvan Correa
0xx98 91110790 - Cel.
Evolução dos conceitos

Antes de 1969:
 Ortodontia antes (função);
 Cirurgia plástica depois (estética).

A partir de 1969:

 Tratamento integrado orto-cirúrgico.

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A century of progress in oral
and maxilofacial surgery

1969 - 1985

Laskin, D. 2000
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Fixação Interna Rígida

• Miniplacas de titânio puro (2.0 mm);

• Microplacas de titânio puro (1.5 -1.2 1.0 – 0.7mm);

• Placas de reconstrução mandibulares (2.4 – 2.7mm);

• Parafusos de estabilização;

• Parafusos de compressão;

• Parafusos e técnicas ‘lag screw’.

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Fixação Interna Rígida
Consequências na Cirurgia Ortognática

• Estabilidade dos resultados;

• Diminuição das desordens têmporo-mandibulares em pacientes sucetíveis;

• Redução do tempo de imobilização:

Movimentos desfavoráveis.

• Eliminação do tempo de imobilização:

Movimentos favoráveis.

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 Estabilidade dos
resultados;

 Credibilidade ao tratamento
orto-cirúrgico.

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Maxila

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Mandíbula

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Integração Ortodontia e
Cirurgia

“Fator predisponente para o


diagnóstico e plano de tratamento
das deformidades dentofaciais”.

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Problemas funcionais gerados pela
deformidade maxilofacial

 Mastigação;

 Deglutição;

 Fonação;

 Dor orofacial crônica;

 Desgaste excessivo dos dentes;

 Mordida aberta;

 Desarmonia na aparência facial;

 Inabilidade de manter os lábios fechados;

 Respiração bucal crônica “boca seca”;

 Problemas respiratórios (apnéia do sono e ronco, hipodesenvolvimento torácico,


etc.

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Qualquer cirurgião
BMF pode realizar
cirurgia ortognática

Qualquer
ortodontista pode
preparar o paciente
para cirurgia
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NÃO: Depende

Formação;

Experiência;

Empenho;

Envolvimento profissional em deformidades.

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Classificação básica das
deformidades
dentomaxilofaciais

Alcance da ortodontia

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Tipos de tecido ósseo na
boca e face

Osso Alveolar

Osso Basal

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Deformidad Tratamento:
Ortodontia
es do Osso Cirurgia eventual
Alvéolar

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Deformidad Integração Ortodontia
+ Cirurgia
es do Osso
(mesma importância)
Basal
(Esquelétic
a)
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Deformidades
dentomaxilofaciais podem
ser divididas em Estruturais
1. Terço Médio da Face:
Integração: Ortodontia + Cirurgia

2. Base do Crânio
Integração: Ortodontia + Cirurgia

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antes depois

antes depois

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Antes Depois

Antes Depois

Proffit, 2003
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Planejamento integrado
Ortodontia - Cirurgia
Papel do CD – clínico
(previamente)

Eliminar e controlar a doença cárie;

Eliminar doença periodontal;

Programas de controle de placa;

Programas de higienização bucal.

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Planejamento integrado
Ortodontia - Cirurgia
Papel do Ortodontista

Alinhamento dos Arcos;

Nivelamento dos Arcos;

Eliminação das compensações dentárias causadas pela ação muscular da


língua, lábios, função mastigatória inadequada;

Avaliação da estabilidade da oclusão na cirurgia de modelos e no pós-


operatório;

Definir os objetivos ortodônticos junto com o cirurgião (opção de tratamento).

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Planejamento integrado
Ortodontia - Cirurgia
Papel do Cirurgião

Reposicionamento dos Maxilares;

Promover estética facial;

Ajudar e promover estabilidade dos resultados.

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Principais causas do
insucesso de cirurgia
ortognática
Não integração Ortodontia-Cirurgia:

Relacionamento pobre entre ortodontista e cirurgião.

• Pouca compreensão do papel do ortodontista e cirurgião;

• Pouca experiência de anos;

• Ênfase exagerada na estética ou função.

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Classificação das deformidades
Dentofasciais

Opção de tratamento:

Visão do cirurgião
Tipos de “Deformidades”

Classe I;

Classe II;

Classe III;

Deformidades associadas com mordida aberta;

Deformidades assimétricas.

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Opções de tratamentos
cirúrgicos
Classe II - Overbite (nível esquelético):

Osteotomia Le Fort I para reposição superior da maxila;

Osteotomia Pré-maxilar;

Osteotomia sagital ou vertical no ramo para avanço da


mandíbula;

Osteotomia basilar do mento para avanço;

Osteotomia Le Fort II ou Le Fort III para deformidades severas.

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Classe II - Overbite

antes depois

antes depois antes depois


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Opções de tratamentos
cirúrgicos
Classe II - Overbite (tecido mole):

Alongamento labial V – Y;

Lipoaspiração do coxim gorduroso mentoniano;

Ampliação da base alar.

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Opções de tratamentos
cirúrgicos
Classe II - Overjet (nível esquelético):

Osteotomia Le Fort I para reposição inferior da maxila;

Osteotomia sagital no ramo para avanço da mandíbula;

Osteotomia sub-apical segmentada ou total na mandíbula.

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Classe II - Overjet

antes depois

antes depois

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Opções de tratamentos
cirúrgicos
Classe II - Overjet (tecido mole):

Alongamento labial V – Y;

Lipoaspiração do coxim gorduroso mentoniano;

Ampliação e encurtamento da base alar;

Prótese (Porex).

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Opções de tratamentos
cirúrgicos
Classe III (nível esquelétivo):

Osteotomia Le Fort I para avanço de maxila;

Osteotomia sargital ou vertical do ramo para recuo e auto-rotação da


mandíbula;

Osteotomia basilar para redução do mento para redução vertical ou


no sentido antero-posterior;

Osteotomia Le Fort II ou Le Fort III para deformidades severeas.

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Classe III

Depois
antes Depois antes

antes Depois
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Opções de tratamentos
cirúrgicos
Classe III (tecido mole):

Alongamento labial V – Y;

Lipoaspiração do coxim gorduroso mentoniano;

Ampliação da base alar.

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Opções de tratamentos
cirúrgicos
Deformidades associadas com mordida aberta -
(nível equelético):

Osteotomia de Le Fort I para reposição inferior da maxila;

Osteotomia segmentária na Pré-maxila;

Osteotomia sagital ou vertical no ramo para auto-rotação da


mandíbula;

Osteotomia basilar do mento para redução vertical;

Osteotomia Le fort II ou III para deformidades severas.

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antes depois

antes depois
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Opções de tratamentos
cirúrgicos
Deformidades associadas com mordida aberta -
(tecido mole):
Alongamento labial V – Y;

Lipoaspiração do coxim gorduroso do mentoniano;

Ampliação / encurtamento da base alar;

Prótese (Poréx).

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Opções de tratamentos
cirúrgicos
Deformidades associadas com assimetria -
(nível esquelético):

Osteotomia tipo Le Fort I modificada para nivelamento da maxila;

Osteotomia sagital / vertical no ramo poara alinhamento da


mandíbula;

Osteotomia basilar do mento modificada para alinhar e nivelar o


mesmo;

Osteotomia sub-apical segmentária ou total na mandíbula.

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Deformidades associadas
com assimetria

antes depois

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Opções de tratamentos
cirúrgicos
Deformidades associadas com assimetria -
(tecido mole):

Alongamento labial V – Y

Lipoaspiração do coxim gorduroso do mentoniano

Ampliação / encurtamento da base alar

Prótese (Poréx)

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Consulta pré-operatória

1-Descrição da lista de problemas com a prioridade


do paciente.

2-Considerações sobre a relação custo biológico X


benefício da opção de tratamento:

Opções válidas de tratamento devem ser discutidas.

• 3-Considerações sobre a expectativa do paciente.

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Diagnóstico e plano de
tratamendo
consistem:
 Avaliação clínica;

 Avaliação radiográfica;

 Avaliação por imagens (fotografias);

 Avaliação cefalométricas;

 Análise de modelos de estudo (uso de ASA).

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Avaliação Clínica

Sempre o mais importante é fornecer as informações


subjetivas;

Fornecer informações que a cefalometria e imaginologia


não fornece.

Ex: A quantidade exposição do incisivo central ao sorriso.

 Avaliação do lábio curto, etc.

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Avaliação Avaliação frontal;
Avaliação lateral;
Clínica Avaliação das
arcadas.
(sequência)

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Avaliação Frontal

 Simetria;

 Proporções;

 Avaliação do lábio em repouso;

 Exposição do incisivo superior (natural e sorrindo);

 Distância N – SN;

 Distância SN – Me;

 Outras avaliações específicas ou de preferência pessoais.

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Avaliação Frontal do Lábio
em repouso
Avaliar a competência labial do lábio superior (principal) e inferior

Competência labial:

Aspecto estético: Dá uma imagem de face idiota ou face abobalhada

Aspecto funcional: Ressecamento da mucosa, doença periodontal

Aspecto racial (raça negra)

 Típico da classe II com excesso vertical do terço inferior;

 Visto também na classe I com excesso vertical.

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Avaliação Frontal do Lábio
em repouso
Denuncia excesso vertical de maxila tanto
classe I ou II;

Denuncia encurtamento por atrofia do


músculo orbicular do lábio.

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Avaliação Frontal do Lábio
em repouso

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Avaliação Frontal do Lábio
durante o sorriso
Lábio everte durante o sorriso:

Denuncia excesso vertical de maxila, havendo necessidade de


reposicionamento superior ou AP.

 Lábio não everte durante o sorriso:

Denuncia que 1/3 inferior está proporcional;

A maxila não precisa ser reposicionada.

A cirurgia labial deve ser considerada em ambas situações.

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Avaliação Frontal do Lábio
durante o sorriso

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Avaliação Frontal
Avaliação Lateral
Dimensões do lábio superior;

Exposição do incisivo superior;

Distância SN – Me;

Sulco násio-geniano;

Proeminência zigomática (malar);

Ângulo mento-cervical;

Outras avaliações específicas ou de preferência pessoais.

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Avaliação Lateral
Avaliação Lateral Lábio
superior em repouso

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Avaliação Lateral Lábio
superior em repouso

Denuncia que a mandíbula precisa ser


reposicionada AP;

Denuncia que o mento está pequeno no


sentido AP.

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Avaliação frontal e lateral
lábio inferior em repouso

 Deve ser cuidadosa tanto na tomada do raio-X


cefalométrico o paciente tende a projetar a
mandíbila:
Fica mais estético

Dá mais conforto às ATMs

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Avaliação frontal e lateral
lábio inferior em repouso

Caso 1

Caso 2
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Exposição do Incisivo
superior
Natural não deve expor;

Sorrindo:

Mulheres: 0 a não mais d que 6 mm

Homens: 0 a não mais do que 3 mm

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Exposição do Incisivo
superior

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Distâncias N – SN
Distância SN - Me

 Mensurarão direta das proporções dos terços da


face:
Confirma os dados cefalométrico.

Relacionamento do terço médio inferior da face:

Informa objetivamente a discrepância entreos terços.

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Sulco Naso-geniano
Sulcos nasoge-nianos profundo – compromete a estética facial;

Dá aspecto de envelhecimento precoce.

Natural;

Ao sorriso.

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Interpretação dos Sulcos
Naso-genianos profundos

 Maxila Retro-posicionada:

Encurtamento labial superior;

Considerar o uso de cirurgias complementares se a queixa


principal for importante (próteses para-nasais, preenchimento
com colágeno ou gordura.

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Proeminência zigomática
(malar)
Denuncia aspécto da face côncava (prato razo);

Frequentemente associada a deformidades classe III severas


(face longa);

Proeminência do malar informa:

Reposicionamento da maxila no sentido AP.

Seleciona o nível de osteotomia Le Fort I ou Le Fort III

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Proeminência zigomática
(malar)

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Ângulo cervical
Ideal é o mais próximo que possível de 90º;

Tipos de deformidades classe II;

Perdas deste ângulo é extremamente inestético:

Paciente fotografa mal lateralmente

Aspécto de papada

• Considerar cirurgias complementares do tipo:

Encurtamento do platisma

Remoção da gordura cervical e mentoniana

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Ângulo cervical

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Avaliação clínica da oclusão

Simetria;

Formato do arco;

Desnivelamento dos arcos;

Presença de mordidas abertas.

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Qual análise
cefalométrica a
ser usada
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Downs
Tweed
Rickets
McNamara
USP
Uloa-Gonzales
Holdaway
Outros..

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Objetivos dos traçados
cefalométricos e orto-
cirúrgicos
Linguagem com o ortodontista;

Termos um padrão:

Esquelético

Dentário

Dos tecidos moles

Dos tecidos duros

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I. PADRÃO ESQUELÉTICO Normal Pré-op. Predictivo Pós-op.

Anglo facial (N-Pog-PHF) 87º 81º

Anglo de convexidade (N-A-PF) 0º -

Convexidade facial (A-PF) + 2 mm - 10 mm

Eixo Y (S-Gn-PHF) 59,4º 76º

F.M.A. 28º 39º


SN-A 82º 78º

SN-B 80º 70º


ANB + 2º + 8º
Od :Sn 14º 26º

Go-Gn : Sn 32º 50º


II. Padrão Dentário Normal Pré-op. Predictivo Pós-op.
Anglo 1: SN 102º 96º
Anglo 1: PM (FMSA) 88º 98º
1 : 1 - Ângulo 131º
1 : NA – Ângulo 22º
1 : NA 0,4 mm

1 : NB - Ângulo 25º

1 : NB 0,4 mm
III.Altura VERTICAL TECIDOS MOLES Normal Pré-op. Predictivo Pós-op.

Sn - L.sup 24 mm 27 mm
L.Inf – Me 44 mm 27 mm

Distância interlabial 0 – 3 mm 5 mm

Proporções vertical tec. Mole G – Sn 1

Sn - Me

Relação de comprimento vertical e profundidade 1,2


vertical inferior Sn - Gn
C - Gn
IV. ALTURA VERTICAL TECIDOS DUROS Normal Pré-op. Predictivo Pós-op.

N – ANS 53 mm

ANS – Me 65 mm

Discrepância normal 12 mm
V. Medição clínica (paciente)

Glabela – Sub-nasale

Sub-nasale – Mento

Distância inter-labial

Exposição do Incisivo Central em repouso

Espessura de tecido mole - Mento


Análise dos Traçados e Raios-X
Cefalométricos
PROBLEMAS SOLUÇÕES
Presença dos 30s molares. Exodontia quatro meses antes da
cirurgia.
Incisivos inferiores fora da base Ortodontia pré-cirúrgica.
óssea.
Ângulo facial = 80º - 81º Mentoplastia de avanço ?

Biprotrusão alvéolar. Racial ?


Ortodontia pré-cirúrgica ?
Selamento labial forçado. Reposicionamento superior da
maxila +/- 4 mm;
Reposicionamento AP da mandíbula.
Reposicionamento AP do mento ?
Deficiência AP do 1/3 inferior - Reposicionamento AP da mandíbula;
mandíbula Reposicionamento AP do mento.
Diagnósticos básicos pré-
ortodônticos
 Excesso vertical do 1/3 médio da face;

 Deficiência AP de mandíbula;

 Deficiência AP do mento (a confirmar).

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Tratamentos
 Ortodontia pré-cirúrgica de nivelamento dos arcos e correção das
compensações musculares

Especialmente nos Incisivos inferiores, se possível.

 Cirurgia ortognática para:

Reposição superior da maxila de +/- 4 mm po osteotomia Le Fort I com FIR;

Reposicionamento AP do mento complementar +/- 7 mm ou maior. Caso


seja maior o ideal seria avanço da mandíbula.

Ortodontia pós cirúrgica de finalização.

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Considerações relacionadas
a análise Cefalométrica

“A Cefalometria é uma parte do precesso


de avaliação do paciente, não sobrepondo
os exames clínicos (estrutura facial),
auxiliando no plano de tratamento”.

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Cuidados na tomada
radiográfica cefalométrica:
 Paciente sempre do lado esquerdo (radiologistas nem sempre
seguem essa regra);
 Do lado esquerdo a imagem é menor, mais nítida e mais próxima
do crânio.

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Tipos de Cirurgias
Ortognáticas

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Isoladas
Deformidades com poucas discrepâncias.

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Combinadas
“Toda
vez que tivermos discrepâncias maiores que 5
mm, exigem-se reposicionamento da maxila e
mandíbula, pois a falta de função (contato dos dentes)
causa migração vertical da maxila, latero-desvio da
maxila e crescimento para baixo da mandíbula”.

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Qual o tempo certa propício
para a cirurgia ortognática?

Só depois de cessado o crescimento?


Só depois dos 16 anos?
Só depois dos 21 anos?
Dependo do sexo?

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De acordo com a literatura
depende de fatores:

 Grau de severidade da deformidade;

 Envolvimento psicossocial da deformidade;

 Idade ideal:

Homem: Após os 16 anos

Mulher: Após 14 anos

 Idade mínima:

Após a erupção dos caninos.

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Dr. Daniel Laskin´s
Philosophy
Chairman
Medical College of Virginia
 The earlier  Quanto mais cedo

 The easier  Mais fácil

 The less damage  Menores os danos

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Como selecionar qual a
cirurgia a ser realizada?
• Ortodontista: Tende a valorizar os aspéctos funcionais (objetivos –
necessidades funcionais)
• Cirurgiões: Tende a valorizar o aspecto estético

• Paciente: Tende a valorizar os aspectos estéticos (subjetivos – valores


pessoais)
• Pais e parentes: Tendem a desvalorizar ambos os aspectos.

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Decisão qual cirurgia será
realizada?
Comunicação – DIÁLOGO – NEGOCIAÇÃO
Paciente e parentes têm q ser co-autores do processo de decisão.
Bio-Ética – paciente tem direito de ser parceiro da decisão
diagnosticada:
O que será feito pela ortodontia, mesmo que realiza a camuflagem
O que a cirurgia propõe?

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“Aqueles que são apaixonados pela estética e
acabam deixando de lado a função são iguais aos
colecionadores de cédulas antigas, que acabam
gastando milhões para admirar objetos
afuncionais”.

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0xx98 32270799 - Cons.
0xx98 91110790 - Cel.
Levid