Guia da Sade Suplementar

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de sade suplementar

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APRESENTaO
O Instituto de Estudos de Sade Suplementar (IESS) apresenta a segunda edio do Guia da Sade Suplementar. Esta publicao rene informaes sobre o funcionamento da sade suplementar no Brasil e no mundo, bem como indicadores desse setor. Alm dessas informaes, o Guia esclarece o funcionamento desse complexo setor, com direitos e responsabilidades dos benecirios e as principais especicidades regulatrias da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS). O Guia da Sade Suplementar fruto de pesquisas nacionais e internacionais relacionadas aos sistemas de sade e de fonte de dados da Organizao Mundial de Sade (OMS), Datasus, Tabnet/ ANS, IBGE, Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES) e das Resolues Normativas (RNs) da ANS. Atualmente, pouco mais de um quarto da populao brasileira possui plano de sade mdico-hospitalar. Esse setor arrecadou, em 2012, mais de R$ 92 bilhes e 85% (R$ 78,8 bi) destes se destinam diretamente ao atendimento dos benecirios desses planos. Segundo pesquisa realizada em 2013 pelo Instituto Datafolha, ter plano de sade um dos principais itens de desejo entre os brasileiros que no o possuem e, quem possui, no quer mudar de operadora ou deixar de ter. Dessa forma, dada a importncia cada vez maior da sade suplementar, este Guia busca trazer de forma objetiva e simplicada as principais informaes e conceitos do setor, tanto para o pblico leigo quanto para aqueles que j o conhecem.

Boa leitura!
Luiz Augusto Carneiro
Superintendente-executivo

SOBRE O IESS
Atuao
A sustentao do IESS depende de sua credibilidade, tica e integridade. Esses so valores fundamentais que pautam nossas aes. A partir deles, com esprito de cidadania e excelncia tcnica, o IESS focaliza sua atuao na defesa de aspectos conceituais e tcnicos que servem de embasamento terico e tcnico para a implementao de polticas e para a introduo de melhores prticas. Assim, o IESS ajuda a preparar o Brasil para enfrentar os desaos do nanciamento sade, mas tambm aproveitar as imensas oportunidades e avanos no setor em benefcio de todos que colaboram com a promoo da sade e de todos cidados.

Viso

Tornar-se referncia nacional em estudos da sade suplementar pela excelncia tcnica, pela independncia, pela produo de estatsticas, propostas de polticas, pela promoo de debates que levem sustentabilidade das operadoras e contnua qualidade do atendimento aos benecirios.

Misso

Ser agente promotor da sustentabilidade da sade suplementar pela produo de conhecimento do setor e melhoria da informao sobre a qual se tomam decises.

Valores

Integridade, qualidade, excelncia, rigor cientco, cidadania e tica.

INFORMAES TCNICAS

2013 by Instituto de Estudos de Sade Suplementar. Direitos reservados. Permitida a reproduo parcial desde que citada a fonte e com prvia autorizao do Instituto de Estudos de Sade Suplementar

Instituto de Estudos de Sade Suplementar

Rua Joaquim Floriano, 1052 cj 42 CEP 04534-004 So Paulo SP Tel.: (011) 3706-9747 | Fax: (011) 3706-9746 contato@iess.org.br | www.iess.org.br Equipe Tcnica

Francine Leite | Amanda Reis | Greice Mansini

Letra Certa Estratgia e Ttica em Comunicao

Assessoria de Comunicao

Superintendente-executivo
Luiz Augusto Carneiro

Projeto Grfico e Diagramao

Reinaldo Andreatta - Randreatta Design

Produo:

IESS

INSTITUTO DE ESTUDOS DE SADE SUPLEMENTAR

SUMRIO
1. A SADE NO BRASIL..................................................................................................................... 6 2. CARACTERSTICAS DOS SISTEMAS DE SADE NO BRASIL E NO MUNDO............................................... 7 2.1. A importncia da sade suplementar na cadeia produtiva da sade..................................................................... 9 3. NMEROS DO SETOR................................................................................................................... 11 3.1. Fidelidade dos benecirios ao plano de sade.............................................................................................................. 11 3.2. Nmero de benecirios......................................................................................................................................................... 11 3.2.1. Benecirios por poca de contratao do plano de sade....................................................................................... 12 3.2.2. Benecirios por faixa etria................................................................................................................................................ 13 3.2.3. Benecirios por tipo de contratao................................................................................................................................ 13 3.2.4. Benecirios por modalidade de operadora................................................................................................................... 14 3.2.5. Taxa de cobertura..................................................................................................................................................................... 15 3.3. Assistncia sade..................................................................................................................................................................16 3.3.1. Quantidade de servios utilizados......................................................................................................................................16 3.3.2. Nmero de prestadores de servios de assistncia sade.......................................................................................17 3.3.3. Nmero de operadoras de planos de sade....................................................................................................................19 3.3.4. Informaes econmico-nanceiras................................................................................................................................. 20 3.3.5. ndice de variao do custo mdico-hospitalar (VCMH/IESS)................................................................................... 21 4. DESAFIOS DO SETOR....................................................................................................................25 4.1. Sustentabilidade do setor......................................................................................................................................................25 4.1.1. Impacto do envelhecimento e possveis alternativas para a sustentabilidade do setor. .................................25 4.1.2. Incorporao de tecnologias de sade..............................................................................................................................27 4.1.3. Desperdcio nos gastos de sade....................................................................................................................................... 28 4.2. Aprimoramento do acesso e da qualidade dos servios da sade suplementar............................................... 29 4.3. O ressarcimento ao SUS........................................................................................................................................................ 29 4.4. Agenda regulatria da ANS - 2013-2014........................................................................................................................... 30 4.5. Novas formas de remunerao e de nanciamento. .................................................................................................... 31 5. DIREITOS E RESPONSABILIDADES DO BENEFICIRIO........................................................................ 33 5.1. Direitos dos benecirios.......................................................................................................................................................33 5.2. Responsabilidades dos benecirios.................................................................................................................................34 5.3. Uso consciente...........................................................................................................................................................................34 6. COMO FUNCIONAM OS PLANOS DE SADE..................................................................................... 35 6.1. Planos regulamentados, no regulamentados e adaptados ou migrados.......................................................... 36 6.2. Tipos de cobertura assistencial........................................................................................................................................... 36 6.3. Rol mnimo obrigatrio de procedimentos em eventos de sade...........................................................................37 6.4. Prazos mximos para atendimento aos benecirios.................................................................................................37 6.5. O que os planos no so obrigados a cumprir?..............................................................................................................38 6.6. Tipos de contratao............................................................................................................................................................... 39 6.7. Carncia...................................................................................................................................................................................... 39 6.8. Portabilidade de carncias....................................................................................................................................................40 6.9. Tipos de reajustes....................................................................................................................................................................40 6.10. Adaptao e migrao de contratos.................................................................................................................................. 42 6.11. Cobertura para ex-funcionrios.......................................................................................................................................... 42

1. A SADE NO BRASIL
A Constituio Federal do Brasil assegura que a sade direito de todos e dever do Estado, mas tambm prev a atuao da iniciativa privada na assistncia sade de forma complementar ao Sistema nico de Sade (SUS). Assim, o sistema de sade brasileiro pode ser acessado pelo cidado por meio de dois subsistemas: O SUS servio pblico e universal, nanciado pelo Estado nos nveis federal, estadual e municipal; e O sistema de sade privado seja por meio da contratao de planos privados de assistncia junto a operadoras de planos de sade (Sistema de Sade Suplementar), ou da contratao direta de servios de sade junto aos prestadores privados. Desde a dcada de 1960, o crescimento econmico do Brasil e o aumento do trabalho formal tm contribudo para a expanso da sade suplementar. Esse processo comeou com os estmulos do governo ao convnio-empresa, por meio do qual as grandes empresas privadas do pas ofereciam assistncia mdica aos trabalhadores em troca de incentivos scais. Com o tempo, houve a evoluo dessa atividade, surgindo, assim, as operadoras de planos de sade. A regulao da sade suplementar foi iniciada em 1999, quando entrou em vigor a lei 9.656/981, que dispe sobre os planos de sade. A Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), autarquia responsvel pela regulao, normatizao, controle e scalizao das atividades de assistncia suplementar sade foi criada em 2000, pela lei 9.961/20002. Antes dessa lei, no mbito dos planos de sade, as seguradoras eram reguladas, pela Superintendncia de Seguros Privados (SUSEP). Uma vez que a cobertura do SUS universal, o benecirio da sade suplementar est coberto, tambm, pelo sistema pblico. Alm disso, os dois sistemas possuem uma rede de prestadores em comum, formada por clnicas, hospitais e mdicos, entre outros, que apesar de conveniados ao SUS prestam servios s operadoras de planos e seguros de sade, assim como h prestadores de servios privados que atendem a usurios do SUS. O Brasil despende cerca de 9%3 do seu Produto Interno Bruto (PIB) com sade, sendo 45,7% gastos pblicos e 54,3% gastos privados4. O montante gasto pelo SUS com assistncia mdica hospitalar e ambulatorial5 foi de R$ 82 bilhes6 em 20097.Nesse mesmo ano, a despesa assistencial total das operadoras de planos de sade foi de R$ 54 bilhes. Deve-se considerar, no entanto, que esse montante referente assistncia de 42 milhes de benecirios, enquanto que as despesas do SUS referem-se assistncia de todos os brasileiros, que somam 191 milhes8, dos quais, de acordo com o Ministrio da Sade, aproximadamente 80% (153 milhes) usam exclusivamente a sade pblica. Analisando a despesa per capita, nota-se o setor de sade suplementar tem gasto mais com assistncia do que o SUS9: R$ 1.286 contra R$ 429.

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Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656.htm Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L9961.htm OECD Health Data 2012 Referente a 2011 OMS, 2012 Referente a 2011 No so considerados os gastos com vigilncia sanitria e aes pblicas preventivas. Contas Satlites de Sade 2007-2009/IBGE.

Do total de R$ 82 bi, R$ 24,0 bi (29%) foram gastos do SUS. Alm do valor recebido pelo SUS como remunerao direta pelos procedimentos de sade realizados, os estabelecimentos de sade contam, ainda, com a complementao de recursos advindos da Unio, Estados e Municpios. O valor proveniente do SUS em 2009 foi de R$ 24 bi e complementao das esferas administrativas de R$ 58 bi.

Contas Satlites de Sade 2007-2009/IBGE. ALMEIDA NETO et al., 2012.

2. CARACTERSTICAS DOS SISTEMAS DE SADE NO BRASIL E NO MUNDO

A organizao dos sistemas de sade no mundo muito heterognea e depende das especicidades de cada pas. O sistema de sade brasileiro tem cobertura universal do sistema pblico e livre atuao da iniciativa privada. No Brasil, os planos de sade fornecem assistncia sade de forma suplementar, de modo que o cidado no perde o direito de ser atendido pelo SUS ao contar com a cobertura do plano de sade10. No quadro 1 esto descritas as principais caractersticas do sistema de sade brasileiro, que contempla o SUS e a sade suplementar.

Quadro 1: Caractersticas do SUS x sade suplementar

Fonte: Tabnet/ANS. Dados acessados em 16 de agosto de 2013. *Um mesmo benecirio pode ter um plano mdico-hospitalar e outro exclusivamente odontolgico.

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Caso haja a utilizao do servo pblico de sade, a legislao brasileira prev o ressarcimento do setor pblico, conforme ser melhor explicado no item 4.3.

Em outros pases, a organizao dos sistemas de sade bem diversa. O Quadro 2 contm informaes sobre o funcionamento do sistema privado de sade em alguns pases selecionados. Nos Estados Unidos o setor de seguros privados tem papel primordial no sistema de sade, cobrindo 62,3% da populao enquanto o governo federal nancia programas apenas para os maiores de 65 anos, possuidores de incapacidades e pessoas de baixa renda. Outro tipo de sistema de sade o do Canad, onde, apesar da cobertura pblica universal, 68,8% da populao est coberta por seguros privados, adquiridos principalmente por meio do vnculo empregatcio. Alm disso, diferentemente do Brasil, aquilo que oferecido pelo Estado no pode ser ofertado pelo plano de sade.

Quadro 2: Seguro privado de sade em pases selecionados, 2009

Fonte: OECD Health Data 2011; WHO Prole of the Health Service System: Chile; ANS TabNet; Private health insurance in the European Union (2009). Adaptado de Cechin, J.(2008). *Informaes referentes ao ano de 2008.

2.1. A importncia da sade suplementar na cadeia produtiva da sade

Para um melhor entendimento do funcionamento da sade suplementar, necessrio contextualiz-lo dentro da cadeira produtiva do setor privado de sade. A comear pelo incio da cadeia, a indstria de insumos de sade e seus distribuidores fornecem medicamentos, materiais, equipamentos e gases medicinais, entre outros produtos, aos prestadores de servios de assistncia sade. Estes, por sua vez, utilizam os insumos comprados para ofertar servios aos benecirios de planos de sade, que pagam pelos servios usufrudos por meio da mensalidade do plano contratado.

Figura 1 Cadeia produtiva de bens e servios no setor de sade suplementar SBDC

A existncia dos planos de sade , portanto, um importante propulsor na cadeia produtiva do setor, demandando no s prossionais, como centros de tratamento, internao etc. Em 2012, por exemplo, 90,8% da renda dos 48 hospitais que integram a Associao Nacional dos Hospitais Privados (ANAHP) vieram das operadoras de planos de sade. Um total de R$ 11,4 bilhes. Todo esse sistema privado regulado por trs rgos, como mostrado na Figura 1. A Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria11 (Anvisa) responsvel pela regulao sanitria e econmica do mercado de compra e venda de insumos hospitalares; ANS12 cabe regular o uxo nanceiro e de servios entre operadoras, benecirios e prestadores; e o Sistema Brasileiro de Defesa da Concorrncia13 (SBDC) deve garantir a competitividade no setor.
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www.anvisa.gov.br www.ans.gov.br http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2011/Lei/L12529.htm

3. NMEROS DO SETOR
3.1. Fidelidade dos beneficirios ao plano de sade
O Instituto de Estudos de Sade Suplementar (IESS) solicitou ao Instituto Datafolha uma pesquisa que avaliasse a delidade dos usurios de planos de sade ao produto adquirido. Entre os dias 18 e 28 de fevereiro de 2013, foram entrevistadas 1.667 pessoas nas regies metropolitanas de So Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Salvador, Recife, Porto Alegre, Braslia e Manaus. Foi constatado que 85% dos benecirios de planos de sade dessas oito regies metropolitanas do Pas pretendem continuar com seus planos atuais. O mesmo levantamento mostrou que contar com um plano de sade o terceiro maior desejo dos brasileiros que no possuem planos de sade, cando atrs somente da casa prpria e da educao. A pesquisa revela que, entre os benecirios que utilizaram os servios dos planos nos 12 meses anteriores entrevista, 90% avaliaram como muito bom ou bom o atendimento dado durante os exames, cando em 86% a anlise positiva sobre o atendimento das consultas e 87% sobre a agilidade para liberao de senha ou autorizao para internao.

3.2. Nmero de Beneficirios

O nmero de benecirios de planos de sade tem crescido consideravelmente desde 2003, como se observa na gura a seguir. Para os planos de assistncia mdica, esse crescimento foi de 35,3% entre os anos 2003 e 2013, chegando a 49,2 milhes de benecirios. Para os planos exclusivamente odontolgicos, a expanso foi ainda maior, de 3,9 vezes, atingindo 19,1 milhes de vnculos em junho de 2013.

Nota: Todas as informaes relacionadas ao nmero de benecirios e operadoras so referentes ao ms de junho do ano referido.

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Figura 2 Evoluo do nmero de beneficirios por tipo de plano, 2003 a 2013

Fonte: ANS/Tabnet. Dados obtidos em 16 de agosto de 2013, referentes ao ms de junho de cada ano.

3.2.1. Beneficirios por poca de contratao do plano de sade

A proporo de benecirios vinculados a planos posteriores Lei 9.656/1998 (planos novos) tem aumentado nos ltimos dez anos e j chega a, respectivamente, 86,4% e 97,4% das carteiras de planos de assistncia mdica e exclusivamente odontolgicos (Figura 3). Essa tendncia deve continuar de forma mais acentuada nos prximos anos, visto que a ANS tem estimulado a adaptao dos planos antigos regulamentao da Lei 9.656 (RN 254/2011)14.

Figura 3 Evoluo da distribuio dos beneficirios por poca de contratao e por tipo de plano, 2003 a 2013
Mdico-hospitalares Exclusivamente Odontolgicos

Fonte: ANS/Tabnet. Dados obtidos em 16 de agosto de 2013, referentes ao ms de junho de cada ano.

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Para maiores detalhes do impacto desse estmulo da ANS, consultar o Texto de Discusso do IESS, n 44: Impacto da RN 254/2011 sobre a carteira de benecirios de planos mdico-hospitalares. Disponvel em: http://www.iess.org.br/html/TDIESS00442013RN254.pdf.

3.2.2. Beneficirios por faixa etria

Analisando a distribuio dos benecirios segundo faixas etrias selecionadas (Figura 4), nota-se que o grupo mais prevalente e com maior crescimento de 2003 a 2013 aquele de 19 a 58 anos, tanto para assistncia mdico-hospitalar como para a exclusivamente odontolgica. A participao do grupo com 59 anos ou mais tambm tem aumentado nesse perodo, acompanhando o envelhecimento da populao brasileira. Por outro lado, a participao dos mais jovens (0 a 18 anos) tem diminudo.

Figura 4 Evoluo da distribuio de beneficirios por grupos etrios selecionados e tipo de plano, 2003 a 2013

Mdico-hospitalares

Exclusivamente Odontolgicos

Fonte: ANS/Tabnet. Dados obtidos em 16 de agosto de 2013, referentes ao ms de junho de cada ano.

3.2.3. Beneficirios por tipo de contratao

No que se refere ao tipo de contrato, mais de 64% dos benecirios, tanto de planos mdicohospitalares quanto odontolgicos, esto atualmente conveniados a planos coletivos empresariais. Ou seja, possuem o benefcio pela empresa em que trabalham (Figura 5). Esta proporo tem aumentado desde o incio da srie histrica, em grande parte devido reduo do desemprego e formalizao do mercado de trabalho. Destaca-se tambm, a queda na representatividade de benecirios em planos no informados ou no identicados, pelo aperfeioamento da troca de informaes entre as operadoras e a ANS.

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Figura 5 Evoluo da distribuio de beneficirios por tipo de contratao e tipo de plano, 2003 a 2013
Mdico-hospitalares Exclusivamente Odontolgicos

Fonte: ANS/Tabnet. Dados obtidos em 16 de agosto de 2013, referentes ao ms de junho de cada ano.

3.2.4. Beneficirios por modalidade de operadora

Os benecirios de planos de assistncia mdica esto concentrados, principalmente, em operadoras do tipo cooperativas mdicas (36,7%) e medicinas de grupo (35,8%), conforme mostrado na Figura 6. As primeiras ganharam participao nos 11 anos analisados, enquanto as ltimas tiveram sua contribuio para a totalidade de benecirios reduzida. Os vnculos a planos exclusivamente odontolgicos, por sua vez, se concentram em odontologias de grupo (64,7%), cuja representatividade tem se mantido relativamente constante ao longo dos anos.

Figura 6 Evoluo da distribuio de beneficirios por modalidade de operadora e tipo de plano, 2003 a 2013
Mdico-hospitalares Exclusivamente Odontolgicos

Fonte: ANS/Tabnet. Dados obtidos em 16 de agosto de 2013, referentes ao ms de junho de cada ano.

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3.2.5. Taxa de cobertura

Pouco mais de um quarto da populao brasileira est coberta por planos de assistncia mdica e 9,6% por planos odontolgicos. A taxa de cobertura maior nas capitais e nas regies metropolitanas e menor no interior dos estados. Essa diferena est associada ao mercado de trabalho formal, mais desenvolvido nas reas de maior atividade econmica. Para os planos de assistncia mdica, no entanto, o crescimento da taxa da cobertura, de 2003 a 2013, tem sido relativamente maior no interior, revelando que esse um mercado promissor para o setor de sade suplementar.

Figura 7 Evoluo da taxa de cobertura de planos mdico-hospitalares e exclusivamente odontolgicos no Brasil: capitais, regies metropolitanas* e interior, 2003, 2008 e 2013
Mdico-hospitalares Exclusivamente Odontolgicos

Fonte: ANS/Tabnet. Dados obtidos em 16 de agosto de 2013, referentes ao ms de junho de cada ano. *Inclui as capitais das unidades da federao e outras cidades de grande atividade econmica.

A taxa de cobertura de planos mdico-hospitalares maior entre os idosos (60 anos ou mais), de 28,2%, seguidos pela populao de 20 a 59 anos (26,3%). Entre os mais jovens (0 a 19 anos), a parcela da populao coberta menor, de 19,3%. Entre 2003 e 2013, a taxa de cobertura dos planos de sade cresceu em todas as faixas etrias, especialmente naquela de 0 a 19 anos, que teve expanso de 47,3%.

Figura 8 Evoluo da taxa de cobertura de planos mdico-hospitalares segundo faixas etrias no Brasil: 2003 a 2013

Fonte: ANS/Tabnet. Dados obtidos em 16 de agosto de 2013, referentes ao ms de junho de cada ano.

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3.3. ASSISTNCIA SADE 3.3.1. Quantidade de servios utilizados

Cada benecirio de plano de sade realizou, em mdia, 20,8 atendimentos em 2012 por meio do seu plano de sade, totalizando 996,6 milhes de atendimentos no ano, sendo os exames de diagnstico o tipo de assistncia mais utilizada, com uma mdia de 2,4 solicitaes de exames por consulta. As demais quantidades de servios de sade realizados em 2012 na sade suplementar esto descritas na Figura 9.

Figura 9 Utilizao de atendimentos de sade segundo tipos de servios, 2012

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Fonte: ANS, 2013

Apesar de a mdia de consultas por benecirio ter se mantido relativamente estvel de 2007 a 2012, o gasto mdio por consulta aumentou 38,7% no perodo - de R$ 36,91 para R$ 51,20. Essa variao foi superior inao acumulada, medida pelo ndice de Preos ao Consumidor Amplo (IPCA), medido pelo Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE), de 24,6%. J o gasto mdio por internao teve um crescimento mais acentuado, subindo 57,5% nesse mesmo perodo (de R$ 3.129,56 para R$ 5.070,3). Alm desse aumento no gasto mdio, a taxa de internao aumentou 2,2 pontos percentuais (de 13,5 para 15,5 internaes para cada 100 benecirios).

Figura 10 Evoluo da utilizao e gasto mdio por atendimento, 2007 a 2012

Internaes Consultas

Fonte: ANS, 2013.

3.3.2. Nmero de prestadores de servios de assistncia sade

A rede de atendimento da sade suplementar 22,5% maior que a rede pblica, de acordo com o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de sade (CNES). No nal de 2012, eram 107.478 estabelecimentos que prestavam servios aos planos de sade contra 87.742 estabelecimentos conveniados ao SUS, sendo a mdia de estabelecimentos para cada 100 mil pessoas de 224,2 e 46,0 respectivamente, para a sade suplementar e para o SUS15. Como pode ser observado na Figura 11, so os prestadores de atendimentos ambulatoriais que predominam na rede de sade suplementar, j que o SUS possui uma rede maior para atendimentos de emergncia, internaes e servios de apoio terapia e diagnose. No entanto, para todos os tipos de servio, com exceo dos atendimentos de emergncia, a relao entre o nmero de estabelecimentos e o nmero de usurios maior para os planos de sade (Figura 11). Mesmo no caso das internaes, para as quais a rede do SUS 173,8% maior, o nmero de estabelecimentos por usurios favorvel sade suplementar: 4,6 contra 3,2 estabelecimentos para cada 100 mil usurios.

Um mesmo estabelecimento de sade pode manter convnio com o SUS e com as operadoradoras de plano de sade. Portanto, esse estabelecimento contabilizado, tanto na rede pblica como na rede privada de assistncia sade.

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Figura 11 Nmero de estabelecimentos segundo sistema de sade e servios para cada 100 mil usurios, em 2012

Fonte: CNES e Datasus (Acesso em 15 de jan 2013).

Em geral o nmero de equipamentos de sade no Brasil equipara-se ao de pases mais ricos, mesmo quando se considera o tamanho da populao. Na comparao com pases selecionados, nota-se que a taxa de oferta por milho de habitantes, em 2011, de trs equipamentos de diagnstico por imagem est acima da taxa de alguns dos principais pases da OCDE. Por exemplo, o Brasil possui mais tomgrafos por milho de habitantes (15,7) do que Canad (14,6), Frana (12,5) e Reino Unido (8,9). Da mesma forma, a taxa de Ressonncia Magntica (6,7) e de Mamgrafos (13,7) igualmente elevada.

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O nmero de equipamentos complexos de sade , no entanto, elevado devido oferta da sade suplementar. De acordo com relatrio do IBGE16, a oferta privada de tomgrafos computadorizados em 2005 no pas, de 30,8 por milho de habitantes, semelhante oferta total observada nos Estados Unidos, de 32,2 por milho de habitantes, enquanto que para o SUS essa oferta era de 4,9 por milho de habitantes.

Quadro 3: Nmero de tomgrafos, ressonncia magntica e mamgrafos por milho de habitantes em pases selecionados, 2011

Fonte: OCDE HealthStat. *Dados no informados.

3.3.3. Nmero de operadoras de planos de sade

O ano de 2013 atingiu 939 operadoras com benecirios e 993 operadoras mdico-hospitalares com registro na ANS (em atividade). Para as operadoras exclusivamente odontolgicas esses nmeros foram 356 e 407, respectivamente. Apesar desse decrscimo, o nmero de operadoras tem se mantido relativamente constante. Este mercado no considerado concentrado, pois as quatro maiores operadoras detm 21,0% e 27,2% dos benecirios, respectivamente mdico-hospitalar e exclusivamente odontolgicos. Considera-se um mercado concentrado quando essa proporo atinge 75,0%17. Cada operadora mdico-hospitalar tem, em mdia, 49,8 mil benecirios. Se considerarmos todas as modalidades que oferecem planos odontolgicos, essa mdia de 40,7 mil benecirios por operadora. Quando se considera apenas planos exclusivamente odontolgicos e seus benecirios, h, em mdia, 42,9 mil benecirios por operadora.

Escassez e fartura: distribuio da oferta de equipamentos de diagnstico por imagem no Brasil - Indicadores Sociodemogrcos e de Sade no Brasil. IBGE 2009. Mais informaes sobre concorrncia no setor de sade suplementar podem ser obtidas no Texto de Discusso n 28 Consideraes Sobre a Concorrncia no Setor de Sade Suplementar, disponvel em: http://www.iess.org.br/html/TDIESS00282009Concorrncia0809.pdf
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Figura 12 Evoluo do nmero de operadoras de planos de sade mdicohospitalares e exclusivamente odontolgicos no Brasil, 2003 a 2013
Mdico-hospitalares Exclusivamente Odontolgicos

Fonte: ANS/Tabnet (dados obtidos em 16 de agosto de 2013, referentes ao ms de junho de 2013) e Caderno de Informaes da sade suplementar (mar/13) para os demais anos, referentes ao ms de dezembro. Ateno para as escalas distintas entre os grcos.

3.3.4. Informaes econmico-financeiras

Em 2012, as operadoras mdico-hospitalares obtiveram R$ 92,7 bilhes de receita de contraprestaes e pagaram R$ 78,8 bilhes em despesas com assistncia mdica. Com esse resultado, a sinistralidade atingiu 85,0%, maior valor desde o incio da srie histrica, em 2001. De cada R$ 100,00 que os benecirios dos planos mdico-hospitalares pagaram de mensalidades em 2012, R$ 85,00 voltaram para eles em forma de assistncia direta sua sade. Quanto s operadoras exclusivamente odontolgicas, elas arrecadaram R$ 2,2 bilhes e tiveram despesas assistenciais de R$ 1,1 bilho, sendo a sinistralidade de 48,8%. De cada R$ 100,00 que os benecirios dos planos exclusivamente odontolgicos pagaram em 2012, R$ 48,80 voltaram para eles em forma de assistncia direta sua sade bucal.

Figura 13: evoluo da receita, da despesa assistencial e da sinistralidade de operadoras de planos de sade de assistncia mdica e exclusivamente odontolgicas. Brasil, 2002 a 2012
Mdico-hospitalares Exclusivamente Odontolgicos

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Fonte: ANS/Tabnet (acesso em 15 de abril de 2013). Ateno para as escalas distintas entre os grcos.

Figura 14: Entendendo as informaes econmico-financeiras das operadoras

3.3.5. ndice de variao do custo mdico-hospitalar (VCMH/IESS)

O custo mdico-hospitalar (CMH) em planos de sade indica quanto custa, em mdia, prover aos beneficirios os servios de assistncia sade cobertos pelo plano em determinado perodo. Para isso, divide-se as despesas mdico-hospitalares pelo total de beneficirios de um plano de sade, contando, inclusive, aqueles que no utilizaram qualquer servio no perodo analisado18.

O clculo tcnico atuarial baseado na quantidade de expostos (todas as pessoas que podem utilizar o plano, por exemplo, benecirios fora do perodo de carncia) e no por benecirio.

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Figura 15: Exemplo para as despesas com consultas para entender o clculo do custo mdico-hospitalar per capita

Elaborao: IESS.

A comparao do CMH de dois perodos consecutivos permite estimar a variao do custo mdicohospitalar per capita dos planos de sade. O ndice de Variao do Custo Mdico-hospitalar do IESS (VCMH/IESS) expressa essa variao entre dois perodos consecutivos de 12 meses cada, considerando aproximadamente 10% do total de benecirios de planos individuais (antigos e novos) distribudos em todas as regies do pas. Por exemplo, o ndice VCMH de dezembro de 2011 refere-se variao do custo mdico-hospitalar de janeiro a dezembro de 2011 comparado com o custo mdico-hospitalar de janeiro a dezembro de 2010. Esta metodologia reconhecida internacionalmente e aplicada na construo de ndices de variao de custo em sade como o S&P Healthcare Economic Composite e o Milliman Medical Index.

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Figura 16: Entendendo o clculo da variao do custo mdico-hospitalar

Elaborao: IESS.

Diferente de ndices que acompanham a variao do nvel de preos, como o IPCA/IBGE, a anlise do custo mdico-hospitalar resultado de uma combinao de dois fatores: frequncia de utilizao e preo mdio dos servios de sade. Alm disso, o VCMH/IESS considera uma ponderao por padro de plano (bsico, intermedirio, superior e executivo), que possibilita uma mensurao mais precisa da variao do custo mdico-hospitalar.

Figura 17: Variao dos custos mdicos-hospitalares e do IPCA

Fonte: IESS.

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4. DESAFIOS DO SETOR
4.1. Sustentabilidade do setor
Os gastos com sade crescem mais do que os ndices gerais de preo ao consumidor em todo o mundo. A elevada inao mdica reexo de, principalmente, trs motivos: o envelhecimento populacional, a incorporao de tecnologia e o desperdcio19.

4.1.1. Impacto do envelhecimento e possveis alternativas para a sustentabilidade do setor

Em 2010, o Brasil contava com 190,8 milhes de habitantes, sendo 11% de idosos (a partir de 60 anos de idade). Para 2030, a estimativa do IBGE que o total de idosos atingir 40,5 milhes de brasileiros, ou 19% da populao de 216,4 milhes. Considerando que este , justamente, o grupo etrio que mais utiliza os servios de sade fundamental medir o impacto do envelhecimento populacional para determinar a perenidade do setor. Os gastos do setor de sade suplementar somente com a assistncia no pas devem ultrapassar R$ 80 bilhes em 2030 (valor em R$ de 2010), o que representa um crescimento de mais de 35% em relao aos R$ 59,2 bilhes despendidos pelas operadoras em 2010. Essa projeo considera apenas o crescimento do nmero de benecirios de planos de sade e, principalmente, do envelhecimento destes, ou seja, considera apenas a mudana do perl etrio dessa populao, sem considerar, por exemplo, aumento de frequncia de utilizao ou incorporao de tecnologias. A estimativa faz parte de um estudo do Instituto de Estudos de Sade Suplementar (IESS) que considerou dois cenrios para determinar os efeitos do envelhecimento da populao no setor20. No primeiro cenrio, baseado em amostras de planos individuais, as despesas das operadoras atingiriam R$ 83,1 bilhes em 2030 e, em 2050, saltariam para R$ 104,7 bilhes. Aumento de 40,4% e 76,9%, respectivamente, em relao aos gastos de 2010, que foram de R$ 59,2 bilhes. Nessa amostra, o fator mais relevante para o incremento nos gastos foi a participao dos idosos, que saltou de 27%, em 2010, para 42% do total em 2030. J no segundo cenrio, que considerou uma amostragem de operadoras de autogesto, a estimativa atingiu patamares ainda mais elevados, de R$ 87,6 bilhes para 2030 e de R$ 117,5 bilhes em 2050. Impulsos de 47,9% e 117,5%, respectivamente, em relao a 2010. Nessa amostra, a participao dos idosos na composio dos gastos das operadoras avana de 33%, em 2010, para 49% em 2030.

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Health Care Cost: A primer, Disponvel em: http://kff.org/health-costs/report/health-care-costs-a-primer/ Estudo na ntegra est disponvel em: http://www.iess.org.br/html/1apresentao.pdf.

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Tabela 1: Projeo dos gastos com assistncia sade e do nmero de beneficirios (em milhes) na sade suplementar, em 2010, 2030 e 2050

Fonte dos dados bsicos: amostra de autogesto e de planos individuais. Valores em R$ de 2010. Elaborao: IESS.

Entretanto, o pacto intergeracional, sistema pelo qual os jovens subsidiam os planos dos idosos, est sendo posto em cheque. Entre 2020 e 2025, segundo as previses do IBGE, se encerrar o bnus demogrco perodo em que a populao em idade economicamente ativa maior do que a da populao dependente e haver cada vez menos pessoas em idade ativa para subsidiar a crescente populao de idosos. Isso implicar em mensalidades mais elevadas em todas as faixas etrias. possvel, contudo, imaginar alternativas para nanciar esses gastos. Os modelos abaixo so exemplos do que poderia ser feito: Sade-Previdncia plano de acumulao semelhante aos planos VGBL/PGBL em que recursos das pocas de alta remunerao e baixo gasto com sade poderiam ser reservados para os tempos de menor renda e maiores gastos, auxiliando no custeio do plano durante perodos de desemprego ou na aposentadoria. Planos combinados com poupana e franquia a franquia poderia baratear as mensalidades e, se no fosse utilizada em determinado ano, caria acumulada na conta de poupana. Por exemplo, uma pessoa faz um plano de sade e, os primeiros R$ 500 reais no perodo de um ano, com qualquer que seja o procedimento, feito por desembolso dessa pessoa. Se no perodo de um ano esse valor no foi gasto por completo, a diferena vai para uma poupana e ele acumula esse valor. Esse mecanismo incentiva o indivduo a gerir melhor tanto sua sade quanto suas nanas, pois o uso perdulrio de servios mdicos reduziria o saldo da conta e a avareza na utilizao poderia agravar a doena e gerar gastos mais elevados no futuro. Adicionalmente, poderia haver iseno scal para a parcela da receita destinada a custear servios de sade ou mensalidades dos planos e devem ser entendidos como complementares ao plano ou seguro de sade. Alm dos benefcios para o contratante desses planos, a formao de poupana contribuiria para elevar o nvel total de poupana do pas, que importante para elevar o nvel de investimentos.

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Com uma contribuio de 3% de sua remunerao, por exemplo, uma pessoa que comece a trabalhar aos 20 anos com rendimento de R$ 510, atingisse o salrio mximo de R$ 1.870 e se aposentasse ganhando R$ 1.361 aos 60 anos teria contribudo com R$ 15 por ms no comeo da carreira, R$ 56 quando ganhasse seu melhor salrio e R$ 40 quando se aposentasse. Considerando uma taxa de juros real de 4% ao ano, j descontada a inao, o valor acumulado em 40 anos seria de R$ 51,2 mil. O suciente para cobrir R$ 262, ou 44%, de um plano mensal de R$ 600 por 25 anos. O que comprova a eccia do modelo.

Figura 18: Exemplo de acumulao de reservas finaceiras para utilizao com sade

Fonte: IESS

Promoo sade frente a esta realidade, vital que os profissionais de sade e o setor como um todo iniciem um processo de reorientao dos modelos assistenciais, com foco em aes de promoo da sade e preveno de doenas. Nesse sentido, estimular a prtica de atividades fsicas, o desenvolvimento de hbitos alimentares saudveis e o fim do tabagismo so misses to importantes quanto cuidar para que os sintomas e as consequncias de doenas crnicas j desenvolvidas por um indivduo sejam evitados ou, ao menos, postergados.

4.1.2. Incorporao de tecnologias de sade

O avano tecnolgico inexorvel, contudo, ao contrrio do que se possa pensar, nem sempre as novas tecnologias so mais efetivas que as anteriores, ao menos no setor de sade. E como a incorporao de novas tecnologias no setor nem sempre vem acompanhada da substituio das antigas, quase sempre signicam um aumento de custos. Hoje h, por exemplo, exames de imagens tiradas por Raio-X, uma tecnologia de 1895, e outros feitos por pet-scan, uma tecnologia de 1961, sem que um substitua o outro. Ainda, alm do custo dos novos equipamentos, h tambm o custo do prossional, que precisa aprender a operar um nmero crescente de equipamentos.

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Apesar de novas tecnologias surgirem em ritmo crescente, so necessrios certos cuidados antes de incorpor-las s redes de atendimento. Para o SUS, o Ministrio da Sade possui um departamento que avalia as questes de segurana para o paciente e a relao custo/ efetividade antes de incorporar uma nova tecnologia. No setor de sade suplementar, a incorporao de novas tecnologias ocorre conforme a atualizao do rol de procedimentos obrigatrios da ANS. Um processo que antes de ser concludo avaliado por um grupo de tcnicos das operadoras de planos de sade e da ANS e, ento, submetido avaliao da sociedade por meio de consulta pblica.

4.1.3. Desperdcio nos gastos de sade

Diversos estudos21 reportam que os gastos desnecessrios representam at 30% do dispndio total com sade nos Estados Unidos. Esse desperdcio est relacionado s distores observadas no mercado de bens e servios de sade, principalmente s falhas assistenciais, de coordenao e de precicao, ao uso desnecessrio, complexidade administrativa e s prticas fraudulentas e abusivas. Em uma reviso bibliogrca realizada pelo IESS, estudos estimam que os gastos anuais do sistema de sade norte-americano com eventos adversos prevenveis relacionados falhas assistenciais estejam entre US$ 17 e US$ 28 bilhes. Em relao s falhas na formao de preos de procedimentos de sade esses valores so de US$ 36 bilhes, com medicamentos de US$ 9 a US$ 36 bilhes; rteses, prteses e matrias especiais, U$$ 5 bilhes. H, tambm, desperdcios relacionados complexidade da estrutura administrativa, que consome anualmente de US$ 168 bilhes a US$ 180 bilhes; ao uso desnecessrio e em demasia de tratamentos, consultas, medicamentos, exames etc., que consume entre US$ 158 bilhes e US$ 226 bilhes por ano; ao uso do pronto-socorro em situaes no emergenciais, devido falha de coordenao do sistema, que consome anualmente de US$ 21,4 bilhes a US$ 24,4 bilhes; e s fraudes e prticas abusivas, que, estima-se, consomem aproximadamente US$ 80 bilhes anuais.

Quadro 4: Estimativas anuais de gastos desnecessrios no sistema de sade americano

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Berwick e Hackbarth (2012); Health Care Costs A Primer (2012); Delaune e Everett (2008); Yong, Saunders e Olsen (2010).

Se algumas medidas, consideradas efetivas na reduo dos gastos excessivos, fossem implementadas, esse gasto desnecessrio poderia ser reduzido. Dentre elas destacam-se: Desenvolvimento e implementao de protocolos assistenciais; Utilizao da tecnologia da informao; Simplicao e padronizao de processos administrativos; Estmulo concorrncia e transparncia de preos e resultados; Integrao dos diversos nveis de assistncia, principalmente no que se refere ao compartilhamento de informaes assistenciais; Atuao punitiva da justia contra as prticas abusivas e fraudulentas no sistema de sade.

4.2. Aprimoramento do acesso e da qualidade dos servios da sade suplementar

Garantir o acesso rpido aos servios de sade assegurados pela contratao de um plano uma das obrigaes das operadoras. Ainda que no existam parmetros tcnicos para determinar a estrutura mnima necessria para atender aos benecirios, diversas medidas foram tomadas pela Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) para tornar mais clere e eciente o acesso dos benecirios a consultas, exames e outros procedimentos. As principais so: A divulgao da rede assistencial no site da operadora (RN285); A instituio do Programa de Acreditao de Operadoras de Planos Privados de Assistncia Sade, que objetiva mostrar aos benecirios os diferentes nveis de qualidade entre as prestadoras (RN 277); A implantao do Programa de Monitoramento da Qualidade dos Prestadores de Servios na Sade Suplementar (QUALISS), que fomenta melhorias de desempenho dos prestadores de servios assistenciais (RN 275); e A denio de prazos mximos para agendamento e execuo de consultas, exames, cirurgias e outros procedimentos (RN 259).

4.3. O ressarcimento ao SUS

Apesar de a Constituio Federal garantir o acesso universal sade, a lei n 9.656/98 determina, por meio do artigo 32, que as operadoras de planos de sade devem ressarcir o SUS sempre que este atender s pessoas que possuem planos de sade. Essa determinao, contudo, alvo da Ao Direta de Inconstitucionalidade nmero 1.931 que ainda aguarda a avaliao do Supremo Tribunal Federal (STF). Enquanto no h uma deciso nal, cabe ANS vericar a lista de todos os usurios do SUS, identicar aqueles que tm plano de sade (excluindo os homnimos, pessoas cujo nome idntico ao de um benecirio), averiguar junto s operadoras a cobertura do plano (j que no h a obrigao de ressarcimento para casos em que o atendimento no esteja previsto no contrato, como em partos realizados para benecirios de planos sem obstetrcia, ou caso o benecirio ainda esteja no perodo de carncia) e cobrar os valores devidos.

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Um processo complexo e demorado que demanda gastos com recursos humanos e investimentos em Tecnologia da Informao (TI), mas que dicilmente se paga. De setembro de 1999 a junho de 2006, a ANS listou 992,1 mil atendimentos de benecirios de planos de sade realizados pelo SUS. Destes, apenas 473,5 mil, menos da metade, eram casos em que o ressarcimento era necessrio. No total, o valor devido por todas as operadoras totalizou R$ 652 milhes, o que representa apenas 0,13% das despesas totais do SUS no perodo (R$ 491 bilhes). Por m, ao trmino de todo esse processo, as operadoras e a ANS tiveram um aumento no custo administrativo de suas operaes e o governo gastou mais para viabilizar a arrecadao do que o montante efetivamente recolhido22.

4.4. Agenda regulatria da ANS - 2013-2014

Assim como as demais agncias reguladoras no Brasil, a ANS uma autarquia de natureza especial, vinculada ao Ministrio da Sade, com autonomia administrativa, nanceira, patrimonial e de recursos humanos e tcnicos. Criada em 2000, pela lei 9.961, a ANS responsvel pela regulao, normatizao, controle e scalizao das atividades relativas assistncia suplementar sade. Possui competncia legal para expedir normas jurdicas referentes ao setor em que atua, intervindo para garantir o equilbrio entre os interesses das empresas e dos cidados. A atividade regulatria da ANS segue uma agenda bianual denida pela Cmara de Sade Suplementar, um rgo consultivo formado por representantes de diversos segmentos da sociedade, e raticada aps consulta pblica. Essa agenda visa garantir transparncia e previsibilidade na atuao da agncia, permitindo, inclusive, que as operadoras antevejam e se preparem para os novas normas. A primeira agenda regulatria da ANS teve 93% de suas metas cumpridas ao longo do binio 2011/2012. Para o binio 2013/2014, foram estabelecidos sete eixos temticos: Garantia de acesso e qualidade assistencial Visa assegurar a qualidade do cuidado e o acesso oportuno e adequado aos servios de sade contratados; Sustentabilidade do setor Busca o equilbrio econmico-nanceiro e a qualicao da gesto das operadoras de planos de sade; Relacionamento entre operadoras e prestadores Visa minimizar conitos no relacionamento entre operadoras e prestadores, resultando em maior qualidade na assistncia; Incentivo concorrncia Foco na estrutura concorrencial e produtiva da sade suplementar de forma a gerar maior ecincia no setor; Garantia de acesso informao Visa fortalecer a capacidade de escolha do consumidor e a qualicao da relao entre operadoras e benecirios; Integrao da sade suplementar com o SUS Tem por objetivo aperfeioar o processo de ressarcimento ao SUS e promover a integrao das informaes de sade, ampliando a efetividade do cuidado; Governana regulatria Visa a melhoria da qualidade regulatria e o aprimoramento da gesto institucional da ANS.

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Mais informaes sobre o Ressarcimento ao SUS pode ser obtidas no Texto de Discusso n 39 Principais Pontos do Ressarcimento ao SUS, disponvel em: http://www.iess.org.br/html/TDIESS00392010Ressarcimento.pdf

4.5. Novas formas de remunerao e de financiamento

Em todo negcio, garantir a viabilidade nanceira da atividade e a perenidade da empresa so questes vitais. No setor de sade suplementar no diferente. Atualmente, o modelo de remunerao predominante no setor o fee-for-service, baseado no pagamento unitrio de cada procedimento oferecido ao benecirio. Esse modelo operacionalmente simples, mas no permite um controle rigoroso dos custos e de qualidade da assistncia, visto que estimula a sobreutilizao de servios, especialmente os mais caros, que nem sempre so os mais efetivos ou ,ainda, os mais indicados para a condio clnica do paciente. H, entretanto, algumas alternativas23: Remunerao Global por Evento o sistema conhecido como remunerao por pacotes estabelece um preo nico para um conjunto de servios, facilitando o faturamento de contas mdicas e diminuindo a burocracia. Esse modelo ideal para procedimentos j consolidados, padronizados e com pouca variabilidade. Como contraponto, exige um ajuste de risco, para evitar a seleo de casos por parte dos prestadores, j que o preo seria o mesmo para tratar um caso simples e outro mais grave; Grupos Relacionados por Diagnstico (DRG) modalidade semelhante remunerao por pacotes, sendo o valor pago ao prestador ponderado pela gravidade do estado de sade do paciente e a diculdade do tratamento. Considera as comorbidades e a composio dos casos, acrescentando os diagnsticos secundrios solicitao inicial. Para ser efetivo, contudo, necessrio um aperfeioamento das coletas de estatsticas; Capitao a remunerao feita mensalmente por usurio do estabelecimento de sade, independentemente dos procedimentos utilizados por ele. Essa modalidade tende a aumentar o acesso dos benecirios ao sistema de sade (capitao de novos pacientes) e estimular aes de promoo da sade e preveno de doenas, que tornam a prestao de servios curativos menos frequente e onerosa. Pagamento por Desempenho (P4P) sistema em que os prestadores so remunerados de acordo com seus indicadores de desempenho e ecincia, estimulando o investimento em qualidade dos servios e segurana do paciente. A desvantagem de que alguns procedimentos podem ser adotados simplesmente para se bater metas, sem que o paciente realmente necessite daquela interveno;

Conta Aberta Aprimorada24 o modelo recomendado para procedimentos hospitalares em que h diculdade de padronizao dos insumos e servios consumidos. Reduz a burocracia, facilitando a emisso das contas e o recebimento do pagamento, alm de simplicar o trabalho de auditoria e reduzir os custos com as transaes entre operadoras e prestadores de servios; e, Pagamento por Procedimento Gerenciado25 neste sistema estabelece-se um preo global por procedimento, de acordo com os insumos utilizados para sua produo (como medicamentos, materiais etc) , agilizando e racionalizando a cobrana e o pagamento. Esse modelo difere da remunerao global por evento porque fundamentada em protocolos, diretrizes clnicas e consenso de especialistas. Ou seja, enquanto o sistema de pacotes considera a mdia dos preos praticados, o Pagamento por Procedimentos Gerenciado considera a fundamentao tcnica.

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Mais informaes disponveis em http://www2.eptic.com.br/sgw/data/bib/artigos/56bc62c33a1ad2d10b6592f4afce7ef3.pdf Mais informaes em: http://www.ans.gov.br/images/stories/noticias/pdf/conta%20aberta%20aprimorada.pdf Mais informaes em: http://www.ans.gov.br/images/stories/noticias/pdf/procedimento%20gerenciado.pdf

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5. DIREITOS E RESPONSABILIDADES DO BENEFICIRIO

fundamental que o benecirio de plano de sade conhea seus direitos e responsabilidades. Como o mercado de planos de sade est baseado no mutualismo, cada benecirio tem participao ativa no equilbrio do seu plano. Por isso, quanto maior o nvel de informao e conscientizao do indivduo, maior sua contribuio para a expanso da qualidade e do acesso aos servios de sade.

5.1. Direitos dos beneficirios

A Lei 9.656/98 e resolues normativas da ANS garantem diversos direitos aos benecirios de plano de sade, alguns deles apresentados no Quadro 5.

Quadro 5: Quadro-resumo dos direitos dos beneficirios de planos de sade

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5.2. Responsabilidades dos beneficirios

Alm de direitos, os benecirios tm algumas responsabilidades que garantem o bom funcionamento do plano de sade, resumidas no Quadro 6.

Quadro 6: Quadro-resumo das responsabilidades dos beneficirios de planos de sade

Fonte: Carta dos direitos dos usurios da sade (2011); Guia Prtico ANS 2013; Manual de orientao para contratao de planos de sade ANS RN195/2009.

5.3. Uso consciente

importante que cada benecirio tenha um mdico de conana, que j conhea o histrico clnico do benecirio e os medicamentos usados no seu dia a dia, viabilizando que o diagnstico e o tratamento sejam feitos de forma mais adequada. importante tambm que o benecirio mantenha um comportamento preventivo, de forma que a prioridade seja a manuteno da sua sade e no simplesmente o tratamento de uma doena. Ao fazer o acompanhamento de rotina, o benecirio garante a reviso peridica de seu estado de sade por meio do aconselhamento mdico e da realizao de exames diagnsticos adequados ao seu perl de risco, seu histrico familiar e de sade e hbitos de vida.

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6. COMO FUNCIONAM OS PLANOS DE SADE

O plano de sade um contrato privado de prestao de servios por prazo indeterminado, que tem a nalidade de garantir, sem limite nanceiro, o acesso a uma rede assistencial referenciada ou contratada (formada por clncias, hospitais, laboratrios e demais servios previstos no contrato, de acordo com as normas da ANS), ou, ainda, a estabelecimentos de sade livremente escolhidos pelo benecirio mediante reembolso. A Operadora de Plano de Sade (OPS) a pessoa jurdica, obrigatoriamente registrada na ANS, que opera ou comercializa planos privados de assistncia sade. De acordo com sua natureza jurdica, as OPSs podem ser classicadas em sete modalidades: Seguradoras Especializadas em Sade, Medicina ou Odontologia de Grupo, Cooperativas Mdicas ou Odontolgicas, Autogestes e Filantrpias; todas sujeitas s mesmas regras de cobertura assistencial. Os contratantes de seguros ou planos de sade podem ser pessoas fsicas ou jurdicas, sendo o beneficirio do contrato a pessoa fsica, titular ou dependente que usufrui dos servios de sade nele estabelecidos Assim, como em qualquer outro tipo de seguro, a celebrao de plano de sade cria direitos e deveres para ambas as partes. Os segurados, mediante pagamento de uma mensalidade s operadoras, obtm para si e/ou para beneficirios o direito assistncia sade, conforme previsto em contrato. Os valores das mensalidades so calculados conforme o risco do beneficirio. No Brasil, a lei que regulamenta os planos de sade no permite discriminar esses valores conforme sexo, existncia de doena antes do contrato ou outras caractersticas do beneficirio que influenciem no padro de utilizao do servio contratado. O nico atributo individual para a discriminao de preos previsto em lei a idade. Os beneficirios de planos so divididos em dez faixas etrias, sendo que o valor fixado para a ltima faixa no pode ser superior a seis vezes o valor da primeira. Alm disso, a variao acumulada entre a 7 e a 10 faixa no poder ser superior variao acumulada entre a 1 e a 7 faixa. Mais detalhes dessa discriminao de preos por faixas etrias esto descritos no Quadro 7.

Quadro 7: Regras de preos de mensalidades de planos de sade por faixa etria

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6.1. Planos regulamentados, no regulamentados e adaptados ou migrados

Os planos de sade podem ser categorizados em: Regulamentados planos contratados aps 1 de janeiro de 1999, quando entrou em vigor a lei 9.656/98. Possuem normas claras em relao obrigatoriedade de cobertura constantes no rol de procedimentos e reajustes anual e por faixa etria, entre outras; No regulamentados so aqueles rmados antes de 1 de janeiro de 1999 e que, portanto, so regidos exclusivamente pelo contrato; e, Adaptados ou migrados planos contratados antes da lei 9.656/98 entrar em vigor, mas que passaram a seguir as normas dos planos regulados aps adaptao ou migrao desse contrato por meio de um novo contrato ou termo de ajuste. Como os contratos de planos no regulamentados no apresentam um padro para cobertura e reajustes, so justamente os benecirios desses planos que mais movem aes judiciais contra as operadoras. Visando reduzir a judicializao, a ANS tem incentivado a adaptao e migrao dos planos antigos (no regulados) para se adequarem s novas normas vigentes.

6.2. Tipos de cobertura assistencial

A cobertura assistencial se d por segmento ou pelo plano de referncia. De acordo com a lei 9.656/98, as coberturas assistenciais previstas esto descritas a seguir: Ambulatorial cobre os atendimentos e procedimentos realizados em consultrios ou ambulatrios (consultas, exames e algumas terapias) que so listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade. No inclui internao hospitalar ou procedimentos de diagnstico ou terapia que necessitem de internao por mais de 12 horas, servios de recuperao anestsica, unidade de tratamento intensivo (UTI) ou similar; Hospitalar sem obstetrcia garante a prestao de servios sade em regime de internao hospitalar, com exceo da ateno ao parto. A acomodao pode ser em enfermaria ou apartamento; Hospitalar com obstetrcia garante a prestao de servios sade em regime de internao hospitalar, inclusive a ateno ao parto com cobertura de procedimentos relativos ao pr-natal, assistncia ao parto e cobertura do recm-nascido, bem como o direito de sua incluso no plano em at 30 dias aps o nascimento sem cumprimento do perodo de carncia; Odontolgica segmentao assistencial de plano de sade que garante assistncia odontolgica; e, Plano referncia padro de assistncia mdico-hospitalar que conjuga a cobertura ambulatorial, hospitalar com obstetrcia. A lei estabelece que a operadoras de planos mdico-hospitalares devem, obrigatoriamente, oferecer o Plano Referncia aos consumidores. A lei permite que essas segmentaes sejam combinadas entre si. Permite, ainda, a comercializao de planos com coberturas superiores s do Plano referncia, inclusive, com a incluso da cobertura para procedimentos no obrigatrios, como procedimentos estticos. As operadoras podem, tambm, escolher prestadores de servio, que alm dos procedimentos bsicos previstos em lei, ofeream servios diferenciados, como de hotelaria, por exemplo.

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6.3. Rol mnimo obrigatrio de procedimentos em eventos de sade

O Rol de Procedimentos e Eventos em Sade uma lista dos servios que devem ser cobertos pelos planos de sade. A lista, contudo, pode variar de acordo com a segmentao do plano de sade contratado - se hospitalar ou ambulatorial. Por exemplo, se o plano s oferece cobertura apenas hospitalar, ele no oferece exames diagnsticos realizados em ambulatrio (sem necessidade de internao). O rol atualizado a cada dois anos pela ANS, e os planos regulamentados devem, compulsoriamente, se adaptar nova lista. Para saber se determinado procedimento consta ou no do Rol de Procedimentos, a ANS disponibiliza uma ferramenta de pesquisa que pode ser acessada pelo link: http://www.ans.gov.br/index.php/ planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/1149-vericar-cobertura-de-plano# A listagem completa de procedimentos mnimos est disponvel em: http://www.ans.gov.br/ images/stories/Plano_de_saude_e_Operadoras/Area_do_consumidor/anexoi_na_integra_ling_ simplicada.pdf

6.4. Prazos mximos para atendimento aos beneficirios

Com a publicao da Resoluo Normativa (RN) n 259, de 17 de junho de 2011, foram estabelecidos prazos mximos de atendimento aos benecirios segundo servios ofertados pelos planos de sade. Esses prazos so vlidos para o atendimento em qualquer prossional ou estabelecimentos de sade da rede conveniada ao plano, na especialidade necessria, e no para atendimento por um prossional ou estabelecimento especco, escolhido pelo consumidor. Os prazos mximos de atendimento so apresentados no Quadro 8.

Quadro 8: Prazos mximos de atendimento segundo servios

Fonte: RN n 259, disponvel em: http://www.ans.gov.br/index2.php?option=com_legislacao&view=legislacao&task= TextoLei&format=raw&id=1758

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6.5. O que os planos no so obrigados a cumprir?

Os planos de sade no so obrigados a oferecer cobertura de procedimentos no listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade e, nesse caso, que tambm no estejam dispostos em contrato. Alm disso, o artigo 10 da lei 9.656/98, posteriormente regulamentado pelas Resolues Normativas (RN) 211/10 e 262/11 da ANS, estabelece alguns itens que no so de cobertura obrigatria pela plano. So eles: Tratamento clnico ou cirrgico experimental que empregue medicamentos, produtos para a sade ou tcnicas no registrados/regularizados no pas; Tratamento considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) ou pelo Conselho Federal de Odontologia (CFO); Medicamento ou tratamento que no possui as indicaes descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label); Procedimentos clnicos ou cirrgicos para ns estticos, bem como rteses e prteses para o mesmo m; Inseminao articial, incluindo a manipulao de ocitos e esperma, injees de esperma intracitoplasmticas, transferncia intrafalopiana de gameta, doao de ocitos, induo da ovulao, concepo pstuma, recuperao espermtica ou transferncia intratubria do zigoto, entre outras tcnicas; Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com nalidade esttica; Spas, clnicas de repouso e estncias hidrominerais; Fornecimento de medicamentos e produtos para a sade importados no nacionalizados (aqueles produzidos fora do territrio nacional e sem registro vigente na ANVISA); Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar (aqueles prescritos para administrao em ambiente externo ao de unidade de sade) Fornecimento de medicamentos prescritos durante a internao hospitalar cuja eccia e/ ou efetividade tenham sido reprovadas pela Comisso de Incorporao de Tecnologias do Ministrio da Sade (CITEC); Fornecimento de prteses, rteses e seus acessrios no ligados ao ato cirrgico; Tratamentos ilcitos, antiticos ou no reconhecidos pelas autoridades competentes; Casos de cataclismos, guerras e comoes internas, quando declarados pela autoridade competente; e, Estabelecimentos para acolhimento de idosos e internaes que no necessitem de cuidados mdicos em ambiente hospitalar.

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6.6. Tipos de contratao

H dois tipos de contratao de planos de Sade: o individual ou familiar e o coletivo. O Quadro 9 apresenta as especicidades de cada tipo.

Quadro 9: Tipos de contratao de planos de sade

Fonte: Glossrio Temtico sade suplementar (2012).

6.7. Carncia
Carncia o perodo de tempo ininterrupto, contado a partir da data de vigncia do contrato, durante o qual o benecirio paga as mensalidades, mas no tem acesso a determinadas coberturas. O perodo de carncia foi institudo pela lei 9.656/98 e tem o objetivo evitar o risco moral26 do beneficirio do plano de sade27, que tende a onerar as operadoras e causar prejuzos aos demais beneficirios (como dificuldade de acesso) Os prazos mximos de carncia so: Parto a termo 300 dias; Cobertura dos casos de urgncia e emergncia 24 horas; e Demais casos 180 dias. H, ainda, a Cobertura Parcial Temporria (CPT), que estabelece uma carncia de at 24 meses para os eventos relacionados diretamente doena ou leso preexistente, de conhecimento do benecirio. Essa medida evita que o benecirio procure o plano de sade apenas quando tiver alguma doena grave.

A idia de risco moral se refere possibilidade de um agente econmico mudar seu comportamento aps uma transao econmica ou contratao de um servio. Um exemplo ilustrativo em planos de sade o comportamento daquelas pessoas que passam a visitar o mdico com mais frequncia, s vezes por motivos banais, justamente porque este servio nanciado pelo plano.
27

26

SILVA, Vinicius Rosa da. Os planos de sade e sua regulamentao para os casos de doenas preexistentes. Jus Navigandi, Teresina, ano 15, n. 2597, 11 ago. 2010 . Disponvel em: <http://jus.com.br/revista/texto/17164>. Acesso em: 28 fev. 2013.

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6.8. Portabilidade de carncias

Para planos contratados aps a Lei 9.656/98 ou adaptados a ela, permitido ao benecirio mudar de plano de sade, na mesma operadora ou entre operadoras diferentes, sem ter que cumprir novos perodos de carncia ou cobertura parcial temporria. Isso possvel desde que os planos sejam de tipos compatveis. Alm disso, o benecirio deve ter cumprido todo o perodo de carncia do plano anterior. A portabilidade regulada pela Resoluo Normativa n 186, de janeiro de 200928.

6.9. Tipos de reajustes

O valor da mensalidade de um plano de sade pode ser reajustado apenas por dois motivos: para a reposio da variao dos custos assistenciais (uma vez ao ano) e/ou devido mudana de faixa etria. No primeiro caso, o reajuste, denido pela ANS, aplicado no ms subsequente ao aniversrio do contrato do plano, enquanto no segundo o reajuste aplicado no ms de aniversrio do benecirio. A mudana de faixa etria varia de acordo com a data da contratao do contrato, uma vez que a entrada em vigor do Estatuto do Idoso, em 1 de janeiro de 2004, obrigou as operadoras a revisar as faixas praticadas anteriormente. Por meio da RN n 63/2003 da ANS, o total de faixas etrias passou de sete para dez, conforme a tabela abaixo. A mudana fez com que os planos regulamentados contratados antes de o Estatuto do Idoso entrar em vigor fossem regidos por uma regra e aqueles rmados aps esta data, por outra.

Quadro 10: Faixas etrias de reajustes praticadas antes e aps ao Estatuto do Idoso

Fonte: ANS.

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Disponvel em: http://www.ans.gov.br/index2.php?option=com_legislacao&view=legislacao&task=PDFAtualizado&format=raw&id=1389

Os quadros a seguir indicam os reajustes adequados para cada tipo de contrato.

Quadro 11: Poltica de reajuste anual para planos individuais e coletivos

Quadro 12: Poltica de reajuste por faixa etria para planos anteriores e posteriores lei 9.656/1998

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6.10. Adaptao e migrao de contratos

Os beneficirios que possuem planos contratados antes de 1 de janeiro de 1999 podem optar por adaptar seu contrato de forma a contemplar todo o sistema previsto na lei 9.656/98. Da adaptao do contrato lei que rege os planos de sade pode decorrer um percentual de aumento da contraprestao pecuniria, chamado ajuste de adaptao. A adaptao e migrao de contratos est regulada pela RN n 254, de 201129. A evoluo do nmero de beneficirios de planos anteriores e posteriores lei 9.656/98 pode ser observada em estudo do IESS30.

6.11. Cobertura para ex-funcionrios

Ex-funcionrios aposentados ou desligados sem justa causa podem, nas condies apresentadas no Quadro 13, manter o plano de sade coletivo fornecido pela antiga empregadora desde que assumam o nus da mensalidade.

Quadro 13: Condies para manter o plano coletivo fornecido pela antiga empregadora

Se desejarem, esses os demitidos sem justa causa ou aposentados podem, tambm, exercer a portabilidade do seu contrato, ou seja, migrar para um plano individual ou coletivo por adeso sem ter de cumprir novas carncias. Os empregadores podem manter os aposentados e demitidos sem justa causa no mesmo plano dos empregados ativos ou fazer uma contratao exclusiva para estes, contanto que mantenham as mesmas condies de cobertura e rede do plano dos funcionrios ativos. No primeiro caso, o reajuste anual do plano ser o mesmo para funcionrios ativos e para aqueles j desligados da empresa. No segundo, o plano dos funcionrios demitidos sem justa causa e aposentados ter o ndice de reajuste denido pelo conjunto de planos de cada um desses dois tipos que integram a carteira da operadora.

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http://www.ans.gov.br/index2.php?option=com_legislacao&view=legislacao&task=PDFAtualizado&format=raw&id=1738 Texto de Discusso n 44 . Disponvel em: http://www.iess.org.br/html/TDIESS00442013RN254.pdf

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