91

A ruptura do continuar a ser: o trauma do nascimento prematuro

Jacqueline de Oliveira Moreira
Doutora em Psicologia Clnica pela PUC/SP, mestre em Filosofia pela UFMG, professora do Mestrado em Psicologia na PUC/MG e psicloga clnica. Rua Congonhas, 161 - So Pedro Belo Horizonte MG jackdrawin@yahoo.com.br

Resumo Com o presente texto pretendemos, a partir de um referencial winnicottiano, refletir sobre o problema do nascimento prematuro. O beb prematuro, ou pr-termo, aquele que nasce com idade gestacional menor que 37 semanas. J os que nascem com menos de 28 semanas de gestao apresentam imaturidade extrema. O nascimento prematuro apresenta-se como traumtico para a me e para o beb. A me prematura pode no estar pronta para assumir o estado particular de Preocupao Materna Primria. E o beb, por sua vez, entregue ao calor da estufa, calor que responde s necessidades fisiolgicas, mas no contempla as demandas psquicas. Temos o objetivo de trazer tona reflexes sobre os impactos traumticos do nascimento prematuro na constituio subjetiva do pequeno ser em formao. Palavras-chave Nascimento; prematuridade; trauma; angstia; interao me-beb; continuar a ser.
- ano V - n. 8 - Barbacena - jun. 2007 - p. 91-106

92

Jacqueline de Oliveira Moreira

A ruptura do continuar a ser: o trauma do nascimento prematuro

O mundo contemporneo nos lana desafios e convoca nossos frgeis saberes para pensar a realidade. Assistimos, hoje, a um aumento de nascimentos de crianas prematuras, acolhidas em unidades neonatais que se tornam cada vez mais sofisticadas no que diz respeito aparelhagem tcnica. Nossa observao fenomnica revela o aumento de sintomas na gravidez que levam a partos prematuros. Talvez a cultura ps-moderna, com sua imposio de agilidade, produza nas gestantes sintomas que podemos chamar de fbicos em relao gravidez. Em uma cultura de alta exigncia profissional, parece-nos difcil que uma gestante possa cultivar sintomas como tontura, desmaios, enjos. O ritmo alucinante do cotidiano no permite que as mudanas hormonais e fsicas se manifestem por meio de uma sintomatologia histrica. E mais: como um filho pode se integrar a um cotidiano profissional exigente e absorvente? A possibilidade de ter um filho e, assim, de frear as exigncias tirnicas do mercado de trabalho pode ser vivenciada com medo medo de perder no mercado competitivo, de perder o emprego e a disponibilidade totalizante para o mercado capitalista. No queremos discutir o estatuto clnico dos sintomas das gestantes; no estamos propondo uma psicologizao dos sintomas nem negando sua dimenso orgnica. Apenas queremos salientar que a cultura capitalista, que convoca a todos, em tempo integral, para a venda de sua mo-de-obra, no permite o desenvolvimento de sintomas como enjos e tonteiras na gravidez. So considerados sintomas antiprodutivos. Nosso objetivo, tambm, no refletir sobre a relao entre gestante e mercado de trabalho; queremos estudar os impactos, no beb, de um nascimento prematuro. Segundo o Ministrio da Sade (2002), nascem, em todo o mundo, anualmente, 20 milhes de crianas prematuras e com baixo peso; um tero delas morre antes de completar um ano de vida. Como ser o futuro das crianas que sobrevivem a um nascimento prematuro? O nascimento prematuro pode ser compreendido como nascimento traumtico? Podemos comear perguntando: a relao entre trauma e nascimento de possibilidade ou de necessidade? Freud critica a afirmao de Otto Rank de que o nascimento uma experincia traumtica e de que a resoluo para a neurose estaria na elaborao desse primeiro trauma. Rank atribui ao suposto trauma do nascimento um valor ontolgico. Para Freud, o recm- ano V - n. 8 - Barbacena - jun. 2007 - p. 91-106

A ruptura do continuar a ser: o trauma do nascimento prematuro

93

nascido no tem condies simblicas de reconhecer a me como objeto para, assim, vivenciar o nascimento como um trauma de separao. Freud (1926) revela que a situao traumtica provocada pelo sentimento de falta da me difere da situao traumtica ocorrida no nascimento, pois ao nascer no h objeto algum e, dessa forma, no haveria falta a ser sentida. S restaria para o pequeno ser a ansiedade, nica reao possvel de se manifestar. Conclumos que, para Freud, a experincia de angstia ou de ansiedade no est condicionada a uma relao objetal. A experincia do nascimento teria o estatuto mtico de uma situao de perigo prototpica. Segundo Freud:
o nascimento foi encarado como sendo o prottipo de todas as situaes ulteriores de perigo que se apoderam do indivduo sob as novas condies decorrentes de um modo de vida modificado e um crescente desenvolvimento mental (FREUD, 1926 [1925], p. 186).

Assim, a angstia do nascimento no estaria ligada ao trauma da separao, mas ao encontro doloroso com a verdade do desamparo. A idia de aproximao entre angstia, trauma e desamparo bem acolhida, mas a afirmao de que o recm-nascido se encontra em um estado anobjetal susceptvel a crticas. Winnicott revela, em 1940, em debate na Reunio Cientfica da British Psycho-Analytical, que:
No existe isso que chamam de beb. O que quero dizer, naturalmente, que sempre que vemos um beb vemos tambm um cuidado materno, e sem o cuidado materno no haveria beb (Citado por KHAN, 1958, p. 40).

Desta forma, Winnicott critica a tese freudiana do estado anobjetal no beb, ainda que o beb no tenha recurso simblico para traduzir toda a relao objetal com a me; ele s existiria no interior dessa relao e para a mesma. Winnicott nos apresenta a pergunta inaugural deste texto - sobre a vinculao entre trauma e nascimento: o trauma fato inerente ao nascimento ou fenmeno varivel? Para Greenacre, na reconstruo de Winnicott (1949), o nascimento introduz grande estimulao sensorial, que contribui para a organizao de padres de ansiedade. Esses padres, por sua vez, inauguram a histria das defesas, que podem ser compreendidas, pela lgica freudiana, como arquetpicas. Assim, na compreenso de Winnicott, podemos pensar em trs possibilidades de experienciar o nascimento: a primeira, uma experincia normal; a segunda, experincia traumtica comum
- ano V - n. 8 - Barbacena - jun. 2007 - p. 91-106

94

Jacqueline de Oliveira Moreira

e a terceira, experincia de nascimento de natureza traumtica extrema (WINNICOTT, 1949 A, p. 261-262). Essa experincia traumtica extrema de nascimento introduz o beb no campo da pura angstia? Mas um recm-nascido possui uma estrutura egica que permite viver o nascimento traumtico como angstia? Talvez o beb s apresente a angstia ou a ansiedade do trauma do nascimento em momento posterior; o trauma do nascimento seria mantido em latncia. Segundo Winnicott, quando o trauma do nascimento significativo, cada um dos aspectos da intruso e da reao entalhado na memria do indivduo (WINNICOTT, 1949 A, p. 265). O processo aconteceria da seguinte forma: o que poderia ser visto como o incio do eu periodicamente interrompido por fases de reao a intruses e, assim, o eu comearia a incluir na memria esses perodos traumticos (WINNICOTT, 1949 A, p. 274). Esse excesso na intruso parece-nos dificultar a construo da noo de tempo, pois o ritmo necessrio para perceber o fluir do tempo quebrado pela invaso, elevando o trauma e a dor ao estatuto da eternidade. Segundo Santo Agostinho, na eternidade tudo presente, ao passo que o tempo nunca todo presente (SANTO AGOSTINHO, 397/401, conf. XI, 11, 216). Pensamos que o beb que vivencia um excesso de intruso, um elevando potencial traumtico, pode no inscrever essa experincia no fluir do tempo e aloj-la na dimenso da eternidade e, assim, fechar-se e conhecer apenas a dor, traduzida pela apatia ou pelo grito. Talvez a segunda opo apresente prognstico melhor, pois o grito pode quebrar o silncio mrbido da eternidade por meio da ao que convoca o outro. O grito movimenta o mundo interno e o externo com mais sucesso do que a apatia. Segundo Gabbi Jr. (1995, p. 199), temos trs termos implicados na inervao lingstica motora denominada grito. No nvel orgnico, temos a sensao corporal do grito, pois ele representa uma alterao interna decorrente do enchimento do neurnio. Na instncia psquica, o grito til como dispositivo que aciona o processo de memria, retendo a imagem da lembrana desprazerosa. Por fim, podemos considerar o grito como palavra: o outro percebe o grito como um ndice do estado de carncia do infans. Essa ltima considerao aponta para o universo da linguagem e para a problemtica tica. Assim, o grito, alm de acionar o dispositivo de memria, aciona tambm o outro.
- ano V - n. 8 - Barbacena - jun. 2007 - p. 91-106

A ruptura do continuar a ser: o trauma do nascimento prematuro

95

Mas nem todo nascimento traumtico, se a me, ou quem exera essa funo, estiver pronta para fazer uma adaptao ativa e se devotar ao beb. A cadncia rtmica do continuar a ser do beb, que sofreu aumento de intensidade por causa do parto, pode ser retomada, e a oscilao pode voltar para um ritmo que possibilite o crescimento. A experincia do nascimento introduz uma carga intensa de energia que invade o beb e pode desestabilizar o ritmo temporal construdo na experincia da gestao, na experincia a dois em um s corpo. A me pode mitigar essa descontinuidade temporal atravs dos cuidados e da devoo ao beb. Quando a me aconchega o beb em seu seio, oferece-lhe um tipo de contato que institui o lao familiar. Assim, restitui-se o compasso quebrado pelo nascimento. Segundo Winnicott, a sade mental do indivduo fundada pela me, que, por devotar-se ao seu beb, pode adaptar-se ativamente a ele (WINNICOTT, 1949 A, p. 271). Mas, quando o continuar a ser do beb interrompido bruscamente por um nascimento prematuro e as intruses se prolongam, por meses, na ausncia dos cuidados dos familiares, o trauma se instaura. O beb prematuro ou pr-termo nasce com a idade gestacional menor que 37 semanas, e os que nascem com menos de 28 semanas de gestao so considerados bebs com imaturidade extrema. O nascimento prematuro um trauma para o beb e para a me. A me precisa elaborar a distncia entre o beb imaginrio e o real. Este parece frgil, muito pequeno, no apresenta no rosto traos que possibilitam a percepo da unidade familiar. diferente do beb imaginrio saudvel, gordinho, com os olhos da me e o rosto do pai. A me, na maioria das vezes, no pode acolher, no colo, seu filho. Os conflitos presentes na situao de assumir a maternidade e a paternidade podem ser intensificados; os pais atualizam suas imagens inconscientes do beb fantasmtico, ou seja, do beb arcaico, interior, que os acompanham desde a tenra infncia. A me prematura pode no estar pronta para assumir o estado particular de Preocupao Materna Primria. Segundo Winnicott (1956), a me, no incio mesmo da vida do beb, deve alcanar um estado de sensibilidade exacerbada, quase uma doena (WINNICOTT, 1956, p. 401); ela deve adoecer-se por seu filho. A me deve ter sade suficiente para desenvolver esse estado de doena/enamoramento e para recuperar-se dele medida que o beb a libera. Essa devoo ou adoecimento da me pelo beb crucial no desenvolvimento do pequeno ser. Muitas mulheres so com certeza boas mes, mas
- ano V - n. 8 - Barbacena - jun. 2007 - p. 91-106

96

Jacqueline de Oliveira Moreira

no tm a capacidade de contrair essa doena normal(WINNICOTT, 1956, p. 401). Talvez esse seja o caso da me do prematuro. A situao de fragilidade do beb e o estado de angstia livre podem conduzir a me a uma fuga para a sanidade, ou seja, a um distanciamento desse beb que ela no sabe se vai viver. Assim, a cena da angstia dos pais constituda em torno do beb real, que no coincide com a do beb imaginrio. Tal vivncia traz as marcas do beb arcaico da me e do pai e, por vezes, a dificuldade da me em assumir o estado de Preocupao Materna Primria. No sabemos que segredos os pais guardam em torno da idia de beb e tambm desconhecemos o beb imaginrio dos pais. Talvez trabalhar a distncia entre o beb real e o imaginrio seja mais fcil do que trabalhar os contedos inconscientes sobre o beb fantasmtico. Desconhecemos, a priori, os fantasmas que podem ser atualizados na experincia concreta de cada pai e de cada me de uma criana prematura. O nascimento de um filho reatualiza diferentes conflitos, mas a possibilidade de se devotar a ele cria espao para elaborao desses conflitos. No caso do nascimento prematuro, a distncia entre os pais e o filho, acentuada pelo ambiente das unidades neonatais, excessivamente equipadas por aparelhagem tcnica, dificulta a adaptao ativa ao filho. A me e o pai de bebs com prematuridade extrema ou com alguma complicao s podem ver o filho atravs das paredes da estufa, sem poder aconcheg-lo no colo e, assim, conter a dor de ambos com o calor do amor. Segundo Zornig, a vertente traumtica do parto prematuro se relaciona a uma descontinuidade prolongada que deixa o bebe merc de seu prprio excesso pulsional (ZORNIG, 2001, p. 131). Poderamos dizer que a me vive o trauma da angstia da separao abrupta. O beb entregue ao calor da estufa, calor que responde s necessidades fisiolgicas, mas no contempla as demandas psquicas. A estufa no envolve o beb em contornos prximos. O colo dos pais, alm de criar laos familiares e aquecer o beb, responsvel por iniciar o processo de percepo dos limites do corpo no atrito caloroso com outro corpo familiar. Sem o colo, o beb na estufa est entregue ao seu excesso pulsional; no existe a conteno calorosa do colo materno. O Ministrio da Sade aponta para a funo psicolgica da pele por meio da idia de holding. O holding significa que a me, o pai ou seu substituo segura seu beb mas tambm o retm, o
- ano V - n. 8 - Barbacena - jun. 2007 - p. 91-106

A ruptura do continuar a ser: o trauma do nascimento prematuro

97

contm, o sustm, etc. Trata-se de uma relao direta entre estes e seu beb (MINISTRIO DA SADE, 2002, 56). Na unidade neonatal, na maioria das vezes, a relao dos pais com o beb restrita ao olhar, ao contato sem interao. No entanto, essa forma de contato tambm decisiva na construo do vnculo parental, pois, nesse momento, os pais podem admirar e narcisar seu beb. Assim, no podemos negar que existem possibilidades, alm do contato pele a pele, de os pais inscreverem o beb no seu circuito pulsional, mas para o beb as possibilidades so menores. O beb experimenta um estado de angstia impensvel, no qual tudo acontece pela primeira vez. Se a me pudesse acolher o beb nos braos, poderia proteg-lo do contato contnuo e freqente com a angstia, propiciando-lhe uma linha de vida, um continuar a existir onde (sic) rupturas no excedem capacidade do beb de abarc-las (PACHECO, 1997, p. 22). A me que segura o beb pode apresentar-lhe fragmentos simplificados do mundo, dosando a angstia de existir. O beb que encontra acolhida na estufa pode mergulhar na dor excessiva da angstia primitiva. A experincia fisiolgica da estufa calorosa, mas o espao excedente distancia o encontro prazeroso do beb com sua prpria pele. O beb percebe seu corpo, suas zonas ergenas, por meio da fincada da agulha, da sonda que invade sua cavidade oral, dos conectores que sinalizam as funes vitais. Essas experincias traumticas, inscritas nos traos de memria da dor, possivelmente aparecero no futuro sob a forma de sintomas. Ser que essa experincia desprazvel em relao oralidade pode provocar distrbios alimentares? E a experincia de um corpo furado por agulhas pode surgir no futuro como pnico de se machucar? Como essas experincias se inscrevem no circuito pulsional? Como trabalhar a economia da pulso de um nascimento prematuro? O nascimento prematuro em si traumtico, e esse trauma reatualizado pela rotina do CTI. As unidades neonatais, em sua maioria, so ambientes que apresentam infra-estrutura de alto nvel tecnolgico, com equipamentos sofisticados, do ponto de vista tcnico, mas pouco espao para projetos de humanizao. Segundo Frana, o beb prematuro privado de trs aspectos fundamentais para seu desenvolvimento: o tero materno, a interao afetiva com os pais e o meio familiar. Essas trs privaes so decisivas na constituio de uma experincia traumtica, pois essa vivncia por que passam o
- ano V - n. 8 - Barbacena - jun. 2007 - p. 91-106

98

Jacqueline de Oliveira Moreira

beb e seus pais quebra o continuar a ser do pequeno indivduo. Acrescentem-se, ainda, questo, os procedimentos intrusivos e dolorosos. Segundo o Ministrio da Sade (2002), na fase mais crtica, um beb manuseado aproximadamente 134 vezes em 24 horas (MINISTRIO DA SADE, 2002, 119). Os procedimentos incluem coletas de sangue, intubao, exposio ao raio X, punes lombares e do calcanhar, aspiraes das vias areas, introduo de sondas e administrao de medicamentos que, segundo Frana, elevam o nvel de cortisol. Shore (citando o MINISTRIO DA SADE, 2002, 107) enfatiza que essa substncia afeta o metabolismo, o sistema imunolgico e o desenvolvimento cerebral do beb. Cunha revela que crianas que apresentam nveis elevados de cortisol cronicamente so mais suscetveis a apresentar atraso no desenvolvimento motor, cognitivo e social do que outras crianas (citado por Frana, 2004, p. 15). Frana acrescenta que os bebs pr-termos tm menor capacidade de inibir dores devido imaturidade cerebral, o que torna os procedimentos mdicos mais traumticos. As intervenes no so programadas e nenhum trabalho feito com o beb na tentativa de prepar-lo paras as intruses. Os cuidadores manuseiam os bebs, muitas vezes, sem voltar a ateno para eles; executam os procedimentos com preciso tcnica, mas sem ateno humana dialgica. Muitas vezes, o choro do beb no atua como modo de comunicao que convoca o outro na totalidade de sua pessoa; convoca apenas o tcnico. Frana revela, citando Cunha, que os cuidados das UTIs neonatais podem representar uma ameaa ao desenvolvimento neuro-fisiolgico e psicossocial e, conseqentemente, produzir alteraes psquicas na infncia e na vida adulta, como baixa auto-estima, insegurana, medos e dificuldades no relacionamento interpessoal (FRANA, 2004, p. 23). A teoria freudiana aponta para a importncia do choro no processo de constituio subjetiva. Freud (1895) revela que o choro e o grito representam uma tentativa do aparelho psquico de esvaziar os neurnios, cheios pela situao de desprazer, mas tais aes adquirem funo secundria na comunicao. O grito, o choro e a agitao motora so, na verdade, expresses do princpio de inrcia neurnica; representam uma tentativa do prprio aparelho energtico de se livrar do aumento de energia, de escoar a energia que preenche os neurnios nucleares e, assim, livrar-se do desprazer. Mas o aparelho psquico no pode ser tratado como uma mquina, ainda
- ano V - n. 8 - Barbacena - jun. 2007 - p. 91-106

A ruptura do continuar a ser: o trauma do nascimento prematuro

99

que o modelo seja o da fsica energtica. O princpio de inrcia no totalmente adequado para compreender os processos internos do aparelho psquico. As alteraes internas no so suficientes para reduzir a tenso; as urgncias da vida exigem ao especfica. O recm-nascido incapaz, por si mesmo, de produzir a ao especfica, devido a sua incapacidade motora e simblica. O recm-nascido no possui equipamento motor para realizar uma ao to complexa como a alimentao, nem maturidade neurolgica e motora para se movimentar em direo ao alimento. Alm disso, o recm-nascido possui uma sensao vaga e indefinida do mal-estar; faltam-lhe os recursos simblicos necessrios para traduzir e identificar tal sensao. A incapacidade de traduzir, de significar, e a imaturidade motora colocam o infans em situao de desamparo, tornando, pois, essencial e indispensvel a interveno do outro. Apesar de o termo alemo para desamparo ser Hilflsigkeit que pode ser decomposto em trs partes: hilfe significa socorro, los pode ser definido por sem, keit uma terminao substantivadora e, nesse sentido, podemos traduzi-lo por insocorribilidade, apostamos na possibilidade do encontro com uma dimenso humana de socorribilidade, ainda que, em nvel ontolgico, a condio humana seja de insocorribilidade. Em sua segunda teoria sobre a angstia, Freud difundiu a idia de angstia originria (Urangst), que pode ser assimilada idia de desamparo. Devido imaturidade biolgica do ser humano, o nascimento vivido como experincia de desamparo (Hilflosigkeit). Freud revela:
O fator biolgico o longo perodo de tempo durante o qual o jovem da espcie humana est em condies de desamparo e dependncia. Sua existncia intra-uterina parece ser curta em comparao com a maior parte dos animais, sendo lanado ao mundo num estado menos acabado. [...] os perigos do mundo externo tm maior importncia para ele, de modo que o valor do objeto que pode somente proteg-lo contra eles e tomar o lugar da sua antiga vida intra-uterina enormemente aumentado. O fator biolgico, ento, estabelece as primeiras situaes de perigo e cria a necessidade de ser amado que acompanhar a criana durante o resto de sua vida (grifos nossos) (FREUD, 1926 [1925], p. 179).

A situao de prematuridade anuncia uma experincia de angstia ao beb, acrescentando ao desamparo ontolgico uma dimenso clnica, objetiva. O prematuro ontologicamente desamparado e, desse modo, funda- ano V - n. 8 - Barbacena - jun. 2007 - p. 91-106

100

Jacqueline de Oliveira Moreira

mental a presena constitutiva do outro. A angstia originria de desamparo traduzida, no tempo, como angstia de separao. Assim, encontramos crianas que tiveram histria de nascimento prematuro com muito medo da separao momentnea das pessoas. interessante observar que crianas com histrico de prematuridade demonstram medo de ficar sozinhas, mesmo que haja algum por perto. Ser que elas tm medo de que seu grito, seu chamado, no seja ouvido pelo outro, que ela no v presente no lugar em que se encontra? Pois o grito e o choro, que, a princpio, representavam respostas internas que objetivavam a eliminao do quantum energtico, transformaram-se em meios de comunicao. Segundo Lvinas, a primeira experincia do ser est situada no nvel da passividade. O sujeito encontra-se assim, diante, da exterioridade a qual est entregue, e essa entrega determina seu curso, mesmo antes da afirmao identitria (LVINAS, 1957, 77). O encontro com o outro decisivo para a produo identitria. Assim, quando o continuar a ser pessoal do indivduo interrompido por reaes a intruses prolongadas, instaura-se um trauma que pode produzir efeitos desestabilizadores temporrios na identidade que est em processo de formao. Podemos pensar que o nascimento traumtico pode produzir efeitos de des-ser. Segundo Winnicott, a organizao egica extremamente imatura do beb obrigada a lidar com um ambiente que insiste em ser importante e, assim, faz o mesmo reagir sendo empurrado para fora do estado de ser e, ao reagir, o beb no est sendo (WINNICOTT, 1949 A, p. 267). Para Winnicott, o processo de constituio do ser desdobrado em estgios que se inicia na solido essencial, que apresenta uma dependncia absoluta, passa pelos estgios de dependncia relativa (o estgio de desiluso e de incio dos processos mentais, a transicionalidade, o uso do objeto, estgio do eu sou) at os estgios de rumo independncia. Na concepo desse autor, a criana produzir uma relao saudvel com a realidade externa se for possvel para ela viver o mundo intermedirio da fantasia, sem a intromisso excessiva da realidade externa. Se a realidade externa insistir em ser mais importante e no respeitar o processo de constituio do ser, que passa pelo uso pleno da imaginao criativa, exigindo do pequeno ser respostas prontamente adaptadas, o futuro indivduo se fecha no isolamento, interrompendo a dinmica do continuar a ser. O corte no fio da continuidade rtmica do eu aparece devido s repetidas fases de reao prolongada intruso ambiental. Desta forma, um sentimento
- ano V - n. 8 - Barbacena - jun. 2007 - p. 91-106

A ruptura do continuar a ser: o trauma do nascimento prematuro

101

extremo de insegurana ir se apossar do beb. Winnicott revela:

O trauma do nascimento rompe o continuar a ser do beb, e quando essa ruptura significativa, os detalhes das sensaes provocadas pelas intruses e tambm das reaes do beb a elas tornam-se fatores adversos ao desenvolvimento do ego (WINNICOTT, 1949 A, p. 271).

Assim, um ego fragilizado apresenta dificuldades para decodificar os sinais de perigo e considera tudo perigoso, revelando, pois, um grau de forte insegurana, ou simplesmente no reage, pois a identidade est comprometida. fundamental a maneira como a equipe mdica ir acolher esse continuar a ser traumatizado. A equipe no pode entender o choro apenas como reao fisiolgica, nem desconsider-lo diante da necessidade de se realizar procedimentos tcnicos, nem buscar a sedao do beb por no suportar o choro. Muitas vezes, a equipe aproveita o momento do choro para realizar procedimentos intrusivos, como coleta de sangue e introduo de sonda. Responder ao apelo do beb decisivo para sua constituio psquica; no podemos negligenciar o choro, assim como no podemos responder ao choro para calar uma ansiedade em ns, pois esse procedimento pode impossibilitar o nascimento do sujeito. necessrio criar espao para esse crescimento. Muitas vezes, os cuidados dispensados representam formas de fazer cessar o grito para nos proteger da voz que grita, sobretudo daquela que grita em ns e revela nossa fragilidade. Segundo Vasse (1999), a multiplicidade de cuidados que a me dedica ao filho que chora, ou que a enfermeira dispensa ao doente que se queixa, pode tornar-se uma espcie de libi, cientificamente organizado e socialmente institudo, para silenciar a dor que faz nascer o sujeito. Assim, a experincia do choro fundamental no processo de constituio subjetiva, mas faz-se necessrio dialetizar o encontro com essa demanda, pois a resposta imediata e irrefletida no deixa o sujeito nascer. Por outro lado, a no resposta anuncia a morte. Podemos dizer, utilizando linguagem mdica, que toda forma de estresse para o beb aumenta os nveis de cortisol, que, por sua vez, podem causar danos aos sistemas metablico e imunolgico e ao crebro do beb (MINISTRIO DA SADE, 2002, p. 53). Devemos considerar que a dor representa uma das modalidades de relao com o outro. A presena do outro como aquele que responde ao desamparo, que socorre mediante o grito, aparece como uma das modali- ano V - n. 8 - Barbacena - jun. 2007 - p. 91-106

102

Jacqueline de Oliveira Moreira

dades de relao com o outro. A experincia da dor definida, no projeto para uma psicologia cientfica, como irrupo de grande quantidade de energia, em conseqncia do fracasso do sistema protetor, e os neurnios, elementos que supostamente constituem o aparelho psquico, so os alvos desse ataque avassalador. Parece que essa irrupo abre uma fenda no psiquismo, possibilita grande perda de excitao e causa empobrecimento, ferida ou trauma psquico. Podemos pensar que a ferida interna permite o livre escoamento de energia, uma descarga pulsional intensa, que se associa idia de pulso sem representao. Esse movimento de raciocnio nos coloca na direo da angstia e do conceito de pulso de morte. A vivncia de sofrimento, ou traumtica, na perspectiva de Winnicott, provoca quebra no ritmo do continuar a ser. O sofrimento seria uma experincia de ruptura no mesmo; uma fenda no tempo, uma crise no interior da identidade, que inscreve no corpo e no psiquismo a dimenso da alteridade. Mas, quando essa identidade ainda s um projeto, a experincia traumtica pode revelar sua face mortfera e enviar o projeto de eu ao isolamento. O ritmo do continuar a ser, que se apresentava na unidade me-beb, deve ser reinstaurado. Para Winnicott, o ambiente perfeito aquele que se adapta ativamente s necessidades do recm-criado psicossoma (WINNICOTT, 1949 B, p. 334). Um ambiente ruim porque, ao deixar de adaptar-se, transforma-se numa intruso qual o psicossoma (ou seja, o beb) ter de reagir (WINNICOTT, 1949 B, p. 334). A me devotada comum suficientemente boa. Se assim for, o beb saber lidar com suas falhas por meio da atividade mental (WINNICOTT, 1949 B, p. 335). A continuidade do ser, necessria ao psicossoma em desenvolvimento (com relacionamentos internos e externos), perturbada pelas reaes s intruses ambientais, ou seja, s falhas do ambiente em relao adaptao ativa (WINNICOTT, 1949 B, p. 337). Para Winnicott, o isolamento primrio quebrado no encontro com o ambiente. Esse encontro decisivo para o desenvolvimento do psicossoma, que se movimenta para descobrir o ambiente e da relaciona-se com ele. Mas, se o isolamento primrio foi quebrado por uma ao intrusiva, essa ao provocar uma reao, que a volta ao isolamento e o fechamento para o ambiente (WINNICOTT, 1952, p. 309). O Ministrio da Sade (2002) aponta trs modalidades de defesa que
- ano V - n. 8 - Barbacena - jun. 2007 - p. 91-106

A ruptura do continuar a ser: o trauma do nascimento prematuro

103

aparecem no beb pr-termo. O fechamento sobre si mesmo, tambm chamado de hibernao mental, que aparece como perigosa forma de defesa em que o beb no responde facilmente nem a estmulos agradveis como a voz de sua me. s vezes, o beb pode utilizar o sono como forma de defesa, quando este aparece como recusa ao contato. Por fim, temos a fixao adesiva do olhar. As trs modalidades de defesa apontadas pelo Ministrio da Sade confirmam a tese winnicottiniana do fechamento do psicossoma frente a um ambiente intrusivo, que perturba o continuar a ser do beb. O beb prematuro precisa ter seu desenvolvimento afetivo preservado. Assim, fundamental que a equipe colabore na constituio do sentimento de competncia da me, ou seja, para que a me possa desenvolver o estado de Preocupao Materna Primria. Em muitas unidades neonatais, o acesso da me livre durante o dia, mas nem sempre se observa sua presena de forma to constante; no perodo noturno, no h possibilidade de sua permanncia. Assim, durante algumas horas do dia que o prematuro pode sentir a me interagir com ele, geralmente de forma limitada, pois no raro os bebs esto na incubadora, sedados, em uso de oxignio ou em fototerapia (banho de luz) e no podem ser carregados nem amamentados. Acreditamos que os traumas do nascimento prematuro e da hospitalizao na unidade neonatal podem perturbar o processo de constituio psquica do beb, mas essas perturbaes podem ser minimizadas pela atuao da me devotada. A me suficientemente boa, encarnada pela me biolgica, pela equipe de enfermagem e pelas outras pessoas que fazem parte do cotidiano da criana hospitalizada, pode criar um ambiente que se adapte s necessidade do recm-criado psicossoma e produzir condies para a elaborao futura do trauma. No estamos defendendo a idia utpica de neutralizao de todos os traumas de um nascimento prematuro, apenas levantamos a possibilidade de se criar um ambiente mais saudvel para que o pequeno ser, que viveu uma interrupo no seu continuar a ser e foi invadido por um excesso pulsional de difcil decodificao, possa elaborar uma parcela desse trauma e se constituir como sujeito, apesar de sua histria de dor. Precisamos oferecer-lhe a sade do tempo, da ritmizao, que possa permitir o nascimento do sujeito humano.

- ano V - n. 8 - Barbacena - jun. 2007 - p. 91-106

104

Jacqueline de Oliveira Moreira

Referncias
FRANA. Ariadne. O desamparo do beb prematuro de risco na unidade neonatal: implicaes psico-afetivas. Monografia (Especializao em Psicologia da Sade) PUC/MG, Unidade Betim, 2004. FREUD, Sigmund. (1950 [1895]) Projeto para uma psicologia cientfica. In: ______. Publicaes Pr-Psicanalticas e Esboos Inditos. Rio de Janeiro: Imago, 1974. p. 387-547. (Edio standard brasileira das obras psicolgicas completas de Sigmund Freud, I). FREUD, Sigmund (1926 [1925]) Inibio, sintoma e ansiedade. In: ______. Um estudo autobiogrfico, Inibio, sintoma e ansiedade, A questo da anlise Leiga e Outros trabalhos. Rio de Janeiro, Imago, 1974. p. 95-201. (Edio standard brasileira das obras psicolgicas completas de Sigmund Freud, XX). GABBI JR, Osmyr F. Notas crticas sobre ENTWURF EINER PSYCHOLOGIE. Rio de Janeiro: Imago, 1995. KHAN, Masud R. (1958). Introduo. In: WINNICOTT, D. W. Da pediatria psicanlise Obras escolhidas. Rio de Janeiro, Imago, 2000. p. 11-54. LVINAS, Emmanuel (1957). Lvy-Bruhl e a filosofia contempornea. In: Entre ns ensaios sobre a alteridade. Petrpolis: Vozes, 1997. p. 66-83. MINISTRIO DA SADE: Manual do mtodo me canguru. Braslia, 2002. PACHECO, Mrcio Cotta. O sonhar e a constituio do espao onrico. Reverso (Crculo Psicanaltico de Minas Gerais), n. 44, novembro, p. 18-31, 1997. SANTO AGOSTINHO (397/401): Confisses - Livro XI (O homem e o tempo). In:Os pensadores (col). So Paulo: Abril Cultural, 1984. p. 207-231. VASSE, Denis. O peso do real do sofrimento. Rio de Janeiro: Revinter, 1999. ZORNIG, Slvia Abu-Jamra. Prematuridade e trauma: questes sobre
- ano V - n. 8 - Barbacena - jun. 2007 - p. 91-106

A ruptura do continuar a ser: o trauma do nascimento prematuro

105

constituio do sujeito. Tempo Psicanaltico, Rio de Janeiro, n. 33, p. 129152, 2001. WINNICOTT, Donald. W. (1949A). Memria do nascimento, trauma do nascimento e ansiedade. In: Da pediatria psicanlise Obras escolhidas. Rio de Janeiro: Imago, 2000. p. 254-276. WINNICOTT, Donald. W. (1949B). A mente e sua relao com o psicossoma. In: Da pediatria psicanlise Obras escolhidas. Rio de Janeiro: Imago, 2000. p. 332-346. ______. (1952): Psicose e cuidados maternos. In: Da pediatria psicanlise Obras escolhidas. Rio de Janeiro: Imago, 2000. p. 305-315. ______. (1956). A preocupao materna primria. In: Da pediatria psicanlise Obras escolhidas. Rio de Janeiro: Imago, 2000. p. 399-405.

- ano V - n. 8 - Barbacena - jun. 2007 - p. 91-106

106

Jacqueline de Oliveira Moreira

The disruption of going on being : the trauma of premature birth

Abstract The present text aims to reflect upon the problem of premature birth from Winnicotts point of view. A premature or pre-term baby is the one who is born before thirty-seven weeks of gestation, and the extreme immaturity appears on those whose gestational age is less than twenty-eight weeks. The birth of a premature child is traumatic both for the mother and the baby. The premature mother may not be ready to stand the particular condition of Primary Maternal Preoccupation. The baby is sent to the warmth of the incubator, which satisfies his physiological necessities, but not his psychic demands. We intend to reflect upon the traumatic impacts of the premature birth in the subjective constitution of the small being in development. Key words Birth; premature; trauma; anguish; mother-child interaction; going on being.

Artigo recebido em: 1/12/2006 Aprovado para publicao em: 5/12/2006

- ano V - n. 8 - Barbacena - jun. 2007 - p. 91-106