NEUROPATIA

DIABTICA
DOLOROSA
Diagnstico e Tratamento
I NS TI TUTO
1
Osvaldo J. M. Nascimento
Professor Doutor Titular de Neurologia pela Universidade Federal
Fluminense (UFF), Rio de Janeiro. Responsvel pelo
Setor de Neuropatias Perifricas e Dor Neuroptica
NEUROPATIA
DIABTICA
DOLOROSA:
Diagnstico e Tratamento
NEUROPATIA DIABTICA DOLOROSA: DIAGNSTICO E TRATAMENTO
2
SEGMENTO FARMA Rua Cunha Gago, 412, 2 andar, cj. 21, Pinheiros 05421-001 So Paulo, SP.
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Michel Kahan Apt Produo grfica: Francisco Eugnio Fuentes e Fabio Rangel Cd. da publicao: 0328.08.04
3
ndice
NDICE
APRESENTAO_________________________________________________ 5
INTRODUO __________________________________________________ 7
FREQNCIA DO DIABETES MELITO E NEUROPATIA DIABTICA ___________________ 9
PATOGNESE DA NEUROPATIA DIABTICA _______________________________ 12
Patognese metablica __________________________________________13
Patognese vascular ____________________________________________14
Patognese imunolgica/inflamatria _____________________________14
RECURSOS DIAGNSTICOS ________________________________________ 16
CLASSIFICAO DA NEUROPATIA DIABTICA _____________________________ 18
Polineuropatias distais simtricas, comprimento-dependentes __________19
Polineuropatia sensitiva distal diabtica (PNSD) ou polineuropatia
sensitivo-motora distal diabtica (PNSMD) _____________________19
Neuropatia autonmica ____________________________________27
Neuropatias simtricas com sintomas episdicos ________________29
Neuropatias assimtricas/focais __________________________________30
Radiculoplexoneuropatia lombossacra diabtica ________________31
Radiculoplexoneuropatia braquial ___________________________35
Radiculoplexoneuropatia truncal _____________________________36
Neuropatias cranianas _____________________________________37
Outras neuropatias focais e multifocais _______________________38
Neuropatias perifricas no-diabticas
mais freqentes em pacientes diabticos ___________________________39
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS _______________________________________ 41
5
Apresentao
Esta monografia sobre neuropatia diabtica dolorosa
uma publicao do Instituto Simbidor.
Diabetes doena de prevalncia considervel e com-
promete, com freqncia, o sistema nervoso perifrico.
A neuropatia dolorosa, muitas vezes incapacitante, a ma-
nifestao neurolgica mais relevante dessa doena.
O autor, Osvaldo J.M. Nascimento, dispensa maiores
apresentaes. Professor Doutor Titular de Neurologia da
Universidade Federal Fluminense e responsvel pelo Setor
de Neuropatias Perifricas e Dor Neuroptica. Estudioso
do assunto e, com base na experincia adquirida nesse ser-
vio de referncia em neuropatias perifricas, produziu v-
rios trabalhos cientficos sobre a doena, publicados no
Brasil e no exterior.
O leitor encontrar, nesta publicao, uma reviso atuali-
zada sobre patognese, classificao, diagnstico e trata-
mento das neuropatias diabticas, de forma objetiva para
a aplicao na prtica clnica. No se trata de simples revi-
so da literatura; a esta, o autor acrescenta ensinamentos
que obteve na prtica diria, onde acumulou extensa
casustica.
Agradecemos Novartis Biocincias S. A. o apoio
que obtivemos para a divulgao destes conhecimen-
tos cientficos.
Cludio Corra
Milton K. Shibata
APRESENTAO
NEUROPATIA DIABTICA DOLOROSA: DIAGNSTICO E TRATAMENTO
66
7
Introduo
7
O diabetes melito (DM) doena de elevada prevalncia e,
com freqncia, apresenta-se com sinais e sintomas indicati-
vos de comprometimento do sistema nervoso perifrico (SNP).
Dos sintomas que apontam para o acometimento do SNP, os
mais encontrados so os sensitivos e, destes, a dor o mais
relevante, vindo a proporcionar grande prejuzo qualidade
de vida do paciente. Reconhecer as diferentes apresentaes
clnicas da neuropatia associada ao DM, incluindo aquelas
nas quais a dor se faz presente, conhecer suas histrias natu-
rais e tratar convenientemente a doena diabtica e a dor so
desafios boa prtica mdica.
O nmero de diabticos encontra-se em franca expanso,
no somente nos pases desenvolvidos como tambm nos em
desenvolvimento, como o nosso. Estudo epidemiolgico recente
e bem elaborado, realizado no Mxico
1
, exemplifica o cresci-
mento da prevalncia da doena diabtica nos pases em de-
senvolvimento.
O diabetes a causa mais freqente de neuropatia nos
pases industrializados. A investigao rotineira, limitada ape-
nas ao conhecimento da glicemia de jejum no , habitual-
mente, suficiente para o diagnstico do diabetes
2
. H necessi-
dade de se conhecer os valores da hemoglobina glicosilada e
da glicemia ps-prandial. A histria clnica e a existncia de
casos de diabetes na famlia auxiliam no diagnstico e, junto
com o exame neurolgico, permitem definir a modalidade de
neuropatia. No curso da doena diabtica, o SNP pode ser
comprometido em diferentes segmentos, envolvendo mecanis-
mos ainda no completamente elucidados.
INTRODUO
NEUROPATIA DIABTICA DOLOROSA: DIAGNSTICO E TRATAMENTO
8
O conhecimento do tipo de apresentao clnica da neu-
ropatia de fundamental importncia diante das diferentes
caractersticas de cada uma delas, inclusive quanto sua
histria clnica, gravidade e, at mesmo, intensidade da dor
neuroptica referida pelo paciente. Identificar as diferentes
apresentaes clnicas da neuropatia diabtica permite defi-
nir melhor as estratgias teraputicas a serem aplicadas, in-
cluindo aquelas voltadas para o controle da dor neuropti-
ca, bem como estabelecer um prognstico mais acurado. As
vrias neuropatias associadas ao DM podem ser clinicamen-
te divididas em simtricas e assimtricas (focais e multifo-
cais). A seguir, apresentamos uma abordagem prtica do
diagnstico e tratamento das neuropatias diabticas
enfatizando as modalidades nas quais a dor neuroptica
constitui sintoma considervel e freqente.
9
A prevalncia de DM nos Estados Unidos da Amrica, em
indivduos entre 40 e 70 anos de idade, estimada em
cerca de 12%, se a glicemia de jejum for considerada para
o diagnstico, e de mais de 14%, se o teste de tolerncia
glicose tambm for utilizado. Atualmente, admite-se que
cerca da metade dos indivduos diabticos estejam sem diag-
nstico. Tomando-se a populao mundial, em todas as fai-
xas etrias, estima-se que o DM ocorra em cerca de 1% a
4% dos indivduos
3
.
A prevalncia da neuropatia diabtica permanece difcil
de ser determinada devido aos vrios critrios utilizados para
definir a presena de neuropatia na populao em geral,
incluindo-se a diabtica. Aproximadamente dois teros dos
pacientes com DM do tipo 1 ou do tipo 2 tm evidncias
clnicas ou subclnicas de neuropatia perifrica
3
. O crescente
aumento do nmero de indivduos nos quais a doena dia-
btica ou a intolerncia glicose so diagnosticadas
preocupante.
Avaliando a prevalncia de causas de polineuropatia en-
tre 1.034 pacientes ambulatoriais atendidos em servio de
referncia em neuropatias perifricas, no perodo compre-
endido entre janeiro de 1995 e outubro de 2003, encontra-
mos 336 casos que tiveram como determinante causal o dia-
betes
4
. Essa foi a causa mais freqente de polineuropatia
(32,5% dos casos), seguida das desmielinizantes inflamat-
rias (184 casos, 17,8%), das infecciosas (112 casos, 10,8%),
das hereditrias (103 casos, 9,9%) e das alcolicas e txicas
(56 casos, 5,4%)
4
.
FREQNCIA DO DIABETES MELITO E NEUROPATIA DIABTICA
Freqncia do diabetes melito
e neuropatia diabtica
NEUROPATIA DIABTICA DOLOROSA: DIAGNSTICO E TRATAMENTO
10
Estima-se que cerca de metade dos pacientes diabticos
pode manifestar polineuropatia simtrica, 50% sndrome do
tnel do carpo, 5% neuropatia autonmica pura e 1% neuro-
patia proximal assimtrica
3,5-7
. O aparecimento da neuropa-
tia parece estar relacionado com a durao do DM, com o
controle inadequado da glicemia e com a presena de reti-
nopatia e/ou nefropatia. Pirart (1978)
6
verificou que 7,5%
de uma srie de indivduos manifestaram neuropatia perif-
rica por ocasio do diagnstico do diabetes, enquanto 45%
a 60% daqueles com 20 anos ou mais de DM tinham neuro-
patia. Harris et al.

(1993)
8
avaliaram 2.405 indivduos dia-
bticos, selecionados de um total de 84.572 americanos aci-
ma dos 18 anos de idade. A prevalncia de sintomas sensi-
tivos ou sinais que incluam dormncias, perda da sensibili-
dade, dor ou agulhadas e reduo da percepo da tempe-
ratura foi de 30,2% entre os diabticos do tipo1. Essa preva-
lncia foi de 36% entre os homens e de 39,8% entre as mu-
lheres com diabetes tipo 2, comparados com 9,8% e 11,8%
para homens e mulheres no-diabticos. Em outro estudo,
realizado no Reino Unido, com o objetivo de estabelecer a
prevalncia de neuropatia, Young et al.(1993)
9
encontraram
o ndice de 28,5%. A prevalncia, entre os diabticos do tipo
1, foi de 22,7% e, entre os do tipo 2, foi de 32,1%. Observa-
ram que a prevalncia de neuropatia aumenta com a idade,
variando de 5% entre os diabticos na faixa de 20 a 29 anos
at 44,2% entre aqueles na faixa etria de 70 a 79 anos. A
neuropatia estava presente em 20,85% dos diabticos com menos
de cinco anos de doena e em 36,8% naqueles com mais de
dez anos. Cabe considerar que, nos EUA, pelo menos 30% das
pessoas com DM tipo 2 esto sem diagnstico
10
.
As crianas diabticas no costumam apresentar sintomas
de neuropatia. No entanto, Ficicioglu et al. (1994)
11
observa-
ram elevada proporo de manifestaes clnicas ou subclnicas
de neuropatia nesse grupo. Em resumo, a neuropatia diabti-
11
ca uma complicao do DM dos tipos1 e 2, como tambm
do diabetes relacionado a pancreatite, ou conseqente a
pancreatectomia ou hemocromatose.
Outro aspecto a considerar que a prevalncia de neuro-
patia aumenta proporcionalmente com a durao e o mau
controle do DM. Complicaes da neuropatia diabtica como,
por exemplo, o p diabtico, tm conseqncias socioecon-
micas das mais importantes. Cabe ressaltar, no entanto, que o
sintoma que mais promove sofrimento, comprometendo a qua-
lidade de vida desse grupo de pacientes a dor neuroptica,
embora parea ocorrer em cerca de 10% dos pacientes com
polineuropatia diabtica
12
. Sintomas lgicos importantes fo-
ram referidos em percentual bem mais elevado no grupo de
336 casos de neuropatia diabtica que estudamos no perodo
compreendido entre janeiro de 1995 e outubro de 2003. A
polineuropatia sensitiva, na maioria das vezes dolorosa, foi a
modalidade de apresentao clnica mais prevalente e encon-
trada em 252 (75%) desses casos, seguida da radiculoplexo-
patia-lombossacra e da neuropatia truncal em percentuais bem
menores, respectivamente 8,6% e 3,5%
4
.
A dor , dos sintomas, o mais importante, porque passa a
interferir em diferentes aspectos biolgicos, psicolgicos e so-
ciais da pessoa. Compromete a fisiologia do sono, o relaciona-
mento interpessoal, agrava ainda mais a funo sexual, dentre
outras complicaes. Assim, nos familiarizarmos com as neuro-
patias diabticas que mais determinam dor neuroptica, diag-
nosticando-as e tratando-as de modo adequado, tema da
ordem do dia, para o qual chamamos a ateno.
FREQNCIA DO DIABETES MELITO E NEUROPATIA DIABTICA
NEUROPATIA DIABTICA DOLOROSA: DIAGNSTICO E TRATAMENTO
12
As bases fisiopatolgicas da neuropatia diabtica permane-
cem controversas. Algumas evidncias apontam que tanto
alteraes vasculares como metablicas parecem estar en-
volvidas na leso do nervo perifrico. De um modo simplifi-
cado, poderamos considerar que uma leso vascular prim-
ria seria responsvel pela neuropatia focal e multifocal, e
uma alterao metablica pelas polineuropatias. Na reali-
dade, existem evidncias de que tanto as alteraes vasculares
quanto as metablicas esto superpostas, em maior ou me-
nor proporo, no desencadeamento do processo neuropti-
co. O comprometimento da microcirculao determinando
sofrimento isqumico das fibras nervosas, inicialmente das
mielinizadas finas e das amielnicas, resulta no aparecimen-
to de dor neuroptica. A leso dessas fibras seguida por
processo de regenerao axonal com formao de brota-
mentos axonais (sproutings). As vrias fibras desses brota-
mentos apresentam bainha de mielina fina, propiciando como
se fosse um curto-circuito que favorece o aparecimento de
impulsos ectpicos que interpretamos como dor, habitualmente
em choque. Exemplo prtico dessa disfuno pode ser ob-
servado quando se percute sobre o nervo mediano nos casos
de sndrome do tnel do carpo, provocando-se dor em cho-
que. Essa observao semitica constitui o sinal de Tinel, que
nada mais traduz do que a existncia de fibras lesadas em
processo de regenerao axonal num determinado nervo.
Essa leso poder ser decorrente de compresso, inflama-
o etc. A seguir, resumidamente, comentamos aspectos re-
lacionados patognese dessa doena.
Patognese da
neuropatia diabtica
13
Um dos mecanismos sugeridos uma alterao do metabolis-
mo do mio-inositol
13
. A glicose e o mio-inositol compartilham
de similaridade estrutural, e a hiperglicemia pode reduzir a
recaptao de mio-inositol no nervo diabtico. Isso compro-
meteria a funo da bomba de sdio e potssio ATPase da
membrana celular, resultando em alterao da conduo ner-
vosa e conseqente leso mielino-axonal
13
. Em roedores com
diabetes induzido, a conduo nervosa restaurada aps a
suplementao da dieta com mio-inositol
14
. Entretanto, dietas
ricas em mio-inositol no resultaram em benefcio para os
pacientes com neuropatia diabtica
15
.
Outro mecanismo preconizado uma alterao do meta-
bolismo do poliol. A hiperglicemia persistente ativa a enzi-
ma aldose-redutase, convertendo glicose em poliol, sorbitol
e frutose. O sorbitol, um composto com relativa impermeabi-
lidade, acumula no nervo, criando uma condio hipertnica
que propicia o acmulo de gua. O acmulo de sorbitol e
frutose aumentaria a distncia entre os capilares, produzin-
do hipxia endoneural e estresse oxidativo. Estudos em ani-
mais, provocando-se concentraes elevadas de sorbitol e
frutose, resultaram em reduo da velocidade de conduo
nervosa (VCN). Foram, ento, administrados inibidores da
aldose-redutase, promovendo-se a reduo da concentrao
de sorbitol no nervo citico de animais, com conseqente
restaurao da VCN. Trabalhos experimentais indicaram que
a utilizao desses inibidores previne a perda de mio-inositol
do nervo. Infelizmente, esses resultados no se confirmaram
na prtica clnica
16
.
PATOGNESE METABLICA
PATOGNESE DA NEUROPATIA DIABTICA
NEUROPATIA DIABTICA DOLOROSA: DIAGNSTICO E TRATAMENTO
14
PATOGNESE VASCULAR
Como, no DM, a retinopatia, a nefropatia e a neuropatia esto
associadas ao comprometimento da microcirculao, com con-
seqente espessamento da membrana basal e estreitamento do
lmen capilar, tem sido postulado que a isquemia esteja envol-
vida na neuropatia diabtica
17
. Dyck et al.
18
demonstraram que
o espessamento da membrana basal e a degenerao das clu-
las endoteliais estariam associados gravidade da neuropatia.
A distribuio das anormalidades histolgicas se faria das razes
nervosas para os nervos tibial, fibular e sural, com perda
multifocal de fibras nervosas ao longo desses nervos. Esses es-
tudos, que sugerem ocorrer microangiopatia isqumica, foram
realizados em pacientes com neuropatia diabtica simtrica
distal. No entanto, nas neuropatias diabticas assimtricas, as
observaes histolgicas oferecem maiores evidncias para a
teoria vascular. A variabilidade intra e interfascicular da perda
de fibras mielnicas aponta para a possibilidade isqumica
18-20
.
A participao vascular na patogenia da neuropatia vem ga-
nhando maior aceitao em nossos dias. O componente
isqumico explica o porqu do aumento da intensidade dos
sintomas disestsicos e da dor neuroptica durante o decbito,
particularmente noite, quando o nervo ficaria mais intensa-
mente submetido estase sangunea.
Estudos da neuropatia proximal assimtrica diabtica realiza-
dos por Said et al.
21
revelaram, alm da perda de fibras ner-
vosas, infiltrados inflamatrios linfocticos perivasculares lem-
brando as vasculites. Essa reao inflamatria na parede vas-
cular acarreta reduo do lmen, com conseqente isquemia
do nervo, tendo como resultante clnica a sensao de dor
PATOGNESE IMUNOLGICA/INFLAMATRIA
15
intensa. Infiltrados inflamatrios em vasos epineurais e/ou
endoneurais de nervo proximal (intermdio da coxa) ou distal
(sural) nos membros inferiores, apontando para a participa-
o do sistema imunolgico, tm sido observados por diferen-
tes autores. Esse aspecto de microvasculite epineural tem sido
tambm por ns observado nos raros casos de neuropatia dia-
btica, nos quais procedemos bipsia. Deve-se considerar,
no entanto, que esses infiltrados inflamatrios, em torno ou
permeando a parede vascular, podem, tambm, ser encontra-
dos em pacientes com radiculoplexopatia lombossacra ou
polineuropatias de outras causas que podem se associar ao
diabetes. Temos assim, no raro, casos com superposio cau-
sal, com sintomas intensos de dor. Reconhecer essas causas e
trat-las ao mesmo tempo em que tambm aliviamos a dor do
paciente conduta freqente na prtica mdica.
PATOGNESE DA NEUROPATIA DIABTICA
NEUROPATIA DIABTICA DOLOROSA: DIAGNSTICO E TRATAMENTO
16
Recursos
diagnsticos
Estudos eletrofisiolgicos podem mostrar evidncias de de-
generao axonal e/ou desmielinizao. As alteraes ini-
ciais da conduo nervosa na neuropatia diabtica so os
prolongamentos das latncias distais e das latncias de on-
das-F, reduo das velocidades de conduo e reduo das
amplitudes dos potenciais de ao sensitivos
22,23
. Na
eletromiografia (EMG) de agulha, so observados poten-
ciais de ao musculares indicando desenervao, com dis-
tribuio distal nas polineuropatias e, proximal, nas razes
dos membros e nos msculos paravertebrais, nas radiculo-
plexopatias. Todavia, com muita freqncia, encontramos
eletroneuromiografia (ENMG) normal em pacientes com po-
lineuropatia distal dolorosa diabtica. Isso traduz o que se
observa na maioria dos casos, quando, a princpio, ape-
nas as fibras finas (amielnicas e mielinizadas de pequeno
cal i bre) est o envol vi das, resul t ando em si nt omas
disestsicos, com dor.
A avaliao da neuropatia autonmica, freqentemente
associada polineuropatia sensitiva distal dolorosa, parti-
cularmente das manifestaes cardiovasculares, como a
hipotenso postural, pode ser feita com exame clnico dire-
to ou lanando-se mo de avaliao autonmica com tilt-
test (mesa para inclinao passiva), teste de preenso e tes-
te de Valsalva, dentre outros. Nas neuropatias de fibras fi-
nas, podemos aplicar testes quantitativos computadorizados
da sensibilidade, o teste quantitativo do reflexo sudomotor
axonal, ou at mesmo realizar bipsia de nervo sensitivo
superficial ou de pele. Esta ltima compara a densidade
17
das terminaes nervosas livres cutneas das pores distais
em relao s proximais do segmento examinado atravs
de bipsias de pele nesses pontos. Essas prticas laborato-
riais que dispomos em servios acadmicos no so neces-
srias para o diagnstico das diferentes modalidades de
neuropatias diabticas dolorosas. A simples obteno de-
talhada da histria clnica e um bom exame neurolgico
so suficientes.
RECURSOS DIAGNSTICOS
NEUROPATIA DIABTICA DOLOROSA: DIAGNSTICO E TRATAMENTO
18
Ao longo dos anos, vrias foram as classificaes propostas
para as diferentes apresentaes clnicas conseqentes ao com-
prometimento do sistema nervoso perifrico pelo diabetes. Pra-
ticamente todas dividem as diferentes formas de apresentao
da neuropatia em simtricas e assimtricas. Quanto ao modo
de evoluo, elas podem ser relativamente fixas, com progres-
so lenta, ou de aparecimento episdico. No Quadro 1, apre-
sentamos classificao clnica das neuropatias diabticas.
A seguir, esto apresentadas as principais consideraes so-
bre aspectos clnicos e teraputicos das diferentes neuropatias
associadas doena diabtica, com nfase naquelas que se
manifestam com dor neuroptica.
Classificao da
neuropatia diabtica
Polineuropatias simtricas, comprimento-dependentes
Dficit relativamente fixo:
Polineuropatia sensitiva ou sensitivo-motora distal diabtica (PNSD ou PNSMD)
Variantes PNSD aguda, precoce no diabetes
Neuropatia pseudo-siringomilica
Neuropatia pseudotabtica
Neuropatia autonmica
Sintomas episdicos
Neuropatia da caquexia diabtica
Neuropatia hiperglicmica
Neuropatia diabtica tratamento-dependente
Neuropatias assimtricas focal e multifocal
Radicul opl exopat ia l ombossacra diabt ica, ou Sndrome de
Bruns-Garland, ou amiotrofia diabtica, ou neuropatia diabtica
proximal
Neuropatias truncais (radiculopatia torcica e/ou abdominal)
Neuropatias cranianas
Mononeuropatias segmentares
Quadro 1. Classificao clnica das neuropatias diabticas (adaptada de Nas-
cimento, 2004
50
).
19
Neste grupo, encontramos neuropatias com evolues lenta-
mente progressivas, ao longo de meses, geralmente anos, que
constituem a maioria, e outras de evolver episdico, com pos-
sibilidade de recuperao em perodos inferiores a um ano,
todavia infreqentes.
Polineuropatia sensitiva distal diabtica (PNSD) ou
polineuropatia sensitivo-motora distal diabtica (PNSMD)
A PNSD, de incio insidioso, a forma mais comum de neuro-
patia diabtica. Mais de 80% dos pacientes com neuropatia
diabtica apresentam PNSD ou PNSMD, como observado em
nosso estudo de 1992
24
. Recentemente, verificamos que, dos
nossos pacientes ambulatoriais com neuropatia diabtica, 74,4%
apresentaram PNSD.
Os sintomas, habitualmente, so quase exclusivamente sensi-
tivos ao longo de anos, passando a surgir envolvimento motor
leve nos casos mais graves. Sintomas sensitivos positivos iniciais
incluem dormncias, dor em queimao nos ps, sensao de
picadas e agulhadas e dores lancinantes, geralmente piores
noite. Ocorre, portanto, inicialmente, uma polineuropatia sensiti-
va de fibras finas. Assim, como acontece com a polineuropatia
sensitiva distal criptognica (PSDC), que compreende 20% das
polineuropatias na faixa etria na qual a PNSD mais se manifes-
ta, podemos no observar qualquer alterao na ENMG, ou,
ento, encontrar evidncias eletrofisiolgicas subclnicas de en-
volvimento de fibras sensitivas grossas ou at de motoras. Portan-
to, os achados eletrofisiolgicos e clnicos da PSDC e das PNSD e
PNSMD so praticamente sobreponveis. A diferena clnica en-
tre essas neuropatias o fato de que, na PSDC, observamos evo-
luo monofsica, ou seja, depois de iniciados, os sintomas pou-
co evoluem, ocorrendo o contrrio com a PNSD e PNSMD.
POLINEUROPATIAS DISTAIS SIMTRICAS,
COMPRIMENTO-DEPENDENTES
CLASSIFICAO DA NEUROPATIA DIABTICA
NEUROPATIA DIABTICA DOLOROSA: DIAGNSTICO E TRATAMENTO
20
Ao exame clnico, os sinais precoces de neuropatia diabti-
ca, na maioria das vezes, so exclusivamente sensitivos, ou seja,
sugerem ocorrer neuropatia de fibras finas, restringindo-se a
hipoestesia termo-algsica distal, comprimento-dependente nos
membros inferiores, com reflexos normais e exame da sensibili-
dade profunda normal. Alteraes autonmicas podem se as-
sociar dentro do contexto da neuropatia de fibra fina.
Ao longo da evoluo da PNSD ou da PNSMD, ou de mo-
dalidades especficas, observamos alteraes inerentes ao aco-
metimento de fibras grossas. Dentre estas, temos a reduo das
sensibilidades vibratrias e de noo de posio segmentar,
alm de hipo ou arreflexia profunda. Geralmente, o primeiro
sintoma a reduo da sensibilidade nos pododctilos. Dores
em queimao podem ocorrer, embora a maioria dos pacientes
diabticos com PNSD no se queixem de grande desconforto, a
princpio. Os sintomas sensitivos podem progredir para os tor-
nozelos e joelhos e, nos membros superiores, para os
quirodctilos, mos e antebraos, sucessivamente. Essa distri-
buio das alteraes sensitivas nos teros distais dos membros
inferiores e superiores referida como em meias e luvas, indi-
cando um padro comprimento-dependente de comprometimen-
to das fibras nervosas; ou seja, da poro distal para a proximal,
medida que a neuropatia avana, ampliando, progressiva-
mente, a extenso dos sintomas e sinais
25
. O segmento anterior
do abdmen pode tambm ser envolvido, podendo-se encon-
trar rea hipoestsica em avental
7,25
. Em casos mais graves,
tardiamente, pode-se observar hipo ou anestesia na regio
anterior da calva, resultante do comprometimento de ramos ter-
minais do nervo trigmeo
25
. Quando estiverem presentes as do-
res em cibras, deve-se considerar a possibilidade de neuropa-
tia isqumica. Nestes casos, as dores em cibras costumam ser
mais intensas noite, ao deitar-se.
Como vimos, as polineuropatias que se apresentam ape-
nas com alteraes sensitivas, comprometendo a sensibilida-
21
de trmica e dolorosa, so tidas como polineuropatias sensiti-
vas de fibras finas. Aquelas nas quais esto presentes altera-
es do equilbrio (especialmente quando o paciente cami-
nha) e/ou da coordenao dos membros resultam do com-
prometimento de fibras grossas.
A polineuropatia diabtica , inicialmente, uma neuropatia
de fibras finas, e, ao longo do tempo, as fibras grossas so
envolvidas em menor ou maior intensidade. Quando o compro-
metimento de fibras grossas predominante, estamos diante da
polineuropatia conhecida como do tipo pseudo-siringomilica.
Quando o comprometimento de fibras grossas a tnica, veri-
fica-se comprometimento das sensibilidades ttil, presso,
vibratria e de noo de posio segmentar, com conseqente
instabilidade postural e marcha, somando-se a presena do
sinal de Romberg nos casos mais graves. Essa incomum apre-
sentao da neuropatia diabtica tambm chamada de
pseudotabes diabtica
24
.
Em alguns pacientes com PNSD ou PNSMD, a perda sensiti-
va comprimento-dependente, afetando as sensibilidades dolo-
rosa e trmica, pode resultar na formao de ulceraes plan-
tares indolores (mal-perfurante) e/ou osteoartropatia de Charcot.
A progresso da PNSD ou PNSMD geralmente muito len-
ta. No estudo de neuropatia diabtica de Rochester, EUA, ne-
nhum dos 380 diabticos tinha polineuropatia que fosse
incapacitante, mesmo aps muitos anos
3
. Excees regra so
casos incomuns de neuropatia sensitiva e autonmica, graves,
que podem ocorrer logo aps o incio do diabetes tipo 1, como
descrito por Said et al.
26
. Em nenhum dos cinco pacientes des-
ses autores foi encontrada relao entre a neuropatia e a hiper-
glicemia, ou incio da terapia com insulina. Apenas um desses
pacientes apresentava importante fraqueza distal. Todos quei-
xavam-se de dores intensas nas extremidades, ps queimantes.
Essa polineuropatia corresponde a uma neuropatia apenas de
fibras finas com disfuno autonmica.
CLASSIFICAO DA NEUROPATIA DIABTICA
NEUROPATIA DIABTICA DOLOROSA: DIAGNSTICO E TRATAMENTO
22
Outra modalidade de apresentao da PNSD a descrita
por Ellenberg
27
, em 1974, como caquexia neuroptica dia-
btica. Nesses casos, ocorre importante perda ponderal ao
longo de poucas semanas, ou meses, acompanhada de do-
res intensas com alodinia nos quatro membros, como tam-
bm no tronco. O bom controle do diabetes propicia a recu-
perao da neuropatia em cerca de dez meses. Polineuropatia
muito dolorosa tem sido tambm observada quando passa-
mos a fazer melhor controle glicmico do diabtico previa-
mente mal controlado.
Embora possa ocorrer atrofia e fraqueza dos msculos
extensores e flexores dos pododctilos, predominando os pri-
meiros, paresia de extenso dos ps incomum na PNSD.
Quando ocorre fraqueza distal nas extremidades inferiores e
superiores, faz-se necessria a avaliao para outras causas
de neuropatia. Devemos, ainda, considerar a possibilidade
de superposio com doena do neurnio motor, ou com
polineuropatia inflamatria
28
. Os casos de polirradiculoneu-
ropatia desmielinizante inflamatria crnica (PDIC) observa-
dos em pacientes diabticos refletem apenas uma superposio
e no uma relao direta do diabetes com essa modalidade
de neuropatia desmielinizante.
Alteraes trficas so relativamente freqentes na PNSD.
A osteoartropatia de Charcot, embora incomum e por vezes
negligenciada quanto ao diagnstico, mais freqentemente
observada nas articulaes do tarso e tarsometatarsiana, se-
guida da metatarsofalangeana e, ocasionalmente, no torno-
zelo. Calosidades costumam preceder o aparecimento de ul-
ceraes plantares (mal-perfurante), observadas com maior
freqncia na regio sob a cabea do metatarso. H, no en-
tanto, uma alterao trfica muito freqente e facilmente reco-
nhecida durante o exame do p do paciente: so as flictenas,
conhecidas como Bullosis diabeticorum. Essas leses tm um
contedo seroso claro
29
.
23
Na prtica clnica, a observao de anormalidades sensiti-
vas, reflexas e, ocasionalmente motoras, so suficientes para
o diagnstico de neuropatia em pacientes diabticos. Pode-
mos considerar que a avaliao eletrofisiolgica de rotina,
nesses pacientes, no necessria. Faz-se prudente investigar
e excluir outras condies que se apresentam como polineuro-
patia sensitiva dolorosa, realizando-se exames laboratoriais,
tais como dosagem de vitamina B12, hemograma, VHS, pro-
vas para colagenoses, eletroforese de protenas, provas de
funo tireoidiana etc. Equipamentos para avaliar a perda
sensitiva, como teste quantitativo computadorizado da sensi-
bilidade, ou para a investigao de distrbios autonmicos
so utilizados em meio acadmico, porm no so necess-
rios para a investigao na prtica clnica na maioria dos
pacientes diabticos.
Especial ateno vm merecendo os pacientes que apre-
sentam quadro de polineuropatia de fibras finas, portanto
dolorosa, nos quais a glicemia de jejum, a glicemia ps-
prandial com 75 g de dextrosol e a hemoglobina glicosilada
revelam intolerncia glicose ou resistncia insulnica. Esse
grupo praticamente constituiu cerca de 30% de nossos pacien-
tes com PNSD. interessante observar que, nesse grupo, a
dor neuroptica sintoma quase que exclusivo. Assim, pa-
cientes com glicemias de jejum entre 101 e 126 mg/dL e/ou
glicemia ps-prandial entre 141 e 200 mg/dL merecem es-
pecial ateno, ainda mais se somados outros fatores de ris-
co, tais como histria familiar de diabetes, obesidade,
dislipidemia e sedentarismo.
Tratamento da PNSD
Controle da glicemia
Em geral, pacientes com controle rigoroso da glicemia tm
poucas complicaes da neuropatia diabtica. Vrios estudos
CLASSIFICAO DA NEUROPATIA DIABTICA
NEUROPATIA DIABTICA DOLOROSA: DIAGNSTICO E TRATAMENTO
24
tm demonstrado que o controle estrito da glicemia, associa-
do terapia agressiva com insulina, pode reduzir o desenvol-
vimento de neuropatia. O ensaio clnico promovido pelo Dia-
betes Control and Complication Trial Research Group (DCCT)
demonstrou que a terapia insulnica intensiva mais eficaz do
que a terapia convencional na reduo da neuropatia
30
. A
neuropatia foi observada em menos de 5% dos pacientes sub-
metidos ao tratamento intensivo, enquanto aconteceu em 13%
daqueles tratados convencionalmente. A neuropatia foi redu-
zida em 64% ao longo de cinco anos no grupo submetido a
tratamento intensivo do diabetes. Estudo semelhante que rea-
lizamos com a cooperao de colegas do Instituto Estadual de
Diabetes e Endocrinologia do Estado do Rio de Janeiro (IEDE)
31
,
objetivando a avaliao das alteraes da conduo nervosa
em diabticos sob controle glicmico estrito, comparado com
o convencional, mostrou resultados semelhantes aos do DCCT.
No entanto, os episdios hipoglicmicos decorrentes do con-
trole estrito foram muito freqentes.
Tentativas de controle do distrbio metablico
Muitos mtodos para o tratamento da neuropatia diabtica e
outras complicaes do diabetes tm sido avaliados, mas, em
geral, resultam no insucesso. A preveno das conseqncias
da hiperglicemia sobre o nervo, com a utilizao de inibidores
da aldose-redutase, resultou em frustrao
32
. Iguais foram os
resultados obtidos com dieta rica em cido linolico, cido alfa-
lipico e aminoguanidina para inibir a glicolisao. Outra pos-
sibilidade teraputica seria a indicao de fatores solveis do
crescimento do nervo, tendo-se como base o fato de que a neu-
ropatia diabtica est sempre associada a leses axonais
33
. Os
resultados obtidos em estudo multicntrico com o fator de cres-
cimento do nervo no foram animadores
34
.
Acreditamos que o mais importante a preveno da neu-
ropatia com o bom controle do diabetes. No entanto, sabe-
25
mos que a neuropatia e outras complicaes do diabetes j se
instalam muito antes das possibilidades clnicas e laborato-
riais atuais para o diagnstico do diabetes. A preveno de
complicaes freqentes como o mal-perfurante plantar com
cuidados especializados em clnicas voltadas para a preven-
o e tratamento do p diabtico se impe. O tratamento sin-
tomtico das conseqncias das diferentes neuropatias im-
portante. Dentre os eventos sintomticos, a dor neuroptica
diabtica merece especial ateno.
Dentre as drogas de administrao oral mais utilizadas para
o tratamento da dor neuroptica diabtica, temos os antide-
pressivos tricclicos, sendo a amitriptilina o mais indicado
7,35
.
Problema freqente desse grupo de medicamentos o apareci-
mento de efeitos colaterais, dentre eles o agravamento da
hipotenso postural, sedao, ganho ponderal, arritmias car-
dacas e efeitos anticolinrgicos. Outros medicamentos tambm
indicados com o propsito de controle da dor so a carbama-
zepina e os derivados opiides
7,36
. Mais recentemente, tm sido
administrados anticonvulsivantes de segunda linha com efic-
cia semelhante dos antidepressivos tricclicos, porm com efei-
tos colaterais muito menos freqentes
7,36-38
. Nesse grupo, temos
a gabapentina
37-40
, a lamotrigina
41
, o topiramato
42
e a
oxcarbazepina
43,44
. A gabapentina oferece bom controle da DN
da PND na dose mdia de 1.800 mg/dia, conforme resultado
de estudo multicntrico latino-americano
45
de que participamos.
A oxcarbazepina, alm de ser um anticonvulsivante eficaz, ofe-
rece controle da DN da PND, como recentemente concluram
Beydoun et al. (2004)
43
. Resultado encorajador obtivemos com
a administrao desse frmaco no controle da DN de neuropa-
tias perifricas dolorosas de diferentes etiologias, incluindo a
PND
44
. Particular observao foi a boa resposta oxcarbazepina
dos casos de nevralgia ps-herptica. Resultados promissores
tm sido observados nos estudos iniciais com a pregabalina
40
,
anticonvulsivante ainda no disponvel no mercado.
CLASSIFICAO DA NEUROPATIA DIABTICA
NEUROPATIA DIABTICA DOLOROSA: DIAGNSTICO E TRATAMENTO
26
Opiides como a codena, o tramadol
46
e a oxicodona
47
tm sido indicados isoladamente, ou em associao, nos ca-
sos de dores mais intensas, com bons resultados. Cada m-
dico ter a sua prpria preferncia quanto s drogas de pri-
meira linha a serem indicadas. Alternativas so apresenta-
das no Quadro 2.
Quadro 2. Possibilidades teraputicas da dor neuroptica nas neuropatias dia-
bticas dolorosas (via oral).
TRATAMENTO DOSE EFEITOS COLATERAIS
Antidepressivos
tricclicos
Amitriptilina 10-100 (150) mg/d Sonolncia, hipotenso
ortosttica,reteno urinria,
arritmia cardaca
Anticonvulsivantes
Gabapentina 1800-4200 mg/d Sonolncia, fadiga, edema
de membros inferiores
Oxcarbazepina 600-2400 mg/d Sonolncia, sintomas
gastrointestinais, ataxia,
hiponatremia, rash
Opiides
(casos graves)
Tramadol 100-200 mg/d Sonolncia, cefalia,
sintomas gastrointestinais,
convulses
Oxicodona 20-40 mg/d Constipao, sonolncia,
nuseas, tonteiras, vmitos
Outra droga que vem sendo empregada para o controle da
dor neuroptica o dextrometorfano oral, um antagonista do
N-metil-D-aspartato (NMDA) em doses altas (400 mg/dia)
48
.
No momento, esta droga ainda no est disponvel nessa
posologia, podendo ser encontrada apenas como xarope para
tosse, na dose de 30 mg.
27
A terapia tpica com creme de capsaicina
49
ou de lidocana
pode ser tentada. Na nossa experincia, essas modalidades
de tratamento da dor neuroptica tm desapontado. Recente-
mente, surgiram trabalhos em congressos referindo bons re-
sultados com megadoses de capsaicina.
Recomendamos a leitura de volume sobre diabetes melito,
recentemente publicado, no qual revisamos a neuropatia dia-
btica, focalizando suas diferentes formas de apresentao
clnica e tratamento
50
.
Neuropatia autonmica
Poderamos considerar, no exagerando, que os distrbios
autonmicos fazem parte do contexto clnico da neuropatia dia-
btica. Ressecamento da pele das extremidades inferiores um
dos primeiros sinais de disfuno autonmica. Nos casos de
PNSD, parece tambm ocorrer uma comprimento-dependncia
dos distrbios autonmicos quanto proporcionalidade de suas
intensidades, como verificado por Goulon-Goeu et al. (1993)
51
.
A taquicardia ao repouso a manifestao inicial de distrbio
cardiovascular clinicamente perceptvel. No entanto, a altera-
o disautonmica cardiovascular mais precoce a reduo ou
perda das variaes do intervalo R-R durante a inspirao e
postura supina. Submetendo o paciente ao Holter de 24 horas,
podemos averiguar se no est ocorrendo reduo dos bati-
mentos cardacos noite.
Sintoma importante a hipotenso postural que, muitas
vezes, pode promover estados sincopais. Considera-se como
hipotenso postural quando a presso sistlica cai mais de
30 mmHg por ocasio da mudana da posio do decbito
para a supina, ou quando, ao tilt-test, h queda da presso
sistlica maior do que 20 mmHg, sem aumento da freqncia
cardaca. Esse sintoma, num paciente com polineuropatia dia-
btica dolorosa, pode ser agravado com o uso de antidepres-
sivos tricclicos para o tratamento da dor neuroptica.
CLASSIFICAO DA NEUROPATIA DIABTICA
NEUROPATIA DIABTICA DOLOROSA: DIAGNSTICO E TRATAMENTO
28
Alteraes da sudao so freqentes. Esses sintomas so
mais notados nos ps, tambm ocorrendo na regio superior
do tronco, colo e cabea. A sudao nesses segmentos pode
ser a manifestao clnica inicial de neuropatia.
A resposta pupilar est freqentemente comprometida em
diabticos, particularmente naqueles com neuropatia sensiti-
va dolorosa. Reduo do reflexo fotomotor e miose so as
alteraes mais freqentes, podendo ser acompanhadas de
irregularidades do contorno pupilar (discoria).
Outro distrbio autonmico importante a bexiga atnica.
Essas bexigas tm um grande e progressivo volume residual
aps a mico, favorecendo o aparecimento de complicaes,
tais como infeces e uronefrose. Retenes urinrias agudas,
com grandes volumes, podendo alcanar cerca de 2.500 mL,
como verificamos recentemente, podem tornar clinicamente evi-
dentes os casos de neuropatia diabtica. Ejaculao retrgrada
freqente em pacientes com bexiga neurognica atnica dia-
btica. Importante disfuno autonmica a impotncia coeundi
(dificuldade na ereo), afetando grande parcela de diabticos
em fase reprodutiva. Disfuno sexual tambm pode ser obser-
vada em mulheres diabticas do tipo 1 quando comparadas ao
grupo-controle formado por no-diabticas
52
. A monitorao
da intumescncia e rigidez peniana noturna um mtodo ca-
paz de indicar disfunes precoces.
A gastroparesia outra disfuno tambm comum, porm
habitualmente assintomtica. Clinicamente, apresenta-se como
sensao de plenitude ps-prandial. Esporadicamente pode
manifestar-se ou ser acompanhada por vmitos. Outro distr-
bio gastrointestinal freqente a diarria, habitualmente no-
turna, ou aps a alimentao, de aparecimento episdico. Essas
diarrias so aquosas, podendo desencadear distrbios
eletrolticos importantes. Quando ocorre reduo da fora do
esfncter anal interno, o paciente passa a apresentar inconti-
nncia fecal
53
.
29
Tratamento
Sintomas ortostticos podem ser tratados com fludrocortisona
(0,1 mg/2 vezes ao dia), antiinflamatrios no-esterides,
como o ibuprofeno e a indometacina, ou por um novo agente
simpaticomimtico, a midodrina
54
. A dose recomendada de
10 mg em trs tomadas dirias
55
. A farmacoterapia pode ser
t ent ada para o ret ardo do esvaziament o gst rico
(metoclopramida/eritromicina) e para a diarria (clonidina).
A impotncia pode ser tratada com drogas por via oral
(sildenafil), via injetvel (fentolamina/papaverina), ou prtese.
Neuropatias simtricas com sintomas episdicos
Neuropatia da caquexia diabtica
A neuropatia da caquexia diabtica (NCD) uma sndrome
incomum, na qual o paciente tem perda ponderal importante,
neuropatia perifrica sensitiva simtrica com disestesias e dores
intensas nos membros e tronco, sem fraqueza associada. Ao
contrrio das outras neuropatias diabticas simtricas, a neuro-
patia da caquexia melhora em semanas ou meses
56
. A maioria
dos pacientes constituda por homens, geralmente na sexta ou
stima dcadas da vida, existindo apenas dois casos descritos
em mulheres. Todos os pacientes apresentam, inicialmente, im-
portante perda ponderal, de mais de 60% da massa corporal,
levando, s vezes, a errada suspeita de cncer. Os pacientes
podem experimentar intensa alodinia, alm de referir dores em
pontadas ou fisgadas. A dor tende a piorar noite ou durante
perodos de relaxamento. Depresso, anorexia e impotncia
coeundi completam o quadro clinico.
O dficit sensitivo na NCD geralmente mnimo, em con-
traste com a importante queixa de dor e, em alguns casos, pode
no ser detectado clinicamente. Alguns autores descreveram
atrofia muscular e fraqueza, associadas, enquanto outros (in-
cluindo a nossa experincia) relatam fora muscular normal.
CLASSIFICAO DA NEUROPATIA DIABTICA
NEUROPATIA DIABTICA DOLOROSA: DIAGNSTICO E TRATAMENTO
30
A NCD pode ocorrer tanto nos pacientes diabticos do tipo
1 quanto nos do tipo 2. Surpreendentemente, existe uma estrei-
ta relao com outras complicaes microvasculares do diabe-
tes, como a nefropatia e a retinopatia. Percebe-se que a maio-
ria dos casos est associada ao pobre controle da glicemia.
O tratamento da NCD pode ser difcil, principalmente no que
se refere ao controle da intensa dor neuroptica, sendo geral-
mente necessrio o controle rigoroso da glicemia. As drogas ha-
bitualmente utilizadas para o tratamento da dor neuroptica de-
vem ser tentadas, porm so geralmente pouco eficazes, sendo
necessrio o uso temporrio de narcticos. De hbito, o progns-
tico bom, com recuperao do peso corporal e resoluo dos
sintomas sensitivos dolorosos em cerca de um ano.
Outras neuropatias sensitivas simtricas transitrias
Alguns pacientes manifestam parestesias e dores distais transi-
trias, atribudas hiperglicemia, seguindo-se a administrao
de insulina (neuropatia hiperglicmica ou neurite insu-
lnica)
57
. A chamada neuropatia hiperglicmica pode ocorrer
no momento do diagnstico do diabetes ou pode surgir aps
episdio de coma cetnico. Esses sintomas rapidamente desa-
parecem aps o bom controle da glicemia.
O envolvimento isolado (mononeuropatias) ou multifocal (neuro-
patias mltiplas) de nervos perifricos no costuma ocorrer direta-
mente relacionado com a doena diabtica. No entanto, algumas
neuropatias focais ou multifocais so atribudas a evento isqumico
do nervo perifrico, decorrente da microangiopatia diabtica. Des-
tas, a mais encontrada a neuropatia diabtica proximal dos mem-
bros inferiores. As modalidades focal e multifocal geralmente se
apresentam com dor neuroptica de forte intensidade, fazendo-se
confundir, por vezes, com situaes emergenciais.
NEUROPATIAS ASSIMTRICAS/FOCAIS
31
Radiculoplexoneuropatia lombossacra diabtica
A neuropatia diabtica assimtrica multifocal mais comum,
e freqentemente no-diagnosticada, a radiculoplexoneu-
ropatia lombossacra diabtica (RPLSD). Essa modalidade
de apresentao da neuropatia diabtica encontra sinonmia
ampla, incluindo: neuropatia proximal diabtica dos mem-
bros inferiores, neuropatia femoral, neuropatia femorocitica
e, mais freqentemente, amiotrofia proximal diabtica.
Amiotrofia diabtica o termo mais mal aplicado, pois no
traduz a existncia de um processo neuroptico que afeta
razes e plexo lombossacro. Essa condio clnica foi ini-
cialmente descrita por Bruns em 1890 e, atualmente, tam-
bm conhecida como sndrome de Bruns-Garland
50
.
A RPLSD ocorre em diabticos mais idosos, geralmente
acima dos 50 anos de idade, porm, ocasionalmente, pode
acometer os mais jovens, como verificado entre alguns de
nossos pacientes. Na maioria, so diabticos do tipo 1, no
entanto, Coppack e Watkins (1991)
58
verificaram que, de
seus 27 pacientes, 24 eram diabticos do tipo 2, ocorrendo
uma proporo de 16:11 entre o sexo masculino e o femi-
nino. Numa outra srie, tambm publicada em 1991, dos
17 pacientes includos por Bahron et al.
59
, cerca de um ter-
o era constitudo de pacientes com diabetes de incio re-
cente, tendo sido a RPLSD a primeira manifestao clnica
a apontar para o diagnstico de diabetes melito, fato tam-
bm observado em 30% de nossos pacientes. Na nossa s-
rie, a prevalncia do sexo masculino foi relevante, e dor em
queimao na(s) coxa(s), com freqente alodinia, esteve pre-
sente na quase totalidade dos casos. Essa neuropatia no
parece estar relacionada ao controle ou durao do diabe-
tes, ou da intolerncia glicose.
A neuropatia tem incio agudo ou subagudo, com dores
intensas na regio lombar, quadril ou coxa. Freqentemen-
te, esses pacientes recebem o diagnstico incorreto de
CLASSIFICAO DA NEUROPATIA DIABTICA
NEUROPATIA DIABTICA DOLOROSA: DIAGNSTICO E TRATAMENTO
32
radiculopatia lombossacra compressiva. Os sintomas do-
lorosos so to intensos que alguns pacientes chegam a se
submeter a procedimentos cirrgicos desnecessrios, uma
vez que, nessa faixa etria, so comuns as protruses dos
discos intervertebrais vistas na ressonncia magntica, su-
gerindo hrnia de disco. O paciente queixa-se de dor in-
tensa ou dormncias, particularmente na face anterior da
coxa, sempre do tipo em queimao, que piora noite
com o decbito. Essa observao permite excluir radiculo-
patias lombossacras compressivas, pois estas melhoram
noite com o decbito. Por vezes, o paciente tem dificulda-
de para vestir-se e/ou no permite que se lhe toque a coxa
devido intensa alodinia.
Poucos dias ou semanas depois de iniciada a dor, o pa-
ciente passa a apresentar dificuldades para caminhar e subir
escadas, devido ao comprometimento dos msculos quadrceps
e iliopsoas. Em nosso estudo, conclumos que o comprometi-
mento motor mais decorrente da limitao da amplitude dos
movimentos, motivada pela dor intensa, do que propriamente
por paresia dos msculos proximais da perna. Os msculos
distais da perna podem tambm ser envolvidos em menor pro-
poro. Amiotrofia da coxa pode ser ento notada; no entan-
to, mais bem e freqentemente observada palpao, ao
compararmos a massa muscular e o tnus do lado envolvido
com o preservado, ou menos comprometido. Na srie de
Barohn et al.
59
, o incio unilateral da RPLSD foi referida por 14
pacientes, e o bilateral, por trs. Entretanto, com o tempo,
todos mostraram comprometimento bilateral. Essa progres-
so para recidiva do outro lado foi verificada em cerca de
um quinto dos nossos pacientes, como tambm dos estuda-
dos por Coppack e Watkins (1991)
58
e por Said et al. (1994)
60
.
Vrios de nossos pacientes, como das demais sries, referi-
ram perda ponderal coincidente com o incio e progresso
da dor e fraqueza.
33
Hipoestesia ou anestesia sobre a face anterior da coxa
observada em cerca de um tero dos casos; nos demais, essa
alterao no encontrada, havendo, no entanto, intensa
hiperestesia, at mesmo alodinia, na distribuio dos ramos
cutneos do nervo femoral. O reflexo patelar est diminudo
ou geralmente abolido, como tambm acontece com o aquileu.
A atrofia verificada na coxa tambm pode estender-se aos
segmentos distais da perna, denotando comprometimento
motor proximal e distal, indicando, portanto, radiculoneuro-
patia. Cabe recordar que, nas polineuropatias, o compro-
metimento da fora, com ou sem atrofia, comprimento-de-
pendente, ou seja, apenas distal. Essa observao de fra-
queza proximal e distal na perna no freqentemente cita-
da nas revises da literatura sobre a RPLSD, cabendo a Barohn
et al.
59
chamar ateno para esse fato, tambm verificado
em nossa srie.
Os achados dos estudos da neuroconduo so habitual-
mente insuficientes para diferenciar a RPLSD da PNSMD
59
.
No entanto, a EMG com agulha revela abundantes poten-
ciais de fibrilao nos msculos proximais da perna, assim
como na musculatura paravertebral lombossacra, no s
no lado afetado, como tambm no menos, ou no clinica-
mente no-afetado contralateral. Os potenciais de ao
motores podem ser polifsicos, de baixa amplitude, levan-
do suspeita de doena muscular. As latncias de ondas F,
obtidas quando da estimulao de msculos distais, so
difceis de ser interpretadas, diante da coexistncia de le-
so axonal importante.
A concentrao das protenas no exame do lquido cefa-
lorraquiano est geralmente elevada, entre 60 e 100 mg/dL,
podendo, ocasionalmente, estar em nveis normais
59
. A res-
sonncia nuclear magntica, com a administrao de
gadolnio, pode revelar acentuao do sinal das razes
lombossacras, traduzindo processo de edema nesse nvel.
CLASSIFICAO DA NEUROPATIA DIABTICA
NEUROPATIA DIABTICA DOLOROSA: DIAGNSTICO E TRATAMENTO
34
Bipsias do nervo intermdio-cutneo da coxa revelaram
alteraes caractersticas de grave leso isqumica
60
.
Ocluses recentes de vasos epineurais, decorrentes de infil-
trados inflamatrios mononucleados das paredes vasculares,
foram tambm encontrados. Essa microvasculite epineural foi
tambm encontrada em uma das bipsias desse nervo reali-
zadas em nossos pacientes com RPLSD.
Devemos chamar a ateno para o fato de que os exames
laboratoriais citados no so indispensveis para o diag-
nstico da RPLSD. Este essencialmente clnico, baseado na
histria e exame fsico. A bipsia de nervo no se faz neces-
sria nos pacientes com RPLSD tpica, devendo ser indicada
apenas quando suspeitamos da possibilidade de outra doen-
a, isolada ou coincidente, como as vasculites isoladas ou
sistmicas (panarterite nodosa, sndrome de Churg-Strauss,
sndrome de Sjgren, arterite de clulas gigantes etc.) do sis-
tema nervoso perifrico. A indicao de pulsoterapia com
metilprednisolona, ou imunomodulao com imunoglobulina
endovenosa, com o intuito de tratar possvel atividade auto-
imune, resultou em melhora clnica em apenas dois de nos-
sos pacientes. Portanto, no recomendamos a bipsia de
nervo nem a terapia imunossupressora ou imunomodulado-
ra, como conduta usual para o tratamento da RPLSD tpica.
Compartilhamos, assim, do pensamento dos grupos de Barhon
et al.
59
e de Said et al.
60
. Contudo, alguns pacientes melho-
ram das dores intensas com altas doses de corticosterides,
em associao com drogas indicadas para dor neuropti-
ca
61
. Essa indicao seria calcada no que acontece com a
dor neuroptica de pacientes com distrofia simptico-reflexa
(sndrome dolorosa regional complexa), que melhoram com
corticosterides. Devemos utilizar esses corticides (predni-
sona ou metilprednisolona intravenosa) com cuidado, pois o
risco de piora do controle da glicemia evidente. Srie re-
cente da Clnica Mayo, incluindo 29 pacientes com infiltrados
35
inflamatrios mononucleados perivasculares na bipsia de
nervo sural, revelou que 17 melhoraram espontaneamente
sem qualquer tratamento. Os autores concluram que a efi-
ccia da imunoterapia no est comprovada, mas pode ser
considerada em casos com progresso grave ou associados
com dor neuroptica.
Na experincia do grupo de Said
60
, os pacientes que apre-
sentaram inflamao perivascular na bipsia do nervo tor-
naram-se livres da dor, com subseqente melhora da fraque-
za logo aps a bipsia. Esse grupo concluiu que, a despeito
do tratamento com prednisona, a RPLSD autolimitada e no
requer o uso de corticosterides ou imunomoduladores. A
nossa experincia tem sido semelhante desse grupo fran-
cs. Na maioria dos casos, os sintomas melhoram aps al-
guns meses. As dores so os primeiros sintomas a melhorar
e, de hbito, o paciente recupera-se totalmente em, no mxi-
mo, um ano. No entanto, casos h que permanecem com
seqelas, tais como fraqueza e atrofia proximais, arreflexia
patelar ou anestesia com disestesias na coxa. Recidivas, in-
clusive envolvendo o membro contralateral, so comuns,
mesmo diante de um bom controle do diabetes.
Radiculoplexopatia braquial
Embora raro, pode ocorrer comprometimento do plexo braquial
relacionado doena diabtica
61,62
. O envolvimento dos bra-
os geralmente proximal e distal, similar ao padro de fra-
queza visto nas pernas. Sintomas sensitivos, incluindo intensas
dores em queimao, principalmente na cintura escapular, e
mais intensas noite esto tambm presentes. Alodinia costu-
ma estar presente. Como acontece com outras radiculoplexopa-
tias ou radiculopatias braquiais esquerdas, os sintomas podem
sugerir infarto agudo do miocrdio. Excepcionalmente, alguns
enfermos podem apresentar-se com quadro clnico sobreponvel
ao da sndrome dolorosa complexa regional do tipo II (distrofia
CLASSIFICAO DA NEUROPATIA DIABTICA
NEUROPATIA DIABTICA DOLOROSA: DIAGNSTICO E TRATAMENTO
36
simptico-reflexa), haja vista a concomitncia de evidentes sin-
tomas autonmicos no brao acometido. Uma de nossas pa-
cientes manifestou esse modo de apresentao clnica, bilate-
ral, assimtrica, predominando direita, de evoluo recidivante.
A apresentao dessa radiculoplexopatia costuma ser agu-
da ou subaguda, podendo ocorrer freqentes recidivas. Como
a ocorrncia desse tipo de envolvimento do plexo e razes
cervicais e/ou braquiais no tem sido enfatizada em grupos
de diabticos, devemos estar atentos para essa possibilida-
de. Para que o diagnstico seja formulado, impe-se a ex-
cluso de vrias outras afeces que acometem o plexo bra-
quial e razes cervicais, dentre elas, as infecciosas e as
neoplsicas. Nesse sentido, devemos incluir estudos por res-
sonncia magntica, exame do LCR e, at mesmo, bipsia
de nervo sensitivo superficial, como pertinentes investiga-
o dessa neuropatia.
Radiculopatia truncal
Outra modalidade de apresentao clnica intensamente do-
lorosa a radiculopatia truncal diabtica (RTD), ou toracoab-
dominal, que acontece mais freqentemente em pacientes dia-
bticos acima dos 50 anos de idade. Costuma ser unilateral
ou ter evidente predomnio de um lado. Os pacientes apresen-
tam dor sbita e intensa, de rpido aparecimento, em horas
ou dias ou, at mesmo, em semanas, distribuda sobre o
dermtomo da raiz ou razes envolvidas. Essas dores tornam-
se mais intensas com estmulos habitualmente no deflagradores
de dor, como o tato, o frio etc. (alodinia). Essas dores, geral-
mente em queimao, ou cibras, tornam-se mais intensas
noite. Em casos excepcionais, a dor pode no apresentar um
padro radicular, mas ficar distribuda sobre reas menores,
restritas, indicando leso da raiz dorsal e ramos ventral, medial
ou lateral
63-5
. Mltiplos dermtomos torcicos podem ser en-
volvidos. Em alguns pacientes, como j tivemos a oportunidade
37
de observar, essas dores podem apresentar-se sobre o
precrdio, irradiando-se para a borda ulnar do brao esquer-
do, inclusive com alteraes eletrocardiogrficas, fazendo aven-
tar-se o diagnstico de infarto do miocrdio.
A apresentao clnica unilateral na maioria dos pacien-
tes, podendo evolver para o comprometimento bilateral, se-
melhante ao que acontece na RPLSD. Fraqueza dos msculos
reto-abdominais ou oblquos, fazendo surgir abaulamento da
parede abdominal do lado envolvido, como se fosse uma
pseudo-hrnia
65
, pode ser notada em alguns casos. Muitas
vezes, esse quadro de dor abdominal intensa, seguida de
pseudo-hrnia, acaba suscitando extensas investigaes, mui-
tas vezes cruentas, at que se faa o diagnstico. Essa foi a
trajetria de trs pacientes que nos foram referidos com RTD.
Embora na maioria dos pacientes no seja notado bvio
envolvimento motor, a EMG com agulha pode revelar fibrilaes
na musculatura paravertebral ou, com muito cuidado e expe-
rincia, nos msculos da parede abdominal
50,51
. Com relativa
freqncia, essas neuropatias focais esto superpostas PNSD.
Na nossa experincia, no incomum, por exemplo, aps a
resoluo de uma tpica RPLSD, o paciente referir episdios de
disestesias ou dor truncal, um a dois anos aps. A histria na-
tural da RTD similar da RPLSD, com persistncia dos sinto-
mas sensitivo-motores por semanas ou meses, com resoluo
gradual e completa em cerca de dez meses. O comprometi-
mento motor se resolve mais rapidamente que o sensitivo (do-
res). O tratamento est diretamente relacionado com o controle
do diabetes e da dor neuroptica, como acontece com a RPLSD.
Neuropatias cranianas
Diabticos podem desenvolver subitamente paralisia unilateral
de nervo oculomotor, porm, como outras neuropatias focais, a
oftalmoplegia incomum nesse tipo de distrbio metablico
66
.
Caracteriza a paralisia do III nervo craniano nos diabticos a
CLASSIFICAO DA NEUROPATIA DIABTICA
NEUROPATIA DIABTICA DOLOROSA: DIAGNSTICO E TRATAMENTO
38
preservao da musculatura constritora da ris, ou seja, ocorre
paralisia dos msculos extrnsecos do globo ocular com preser-
vao do dimetro pupilar, este dependente do contingente
parassimptico desse nervo. Dor intra ou retroorbitria acom-
panha metade dos casos. A recuperao por completo costuma
ocorrer em dois a trs meses. O nervo abducente tambm
afetado em freqncia semelhante do oculomotor. O compro-
metimento desses nervos resulta em diplopia de instalao sbi-
ta. Paralisias bilaterais podem ocorrer.
Tem sido sugerido que pacientes com diabetes so mais
sujeitos a desenvolver paralisia do nervo facial. No entanto,
por ser a paralisia facial de Bell um evento comum, torna-se
difcil definir se mais prevalente nos indivduos diabticos.
Acreditamos que a doena diabtica possa ser um fator
predisponente para a paralisia facial em decorrncia da
microangiopatia, como se admite acontecer em outras neuro-
patias focais ou multifocais.
Outras neuropatias focais e multifocais
O comprometimento individual de nervos nos membros supe-
riores ou inferiores pode ocorrer, porm difcil determinar
se devido aumentada susceptibilidade compresso dos
nervos perifricos dos diabticos, em pontos de estrangula-
mento (por exemplo, no cotovelo), ou a uma neuropatia dia-
btica especfica. Dentre os nervos mais acometidos, temos o
radial, o mediano e o ulnar nos membros superiores, e o fibular
nos inferiores. Acredita-se que os nervos diabticos so mais
susceptveis a injrias por compresso, quando comparados
aos de indivduos no-diabticos
67
. Nesse grupo, pode-se in-
cluir o nervo mediano no tnel do carpo, o nervo ulnar no
cotovelo, o nervo fibular na cabea da fbula e o nervo femo-
rocutneo (meralgia parestsica). Quando um determinado
nervo est envolvido, devemos proceder a uma ampla investi-
gao, incluindo eletroneuromiografia e, at mesmo, bipsia
39
neuromuscular. Dentre as doenas que devem ser excludas,
esto a lepra, a arterite necrosante, a sarcoidose etc. Quando
essas paralisias forem repetidas, devemos investigar se, na
famlia, h histria de paralisias recidivantes ou recorrentes,
no sentido de se excluir uma das neuropatias hereditrias mais
prevalentes, a neuropatia hereditria com susceptibilidade
presso, ou tomacular.
Entre as mononeuropatias que se apresentam com maior fre-
qncia na populao diabtica do que na populao geral,
destaca-se a compresso do nervo mediano no canal, ou tnel
do carpo, que configura a neuropatia perifrica mais freqen-
te, a sndrome do tnel do carpo (STC). A susceptibilidade
compresso que o diabetes oferece a esse nervo faz com que,
em muitos pacientes, o estudo pela ENMG possa revelar altera-
o eletrofisiolgica subclnica apenas desse nervo dentro do
contexto de um quadro de polineuropatia sensitiva de fibras
finas. Pacientes em tratamento do diabetes com controle estrito
da glicemia, com freqncia, desenvolvem hipoglicemia, e um
dos sintomas mais referidos nesses episdios a dormncia ou
dores transitrias no territrio do mediano, ou de nervos sensi-
tivos nos membros inferiores como o fibular superficial e o sural.
Todo paciente com STC, particularmente aqueles com dor
neuroptica, devem ser investigados quanto possibilidade
de diabetes ou intolerncia glicose. O controle do diabetes
sobrepe-se a qualquer outro tipo de conduta para tratamen-
to da STC, podendo comprometer resultados quando no se
toma esse cuidado.
Os indivduos diabticos parecem mais propensos a desenvol-
ver alguns tipos de neuropatias perifricas do que os no-
diabticos. Dentre as neuropatias que so mais freqentes no
CLASSIFICAO DA NEUROPATIA DIABTICA
NEUROPATIAS PERIFRICAS NO-DIABTICAS
MAIS FREQENTES EM PACIENTES DIABTICOS
NEUROPATIA DIABTICA DOLOROSA: DIAGNSTICO E TRATAMENTO
40
grupo diabtico, temos as compressivas, incluindo-se a STC e
a do nervo ulnar no cotovelo, as infecciosas, destacando-se a
ganglioneurite herptica e ps-herptica, e a neuropatia here-
ditria com susceptibilidade presso. Dor neuroptica sin-
toma freqente nesse grupo, tambm ocorrendo hiperestesia
e/ou alodinia.
As polineuropatias desmielinizantes inflamatrias agudas
ou crnicas devem ser consideradas quando um paciente dia-
btico desenvolve polineuropatia de predomnio motor, como
tambm a possibilidade de diabetes deve ser investigada na
apresentao clnica dessas polirradiculoneuropatias. Nesses
casos, a ENMG mostra padro de neuropatia desmielinizante
com bloqueio de conduo nervosa. Dor radicular urente est
com freqncia presente nesse grupo de doentes. O curso cl-
nico e a resposta ao tratamento so os mesmos observados no
grupo no-diabtico.
O diabetes a causa mais freqente de doena renal ter-
minal. Pacientes com nefropatia diabtica e insuficincia renal
so mais suscetveis a desenvolver neuropatia, habitualmente
com grave comprometimento motor. As dores que esses pa-
cientes referem em funo da superposio da doena diab-
tica e da uremia, a resultar em neuropatias, so de difcil con-
trole, intensificando o sofrimento desses enfermos. A difcil re-
cuperao dos sintomas motores e alguma melhora dos sensi-
tivos, incluindo a dor, pode acontecer com medidas agressi-
vas, no entanto salvadoras, como o transplante renal.
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que no possui(em) vnculo algum com a Novartis Biocincias S.A.
Distribudo como cortesia exclusivamente classe mdica.
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