LQUIDO CEFALORRAQUIDIANO (LQUOR, LCR) DEFINIO Humor aquoso que preenche os ventrculos cerebrais, o espao sub-aracnideo craniano e raquiano

e o canal central da medula. FUNES Barreira mecnica para amortecimento dos traumatismos; Excreo e retirada de produtos do metabolismo; Transporte de nutrientes pelo tecido nervoso; Manuteno da homeostase. FORMAO LOCAL: plexos corides, espao perivascular do encfalo, vasos sangneos da piamater e clulas ependimrias; MECANISMOS: difuso passiva, transporte ativo, difuso facilitada por carreadores, e pinocitose. PRINCIPAIS INDICAES DO EXAME DE LCR - Processos infecciosos do sistema nervoso e seus envoltrios; - Processos granulomatosos com imagem inespecfica; - Processos desmielinizantes; - Leucemias e linfomas (estadiamento e tratamento); - Imunodeficincias; - Processos infecciosos com foco no identificado; - Hemorragia sub-aracnidea. COLETA Puno lombar entre a 3 e a 4 ou entre a 4 e a 5 vrtebra lombar. Trs frascos estreis sem anticoagulante (sorologia, microbiologia, hematologia). EXAME MACROSCPICO: COR E ASPECTO RECM - NASCIDO: xantocrmico e lmpido 30 MS EM DIANTE: incolor e lmpido A ocorrncia de amostra opaca ou leitosa pode ser resultado de concentrao elevada de protenas, mas tambm pode ser indcio de infeco, sendo a opacidade causada pela presena de leuccitos. Xantocromia um termo utilizado para descrever o sobrenadante do LCR de colorao rosada, laranja ou amarela, devido, principalmente, a presena de produtos de degradao dos eritrcitos. Outras causas de xantocromia: nveis sricos elevados de bilirrubina, presena de caroteno, grande concentrao de melanina. Em recm-nascidos, principalmente prematuros, a xantocromia se deve imaturidade da funo heptica.

SIGNIFICADO CLNICO DA APARNCIA DO LCR Aparncia Cristalino Leuccitos Hemcias Puno traumtica Turvo, opaco, leitoso Microorganismos Meningite Distrbios que afetam a barreira hematoenceflica Produo de IgG no SNC Oleoso Sanguinolento Meios de contraste radiogrfico Hemcias Hemorragia Hemorragia antiga Hemoglobina Clulas lisadas por puno traumtica Decomposio de hemcias Bilirrubina Xantocrmico Mertiolate Caroteno Protenas Melanina Protenas Coagulado Fatores de coagulao Protenas Formao de pelculas Fatores de coagulao Nveis sricos elevados de bilirrubina Contaminao Nveis sricos elevados Ver acima Melanosarcoma menngeo Ver acima Introduzidos por puno traumtica Distrbios que afetam a barreira hematoenceflica Meningite tuberculosa Causa Principal significado Normal Meningite Hemorragia

Protenas

DIFERENCIAO ENTRE AVCH e ACIDENTE DE PUNO Exame dos trs tubos: Centrifugao: cor do sobrenadante: - incolor: acidente de puno - eritrocrmico ou xantocrmico: AVCH

Contagem de hemcias nos 3 tubos: - se diferena menor que 10%: sugere AVCH - se diferena maior que 10%: sugere acidente de puno

Formao de cogulos: - positivo: sugere acidente de puno - negativo: AVCH EXAME MICROSCPICO: ANLISE CITOLGICA Composta por: * Contagem global de hemcias e leuccitos * Contagem diferencial de leuccitos * Anlise detalhada do sedimento (fornece informaes sobre a constituio e caractersticas das clulas) CITOLOGIA NO NEOPLSICA Elementos celulares observados: * Linfcitos * Moncitos * Neutrfilos * Plasmcitos * Eosinfilos * Basfilos * Macrfagos: - Eritrfagos - macrfagos contendo hemcias, aparecem poucas horas at 3 a 4 dias aps a hemorragia; - Siderfagos - macrfagos contendo grnulos de hemossiderina, aparecem de 4 dias at 6 meses aps a hemorragia; * Clulas de revestimento dos ventrculos, plexo coride, aracnide e epndima: podem aparecer em recm-nascidos, injeo intra-tecal, cirurgias do SNC, punes repetidas. A contagem de leuccitos normal em adultos de 0 a 5 clulas/l e em recmnascidos varia de 0 a 30 clulas/l, sendo encontrados principalmente linfcitos e moncitos. Os adultos tem mais linfcitos que moncitos (70:30), enquanto os moncitos predominam nas crianas. Observam-se tambm alguns neutrfilos no LCR normal, sendo considerado anormal o resultado que mostra um nmero elevado destas clulas, assim como a presena de eosinfilos, basfilos, plasmcitos, macrfagos e de grande nmero de clulas de revestimento. Quando o nmero global de leuccitos est aumentado, o papel da contagem diferencial do LCR de fornecer, na maioria das vezes, informaes diagnsticas sobre o tipo de microorganismo que est causando alguma infeco. Por exemplo, se for grande a presena de leuccitos, principalmente de neutrfilos, h indcio de meningite bacteriana; por outro lado, se a contagem de leuccitos no LCR for elevada e a porcentagem de linfcitos e moncitos for alta, h indcio de meningite viral, tuberculosa ou fngica.

CITOLOGIA NEOPLSICA Critrios citolgicos de malignidade: - Quebra da relao ncleo-citoplasma (discariose) - Ncleos grandes e hipercromticos com nuclolos evidentes - Tamanhos e formatos celulares variados - Clulas frequentemente agrupadas pela fuso das membranas celulares A presena de leuccitos imaturos (blastos) observada quando h comprometimento do SNC em leucemias e linfomas. possvel tambm encontrar no LCR clulas cancerosas provenientes da metstase de vrios carcinomas.

CLULAS PREDOMINANTES NO LCR Tipo de clula Normal Linfcitos Meningite viral, tuberculosa e fngica Esclerose mltipla Meningite bacteriana Neutrfilos Hemorragia cerebral Meningite bacteriana crnica Moncitos Meningite viral, tuberculosa e fngica Esclerose mltipla Meningite viral e tuberculosa Macrfagos Hemcias no LCR Plasmcitos Clulas de revestimento (mesoteliais) Leuccitos imaturos (blastos) Clulas neoplsicas Esclerose mltipla Traumatismo Procedimentos diagnsticos Leucemias e linfomas Carcinomas metastticos Principal significado clnico

DIAGNSTICO CITOLGICO DIFERENCIAL DA MENINGITE Bacteriana Contagem elevada de leuccitos Neutrfilos Viral Contagem elevada de leuccitos Linfcitos Tuberculosa Contagem elevada de leuccitos Linfcitos e moncitos Fngica Contagem elevada de leuccitos Linfcitos e moncitos

LQUIDO SINOVIAL DEFINIO O lquido sinovial, encontrado nas cavidades articulares, um fludo viscoso, filtrado do plasma atravs da membrana sinovial, cujas clulas secretam um mucopolissacardeo contendo cido hialurnico e pequena quantidade de protenas, que se soma a esse ultrafiltrado. Como essa filtrao plasmtica no seletiva, exceto no que diz respeito s protenas de alto peso molecular, o lquido sinovial normal tem, essencialmente, a mesma composio bioqumica do plasma. Os nveis de protena e imunoglobulinas so aproximadamente 25% dos nveis sricos, enquanto que os nveis de glicose e cido rico so iguais aos do soro. Leses imunolgicas, mecnicas, qumicas ou bacterianas alteram a permeabilidade da membrana e capilares sinoviais produzindo variados graus de resposta inflamatria. FUNO Lubrificar as faces articulares mveis e transportar nutrientes para a cartilagem articular. PRINCIPAIS INDICAES DO EXAME DE LQUIDO SINOVIAL A anlise do lquido sinovial usada para classificar os distrbios articulares em termos de etiologia. As duas principais indicaes de anlise de lquido sinovial so as suspeitas de artrite sptica e de sinovite induzida por depsitos de cristais. Nas demais situaes patolgicas, o exame do lquido sinovial apenas indica se o fluido do tipo inflamatrio, no inflamatrio ou se h a presena de hemartrose. CLASSIFICAO DOS DISTRBIOS ARTICULARES E SUAS CAUSAS - GRUPO I (no inflamatrio): distrbios articulares degenerativos (osteoartrite, traumtico, osteocondrite, osteoartropatia neuroptica); - GRUPO II (inflamatrio): problemas imunolgicos (artrite reumatide, lpus eritematoso, sndrome de Reiter, febre reumtica, espondilite anquilosante, enterite regional, colite ulcerativa, psorase); - GRUPO III (infeccioso): infeces (bactrias, fungos); - GRUPO IV (cristal-induzido): provocados pela formao de cristais (gota, artropatia associada apatita, doena de depsito de cristais de pirofosfato de clcio); - GRUPO V (hemorrgico): trauma e deficincias de coagulao (hemofilia, hemangioma, uso de anticoagulantes). COLETA Amostra aspirada das articulaes com agulha num procedimento chamado artrocentese. A quantidade normal de lquido contido na cavidade articular inferior a 3,5 ml, aumentando nos distrbios articulares. Assim, o volume colhido depende do grau em que produzido pela articulao. O lquido sinovial normal no coagula, mas o proveniente de articulaes comprometidas pode conter fibrinognio e formar cogulos. Devem ser colhidas amostras com e sem anticoagulantes. Costuma-se colher trs tubos:

um estril e heparinizado para a microbiologia, um heparinizado para a hematologia e u m no heparinizado para exames bioqumicos e sorolgicos. EXAME MACROSCPICO: ASPECTO, COR E VISCOSIDADE EXAME MICROSCPICO: ANLISE CITOLGICA Composto por: - Contagem global de hemcias e leuccitos - Contagem diferencial de leuccitos - Pesquisa de cristais

ACHADOS LABORATORIAIS NOS DISTRBIOS ARTICULARES Transparente, amarelo, boa viscosidade No inflamatrio Leuccitos: menos de 5.000 Neutrfilos: menos de 30% Opaco, amarelo, pouca viscosidade Leuccitos: 2.000 a 100.000 Inflamatrio Neutrfilos: mais de 50% Possibilidade de auto-anticorpos Opaco, verde-amarelado, pouca viscosidade Leuccitos: 10.000 a 200.000 Spticos Neutrfilos: mais de 90% Presena de microorganismos Opaco, leitoso, pouca viscosidade Leuccitos: at 50.000 Provocados pela formao de cristais Neutrfilos: menos de 90% Presena de cristais Opaco, vermelho, pouca viscosidade Leuccitos: menos de 5.000 Hemorrgicos Neutrfilos: menos de 50% Presena de hemcias

CLULAS OBSERVADAS NO LQUIDO SINOVIAL Descrio Significado Normal Neutrfilos Infeco bacteriana Inflamao provocada por cristais Normal Linfcitos Inflamao no bacteriana Normal Macrfagos Infeces virais Clulas da membrana sinovial Normal Macrfagos vacuolados Sndrome de Reiter Clulas de Reiter com neutrfilos fagocitados Inflamao inespecfica Neutrfilos com grnulos citoplasmticos escuros Artrite reumatide Ragcito contendo complexos Inflamao imunolgica imunes Clulas de cartilagens Osteoartrite Clula

CRISTAIS - Urato monossdico (agulhas intracelulares e extracelulares) - Pirofosfato de clcio (bastonetes intracelulares e extracelulares) - Hidroxiapatita (pequenas agulhas intracelulares e extracelulares) - Colesterol (losangos extracelulares) - Corticosterides (placas achatadas intracelulares) LQUIDOS CAVITRIOS OU SEROSOS (PLEURAL, PERICRDICO, PERITONEAL) DEFINIO As cavidades fechadas do organismo (pleural, pericrdica e peritoneal) so revestidas por duas membranas conhecidas como serosas. Uma delas reveste as paredes da cavidade (parietal) e a outra cobre os rgos do interior da cavidade (membrana visceral). O lquido situado entre essas duas membranas recebe o nome de lquido seroso. Os lquidos serosos so formados como ultrafiltrados do plasma, sem participao de nenhum outro material formado pelas clulas da membrana. A pequena quantidade de protena filtrada retirada pelo sistema linftico. A produo e reabsoro dos lquidos serosos esto sujeitas, respectivamente, a presses hidrostticas e coloidais exercidas pelos capilares que irrigam as cavidades. FUNO Lubrificao" das superfcies das membranas e rgos, facilitando sua movimentao. VOLUME NORMAL Lquido pleural: 30 ml Lquido pericrdico: 10-50 ml Lquido peritoneal: 50 ml PRINCIPAIS INDICAES DO EXAME DOS LQUIDOS CAVITRIOS Acmulo dos lquidos serosos nas suas respectivas cavidades, processo conhecido como derrame. CAUSAS DE FORMAO DE DERRAMES - Aumento da presso hidrosttica na microcirculao - Diminuio da presso coloidal da microcirculao - Aumento da permeabilidade capilar - Diminuio ou bloqueio da drenagem linftica CLASSIFICAO DOS DERRAMES - TRANSUDATOS: acmulo de lquido secundrio a doenas sistmicas que rompem o equilbrio entre produo e reabsoro (aumento da presso hidrosttica na microcirculao ou diminuio da presso coloidal da microcirculao). Exemplos de patologias: insuficincia cardaca congestiva, hipoproteinemia e cirrose heptica;

- EXSUDATOS: acmulo de lquido por acometimento direto das membranas de determinada cavidade (aumento da permeabilidade capilar ou diminuio ou bloqueio da drenagem linftica). Exemplos de patologias: processos infecciosos (tuberculose, pneumonias), neoplasias, infartos, doenas auto-imunes. COLETA Aspirao com agulha (toracocentese pleural; pericardiocentese pericrdico; paracentese peritoneal). - CITOLOGIA: frasco com anticoagulante (citrato de sdio ou EDTA) - BIOQUMICA: frasco sem anticoagulante - MICROBIOLOGIA: frasco estril sem anticoagulante RESUMO DOS EXAMES MACROSCPICOS (ASPECTO E COR) E MICROSCPICOS (ANLISE CITOLGICA) REALIZADOS NOS LQUIDOS CAVITRIOS LQUIDO PLEURAL Aparncia normal: transparente, amarelo-claro Turvao: leuccitos (infeco bacteriana, tuberculose, artrite reumatide) Sanguinolento: hemcias (leso traumtica, neoplasias, infarto pulmonar, puno traumtica) Leitoso: material quiloso (quadros inflamatrios crnicos) Contagem de hemcias acima de 100.000 clulas/l: neoplasias, traumas, infarto pulmonar Contagem de leuccitos acima de 1.000 clulas/l com predominncia de neutrfilos (acima de 50%): infeco bacteriana Contagem de leuccitos acima de 1.000 clulas/l com predominncia de linfcitos (acima de 50%): tuberculose Clulas mesoteliais provenientes das membranas pleurais: contagem elevada nas inflamaes no-bacterianas, contagem baixa na tuberculose e infeces bacterianas. LQUIDO PERICRDICO Aparncia normal: transparente, amarelo-claro Turvao: leuccitos (infeco, neoplasia) Sanguinolento: hemcias (tuberculose, neoplasia, puno cardaca) Leitoso: material quiloso (drenagem linftica comprometida) Contagem de leuccitos acima de 10.000 clulas/l com predominncia de neutrfilos (acima de 50%): pericardite bacteriana LQUIDO PERITONEAL Aparncia normal: transparente, amarelo-claro Turvao: leuccitos (infeces bacterianas ou fngicas, neoplasias)

Sanguinolento: hemcias (traumatismo) Leitoso: partculas alimentares (perfurao do trato gastrointestinal); material quiloso (neoplasias, cirrose, infeces parasitrias) Verde: bile (pancreatite aguda, colecistite) Contagem de leuccitos acima de 500 clulas/l com predominncia de neutrfilos (acima de 50%): peritonite bacteriana

REFERNCIAS Fishman, R.A. Cerebrospinal fluid in diseases of the nervous system. W.B. Saunders, Philadelphia, 2 ed., 1992. Henry, J.B. Clinical diagnosis and management by laboratory methods. W.B. Saunders, Philadelphia, 2001. Kjeldsberg, C.; Knight, J. Body Fluids: laboratory examination of amniotic, cerebrospinal, pleural, peritoneal and seminal fluids. American Society of Clinical Pathologists Press, Chicago, 1986. Neely, A.E.; Cheek, K.K. Malignant Cells. In Textbook of Urynalisis and Body Fluids, Appleton-Century-Crofts ed., Norwalk, CT, 1983. Strasinger, S.K. Uroanlise e Fluidos Biolgicos. Ed. Panamericana, So Paulo, 1991.