CARBOXITERAPIA NO TRATAMENTO DA LIPODISTROFIA

HIPERTRFICA EM PUERPERAS

Lucinete Baldo, MD; Linda Mary Gouget de Paiva, MD, Angelo Di Fraia Filho,
MD; Ricardo Frota Boggio, Ph.D.; Adolfo Ribeiro Carlucci, MD.
nstituto Brasileiro de Pesquisa e Ensino - BRAPE, So Paulo, Brasil.
Autor: Lucinete Baldo, MD.
nstituto Brasileiro de Pesquisa e Ensino - BRAPE
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Jd. Paulista, So Paulo, SP Brasil
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INTRODUO
Denomina-se lipodistrofia a alterao esttica, sem morbidade,
caracterizada pelo aumento ou diminuio do volume de regies corporais,
custa de alteraes da hipoderme correspondente.
Na lipodistrofia hipotrfica h uma reduo do volume dos adipcitos,
como acontece nas Sndromes de hemiatrofias faciais e na Sndrome da
munodeficincia adquirida hipotrofias ADS. A lipodistrofia hipertrfica
caracteriza-se pelo aumento, local ou regional, do nmero de adipcitos e/ou
de seu volume. Pela grande ocorrncia da lipodistrofia hipertrfica, consagrou-
se o termo lipodistrofia, como sinnimo de sobrecarga adipocitria localizada, a
exemplo da lipodistrofia trocantrica, conhecido como culote.
A ocorrncia e evoluo da lipodistrofia dependem de fatores pr-
existentes e desencadeantes, assim como, a resposta aos tratamentos
propostos.
Estudos recentes sobre a celularidade do tecido adiposo revelam que
existem dois tipos de lipodistrofia hipertrfica:
- Obesidade ou lipodistrofia hiperplsica:
Possivelmente ligada expresso gentica, apresenta certas
caractersticas histolgicas, com a quantidade de adipcitos muito
elevada, sendo o volume da unidade celular considerado normal.
Este tipo de alterao gordurosa responde pouco a tratamentos clnicos
convencionais, haja vista o grande compartimento disponvel para
armazenamento lipdico e a impossibilidade de retirada de parte ou total
destas clulas (A no ser por lipoaspirao)
- Obesidade ou lipodistrofia hipertrfica:
Exclui-se a obesidade severa e responsiva dietoterapia e demais
terapias, principalmente em territrios com uma riqueza relativa de
receptores adrenrgicos do tipo 1, que conferem grande potencial
lipoltico ao local.
A quantidade de adipcitos normal e estes so, anormalmente,
volumosos, apresentando em seu interior lipdeos armazenados e gua
intracelular.
Quando esto presentes as duas primeiras entidades, alternando-se em
maior ou menor grau, sugere-se a ocorrncia de um terceiro tipo de lipodistrofia
hipertrfica:
1
- Obesidade ou lipodistrofia mista
Alguns autores consideram este tipo como uma variao da hiperplsica
que evoluiu para hipertrfica por saturao do volume adipocitrio.
Sua resposta a tratamentos est diretamente relacionada ao
componente hipertrfico. Quanto maior o grau de hipertrofia, melhor a
resposta dietoterapia e outros mtodos (Knittle 1974).
As causas da obesidade e da lipodistrofia so mltiplas, complexas e de
difcil identificao, de uma maneira geral, no se restringindo apenas ao
excesso de calorias ingeridas. Alteraes hormonais, fatores comportamentais,
influncias scio-econmicas, situaes afetivas e esteretipo de alimentao,
sugerem um comportamento alimentar e/ou fsico habitual, que leva
obesidade.
Estudos preliminares tm demonstrado que as clulas adiposas de ratos
parecem emitir sinais que determinam sensao de saciedade por estimularem
receptores hipotalmicos quando o animal encontra-se alimentado e, ao
contrrio, por falta de alimento, esta clula bloquearia a sinalizao, induzindo
sensao de fome. Estes sinais, hoje identificados por terem origem em um
hormnio protico codificado pelo gene Ob, foi denominado Leptina e sabe-se
que, tem um papel central na regulao de tecido adiposo. A Leptina
secretada pela clula adiposa em resposta ao aumento da massa gordurosa e
age sobre o hipotlamo ventro-medial, onde diminui a biossntese e a secreo
do neuropeptdeo Y, reconhecido como o mais potente estimulante do apetite.
No que se referem lipodistrofia, outros fatores relacionados aos hbitos
devem ser considerados: a posio preferencial durante o dia, vesturio
constritivo, sedentarismo, uso de corticides tpicos ou sistmicos, reposio
hormonal ou ingesto de anovulatrios estrognicos. Esses fatores, direta ou
indiretamente concorrem para o agravamento da lipodistrofia hipertrfica ou
mista, pela reteno de lquidos no espao intersticial, com conseqente
aumento da presso hidrosttica no local e posterior compresso veno-linftica,
cronificando este distrbio da homeostase.
O tratamento da lipodistrofia hipertrfica multifatorial e exige a
participao ativa do paciente.
A carboxiterapia um mtodo que utiliza o anidro-carbnico, um gs
atxico, no emblico e presente normalmente como intermedirio do
metabolismo celular.
O tratamento consiste na administrao subcutnea, atravs de injeo
hipodrmica do CO2, diretamente nas reas afetadas.
A ao do tratamento efetiva em diversas alteraes estticas como na
celulite, flacidez cutnea, estrias e na gordura localizada (lipodistrofias)
A ao farmacolgica do anidro carbnico esta bem estabelecida. O
CO2, quando aplicado no subcutneo promove vasodilatao local com
conseqente aumento do fluxo vascular e o aumento da presso parcial de
oxignio (pO2), resultante da potencializao do efeito Bohr, ou seja h reduo
da afinidade da hemoglobina pelo oxignio, resultando em maior quantidade
deste disponvel para o tecido. D'Aniello e colaboradores, do Departamento de
Cirurgia Plstica da Universidade de Siena tlia, demonstraram a ao da
teraputica do CO2, administrado pela via subcutnea, sobre o microcrculo
vascular. Foi evidenciado vasodilatao atravs da videocapilaroscopia,
aumento do fluxo sanguneo pelo Laser Doppler e o aumento da presso
2
parcial de oxignio (PO2) verificada pela via percutnea. Alm disso, os dados
histopatolgicos obtidos por bipsia em pacientes tratados evidenciaram o
incuo do mtodo, j que no h alteraes no tecido conectivo (incluindo-se
estruturas vasculares e nervosas) com o tratamento.
Lembramos que o gs carbnico um metablito normal no nosso
organismo e em situaes de repouso nosso corpo produz cerca de 200
mL/min do mesmo, aumentando em at 10 vezes frente a esforos fsicos
intensos. O fluxo e o volume total injetados durante o tratamento encontram-se
entre estes parmetros, ou seja, habitualmente na carboxiterapia utilizam-se
fluxos de infuso entre 20 e 100 mL/min e volumes totais administrados entre
600 ml e 1 litro (Bartoletti C.A., et al., 1998; Bacci P.A., 2000).
No existem, na literatura, relatos de efeitos adversos ou complicaes,
tanto locais (Brandi C, et al.; 1999), quanto sistmicas (Savin E. et al., 1995;
Ochiai R. et al.; 2000). As alteraes relatadas, inerentes ao mtodo, limitam-se
a dor durante o tratamento, pequenos hematomas decorrentes da puno
(realizada com agulha 30 G 1/2 - insulina) e sensao de crepitao no local,
resultante do pequeno enfisema subcutneo formado e que desaparece em
media em ate 30 minutos.
O objetivo do presente trabalho foi avaliar a ao do anidro carbnico no
tratamento da lipodistrofia hipertrfica em purperas, em comparao a sua
ao na populao geral.
MATERIAL E MTODO
GRUPO DE ESTUDO
O grupo de estudo foi formado por pacientes, em diferentes fases
puerperais (de 1 a 9 meses de puerprio), nutrizes ou no, atendidas no
ambulatrio de Assistncia a Gestante e a Purpera do nstituto Brasileiro de
Pesquisa e Ensino BRAPE, durante o perodo de janeiro a abril de 2009.
As pacientes foram avaliadas, quanto a presena de lipodistrofia
hipertrfica em flancos, abdome, regio gltea inferior e membros inferiores
(culote, regio interna e posterior da coxa).
Todas as pacientes que participaram deste estudo receberam
informativo impresso sobre o procedimento a ser realizado, passaram por uma
demonstrao previa do mtodo e assinaram termo de compromisso e de
autorizao para realizao do procedimento e dos registros fotogrficos.
As pacientes, antes do incio do tratamento, passaram por detalhada
anamnese sendo pesquisada paridade, tipo de parto, altura, peso atual, peso
inicial e ps-gestao, alm peso e tamanho do recm-nascido.
As pacientes foram reavaliadas a cada sesso e interrogadas quanto a
intensidade da dor sentida durante a realizao do procedimento e quanto ao
grau de satisfao com os resultados obtidos
No exame fsico, alm da aferio do peso, altura e determinao do ndice de
massa corporal (MC), as pacientes foram avaliadas atravs de:
Antropometria: Com a paciente em posio supina, com os braos
cruzados a frente do complexo arolo-papilar e os ps posicionados de
maneira paralela e distando 30 cm um do outro, foi realizada a
antropometria do abdome (superior, cicatriz umbilical e inferior) e dos
3
membros inferiores (altura da proeminncia do culote, para medida dos
dimetros das coxas).
Adipometria: Com a paciente na mesma posio acima referida foi
realizada adipometria a partir da plicatura do panculo adiposo em um
ponto mdio, sobre a linha media axilar, entre o gradil costal e a espinha
ilaca de cada lado.
Avaliao fotogrfica:
As pacientes foram fotografadas imediatamente antes, aps a
terceira sesso e ao trmino do tratamento. As fotos foram realizadas
com cmera digital, tendo como fundo um painel branco, sendo todas as
pacientes identificadas com etiquetas com as iniciais do nome e data.
As fotografias foram realizadas a um metro de distancia da paciente ,
com o enquadramento tendo como limites o sulco mamrio,
superiormente e um ponto cerca de 5 cm acima do joelhos,
inferiormente. Quando de costas, foi utilizada como limite superior regio
escapular e inferior, a fossa popltea. No foram utilizados zoom, flash
ou qualquer outro recurso fotogrfico.
TCNCA (TERAPUTCA)
As pacientes foram tratadas uma vez por semana, durante 6 semanas.
O CO2 foi aplicado atravs de punturas, nas reas de interesse, sendo
para tanto utilizada agulha 30G
1/2
, posicionada a 90 em relao ao plano
cutneo. O aparelho utilizado foi o da ESTEK , com uma sada.
As infuses foram realizadas a fluxo contnuo de 150 mL/min.. Foram
infundidos 75 mL de CO2 em cada culote, 45 mL no 1/3 superior, 20 mL no
tero mdio e 10 mL no 1/3 inferior da face interna de cada coxa, totalizando
150 mL em cada membro ou 300 mL nos dois membros (figura 1).
Na parte posterior dos membros inferiores foram infundidos 45 mL de
CO2 na regio do contorno inferior dos glteos (banana boat), 20 mL no tero
mdio e 10 mL no 1/3 inferior da coxa. Ainda na regio posterior foi infundido
75 mL em cada flanco posterior, dando um total de 300 mL em ambos os
membros na regio posterior (figura 2).
Considerando os volumes infundidos na regio anterior e posterior,
totalizou-se 600 mL de gs CO2 em cada sesso.
No foram utilizados anestsicos tpicos, vasodilatadores ou qualquer
outro metodologia para analgesia antes do tratamento.
Para anlise da dor sentida durante o procedimento foi utilizada escala
visual analgica (EVA), imediatamente aps a realizao de cada sesso.
As pacientes foram orientadas a no realizar nenhuma outra terapia
associada como drenagem linftica manual ou uso de cosmecutico domiciliar.
4
RESULTADOS
5
CULOTE
DRETO
CULOTE
ESQUERDO
QS
D
QSE
QE QD
SUPEROR SUPEROR
MDO MDO
NFEROR NFEROR
Esquema Esquema Puncturas
. .
. .
. .
. .
. .
.
.
ABDOME
SULCO
MAMRO
Figura 1: Posio anterior
DORSO
FLANCO
DRETO
FLANCO
ESQUERDO
DORSO
COXA
DRETA
COXA
ESQUERDA
. .
.
.
.
.
.
.
Esquema Esquema Puncturas
Figura 2: Posio posterior
No perodo de janeiro a abril de 2009, 35 pacientes puerperas, com
queixa de lipodistrofia hipertrfica em tronco e membros inferiores, foram
tratadas a partir da utilizao da carboxiterapia.
Do total de pacientes que iniciaram o tratamento, 9 abandonaram devido
a queixa de dor durante a realizao do procedimento. Para avaliao da dor
foi utilizada escala visual analgica, que varia de 1 a 10, tendo sido obtida nota
mdia igual a 6. (figura 1)
.
Valores m!"os !e a#l"$a%&es !e CO
'
X EVA
865
782
738
822
705
553
7
6 6
7
6
6
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
1 Sesso 2 Sesso 3 Sesso 4 Sesso 5 Sesso 6 Sesso
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
EVA mL
Figura 1 - Grfico dos valores mdios de aplicaes de CO2 x EVA.
Aps a realizao das seis sesses propostas no tratamento, o
percentual de reduo do volume do panculo adiposo, em cada regio tratada,
levando-se em considerao o perodo puerperal no qual a paciente se
apresentava, encontra-se representado no quadro e figura 2.
N( !e Pa$"e)*es + , - . ' . , + ,

Per/o!o 0( m1s '( m1s ,( m1s .( m1s 2( m1s 3( m1s -( m1s 4( m1s 5( m1s

Abdome superior 0 -2,60% -3,53% -3,08% -0,71% -2,09% -1,22% 0 -0,97%
Cicatriz umbilical 0 -2,84% -3,28% -2,56% -3,50% -2,98% -3,47% 0 -2,18%
Abdome inferior 0 -1,51% -3,13% -1,56% -4,15% -2,42% -1,90% 0 -3,43%
Adipmetro direito 0 -5,51% -11,91% -12,74% -5,00% -14,98% 1,06% 0 -20,83%
Adipmetro esquerdo 0 -7,21% -10,11% -4,17% -8,33% -7,46% -4,17% 0 -20,83%
Coxa direita 0 0,26% -1,71% -0,95% -5,44% -2,90% -0,96% 0 -2,00%
Coxa esquerda 0 -1,79% -2,03% -0,67% -4,95% -0,53% -1,25% 0 -1,99%
Peso 0 -0,85% -1,82% -2,13% -1,61% -1,89% 0,25% 0 -1,61%
Quadro2 - Evoluo da reduo da espessura do panculo adiposo em relao
a fase puerperal.
6
E6ol7%8o !as me!"!as )o #er/o!o !o #7er#r"o
-23,00%
-21,00%
-19,00%
-17,00%
-15,00%
-13,00%
-11,00%
-9,00%
-7,00%
-5,00%
-3,00%
-1,00%
1,00%
1 ms 2 ms 3 ms 4 ms 5 ms 6 ms 7 ms 8 ms 9 ms
Abdomen superior Cicatriz umbilical Abdomen inf erior Adipmetro direito
Adipmetro esquerdo Coxa direita Coxa equerda Peso
Figura 2 - Evoluo das medidas no perodo do puerprio
Levando-se em considerao a reduo de medidas apenas da regio
abdominal, notamos uma reduo mais significativa do panculo adiposa na altura da
cicatriz umbilical (-2,97%). Figura 3.
Var"a%8o 9 !as me!"as !as re:"&es ; 0< e 3< sess&es
-2,36%
-2,97%
-2,59%
-3,50%
-3,00%
-2,50%
-2,00%
-1,50%
-1,00%
-0,50%
0,00%
Abdomen superior Cicatriz umbilical Abdomen inferior
Figura 3 - Variao da porcentagem das medidas da regio abdominal aps a
realizao de 6 sesses de carboxiterapia.
Em relao a variao do ndice de Massa Corprea (MC) notamos um
decrscimo do seu valor mdio ao trmino do tratamento (imediatamente aps a 6
sesso), retornando a um valor prximo ao do pr tratamento, trs semanas aps ao
trmino do protocolo (atualmente). Figura 4.
7
Var"a%8o !o IMC ; 0< e 3< sess&es
25,20
24,84
25,23
24,60
24,70
24,80
24,90
25,00
25,10
25,20
25,30
1 sesso 6sesso Atualmente
Figura 4 - Variao do MC na 1, 6 sesso e atualmente.
Quando comparamos os dados antropomtricos das coxas (culotes), notamos
uma significativa reduo dos valores entre a primeira e sexta sesses (figura 5).
Var"a%8o !as me!"!as !as Co=as D"re"*a e Es>7er!a
e)*re a 0< e a 3< sess8o
58,63
58,40
57,38
57,56
56,50 57,00 57,50 58,00 58,50 59,00
Coxa direita
Coxa equerda
1 sesso
1 sesso
6 sesso
6 sesso
6 sesso
6 sesso
Figura 5 - Variao das medidas das coxas direita e esquerda entre a 1 e a
6 sesso.
DISCUSSO
A mulher aps o nascimento do seu filho quer o quanto antes voltar ao seu
estado pr-parto, isto , sem todas as consequncias que sua pele sofreu, alm do
fato de estar mais pesada, flcida e na maioria das vezes com estrias .
O puerprio o perodo de ajustamento depois da gravidez e do parto, durante
o qual se invertem as trocas anatmicas e funcionais do primeiro e o corpo volta ao
seu estado normal no gestacional. O tempo requerido para que se chegue ao fim
destas trocas varia de cada sistema orgnico. Ademais, h alteraes produzidas por
complicaes do trabalho de parto e o parto propriamente dito, ou pela administrao
de medicamentos e hormnios exgenos. Por ultimo, o inicio de novos padres de
8
conduta, por exemplo, a amamentao, pode modificar o curso da evoluo e afetar
profundamente a atitude da paciente.
Pesa, ento, para a auto-imagem, a necessidade de voltar o quanto antes a ter
um corpo semelhante ao que era no perodo pr-parto. Da, a procura da mulher para
recuperar o mais rapidamente o seu corpo. Sendo assim, cabe a medicina esttica
reabilitar as condies que so exigidas, com aes que no venham a alterar o
estado puerperal e muitas vezes de nutrizes das mes.
Sob esta tica, a Carboxiterapia um dos melhores mtodos para a
recuperao do quadro desenvolvido na gravidez de estrias e principalmente flacidez
e lipodistrofia hipertrfica, por ser um mtodo no agressivo a mulher neste perodo,
inclusive durante o aleitamento (4, 5 e 6).
Este estudo, baseado nestes princpios, teve como resultado uma porcentagem
de perda das medidas e consequentemente diminuio da lipodistrofia, conforme
figuras 3 e 5 acima.
Por ser a literatura cientifica, nesta rea, muito modesta, o que relatamos pode
ser considerado um trabalho indito, ainda mais nas aes voltadas ao crescimento e
enriquecimento da medicina como um todo, principalmente porque na fase puerperal
poucos trabalhos so realizados no intuito de valorizar a beleza e bem-estar das
mulheres-mes.
Este estudo mostra, ainda, que haver necessidade de se dar continuidade
para que possamos comprovar, no s a manuteno da eficcia, mas tambm a
melhora de outros quadros que agravam o bem estar da pele na rea da esttica
mdica, principalmente sabendo que o gs carbnico no tem contra-indicaes para
o uso em puerperas.
CONCLUSO
Durante os nove meses de gestao, o corpo da mulher se modifica e passa
por transformaes localizadas e sistmicas.
Algumas so transitrias e outras permanentes. Dentre as alteraes mais
frequentes esto: as mudanas da pigmentao, alteraes da fisiologia vascular,
capilar, das unhas e pele. Presena de estrias, edemas, celulite, flacidez, aumento
exagerado de peso, que podem afetar a aparncia da mulher, trazendo um choque
para sua alto-estima. Ento, logo que a mulher se torne me ela quer o quanto antes
voltar a ser tambm a mulher que era antes.
Desta forma, os autores encontraram com a tcnica adotada, diminuio da
lipodistrofia hipertrfica em puerperas; porm acreditam que sero necessrios mais
estudos para que o processo do tratamento voltado a esta diminuio seja fortemente
reduzida com a tcnica relatada utilizando-se de um prazo de acompanhamento maior
e sendo o nico efeito colateral apresentado um quadro doloroso, mas que ao trmino
das seis sesses as dores nas aplicaes do gs se tornaram mais suportveis,
pode-se concluir que o tratamento se prestou ao que se props: reduo do quadro
de lipodistrofia hipertrfica em puerperas.
Assim, podemos observar que a infuso de gs carbnico mostrou ser um bom
mtodo para o tratamento da lipodistrofia hipertrfica das puerperas, o que vem
demonstrar que as mulheres nesta fase da vida tero melhores condies de se
sentirem protegidas e amparadas pela medicina esttica.
9
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