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cirurgia ortognática

cirurgia ortognática

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CIRURGIA ORTOGNÁTICA

(diagnóstico e planejamento)
silvancorrea@yahoo.com.br 0xx98 32270799 - Cons. 0xx98 91110790 - Cel.

Prof. Silvan Correa

Evolução dos conceitos
Antes de 1969:
 Ortodontia antes (função);  Cirurgia plástica depois (estética).

A partir de 1969:
 Tratamento integrado orto-cirúrgico.

silvancorrea@yahoo.com.br

A century of progress in oral and maxilofacial surgery

1969 - 1985

silvancorrea@yahoo.com.br

Laskin, D. 2000

Fixação Interna Rígida
• Miniplacas de titânio puro (2.0 mm); • Microplacas de titânio puro (1.5 -1.2 1.0 – 0.7mm); • Placas de reconstrução mandibulares (2.4 – 2.7mm); • Parafusos de estabilização; • Parafusos de compressão; • Parafusos e técnicas ‘lag screw’.

silvancorrea@yahoo.com.br

Fixação Interna Rígida
Consequências na Cirurgia Ortognática
• Estabilidade dos resultados;
• Diminuição das desordens têmporo-mandibulares em pacientes sucetíveis; • Redução do tempo de imobilização: Movimentos desfavoráveis. • Eliminação do tempo de imobilização: Movimentos favoráveis.

silvancorrea@yahoo.com.br

 Estabilidade dos resultados;  Credibilidade ao tratamento orto-cirúrgico.
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Maxila

silvancorrea@yahoo.com.br

Mandíbula

silvancorrea@yahoo.com.br

Integração Ortodontia e Cirurgia
“Fator predisponente para o diagnóstico e plano de tratamento das deformidades dentofaciais”.

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Problemas funcionais gerados pela deformidade maxilofacial
 Mastigação;  Deglutição;  Fonação;  Dor orofacial crônica;  Desgaste excessivo dos dentes;  Mordida aberta;  Desarmonia na aparência facial;  Inabilidade de manter os lábios fechados;  Respiração bucal crônica “boca seca”;  Problemas respiratórios (apnéia do sono e ronco, hipodesenvolvimento torácico, etc.

silvancorrea@yahoo.com.br

Qualquer cirurgião BMF pode realizar cirurgia ortognática Qualquer ortodontista pode preparar o paciente para cirurgia

silvancorrea@yahoo.com.br

NÃO: Depende
Formação; Experiência; Empenho; Envolvimento profissional em deformidades.

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Classificação básica das deformidades dentomaxilofaciais
Alcance da ortodontia

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Tipos de tecido ósseo na boca e face
Osso Alveolar Osso Basal

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Deformidad es do Osso Alvéolar

Tratamento:
Ortodontia Cirurgia eventual

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Deformidad es do Osso Basal (Esquelétic a)
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Integração Ortodontia + Cirurgia (mesma importância)

Deformidades dentomaxilofaciais podem ser divididas em Estruturais
1. Terço Médio da Face:
Integração: Ortodontia + Cirurgia

2. Base do Crânio
Integração: Ortodontia + Cirurgia

silvancorrea@yahoo.com.br

antes

depois

antes
silvancorrea@yahoo.com.br

depois

Antes

Depois

Antes

Depois Proffit, 2003

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Planejamento integrado Ortodontia - Cirurgia
Papel do CD – clínico
(previamente)
Eliminar e controlar a doença cárie; Eliminar doença periodontal; Programas de controle de placa; Programas de higienização bucal.

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Planejamento integrado Ortodontia - Cirurgia
Papel do Ortodontista
Alinhamento dos Arcos; Nivelamento dos Arcos; Eliminação das compensações dentárias causadas pela ação muscular da língua, lábios, função mastigatória inadequada; Avaliação da estabilidade da oclusão na cirurgia de modelos e no pósoperatório; Definir os objetivos ortodônticos junto com o cirurgião (opção de tratamento).

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Planejamento integrado Ortodontia - Cirurgia
Papel do Cirurgião
Reposicionamento dos Maxilares; Promover estética facial; Ajudar e promover estabilidade dos resultados.

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Principais causas do insucesso de cirurgia ortognática
Não integração Ortodontia-Cirurgia:
Relacionamento pobre entre ortodontista e cirurgião.

• Pouca compreensão do papel do ortodontista e cirurgião; • Pouca experiência de anos; • Ênfase exagerada na estética ou função.

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Classificação das deformidades Dentofasciais

Opção de tratamento: Visão do cirurgião

Tipos de “Deformidades”
Classe I; Classe II; Classe III; Deformidades associadas com mordida aberta; Deformidades assimétricas.

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Opções de tratamentos cirúrgicos
Classe II - Overbite (nível esquelético):
Osteotomia Le Fort I para reposição superior da maxila; Osteotomia Pré-maxilar; Osteotomia sagital ou vertical no ramo para avanço da mandíbula; Osteotomia basilar do mento para avanço; Osteotomia Le Fort II ou Le Fort III para deformidades severas.

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Classe II - Overbite

antes

depois

antes
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depois

antes

depois

Opções de tratamentos cirúrgicos
Classe II - Overbite (tecido mole):
Alongamento labial V – Y; Lipoaspiração do coxim gorduroso mentoniano; Ampliação da base alar.

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Opções de tratamentos cirúrgicos
Classe II - Overjet (nível esquelético):
Osteotomia Le Fort I para reposição inferior da maxila; Osteotomia sagital no ramo para avanço da mandíbula; Osteotomia sub-apical segmentada ou total na mandíbula.

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Classe II - Overjet

antes

depois

antes
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depois

Opções de tratamentos cirúrgicos
Classe II - Overjet (tecido mole):
Alongamento labial V – Y; Lipoaspiração do coxim gorduroso mentoniano; Ampliação e encurtamento da base alar; Prótese (Porex).

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Opções de tratamentos cirúrgicos
Classe III (nível esquelétivo):
Osteotomia Le Fort I para avanço de maxila; Osteotomia sargital ou vertical do ramo para recuo e auto-rotação da mandíbula; Osteotomia basilar para redução do mento para redução vertical ou no sentido antero-posterior; Osteotomia Le Fort II ou Le Fort III para deformidades severeas.

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Classe III

antes

Depois

antes

Depois

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antes

Depois

Opções de tratamentos cirúrgicos
Classe III (tecido mole):
Alongamento labial V – Y; Lipoaspiração do coxim gorduroso mentoniano; Ampliação da base alar.

silvancorrea@yahoo.com.br

Opções de tratamentos cirúrgicos
Deformidades associadas com mordida aberta (nível equelético):
Osteotomia de Le Fort I para reposição inferior da maxila; Osteotomia segmentária na Pré-maxila; Osteotomia sagital ou vertical no ramo para auto-rotação da mandíbula; Osteotomia basilar do mento para redução vertical; Osteotomia Le fort II ou III para deformidades severas.
silvancorrea@yahoo.com.br

antes

depois

antes
silvancorrea@yahoo.com.br

depois

Deformidades associadas com mordida aberta (tecido mole):
Alongamento labial V – Y; Lipoaspiração do coxim gorduroso do mentoniano; Ampliação / encurtamento da base alar; Prótese (Poréx).

Opções de tratamentos cirúrgicos

silvancorrea@yahoo.com.br

Opções de tratamentos cirúrgicos
Deformidades associadas com assimetria (nível esquelético):
Osteotomia tipo Le Fort I modificada para nivelamento da maxila; Osteotomia sagital / vertical no ramo poara alinhamento da mandíbula; Osteotomia basilar do mento modificada para alinhar e nivelar o mesmo; Osteotomia sub-apical segmentária ou total na mandíbula.
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Deformidades associadas com assimetria

antes

depois

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Opções de tratamentos cirúrgicos
Deformidades associadas com assimetria (tecido mole):
Alongamento labial V – Y Lipoaspiração do coxim gorduroso do mentoniano Ampliação / encurtamento da base alar Prótese (Poréx)

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Consulta pré-operatória
1-Descrição da lista de problemas com a prioridade do paciente. 2-Considerações sobre a relação custo biológico X benefício da opção de tratamento:
Opções válidas de tratamento devem ser discutidas.

• 3-Considerações sobre a expectativa do paciente.

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Diagnóstico e plano de tratamendo consistem:
 Avaliação clínica;  Avaliação radiográfica;  Avaliação por imagens (fotografias);  Avaliação cefalométricas;  Análise de modelos de estudo (uso de ASA).

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Avaliação Clínica
Sempre o mais importante é fornecer as informações subjetivas; Fornecer informações que a cefalometria e imaginologia não fornece.
Ex: A quantidade exposição do incisivo central ao sorriso.  Avaliação do lábio curto, etc.

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Avaliação Clínica
(sequência)

Avaliação frontal; Avaliação lateral; Avaliação das arcadas.

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Avaliação Frontal
 Simetria;  Proporções;  Avaliação do lábio em repouso;  Exposição do incisivo superior (natural e sorrindo);  Distância N – SN;  Distância SN – Me;  Outras avaliações específicas ou de preferência pessoais.

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Avaliação Frontal do Lábio em repouso
Avaliar a competência labial do lábio superior (principal) e inferior Competência labial:
Aspecto estético: Dá uma imagem de face idiota ou face abobalhada Aspecto funcional: Ressecamento da mucosa, doença periodontal Aspecto racial (raça negra)

 Típico da classe II com excesso vertical do terço inferior;  Visto também na classe I com excesso vertical.

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Avaliação Frontal do Lábio em repouso
Denuncia excesso vertical de maxila tanto classe I ou II; Denuncia encurtamento por atrofia do músculo orbicular do lábio.

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Avaliação Frontal do Lábio em repouso

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Avaliação Frontal do Lábio durante o sorriso
Lábio everte durante o sorriso:
Denuncia excesso vertical de maxila, havendo necessidade de reposicionamento superior ou AP.

 Lábio não everte durante o sorriso:
Denuncia que 1/3 inferior está proporcional; A maxila não precisa ser reposicionada. A cirurgia labial deve ser considerada em ambas situações.

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Avaliação Frontal do Lábio durante o sorriso

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Avaliação Frontal

Avaliação Lateral
Dimensões do lábio superior; Exposição do incisivo superior; Distância SN – Me; Sulco násio-geniano; Proeminência zigomática (malar); Ângulo mento-cervical; Outras avaliações específicas ou de preferência pessoais.

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Avaliação Lateral

Avaliação Lateral Lábio superior em repouso

silvancorrea@yahoo.com.br

Avaliação Lateral Lábio superior em repouso
Denuncia que a mandíbula precisa ser reposicionada AP; Denuncia que o mento está pequeno no sentido AP.

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Avaliação frontal e lateral lábio inferior em repouso
 Deve ser cuidadosa tanto na tomada do raio-X cefalométrico mandíbila:
Fica mais estético Dá mais conforto às ATMs

o

paciente

tende

a

projetar

a

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Avaliação frontal e lateral lábio inferior em repouso

Caso 1

Caso 2
silvancorrea@yahoo.com.br

Exposição do Incisivo superior
Natural não deve expor; Sorrindo:
Mulheres: 0 a não mais d que 6 mm Homens: 0 a não mais do que 3 mm

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Exposição do Incisivo superior

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Distâncias N – SN Distância SN - Me
 Mensurarão direta das proporções dos terços da face:
Confirma os dados cefalométrico.

Relacionamento do terço médio inferior da face:
Informa objetivamente a discrepância entreos terços.

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Sulco Naso-geniano
Sulcos nasoge-nianos profundo – compromete a estética facial; Dá aspecto de envelhecimento precoce.
Natural; Ao sorriso.

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Interpretação dos Sulcos Naso-genianos profundos
 Maxila Retro-posicionada: Encurtamento labial superior; Considerar o uso de cirurgias complementares se a queixa principal for importante (próteses para-nasais, preenchimento com colágeno ou gordura.

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Proeminência zigomática (malar)
Denuncia aspécto da face côncava (prato razo); Frequentemente associada a deformidades classe III severas (face longa); Proeminência do malar informa:
Reposicionamento da maxila no sentido AP. Seleciona o nível de osteotomia Le Fort I ou Le Fort III

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Proeminência zigomática (malar)

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Ângulo cervical
Ideal é o mais próximo que possível de 90º; Tipos de deformidades classe II; Perdas deste ângulo é extremamente inestético:
Paciente fotografa mal lateralmente Aspécto de papada

• Considerar cirurgias complementares do tipo:
Encurtamento do platisma Remoção da gordura cervical e mentoniana

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Ângulo cervical

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Avaliação clínica da oclusão

Simetria; Formato do arco; Desnivelamento dos arcos; Presença de mordidas abertas.

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Qual análise cefalométrica a ser usada
silvancorrea@yahoo.com.br

Downs Tweed Rickets McNamara USP Uloa-Gonzales Holdaway Outros..

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Objetivos dos traçados cefalométricos e ortocirúrgicos
Linguagem com o ortodontista; Termos um padrão:
Esquelético Dentário Dos tecidos moles Dos tecidos duros

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I. PADRÃO ESQUELÉTICO Anglo facial (N-Pog-PHF) Anglo de convexidade (N-A-PF) Convexidade facial (A-PF) Eixo Y (S-Gn-PHF) F.M.A. SN-A SN-B ANB Od :Sn Go-Gn : Sn

Normal 87º 0º + 2 mm 59,4º 28º 82º 80º + 2º 14º 32º

Pré-op. 81º - 10 mm 76º 39º 78º 70º + 8º 26º 50º

Predictivo

Pós-op.

II. Padrão Dentário
Anglo 1: SN Anglo 1: PM (FMSA) 1 : 1 - Ângulo 1 : NA – Ângulo 1 : NA 1 : NB - Ângulo 1 : NB

Normal
102º 88º 131º 22º 0,4 mm 25º 0,4 mm

Pré-op.
96º 98º

Predictivo

Pós-op.

III.Altura VERTICAL TECIDOS MOLES
Sn - L.sup L.Inf – Me Distância interlabial Proporções vertical tec. Mole G – Sn Sn - Me
Relação de comprimento vertical e profundidade vertical inferior Sn - Gn

Normal
24 mm 44 mm 0 – 3 mm 1

Pré-op.
27 mm 27 mm 5 mm

Predictivo

Pós-op.

1,2

C - Gn

IV. ALTURA VERTICAL TECIDOS DUROS N – ANS ANS – Me Discrepância normal

Normal 53 mm 65 mm 12 mm

Pré-op.

Predictivo

Pós-op.

V. Medição clínica (paciente)
Glabela – Sub-nasale Sub-nasale – Mento Distância inter-labial Exposição do Incisivo Central em repouso Espessura de tecido mole - Mento

Análise dos Traçados e Raios-X Cefalométricos
PROBLEMAS
Presença dos 30s molares. Incisivos inferiores fora da base óssea. Ângulo facial = 80º - 81º Biprotrusão alvéolar. Selamento labial forçado.

SOLUÇÕES
Exodontia quatro meses antes da cirurgia. Ortodontia pré-cirúrgica. Mentoplastia de avanço ? Racial ? Ortodontia pré-cirúrgica ? Reposicionamento superior da maxila +/- 4 mm; Reposicionamento AP da mandíbula. Reposicionamento AP do mento ? Reposicionamento AP da mandíbula; Reposicionamento AP do mento.

Deficiência AP do 1/3 inferior mandíbula

Diagnósticos básicos préortodônticos
 Excesso vertical do 1/3 médio da face;  Deficiência AP de mandíbula;  Deficiência AP do mento (a confirmar).

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Tratamentos

Ortodontia pré-cirúrgica de nivelamento dos arcos e correção das

compensações musculares
Especialmente nos Incisivos inferiores, se possível.

 Cirurgia ortognática para:
Reposição superior da maxila de +/- 4 mm po osteotomia Le Fort I com FIR; Reposicionamento AP do mento complementar +/- 7 mm ou maior. Caso seja maior o ideal seria avanço da mandíbula.

Ortodontia pós cirúrgica de finalização.

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Considerações relacionadas a análise Cefalométrica
“A Cefalometria é uma parte do precesso de avaliação do paciente, não sobrepondo os exames clínicos (estrutura facial), auxiliando no plano de tratamento”.

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Cuidados na tomada radiográfica cefalométrica:
 Paciente sempre do lado esquerdo (radiologistas nem sempre seguem essa regra);  Do lado esquerdo a imagem é menor, mais nítida e mais próxima do crânio.

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Tipos de Cirurgias Ortognáticas

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Isoladas
Deformidades com poucas discrepâncias.

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Combinadas
vez que tivermos discrepâncias maiores que 5 mm, exigem-se reposicionamento da maxila e mandíbula, pois a falta de função (contato dos dentes) causa migração vertical da maxila, latero-desvio da maxila e crescimento para baixo da mandíbula”.
“Toda

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Qual o tempo certa propício para a cirurgia ortognática?
Só depois de cessado o crescimento? Só depois dos 16 anos? Só depois dos 21 anos? Dependo do sexo?

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De acordo com a literatura depende de fatores:
 Grau de severidade da deformidade;  Envolvimento psicossocial da deformidade;  Idade ideal:
Homem: Após os 16 anos Mulher: Após 14 anos

 Idade mínima:
Após a erupção dos caninos.

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Dr. Daniel Laskin´s Philosophy Chairman Medical College of Virginia
 The earlier  The easier  The less damage  Quanto mais cedo  Mais fácil  Menores os danos

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Como selecionar qual a cirurgia a ser realizada?
• Ortodontista: Tende a valorizar os aspéctos funcionais (objetivos – necessidades funcionais) • Cirurgiões: Tende a valorizar o aspecto estético • Paciente: Tende a valorizar os aspectos estéticos (subjetivos – valores pessoais) • Pais e parentes: Tendem a desvalorizar ambos os aspectos.

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Decisão qual cirurgia será realizada?
Comunicação – DIÁLOGO – NEGOCIAÇÃO Paciente e parentes têm q ser co-autores do processo de decisão. Bio-Ética – paciente tem direito de ser parceiro da decisão diagnosticada:
O que será feito pela ortodontia, mesmo que realiza a camuflagem O que a cirurgia propõe?

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“Aqueles que são apaixonados pela estética e acabam deixando de lado a função são iguais aos colecionadores de cédulas antigas, que acabam gastando milhões para admirar objetos afuncionais”.
silvancorrea@yahoo.com.br 0xx98 32270799 - Cons. 0xx98 91110790 - Cel.

Levid

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