Apostila Microbiologia I

Universidade Catlica de Gois
UNIVERSIDADE CATLICA DE GOIS
CURSO DE BIOMEDICINA MICROBIOLOGIA I
Profa. CLUDIA MARIA DUQUE DE SOUZA Profa. EDLAINE RODRIGUES MONTALVO
Profa. Cludia Maria Duque de Souza
Universidade Catlica de Gois Curso: Biomedicina Disciplina: Microbiologia I Professora: Cludia Maria Duque de Souza
PROGRAMA:
1- Objetivo geral: A disciplina Microbiologia I visa, fundamentalmente, demonstrar as tcnicas bacteriolgicas, princpios dessas tcnicas, identificao dos gneros e espcies e suas patologias, bem como capacitar o estudante para a pesquisa e reconhecimento desses microrganismos.
2- Objetivos especficos: Habilitar o aluno de bacteriologia para a pesquisa, reconhecimento e diferenciao dos microrganismos normais e patognicos nas diferentes partes do organismo humano, tais como: orofaringe, pele e anexos, aparelhos auditivo, visual, gastrointestinal e genito-urinrio.
Profa. Cludia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalvo. Pgina 2 de 87
MICROBIOLOGIA I - CBB 3641 - 4 CRDITOS
CONTEDO:
01 - Normas de coleta, transporte e armazenamento das amostras das diferentes reas anatmicas. 02 - Microbiota 03 - Urinocultura. 04 - Coprocultura. 05 - Antibiogramas (TSAQ) 06 - Cultura de escarro. 07 - Cultura de exsudato de orofaringe. 08 - DST (Gonorria, Sfilis). 09 - DST (Cancro mole, LGV e Donovanose). 10 - Cultura de exsudato do aparelho da viso. 11 - Cultura de leses cutneas e anexas. 12 - Diagnsticos laboratoriais da Hansenase 13 - Hemocultura e Lquidos corporais.
BIBLIOGRAFIA
01. Jawetz, Ernerst. Microbiologia Mdica. Guanabara Koogan. 02. Bier, Otto. Microbiologia e Imunologia. Melhoramentos. 03. Pelczar, Reid e Chain. Microbiologia Vol I e II. McGraw-Hill do Brasil. 04. Moura. Microbiologia Clnica. Mc Will Editores. 05. Korting e Gunnter. Dermatologia. Editora Manole. 06. Cecil. Tratado de Medicina Interna. Guanabara Koogan. 07. Dowell, Allen e Koneman. Diagnstico Microbiolgico. Panamericana. 08. Neto, Amato e V. et al. Antibiticos na prtica mdica. Gnemed. 09. Parage, R. Microbiologia Clnica. Panamericana. 10. Miname. Micologia, Diagnstico Laboratorial das Micoses. 11. Reese, Richard E, Sentochnik, Deborah E., Douglas Jr, R. Gordon e Betts, Robert F. Manual de Antibiticos. 12. Roitman, Isaac, Travassos, Luiz R. e Azevedo, Joo Lcio. Tratado de Microbiologia. 13. Mac Faddin. Pruebas bioquimicas para la identificacion de bactrias de importncia clnica. Panamericana. 14. Lennete, Balows, Hausler e Shadony. Manual de Microbiologia Clnica. 15. Hentges, David J. Medical Microbiology. 16. Fundemberg, Hugh. Microbiology and Imunology, a positive statement manual. Guanabara Koogan. 17. Delost, Danessa Maria. Introduction to diagnstic Microbiology, Mosby, 1997. 18. Rowland, S. Sharon. Pathogenic and Clinical Microbiology. Little, Brown and Company, 1994. 19. Crissey, Thorne John, Manual of Medical Micology. 1995. Blackwell science. 20. Tagliavini, Ruggero. Novo Atlas prtico de Dermatologia e Venereologia. 1995, Santos. 21. Konneman, Elmer. 5 edio. Color Atlas - Diagnostic Microbiology, 1997, Lippincott. 22. Dwight R. Johnson. Laboratory of diagnostic of Group A Streptococcal infections. WHO (Organizao Mundial de Sade). 23. Chung, Kwon J. K. Medical mycology. 1992. Lea & Fabiger. 24. Zaitz, Clarisse. Atlas de Micologia. 1995. Medsi. Artigos da Internet Peridicos: Revista Laes Haes, Mc Will Editores, ARSCVRAND, JAMA, Arquivos de Dermatogia (JAMA).
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AULA 01
COLETA, TRANSPORTE E ARMAZENAMENTO DE AMOSTRAS.

a parte mais importante no isolamento do microorganismo que responsvel pelo processo infeccioso. Uma coleta mal feita resulta no insucesso da pesquisa do real agente etiolgico da doena. Quando h contaminao na coleta, por exemplo, com microorganismos da flora normal, pode gerar uma terapia incorreta tratando-se o germe contaminante e no o causador da doena. Por exemplo, num caso de pneumonia causada por Klebsiella pneumoniae, se a coleta for feita erroneamente (s na saliva e no no escarro), a terapia antibitica estar inadequada. A amostra clnica deve ser material do verdadeiro local da infeco e colhida com o mnimo de contaminao. Deve-se ter cuidado com a contaminao do escarro pela saliva, com a coleta de exsudatos de feridas para no tocar na pele adjacente, com a contaminao da amostra de endomtrio com secreo vaginal e um cuidado especial com a limpeza do tecido parauretral e perneo antes da coleta de urina. Outro problema a impossibilidade de atingir abcessos profundos sem agulhas e cnulas. Deve-se estabelecer perodos timos para coletar as amostras para proporcionar um maior acerto no isolamento dos agentes causadores, mas, para isso necessrio conhecer a fisiopatologia dos processos infecciosos.
* Hemocultura - segunda semana;
* Urocultura - segunda ou terceira semana de infeco;
* Coprocultura - Salmonella tiphy = diarria aguda;
* Soro - os anticorpos aumentam na segunda semana, mas com pico na quinta semana. A urina das pessoas normais pode ser inibitria ou bactericida para alguns microorganismos quando o seu pH igual ou menor do que 5,5 e quando h aumento da osmolalidade ou da concentrao (densidade). As novas tcnicas para urina e escarro possibilitam os usos de pequenos volumes do material proporcionam um resultado fidedigno (tratando-se de micobactrias), com pouca interferncia de contaminantes e dispensando as longas coletas de 24 horas.
A quantidade de material deve ser suficiente para a boa execuo da tcnica usada; observar que nas formas agudas h abundncia de exsudatos, porm, nas crnicas, h escassez. Cuidado som os swabs secos, isto , com pouco material; pode ser desperdcio de material do laboratrio e do paciente. O melhor procedimento retirar outra amostra e fazer uma declarao sobre as condies da amostra que foi enviada. No caso de escarro, 0,5 mL pouco para toda a rotina (pesquisa de BAAR e cultura), alm de poder no conter secrees pulmonares dos locais certos. Dispositivos de coleta, recipientes e meios de cultura devem ser rigorosamente esterilizados para que se chegue a um timo isolamento. Os frascos para urina e escarro devem ter a boca larga, para no haver contaminao do frasco, e tampa firme para no haver vazamento do material no transporte. Recomendam-se os swabs com pontas de alginato de clcio, dracon ou polister porque o algodo pode ter cidos graxos que impedem certas bactrias sensveis. Deve-se respeitar o tempo de contato entre o swab e amostra; os swabs de orofaringe devem ser colocados em meios de transporte para que no ressequem e provoquem a morte bacteriana.
RECIPIENTES PARA TRANSPORTE DAS AMOSTRAS
Existem no mercado vrias opes, uma delas o Culturette (ampola de vidro com meio de Stuart para transporte), que assegura a umidade e conserva a amostra por 24 horas. Outro meio de transporte o de Amies que semi-slido Para a coleta de anaerbios no se usa swabs, mas sim agulhas e seringas para aspirao. As amostras devem ser protegidas do oxignio e da dissecao. Alguns materiais para anaerobiose disponveis no mercado so o Anaerocult da Merck, Anaerobac da Probac e os Tubos de Scott ( dois tubos de onde foi retirado o oxignio e colocado o CO2, um dos tubos tem um swab adaptado tampa e o outro lacrado). Para a coleta de anaerbios obrigatrios, microaerfilos e anaerbios facultativos tm-se os tubos mais flaconetes (Port-aProfa. Cludia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalvo. Pgina 8 de 87
cult da BBL e o Coletor de amostras anaerbicas da BD [tubo fechado e saturado com gs].). Sempre que possvel coletar as amostras antes da administrao de antibiticos, a qual ir reduzir a segurana do resultado da cultura (possibilidade de falso negativo), porm, existem microorganismos que tm o seu crescimento normal mesmo em presena de antibiticos. H casos nos quais vrios antibiticos da terapia tm ao bacteriosttica e , quando colocamos a amostra em meios frescos (lquidos), com CIM (concentrao inibitria mnima) de antibiticos, abaixo da concentrao existente no local da infeco, o isolamento no fica problemtico. Para um bom desempenho dos exames bacteriolgicos existem certas regras de cadastramento do paciente que devem ser observadas: O recipiente deve ser rotulado de maneira legvel e contendo todas as informaes completas sobre o paciente, tais como: # Numerao do exame; # Mdico; # Data e hora; #Local da coleta do material.
Deve-se ter um bom contato com o mdico, no caso de precisar de alguma informao antecipada do quadro do paciente. TEMPO DE ENTREGA DAS AMOSTRAS: 1) Respiratria: 30 min 2) Gastrointestinal: 1h 3) Hemocultura: 30 min 4) Anaerbio: 30 min 5) Catter intravascular: 15 min 6) LCR e lquido pleural 7) Urina: at 1h, se refrigerada 8) Swabs: imediatamente 9) Amostras com anestsicos locais: Imediatamente!!
AULA 02
FLORA NORMAL
Atualmente, h uma grande motivao para o estudo da ecologia microbiana, as causas do seu estabelecimento, a sua persistncia, bem como o papel que esta flora representa na movimentao do nosso estado de sade, especialmente no que se refere flora normal do homem. Um estudo mais profundo da flora autctone de difcil execuo em virtude de problemas econmicos e da dificuldade de se chegar a certas regies do corpo como os folculos pilosos, glndulas sebceas, glndulas sudorparas e vilosidades do intestino, constituindo um problema tcnico o estudo da flora normal destas regies. Nem todas as espcies bacterianas que fazem parte da flora normal so cultivveis, podendo estar presente em determinadas reas do corpo sem serem recuperadas nas culturas de amostras colhidas; este tambm no deixa de ser um problema tcnico de isolamento dessas bactrias autctones. Assim, conclui-se que o estudo da flora normal ainda um campo muito amplo de observaes e discusses. Durante o processo de nascimento a pele, nariz, boca e conjuntiva tornam-se infectados por organismos adquiridos na passagem pelos genitais maternos. Aps poucas horas do nascimento, os microorganismos j esto proliferando dentro do trato alimentar, nas superfcies externas desse e de outros tratos (por exemplo, do trato urogenital) e na superfcie externa (pele e mucosas), aonde estabelecem residncia. Os tecidos possuem mecanismos naturais e eficientes de defesa que restringem os microorganismos s reas nas quais eles podem ser tolerados; quando essas defesas so vencidas e as bactrias tm acesso aos tecidos normalmente infectados, geralmente, ocorre a doena. A disseminao desses organismos autctones d-se por manuseio, perdigotos e pela respirao. Os conceitos de patogenicidade e virulncia, atualmente, so considerados sinnimos e refletem a capacidade de espcies bacterianas de penetrarem nas defesas do hospedeiro. Algumas espcies coexistem com o hospedeiro de forma pacfica, mas, em determinadas circunstncias, tornam-se claramente patognicas, vencendo rapidamente as defesas do hospedeiro e produzindo doenas logo que chegam ao local. A patogenicidade dos microorganismos depende de fatores que variam com o gnero e as espcies do germe, e mesmo com as suas diferentes estirpes. Existem espcies altamente patognicas para uma espcie animal e no patognicas para outros animais, ou mesmo para o homem, devido sua capacidade invasora ou ento sua toxicidade. A sua capacidade invasora resulta do poder de escapar da destruio causada pelas clulas fagocitrias,
ou da capacidade de produo de enzimas bacterianas que facilitam a penetrao das bactrias nos tecidos.
PELE E MUCOSAS:
Constituem barreiras fsicas que so relativamente impermeveis s bactrias. O pH cido (3 a 5) da pele, devido a produtos do metabolismo bacteriano, inevitavelmente dificulta o crescimento de muitos microrganismos que chegam a esta superfcie. Os cidos graxos da pele matam muitas bactrias patognicas como o S. pyogenes, mas, por outro lado, estimulam o crescimento de outros difterides. A lgrima e a saliva tm lisozimas que arrebentam a camada mucopeptdica de vrias bactrias. A acidez da mucosa vaginal (pH de 4 a 4,5) devida ao crescimento dos lactobacilos. O aparelho respiratrio tambm contm uma srie de defesas escalonadas contra microrganismos (reflexo epigltico, aderncia de muco na rvore respiratria, clios e epitlio respiratrio e tosse). A pele considerada, porm, um ecossistema pouco favorvel, restringindo-se, assim, a um nmero muito pequeno de espcies. Tem como componentes aerbios: S. epidermides, S. pyogenes, outros Streptococcus, Difterides lipolticos (axilas), Difterides no lipolticos, Acinetobacter e Alkaligenes (Gram negativos, presentes em regies midas como axilas e ps); anaerbios: Lactobacilos anaerbios (glndulas sebceas), Propioniobacterum acne. A maioria das bactrias vive nas camadas superiores da camada crnea da pele e parte superior dos folculos pilosos, sendo que 20% dessas bactrias no so alcanadas por desinfeco de pele. Esta barreira constitui um reservatrio que permite rpido reestabelecimento da flora superficial aps a sua remoo por meios artificiais. H um aumento no nmero de bactrias de superfcie imediatamente aps o banho, seguido de uma diminuio at os nveis normais nas prximas duas horas. Isto ocorre porque durante o banho h uma maior exposio da camada crnea da pele. Os locais da pele mais habitados por bactrias so as axilas e os espaos interdigitais. Os fatores climticos tambm influenciam na constituio da flora da pele; no inverno h um predomnio de Micrococcus e no vero de Difterides. Se a pele for abafada (vedada) h um provvel aumento no pH e conseqente aumento dos Difterides. A quantidade de lisozimas na pele suficiente para afetar a ecologia dos microorganismos nela presentes, mas a fonte dessas enzimas , ainda, desconhecida.
Os cocos residentes da pele so insensveis atividade ltica desta enzima, mas a invaso por bactrias patognicas talvez seja dificultada. Os cidos graxos da pele que inibem, in vitro, os Micrococcus, spp; S. pyogenes e S. aureus, no inibem Pseudomonas aeruginosas nem a E. coli. O cido olico estimula o crescimento, in vitro, de cepas lipolticas de Difterides cutneos e Propioniobacterium acne. Sommer Ville sugeriu que as variaes da microflora das crianas, quando comparada com os adultos, podem acontecer por causa das baixas concentraes de cidos graxos livres na pele dessas crianas. Os Staphylococcus coagulase negativa e outros Micrococcus podem dominar a pele em virtude das bacteriocinas (antibiticos bacterianos) e outros inibidores que eles produzem.
FLORA NORMAL DO OLHO:

As bactrias do olho so similares quelas encontradas na pele (h relao entre o S. aureus na pele e a sua presena no olho) e vias areas superiores, alm das bactrias Gram negativas mais comuns do TGI que tambm so isoladas nos olhos; mas as bactrias encontradas normalmente no ar so, raramente, isoladas no olho. Acredita-se que os clios tenham um papel importante na manuteno da flora do olho; acredita-se tambm que os olhos nunca esto desprovidos de Staphylococcus porque a fonte de contaminao est sempre presente. No existe diferena entre a flora ocular de homens e mulheres e no h modificao da flora com a idade do indivduo, exceto um aumento no nmero de Difterides em indivduos com 50 anos ou mais (Corynebacterium xerosis).
OUVIDO:
O canal auditivo externo reflete a flora da pele, sendo que Pseudomonas aeruginosas e S. pneumoniae tambm tm sido isolados. O ouvido mdio e o interno so estreis e qualquer bactria provoca infeco.
TRATO GENITO URINRIO:

A sua flora varia com as diferentes reas. A genitlia externa masculina no muito seletiva e a flora inclui Gram negativos, com predominncia de bacilos fusiformes, espiroquetas e Micobacterium smegmatis. A flora da vagina varia com a idade da paciente. Os fatores fisiolgicos, como os hormnios ou o glicognio na mucosa vaginal (que controlada por estrognios e progesterona), so responsveis pela acidez vaginal. Essa mesma acidez predomina no nascimento devido ao hormnio materno e,
quando o estrognio torna-se ativo, h uma intensa descamao do epitlio e um grande depsito de glicognio. O pH da vagina gira em torno de 4 a 5 e a flora rica em Lactobacillus acidophylus. Na infncia e menopausa o pH bsico (em torno de 6 a 7) e a flora predominante de cocos. Na gravidez h um grande depsito de glicognio. Recentemente, foi demonstrado que a ao dos lactobacilos sobre o glicognio da vagina especfica de algumas estirpes que agem somente sobre o glicognio humano. Existe diferena entre a flora da vagina externa, paredes vaginais, fundo de saco de Douglas e colo de tero. So componentes da flora vaginal: Haemophilus vaginalis, Difteroides, Mycoplasma, spp; Lactobacillus, spp; Coliformes, Streptococcus, spp aerbios, S. faecalis anaerbios e S. aureus. Neisseria gonorrheae pode estar presente em portadora.
TRATO GASTRO INTESTINAL:

estril ao nascimento. No adulto existe entre 10 elevado a 5 e 10 elevado a 10 de bactrias por grama de fezes no intestino delgado e 10 elevado a 11 no intestino grosso. O esfago e o estmago esto contaminados com bactrias provenientes dos alimentos ingeridos, mas estas bactrias no sobrevivem nestas partes do trato gastrointestinal. O estmago no adequado ao crescimento de microrganismos devido grande acidez do suco gstrico e prpria motilidade do rgo, que o esvazia em intervalos peridicos; nele, h uma reflexo da flora dos alimentos e saliva, porm, como floras residentes podem considerar algumas bactrias esporuladas e lactobacilos. O Mycobacterium gastri provoca bacterioscopia duvidosa com TB quando analisado no suco gstrico. O fgado e vescula so, geralmente, livres de contaminao bacteriana. Nos nveis mais inferiores do TGI h um aumento do nmero de bactrias de cada espcie, atingindo o mximo no intestino grosso, sendo que nesses nveis tambm so encontradas as bactrias anaerbias. Os principais germes da flora fecal so: os bacteriides (Corynebacterium, sp), Lactobacillus acidophylus, Clostridium, sp (C. perfringes) e Streptococcus faecalis. A flora normal do TGI foi recentemente estudada e verificou-se uma diferena na composio de acordo com a rea geogrfica, com a fisiologia e dieta do paciente. O intestino delgado superior, geralmente, estril ou contm poucos germes; quando h uma gastroenterite aguda (crianas ou adultos) h um aumento na sua flora normal, principalmente de E. coli (que provoca diarria
pela ao da exotoxina), o que ir provocar um desequilbrio eletroltico. Para o controle da E. coli as colicinas podem ser consideradas importantes, porm, fatores que controlam a espcie dominante, Bacterioides fragilis, ainda no foram definidos.
CAVIDADE ORAL:
A boca pode ser considerada um ambiente uniforme. Porm, nela h diferentes nichos ecolgicos que se alteram com o tempo durante a vida. o local de maior variao de microrganismos (ex. dorso da lngua, sulcos gengivais, placas dentrias). A contagem de microrganismos totais da saliva igual a 4 - 5,5 bilhes/ml, com uma mdia de 750 bilhes. O feto , normalmente, estril in tero. Durante o nascimento a criana contaminada pela flora do trato genital materno (Lactobacillus, Corynebacterium, Micrococcus, Enterobactrias, Streptococcus, Peptostreptococcus, leveduras, protozorios e vrus). Apesar disso ainda estril ao nascimento e, de 6 a 10 horas aps o nascimento, torna-se bem variada por algum tempo. Na idade de 0 a 1 ano as bactrias que predominam so: Streptococcus, Staphylococcus, Lactobacillus, Neisseria catharralis, Veilonella, Nocardia, Actinomicetos, Escherichia, Fusobacterium, Bacterioides, Leptotrichia e leveduras. A presena de dentes no necessria para a instalao de bactrias filamentosas (Fusobacterium, Actinomyces, Leptotrichia). O Streptococcus sanguis se estabelece aps erupo dentria. As cries tambm fornecem novos substratos e um pH cido, alm de dificultar a exposio de microrganismos aos agentes antimicrobianos da saliva. A placa dentria contm Streptococcus, Neisseria, Veilonella, Actinomyces e Gram negativos. O pH da saliva ( 5,7 - 7,0) parece ter importncia na manuteno da flora normal. Outros fatores para a manuteno desta flora so as vitaminas do complexo B e a mucina juntamente com carboidratos. Os Lactobacillus,spp so em pequeno nmero e s aumentam na presena de cries ou m higiene bucal (correlao positiva entre cries e lactobacilos).
BOCA:
Actinomyces, spp
Bacterioides, spp Moraxella catharralis Candida albicans e outras leveduras Campylobacter, spp Entamoeba gengivalis Fusobacterium, spp Haemophilus, spp Lactobacillus, spp Leptotrichia, spp Micrococcus, spp Mycoplasma, spp N. meningitidis Peptostreptococcus, spp S. aureus S. epidermides S. pneumoniae S. faecalis S. mitis e S. salivarius ( alfa hemoltico)
NASOFARINGE:
Acinetobacter, sp Moraxella catharralis Haemophilus, spp Moraxela, spp N. meningitidis S. aureus S. epidermides
AMIGDALAS:
Actynomices, spp Bacterioides, spp Fusobacterium, spp Micrococcus, spp S. aureus S. epidermides S. pneumoniae S. faecalis Veillonella, spp
NARIZ:
Corynebacterium, spp Moraxela, spp
N. meningitidis S. aureus S. epidermides S. pneumoniae S. faecalis S. pyogenes (portadores sos)
OROFARINGE:
Bacterioides, spp Candida albicans Enterobacterias Haemophilus, spp S. pneumoniae Streptococcus hemolticos
DENTE:
Leptotrichia buccalis
SALIVA:
Lactobacillus, spp.
AULA 3
URINOCULTURA COLETA:
Normalmente, feita pelo prprio paciente. Para um isolamento ideal dos microrganismos causadores da infeco das VGU necessria uma coleta com o mnimo de probabilidade de contaminao pelos tecidos adjacentes uretra; o ideal seria a coleta com superviso de um tcnico ou enfermeiro bem treinado.
NORMAS:
Cabe a ns instruir o paciente da maneira mais simples para que o mesmo no erre na coleta e, conseqentemente, nos livre dos erros de isolamento. 1. Lavar a rea com gua e sabo (perneo mais rea genital); 2. No caso de mulheres devem-se afastar os lbios vaginais; 3. O frasco deve ser estril e ter a boca larga para evitar extravasamento dos jatos para mos e adjacncias; 4. Desprezar o primeiro jato (que traz excesso de bactrias da uretra e no das VGU em si) e colher o segundo; 5. As instrues devem ser escritas em um carto a ser entregue ao paciente, ao invs de serem ditas apenas verbalmente, com o objetivo de evitar uma interpretao errnea pelo paciente. Se o paciente tiver pouca instruo, faz-se necessria a leitura e explicao dessas instrues por parte do atendente do laboratrio.
Observar que:
- a contagem de colnias pode variar de 0 a 100.000 col/mL (ou mais); - pacientes isentos de infeco das vias urinrias no devem ter bactrias ou ter no mximo algumas colnias; - significncia - de 0 a 9.000 col. /mL, no tem significado clnico de 10.000 a 90.000 col./mL, suspeita de infeco acima de 100.000, incio de infeco. - o isolamento de trs ou mais espcies de bactrias indica, na maioria dos casos, falhas na coleta ou atraso no transporte. - Puno supra-pbica: 1) Qualquer isolamento de BGN deve ser considerado. 2) Quantidade > 103 UFC/ml de CGP dever ser considerada.
COLETA PARA MICRORGANISMOS ANAERBIOS DA URINA:
Usada principalmente para crianas e em material de adultos que apresentam sintomatologia, porm com ausncia de crescimento nos meios habituais. 1. Desinfetar a pele da regio suprapbica, localizada sobre a bexiga (preparao cirrgica); 2. No local, injetar Lidocana a 10% por via subcutnea; 3. Fazer um pequeno corte na epiderme e, atravs deste, injetar uma agulha espinhal calibre 18 com bizel curto e aspirar 10 mL da urina; 4. No coletar amostras em bolsa com catter, exceto em crianas, porque as pontas do catter podem conter muitos microrganismos uretrais. O prazo mximo para que o material, no caso da urina, seja utilizado em exames de duas horas, pois, se esse tempo for ultrapassado, h um crescimento excessivo das bactrias da urina dando um nmero alterado (para mais ou para menos). Quando o paciente mora muito longe (mais de duas horas de distncia) o material deve ser colhido no laboratrio ou ento deve ser trazido numa caixa com gelo.
Os coletores de farmcia e os sacos plsticos devem ser aceitos no caso de crianas e internos de hospital porque so esterilizados por raios.
MICRORGANISMOS QUE CAUSAM INFECO NO APARELHO URINRIO:

Enterobactrias (E. coli, Proteus, spp; Klebsiella, spp), Streptococcus do grupo D (S. faecalis), Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, S. epidermides, S. saprophyticus.
SINAIS E SINTOMAS: 1. Infeces na bexiga: piria, disria, hematria, dor e tumefao supra-pbica e de abdomem inferior. 2. Infeco renal: dor lombar e tumefao do ngulo costo-vertebral (ACV).
ENTEROBACTRIAS:
So bactrias Gram negativas em forma de basto com bordas retas. Suas colnias so grandes, cinza escuras, midas e mucides; as colnias que crescem como ondas (fenmeno erosivo) sugerem a presena de Proteus, spp. As enterobactrias fermentam a glicose e produzem cido no meio, tornando o TAF amarelo. Uma reao no TAF de pice e base alcalinos (vermelho) exclui as espcies bacterianas da famlia das enterobactrias. So citocromo-oxidase negativas, reduzem nitratos a nitritos, com exceo do Enterobacter aglomerans e Erwinia, spp, em 18 a 24 horas nos meios bsicos mais KNO3. Os meios seletivos para enterobactrias, normalmente, contm sais biliares em concentraes adequadas com o objetivo de evitar o crescimento
dos Gram positivos. Se o material que chegar ao laboratrio albergar bactrias mistas (Gram positivas e Gram negativas) pode-se fazer um isolamento destas bactrias semeando o material em meios no seletivos como o gar sangue e em meios seletivos como o gar MacConckey, Hektoen, ENDO. As enterobactrias podem provocar doenas infecciosas nas VGU, aparelho respiratrio (Klebsiella pneumoniae) e em feridas (E. coli). As bactrias lactose positivas so consideradas patognicas (E. coli, Klebsiella,spp; Enterobacter,spp), e so fermentadores lentos Citrobacter,spp; Providencia,spp; Serratia,spp; Hafnia,spp. No meio seletivo EMB pode-se observar as colnias fermentadoras de lactose (E. coli produz colnia verde escura com brilho metlico). Para as amostras gastrointestinais usam-se os meios gar SS, Hektoen, XLD (ou gar SIM). Os caldos de enriquecimento para enterobactrias so o caldo selenito, caldo GN e caldo tetrationato.
PRINCIPAIS BACTRIAS QUE CAUSAM INFECES NO TRATO URINRIO

1- Escherichia coli
Existem 171 sorotipos antignicos somticos O e ainda so divididas em sorogrupos baseados nos antgenos K (capsular) e H (flagelar); certos sorotipos O de E. coli so conhecidos como invasores da mucosa intestinal e outros so conhecidos como produtores de enterotoxinas termolbeis e termoestveis. A transferncia de produo das enterotoxinas dada por plasmdio (Ent.) e, como exemplo de sorotipos produtores tem-se: O 6; O 8; O 25; O 27; O 148; O 159. Nas fezes necessrio classific-las em enteropatognicas ou enterotoxinognicas e invasivas, mas isto s necessrio em infeces gastrointestinais (coprocultura). A E. coli predominante no intestino grosso. um coliforme produtor de colicinas. Os testes de ELISA (imunoabsoro ligada a enzima) para as toxinas termolbeis so positivos. A patogenia da infeco do trato urinrio propaga-se por via hematognica e linftica. A E. coli(UPEC) lactose positiva, CO2 positivo, lisina positiva (76 a 89 %), indol positivo, motilidade positiva, VP negativo, citrato negativo e urease negativa. As espcies da taxonomia das enterobactrias adotada e proposta atualmente so: E. coli; E. hermannii e E. vulneris, E.coli inactiva(antiga Alkalescences-dispar).
2- Proteus, spp
A famlia Proteae tem como espcies de interesse: P. mirabillis, P. vulgaris (P vulgaris biogrupo 2), P. rettigeri (passou para P.vulgaris biogrupo 1), P. penerii e P. inconstans. As Providencia stuarti e Providencia alcalifaciens esto includas como Proteus inconstans. O Proteus morganii foi transferido para o novo gnero Morganella morganii(subespcie morganii). Recentemente o nome Proteus penerii foi proposto para o organismo P. vulgaris indol negativo. O P. mirabillis, P. penerii e P. vulgaris so H2S positivos e podem ser confundidos com Salmonella, spp. Os Proteus, no geral, so ureia positivos, fenil-alanina positivos, VM positivos, H2S positivos e CO2 positivos. Em TAF apresentam-se em colnias no pigmentadas; em meios seletivos podem ser confundidas com colnias no fermentadoras de lactose. Forma em gar sangue um crescimento em vu ou onda como se fosse uma pelcula. So pleomrficos, no capsulados e mveis. O P. mirabillis o mais encontrado em infeces humanas no trato urinrio. Comumente so encontrados em pacientes em antibioticoterapia longa. O P. vulgaris , geralmente, resistente penicilina e cefalosorina; o P. mirabillis sensvel ampicilina e cefalosporina. Encontram-se na gua e solo em fezes contaminadas. Os Proteus tm 49 antgenos O e 19 antgenos H. Algumas estirpes tm o antgeno K (capsular). A reao de Weil Felix utiliza antgenos dos tipos O 1 e O 2 de P. vulgaris e O 3 de P. mirabillis pode apresentar resultados positivos para as trs espcies, mas especialmente para o P. mirabillis. O P. mirabillis mais frequente do que o P. vulgaris, mas ambos esto frequentemente associados ao Diabetes e anomalias do trato urinrio. Em hospitais o P. mirabillis acomete pacientes cateterizados, ps-cirrgicos e aqueles que sofreram instrumuntaes urolgicas. Encontram-se na gua e fezes contaminadas, sendo que 25 % da populao so portadora de Proteus no intestino. Pode ser encontrado, ainda, na garganta, olhos, feridas e trato respiratrio. A Morganella morgani tambm causa infeco urinria e tem sorogrupos classificados pelos antgenos O e H.
3- Citrobacter, spp
So lactose positiva, motilidade positivos, VM positivos e citrato positivos (76 a 89 %) como o C. amalonaticus. Citrobacter freudii, C. amalonaticus e C. diversus so as espcies de interesse, sendo que o C. freudii a espcie tipo
que se assemelha Salmonella e Arizona e um organismo oportunista no homem.
4- Klebsiella, spp
So capsuladas, imveis e isoladas aos pares ou em cadeias curtas. As colnias so elevadas, viscosas e brilhantes. Nas provas bioqumicas mostramse VP positivas (produzem butilenoglicol a partir da glicose), mas existem VP negativas e VM positivas e tambm VM positivas. Vrias espcies tm bacteriocinas e causam bacteremia e infeces no trato urinrio humano. So muito encontradas em infeces hospitalares, sendo que todas as espcies so resistentes ampicilina. As espcies que representam o gnero so: K. pneumoniae (K.pneumoniae subspcie pneumoniae), K. oxytoca (mais no intestino), K. ozaenae (necrose da mucosa nasal), K. rhinoescleromatis(K.pneumoniae subspcie rhinoescleromatis)granuloma destrutivo de nariz e faringe), K. terrigena e K. platicola. So H2S negativas, uria negativa, femil-alanina negativas, lisinas positivas e ornitina negativas. A K. pneumoniae tem 82 antgenos K e 5 antgenos O, mas os antgenos causadores da pneumonia so os capsulares 1, 2 e 3.
5- Enterobacter, spp
Algumas espcies so capsuladas, so mveis, citrato positivo, CO2 positivo, glicose positiva, VP positiva, VM negativa e H2S positivo. Antigamente a espcie tipo era denominada Aerobacter aerogenes; o Enterobacter hafnia agora Hafnia alvei e as espcies de interesse so: E. cloacae, E. aerogenes, E. aglomerans, E. sakazakii e E. gergoviae ( E.aerogenes atypical) = uria positiva). O E. cloacae (E.cloacae-like unemed sps 1,2,3) mais isolado na urina, escarro, pus, sangue e lquor; faz reao cruzada com E. coli. O E. sakazakii, que antes era E. cloacae, encontrado em alimentos, no meio ambiente e causa meningite em recm-nascidos. O E. aglomerans (E. agglomerans complex: Erwinia herbcola, E. melletiae e ainda: Pantoea agglomerans (E. agglomerans HGXIII); Pantoea anans (E. agglomerans HGVI) Pantoea dispersa (E. agglomerans HGIII), aps atos cirrgicos e cateterizao positiva hemoculturas). O E. aerogenes encontrado em fezes humanas, esgotos, leite, gua, VGU, pus e sangue.
6- Pseudomonas, spp
No so enterobactrias, mas so encontradas em infeces no TGU. So bastonetes aerbios estritos, mveis, catalase positiva e citocromo-oxidase positivo. Nas espcies flageladas o nmero de flagelos serve para separ-las, mas isso no ocorre na rotina do laboratrio clnico. Possuem fmbrias que possibilitam a fagocitose. Produzem pigmentos solveis, a pioverdina (P. fluorescens) e a piocinina ( P. aeruginosa - azul) e odor adocicado semelhante ao da uva. So encontradas nos olhos, urina, ferida, sangue, lavados brnquicos e trato genital feminino. As espcies de interesse so: P. aeruginosa (mais patognica, que cresce a 42C), P. fluorescens, P. putida, P. cepacia (Burholderia cepatia, encontrada na putrefao da cebola, em leses lcero-necroticas em humanos, em pacientes com fibrose cstica em paciente com estenose de uretra, aps o uso de sondas), P. stutzeri (gua e solo, raro em infeces) e P. maltophilia (Stenotophomonas maltophila, encontrada no aparelho respiratrio, sangue, feridas e urina e pacientes com infeces oportunistas), P.pseudomallei(Burkholderia pseudomallei)
7- Staphylococcus, spp
As espcies que causam infeces urinrias so: S. aureus, S. saprophyticcus, S. xylosus e S. epidermides (quando a contagem de colnias est muito alta ele tambm pode causar infeces urinrias). Outros patgenos que podem causar infeces urinrias e outras infeces (Bacilos Gram negativos ,no fermentadores de acares: 1) Flavobacterium meningosepticum = Chryseobacterium meningosepticum (patognicos para prematuros) 2) Oligella urethralis (infeces no ouvido e urinrias) 3) Neisseria elongata (subsp. nitroredutans) endocardite 4) Sphingobacterium spiritivorum (sg, urina, antigo Flavobacterium spiritivorum) 5) Shingomonas paucimobilis (Pseudomonas paucimobilis) encontrada em vrias amostras clnicas. 6) Weeksella virosa (Flavobacterium genitale) = colnia mucide, infeces urinrias e genitais. 7) Alcalgenes faecalis (antigo odorans) = nebulizadores, lavado brnquico, sg, escarro, urina. 8) Acinetobacter baumannii (penicilina resistente).
AULA 4
COPROCULTURA
Este exame destinado a isolar os microrganismos causadores das diarrias, disenterias purulentas, sanguinolentas e mucosas e dores abdominais. As fezes podem se apresentar slidas, lquidas ou pastosas; normalmente, as fezes lquidas e pastosas so caractersticas de agentes gastrointestinais patognicos. Quando as fezes do paciente esto slidas e ele est apresentando dores abdominais, o mdico pode administrar um laxante para facilitar o trabalho da coprocultura; se as fezes estiverem lquidas ou pastosas h necessidade de se fazer uma suspenso em salina estril. A semeadura feita num caldo de enriquecimento, podendo ser utilizado o caldo selenito, caldo tetrationato ou caldo GN, ou em meios seletivos (SS, Hektoen, XLD [xilose lisina desoxicolato], gar sulfito-bismuto, gar MacConckey, EMB ou ENDO). As espcies que podem ser encontradas causando gastroenterites so: Campylobacter pylori, Camppylobacter jejuni, Salmonella, spp; Shiguella, spp; E. coli (enterotoxinognica e enteropatognica), Vibrio cholerae, Vibrio, spp; Yersinia enterocolitica, Clostridium difficile e Staphylococcus aureus. COLETA DE AMOSTRAS
Coletar em recipientes estreis, de boca larga e que possam ser hermeticamente fechados. Para isolar Shiguella, spp e Neisseria gonorrhoeae, utilizar Swab retal, sendo que para a N. gonorrhoeae tocar o Swab apenas no esfncter anal tendo o cuidado de no entrar em contato com as fezes. Para o isolamento de bactrias patognicas bom colocar as fezes em um conservante como o tampo fosfato de sdio ou potssio a 0,033 M mais
glicerol. Se a suspeita for de Salmonella, spp ou Shiguella, spp, colocar em caldo selenito ou caldo GN.
So Bactrias Causadoras de Gastroenterites: 1- Campylobacter jejuni subsp. jejuni:

Quadro clnico - dor abdominal, diarria, vmito, febre, dor de cabea, mialgia e artralgia. Acomete mais indivduos adultos na faixa etria de 20 a 29 anos. Transmisso - gua e alimentos contaminados. Coleta - as fezes diarreicas podem ser transportadas temperatura ambienta se for para cultivo imediato, caso contrrio s fezes devem ser refrigeradas. Cultura - no cresce a 25 C cresce pouco a 37 C, mas cresce bem a 42-43 C. Requer atmosfera gasosa adequada (2-5 % de CO2); no se deve usar a jarra de anaerobiose devido concentrao de O2 que de 12 - 17 % e o microrganismo em questo necessitam de 3 - 6 % de O2. O meio mais usado o Campy-Bap a 42 C microaerfilo (O2) e Capnophilico (CO2). O crescimento da cultura deve ser avaliado em 24, 48 e 72 horas atravs de lminas coradas pelo Gram (bastonetes curvos Gram negativos); pode ser feita a montagem a fresco para avaliar a presena de motilidade em flecha. Se o material vier de gar no inibidor a 37 C fazer uma lmina corada pelo Gram e uma montagem a fresco para observar os mesmos aspectos do microrganismo em estudo, em seguida semear no gar sangue a 25 C, podendo ou no haver crescimento (no gar sangue o C. jejuni no cresce a 37 C). O C. jejuni hidrolisa o hipurato e sensvel ao cido nalidixico (30 mg) e cefalotina. Pode-se fazer teste de aglutinao em ltex ou Gen Probe (sonda gentica), a partir das colnias.
2- Helicobacter pylori
um novo microrganismo associado gastrite e lcera gastroduodenal. Apresenta-se em espiral, porm, mais semelhante ao gnero Spirillum que ao Campylobacter, alm de apresentar cidos graxos em sua parede celular que o difere das outras espcies de Campylobacter. Tem sensibilidade aos sais de bismuto, produz urease com atividade forte (fator de patogenicidade), no muito ativo bioquimicamente, no fermenta carboidratos, no reduz nitratos e no hidrolisa o hipurato de sdio.
A sua morfologia em espiral vista no tecido gstrico corado pelo Gram, HE e acridina-orange, mas os melhores resultados foram obtidos com a colorao da prata de Warthin-Starry. Para a cultura utilizado o gar chocolate ou o meio gar Campylobacter de Skirrow (7% de sangue de cavalo, vancomicina, cido nalidixico e trimetroprim). redutor de nitrato-nitrito varivel, cresce na presena de 0,5% de glicina e cresce 30C, 42C. Outras sps de Helicobacter, spp: H. cinaedi (swabs retais em homossexuais), H. fennelliae (swabs retais em homo e bissexuais), Flexipira rappini (semelhante ao H. pylory), pacientes com ou sem AIDS, Gastropirillum hominis (gastrite em humanos semelhantes a H. pylori).
3- Shigella, spp
O gnero Shigella, spp constituido de quatro sorotipos ou subgrupos: A) S. dysenteriae, B) S. flexineri, C) S. boydii e D) S. sonnei. A sorotipagem com antisoros polivalentes ou grupo especficos o mtodo mais adequado para identificar um microorganismo isolado que tenha caractersticas bioqumicas e morfolgicas parecidas com as da Shigella,spp. Os biotipos imveis e no produtores de gs de E. coli, pertencentes ao grupo de Alkaligenes dispar, podem se assemelhar s Shiguella, portanto, no se dispensa a sorotipagem (A - D). Possuem antgeno O especfico, certas estirpes tm antgenos K (termolbil) e no tm antgenos H. As Shigella, spp permanecem restritas ao TGI (a septicemia rara), so lactose negativa, imveis e no produzem gs a partir da glicose; As excees so a S. flexineri sorotipos Newcastle e Manchester, que diferem dos biogrupos de 1 - 5 por serem indol negativo, arginina negativa e CO2 positivo. Sua identificao bioqumica fica confusa com outros gneros como Hafnia alvei, Enterobacter, Providencia e E. coli invasiva. As Shiguella, spp exigem um maior nmero de provas bioqumicas devido quase total negatividade nestes testes. Todas as espcies so produtoras de enterotoxinas, mas uma delas , a S. dysenteriae, produz uma exotoxina conhecida como neurotoxina de Shiga, que potente e responsvel pela patogenia desta espcie. As Shigella, spp causam no homem uma doena debilitante denominada disenteria bacilar, mas so menos invasivas que as Salmonellas, spp. As shigeloses podem apresentar-se desde a forma de infeco inaparente, pequenas infeces com desconforto abdominal e pouca diarria at a
disenteria bacilar. O incio sbito com tenesmo, diarria e febre aps um perodo de incubao de 1 a 4 dias. Todas as Shigella, spp so patognicas para o homem causando leses no TGI (leo e clon), leses no epitlio e mucosa e inflamao aguda com presena de restos celulares (S. flexineri). As leses superficiais do TGI (mucosas) ocorrem devido ineficincia dos anticorpos IgG, os quais tm efeito de proteo. H um aspecto a ressaltar sobre a formao de uma pseudomembrana, nas reas ulceradas do TGI, composta por restos celulares, bactrias e mucosa necrosada. As fezes devem ser colhidas na fase aguda antes do incio do tratamento. O paciente est sujeito reinfeco. O tratamento feito com cloranfenicol, tetraciclinas (bacteriostticas) ou ampicilina. Pode-se fazer a administrao de Lactobacillus acydophillus que acidulam o meio tornando-o imprprio para o crescimento das Shiguella, spp. A vacinoterapia no tem valor algum. As Shiguella, spp so anaerbios facultativos, crescem bem em aerobiose. Existem variaes coloniais dos tipos lisa (S) e rugosa (R), no invasiva.
4- Salmonella, spp
o gnero mais complexo com 2.200 sorotipos diferentes descritos por Kauffman-White. Neste esquema elas so agrupadas, em A, B, etc. com base nos antgenos O (somticos), e em sorotipos 1, 2, etc. segundo os antgenos flagelares H. Todos os subgrupos de Salmonella, spp e Arizona, spp so considerados pertencentes mesma espcie. A contaminao se d, normalmente, por ingesto de leite, gua e alimentos contaminados por fezes de humanos e animais. Podem-se obter trs tipos clnicos: 1. Gastroenterites - diarria de leve a fulminante, febre baixa, nuseas e vmitos; 2. Bacteremia ou septicemia - febre alta com hemoculturas positivas (S.cholerae suis a espcie invasiva); 3. Febres entricas - febra amena e diarria. Pode ser causada por qualquer espcie de Salmonella, exceto a S. typhi que causa constipao. Nos primeiros 7 a 10 dias as hemoculturas so positivas e o indivduo apresenta diarria sanguinolenta, posteriormente se positivam as culturas de fezes e urina. O indivduo continua eliminando o microorganismo aps 1 ano de desaparecimento da clnica.
As Salmonella, spp so mveis (exceto as avirias), lactose negativa, H2S positivo, citrato positivo e uria negativa. As espcies de interesse so: S. typhi, S cholerae-suis e S. enteritidis, sendo que os mais de 2.200 sorotipos pertencem espcie S. enteritidis. A Arizona hinshawii mudou de gnero e passou a ser subespcie da S. enteritidis e causadora de gastroenterites nos humanos e animais. Existem outras espcies como S. pullorum (causa diarria em pintos), S. galinanum, S. schottmlleri (S. paratyphi A, B, C), porm a taxonomia aceita somente as trs primeiras espcies citadas anteriormente. Doenas: 1- Febre tifo - S. typhi; (sorogrupo 1). 2- Febre paratifide no homem - S. paratyphi B; (sorogrupo 1). 3- Gastroenterite aguda no homem e animais - S. typhimurium; (S.enteritidis sotipo typhimurium) 4- Paratifo em leites - S. cholerae-suis. A identificao sorolgica feita colocando-se uma gota da suspenso de Salmonella, spp com uma gota de antisoro diludo. A S. typhi multiplica-se no tecido linfide, submucosa intestinal ( placas de Peyer) e linfonodos regionais, propaga-se para o bao, fgado e medula ssea e volta ao sangue com liberao de endotoxinas. A hemocultura positiva na primeira semana, mas na convalescncia a coprocultura fica positiva e o indivduo fica portador. O diagnstico laboratorial feito atravs de hemocultura e reao de Widal (soroaglutinao com anticorpos anti O e anti H). A coprocultura tem valia no caso de infeces alimentares; a semeadura feita em caldo selenito e depois em gar SS ou gar sulfito-bismuto (inibe a E. coli). A imunidade duradoura (celular e humoral).
5- E. coli enteropatognica (EPEC)

As estatsticas mostram que a faixa etria mais acometida por este sorotipo vai de 0 a 2 anos. No intestino delgado forma abcessos localizados, o indivduo apresenta tenesmo (calafrios e abdmen endurecidos), as fezes so lquidas e mucopiosanguinolentas. Os adultos s so afetados quando debilitados. A semeadura deve ser feita em gar simples ou gar sangue porque os meios seletivos podem inibir o crescimento de algumas dessas cepas.
6- E. coli enterotoxinognica (ETEC)

Raramente invade a mucosa do intestino delgado ou grosso, mas pode produzir exotoxina que atua na mucosa intestinal provocando grande liberao de gua. Essas diarrias so copiosas, no contm sinais de picitos ou hemcias e tm como conseqncia desidratao sem febre. Algumas estirpes de E. coli so produtoras de exotoxinas e contm fmbrias (fatores de colonizao, adeso mucosa). As tcnicas de ELISA so positivas para antgenos TL e TE. Em crianas chamada de clera infantil e adultos diarria dos viajantes.
7- EIEC (enteroinvasiva)
Invade clulas epiteliais (febre + colite + diarria e PMN nas fezes + tenesmos).
8- EHEC (enterohemorrgica)
Elaborao de citoxinas = diarria com sg e sem febre acompanhada de dor abdominal.
9- EaggEC (enteroagregativa)
Pode durar at 14 dias o processo diarrico aquoso e promove desidratao grave. Este patgeno adere s clulas epiteliais.
10- Vibrio, spp

A espcie tipo o Vibrio cholerae, que foi causa de diarrias potencialmente graves durante sculos. A doena leva diarria, muitas vezes severas, desidratao e infeces extra intestinal que podem resultar em septicemia fatal; as fezes ficam lquidas e acinzentadas podendo ter cogulos. As espcies de destaque so: V. parahaemoliticus (frutos do mar contaminados e mal cozidos), V. mimicus (mariscos) e V. alginolyticus (biotipo 2 do parahaemoliticus feridas e ouvido). A clera clssica, quando aparece, tem como microrganismo responsvel o V. cholerae biotipo El-Tor. Os microorganismos podem ser isolados dos vmitos na fase aguda e para este isolamento usado o meio TBCS (tiosulfato-citrato-bile-sacrose). Os Vibrio, spp so flagelados. O Vibrio cholerare tem 3 sorogrupos: Inaba (EUA, Peru, CHILE, Brasil, Equador = variedades EL TOR) Ogawa (sudeste da sia) e Hikojima. Pode ser tratado com Tetraciclina.
As provas ps-cultura que so confirmatrias para V. cholerae so: Gelatinase + , aglutinao de eritrcitos de galinha +.
11- Yersinia enterocolitica

Caractersticas gerais: bacilo Gram negativo pertencente s enterobactrias. Espcies: Y. intermedia, Y. fredericksenii, Y. kristensenii (Y. enterocolitica atpica). A manifestao clnica depende do sorotipo, dos fatores genticos e das condies do indivduo. As manifestaes primrias so enterites, linfadenite mesentrica, ilete terminal, pericardite, pneumonia, etc.; as secundrias incluem eritema nodoso, prpuras, artralgias, mono e poliarterites, glomerulonefrites, doenas da tireide e tromboses. Em crianas e adolescentes predominam os sintomas de gastroenterite mesentrica; as diarrias agudas e artrite acometem mais as pessoas de 20 a 60 anos. Quadro laboratorial: a semeadura em meios seletivos deve ser feita quando houver flora mista, podemdo usar o gar tripticase soja (TSA). um dos patgenos entricos que tem a habilidade de crescer a 4 C (enriquecimento a frio em tampo fosfato). Os sorotipos O3, O8 e O9 crescem em gar sulfito-bismuto, MacConckey, SS, XLD e Hektoen. H relatos de contaminao por tranfuso sangunea e preparados caseiros com tripas e em alimentos dessa natureza que foram armazenados em supermercados. Bioqumica: fermenta a sacarose, uria, ornitina, lisina e arginina e tem motilidade a 37 C. Podemos utilizar a sorotipagem para confirmar. Outras sps de Yersinia, spp: Yersinia pestis, Yersinia pseudotuberculosis (linfadenite mesentrica em crianas, simulando apendicite.).
12-Clostricium difficile
uma espcie toxinognica que causa enterocolite e diarria associada a antibiticos (outra causa rara o S. aureus). encontrado na gua, no intestino de animais, vagina e uretra de humanos, fezes de crianas e apenas 3 % das fezes de adultos sadios. muito encontrado em adultos hospitalizados.
Os antimicrobianos aplicados na doena gastrointestinal associada ao C. difficile incluem penicilina, clindamicina, lincomicina, metronidazol e anfotericina B. Este microrganismo encontrado associado colite pseudomembranosa, doenas intestinais inflamatrias inespecficas, obstruo e estrangulamento do intestino. Ele elimina a flora normal por competio e produz a enterotoxina A e citotoxina B.
13- Staphylococcus, spp

Provoca intoxicao alimentar, pela enterotoxina que fica incubada de 1 a 8 horas, com nuseas, vmitos e diarria; a convalescncia rpida e no h febre.
Novos gneros e espcies de enterobactrias que causam infecces em humanos: a) Cedecea davisae: Escarro(VAI) b) Cedecea lapagei: VAI c) Cedecea neteri: Hemocultura de paciente com valvulopatia d) Ewigella americana: sg, escarro e) Kluyvera ascorbata: sg, urina, fezes (pigmento prpura escuro) f) Leclercia adecarboxylata: vrias espcimes clnicas,gua e comidas g) Leminorella grimontii: fezes e urina h)Tatumella ptyseos: escarro i) Trabusiella guamensis: Fezes (microbiota), no causa diarria
j) Yokenella regensburgei (similar a Hafnia alvei): VAS (orofaringe), escarro, fezes, ferida
AULA 5
ANTIBIOGRAMA
O antibiograma continua sendo na atualidade, o mtodo mais utilizado na determinao da sensibilidade bacteriana devido sua facilidade de execuo, e mais do que isso, devido sua boa correlao com resultados obtidos na prtica clnica. Naturalmente, esta boa correlao est em funo dos constantes estudos feitos por um grande nmero de pesquisadores de profundo conhecimento sobre a matria. Os antibiogramas de antigamente utilizavam trs concentraes de um mesmo disco de sensibilidade, mas hoje, depois de estudos, usa-se uma concentrao s para cada disco. INDICAES, SELEO DOS DISCOS, INTERPRETAES E LIMITAES DO TESTE. Os testes de sensibilidade so indicados para qualquer organismo que contribui para a formao de um processo infeccioso de forma a garantir uma antibioticoterapia correta. Isto, naturalmente, se no pudermos predizer de antemo, conhecendo o organismo e a sua normal sensibilidade. Os organismos causadores de infeces devem ser identificados quase que simultaneamente com a realizao da prova de sensibilidade. O teste bem recomendado para Staphylococcus, spp e Enterobactrias, uma vez que tais organismos exibem regular resistncia aos antibacterianos comumente usados. Como j foi dito, alguns organismos possuem sensibilidade conhecida frente a determinados agentes antibacterianos. Assim, por exemplo, conhecida universalmente a aparente sensibilidade, nos EUA, do Streptococcus pyogenes e Neisseria meningitides Penicilina. No entanto, o S. pyogenes originrio de um paciente alrgico Penicilina deve ser testado frente Eritromicina e Tetraciclina para que se possa conhecer a sua sensibilidade. Cepas de Streptococcus pneumoniae que sejam resistentes Penicilina so raramente encontradas, assim sendo, no requerem TSAQ, todavia o mtodo de discos est estabelecido para estes organismos.
Os testes de sensibilidade so tambm indicados nos estudos de resistncia epidemiolgica e nos estudos de um novo antibacteriano a ser introduzido, ou que tenha sido recentemente introduzido, no mercado. Recomenda-se que o teste de sensibilidade seja feito de colnias isoladas e supostamente patognicas, partindo-se do isolamento primrio. A mistura de diferentes organismos no deve ser submetida ao TSAQ. A prtica de conduzir o teste de sensibilidade diretamente do material clnico tambm deve ser evitada, exceto em emergncias clnicas nas quais o Gram direto sugere um nico patgeno. Mesmo assim o teste deve ser repetido segundo determina a metodologia padro. Quando a natureza da infeco no for clara e o material biolgico contiver mistura de organismos ou flora normal, sendo que os organismos em questo guardem pouca relao com o processo infeccioso que est sendo tratado, os testes de sensibilidade so desnecessrios e errneos. SELEO DOS ANTIBACTERIANOS A SEREM USADOS ROTINEIRAMENTE Para se fazer um teste rotineiro razovel deve ser limitado o nmero de antibacterianos a serem testados. No geral, deve-se testar apenas um antibacteriano representativo de cada grupo com espectro de ao similar. Para evitar confuso recomendado o uso do nome genrico do antibacteriano. De um modo geral, a seguite recomendao feita na seleo dos antibacterianos: 1- Grupo das Penicilinas:
Normalmente conveniente testar o Staphylococcus, spp frente Penicilinase resistente (PCR), tal como a oxacilina. O Staphylococcus, spp deve ser testado frente Ampicilina ou Penicilina, mas no frente s duas. As enterobactrias devem ser testadas frente Ampicilina e Carbenicilina. Proteus, spp e Pseudomonas aeruginosa devem ser testados frente Carbenicilina. A Penicilina tem na sua estrutura um anel de tiazolidina mais cido 6amino-penicilnico que pode ser clivado por enzimas beta-lactamases, passando a cido penicilinico (inativo).
O mecanismo de ao das Penicilinas a inibio da sntese da parede celular das bactrias atravs do bloqueio das ligaes cruzadas terminais dos glicopeptdeos lineares nos complexos glicopeptdicos (atua no quarto estgio). As formas L atuam mais em Gram positivos do que em Gram negativos (exceto Ampicilina e Carbenicilina). So produtores de beta-lactamases os: Staphylococcus, spp; Pseudomonas, spp; Haemophylus, spp e Coliformes. A administrao por via oral ou intramuscular, a absoro rpida e a excreo se d pelos rins. Uso clnico da PG: Streptococcus, spp; Neisserias, spp; Espiroquetas, Clostridium, spp; Staphylococcus, spp no produtores de beta-lactamases e bastonetes Gram positivos por via intramuscular; para infeces menores a administrao deve ser por via oral. Ampicilina - infeces do TGU por coliformes; 2 a 3g por dia. Amoxilina - nveis mais elevados que a Ampicilina. As Penicilinas podem causar hipersensibilidade com irritaes no SNC (encefalopatia, delrio e convulses); o nvel de toxicidade de mais de 30g por dia. Por via oral causa diarria. 2- Grupo das Cefalosporinas:
Esto normalmente classificadas em trs diferentes grupos: de primeira, segunda e terceira geraes; como elas tm espectro de ao diferente, devese usar apenas uma daquelas que no se correlaciona com as demais. Os Staphylococcus, spp so previsveis quanto sua sensibilidade s Cefalosporinas, exceto as cepas de S. aureus que so Meticilina resistentes (antibitico que no tem no Brasil). Os enterococos so considerados resistentes s Cefalosporinas, porm, eles podem apresentar-se sensveis sob certas condies do teste e a cura com algum antimicrobiano deste grupo poder ocorrer, contudo, as Cefalosporinas no devem ser usadas rotineiramente frente a estes microrganismos. As Cefalosporinas so ismeros da Penicilina e atuam para Gram positivas e Gram negativas. So compostas pelo cido 7-aminocefalospornico (em lugar do 6aminopenicilnico).
No devem ser usadas em meningites, mas podem ser administradas para infeces do trato urinrio e respiratrio. Proteus, spp e Klebsiella, spp so Cefalosporinas sensveis. Enterobacter, spp, Serratia, spp e Pseudomonas, spp so Cefalosporinas resistentes. A Cefalordina nefrotxica e est sendo retirada do mercado. 3- Grupo das Tetraciclinas:
As Tetraciclinas apresentam boa correlao na rotina laboratorial, contudo, algumas bactrias podem apresentar-se mais sensveis Doxiclina e Minociclina (novas), sendo que a Clortetraciclina a mais instvel. So absorvidas pelo trato intestinal, tm pouca ao no LCR e as mais novas tm uma excreo mais lenta. O seu modo de ao a inibio da sntese protica pela inibio da ligao do amino-ARN-t com as unidades 30s dos mini-ribossomos bacterianos. So bacteriostticos e so drogas de primeira escolha para os casos de Clamidia e Mycoplasma, mas estimulam o aumento das leveduras. Existem, ainda, Staphylococcus, Proteus e Pseudomonas resistentes s Tetraciclinas. Tm mdio espectro de ao. Apresentam como sintomas de toxicidade distrbios gastrointestinais e erupes cutneas; em gestantes causa danos hepticos e crianas podem apresentar alteraes na cor dos dentes. 4- Cloranfenicol:
Distribui-se facilmente no SNC e LCR e ainda penetra nas clulas, mas inativado no fgado quando est associado ao cido glicurnico. Tem como modo de ao a inibio da sntese protica dos microrganismos, sendo, portanto, bacteriosttico. Atua bem em Neisseria (pacientes sensveis Penicilina), Salmonella, Haemophylus e bactrias anaerbias. A resistncia se d atravs da enzima cloranfenicol-transferase. Os efeitos colaterais: distrbios no TGI, aumento do ferro srico e anemia aplstica; em recm-nascidos e prematuros provoca a sndrome da medula cinzenta. No TSAQ usa-se somente um disco. 5- Macroldeos:
Na prtica atual s a Eritromicina necessita ser testada. Tm como modo de ao a ligao s subunidades 50s dos ribossomos. A Eritromicina utilizada nas VAS e em infeces por Corinebacterium, spp (C. minutissimum causadora de eritrasma); A Espiramicina usada nas VAS, a Oleandomicina nas VD, a Trioleandomicina nas VAS e a Leucomicinas nas VAS e VD.
6- Aminoglicosdeos:
neste grupo de antibiticos que esto includos a Amicacina, Gentamicina, Canamicina, Netilmicina, Tobramicina, Sizomicina, Ribostamicina, Dipecacina e Espectinomicina. O espectro de ao deles no idntico o suficiente para assegurar a resistncia cruzada. Contm atividades bacterianas txicas. O seu modo de ao a inibio da sntese protica das bactrias. So ativos em pH alcalino, ototxicas e nefrotxicas, so carregados positivamente, e em hemoculturas so inibidos pelo sulfonato polietanetol de sdio e outros detergentes. As bactrias Gram negativas (enterobactrias) e as anaerbias so resistentes aos aminoglicosdeos, mas eles so usados em septicemias e em Gram negativas. Particularidades: # Canamicina - menos txica do que a Amicacina, bactericida para Gram negativas (exceto Pseudomonas, spp e Serratia, spp) e nefro e ototxica. # Amicacina - derivado sinttico da Canamicina, no SNC atua sobre bactrias Gram negativas entricas ou no (Pseudomonas), nefro e ototxica (oitavo par craniano). # Neomicina - tpica e das VD, nefro e ototxica. # Gentamicina - bactericida para Gram positivas e Gram negativas (Proteus, spp; Pseudomonas, spp e Serratia, spp), os Staphylococcus, spp e bacteriides so resistentes, altamente nefrotxica. Tem uso tpico em queimaduras e leses cutneas. # Tobramicina - ativa contra Pseudomonas, spp e nefro e ototxica. No deve ser usada com diurticos porque potencializa a ao desta droga. # Estreptomicina - um bactericida (inibe a sntese proteica) bom para Mycobacterium tuberculosis (BK), Gram negativas e Gram positivas. muito ototxica. Pode ser associada Isoniazida. # Espectinomicina - usada em infeces gonoccicas (gonorria) = Tobricin.
7- Lincomicina e outras drogas:
O ideal testar somente a Clindamicina (derivado clorado da Lincomicina) para Gram positivas e infeces sseas provocadas por Bacterioides fragilis Staphylococcus, spp. # Clindamicina - para anaerbios e Bacterioides fragilis. # Vancomicina - bactericida para enterococos e Staphylococcus, spp em infeces sistmicas. Pode cauasr surdez e dano renal. # Novobiocina - bacteriosttica que inibe a sntese de ADN e cido teitico (membrana celular). ideal para cocos Gram positivos, inclusive os produtores de beta-lactamases, e bacilos Gram negativos (Proteus, spp). # Rifamicina - inibe a sntese de ARN (bactrias e Clamydia, spp); na tuberculose utilizada associada ao Etambutol. Antibiticos de uso tpico: Neomicina, Bacitracina, Furacin, Gentamicina (quimioterpico que atua em membrana e mucosa) e Nebacetin (bactericida para Gram positivas). # Polimixina-B e Colistina - polipeptdicos bactericidas para bacilos Gram negativos (Pseudomonas, spp). Seu modo de ao envolver a membrans celular da bactria e destruir sua funo osmtica (detergentes catinicos). 8- Quimioterpicos: # Nitrofurantona - para Gram positivas e Gram negativas; # Furadantina - atua nas VGU; # Furacin - uso tpico; # Furoxona - uso nas VD; # cido nalidixico - VD e VGU; # cido oxolnico - VGU; # cido piperandico - VGU; # Metronidazol - VGU e VAS; # Terizidona - VGU; # Sulfonamidas - uso sistmico; # Sulfametaxazol-trimetoprim (Bactrim) - serve para fazer associaes e para uso sistmico. LIMTAES DO MTODO O teste com os discos foi padronizado para organismos de crescimento rpido tais como Enterobactrias, Staphylococcus, Pseudomonas, Acinetobacter e algunas Streptococcus, sendo que foi modificado para testar Haemophylus, Neisseria e S. pneumoniae. Os estudos nesta rea no permitiram, ainda, uma padronizao definitva para outros organismos que requerem condies anaerbias para crescimento lento em gar Mller-Hinton, ou ainda, para aquelas bactrias que apresentam
taxa de crescimento diferente de cepa em cepa; estes microrganismos no devem ser testados pelo mtodo de discos. OBSERVAES SOBRE O MEIO DE CULTIVO A adio de fosforilase, ou mesmo sangue lisado de cavalo, pode melhorar a difuso e auxiliar assim a confiana nos testes com Sulfonamidas e Trimetoprim com a maioria dos patgenos, exceto entrococos. A variao de ons Ca e Mg podem afetar resultados com Tetraciclina, Polimixina e Aminoglicosdeos frente a Pseudomonas aeruginosa. Cepas que no crescem em gar Mller - Hinton deve-se acrescer sangue de carneiro a 5 % desfibrinado. gar chocolate (com sangue de carneiro) no serve para fazer TSAQ de Haemophylus, mas serve se acrescer 1 % de hemoglobina e um suplemento tipo Isovitaex (fator X e V) ou suplememnto sinttico equivalente com pH ideal de 7,2.
AULA 6
CULTURA DE ESCARRO
Em laboratrio clnico a pesquisa do escarro se destina pesquisa de vrios microrganismos que podem causar infeces na rvore brnquica e provocar secrees sanguinolentas ou no. As principais bactrias pesquisadas no escarro so: Mycobacterium tuberculosis (BAAR), Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae, Leigionella pneumophilla, Staphylococcus aureus e Fusobacterium nucleatum. A coleta pode ser feita atravs de aspirado brnquico ou puno transtraqueal.
1- Mycobacterium tuberculosis
Quando o escarro chega ao laboratrio, vrios exames relacionados com BAAR podem ser solicitados: cultura, inoculao ou simplesmente o TSAQ. 1.1 - Coleta: escarro espectorado, colhido por nebulizao ultrasnica ou por aspirado brquico, logo pela manh aps o despertar preferencialmente sem assepsia bucal. As culturas podem se positivar ou se negativar com facilidade, por isso, faz-se necessrio coleta de trs a cinco amostras, no mnimo (no princpio da manh). Estas amostras devem ser refrigeradas e, no caso de amostras com flora bacteriana mista, deve-se fazer a descontaminao (liquefao do muco e impedimento no crescimento de bactrias contaminantes). 1.2 - Descontaminao: feita com NaOH ou NALC (N-acetil-L-cistena). O NALC mucoltico sem atividade bacteriana (destri as ligaes dissulfeto); com a liquefao, as bactrias podem sedimentar com mais facilidade na centrifugao, que o prximo passo. O NaOH a 2% (ou 3% em climas quentes) o agente descontaminante. A neutralizao do agente descontaminante pode ser feita com HCL ou NaOH concentrado. O NALC vantajoso porque tem tampo fosfato que lava a amostra e mantm o pH ideal de diluir as substncias txicas. A centrifugao deve ser feita a uma alta rotao (3800 rpm), o que possibilita a melhor pesquisa de bacilos em lminas e maior positividade das culturas. Os
lpides da parede celular das micobactrias esto em alta porcentagem, potanto, abaixam a densidade dos organismos, justificando assim o uso de alta rotao para a obteno de melhores resutados. Tcnica: * 10 ml de escarro em frasco estril; * colocar o escarro em tubo de centrifugao com capacidade para 50 ml; * adiciona-se 10 ml de NALC mais NaOH a 2%; * agitar e deixar em repouso por 15 minutos (descontaminao); * homogeneizar com 30 ml de tampo fosfato com pH 6,8 (neutralizao); Precaues: No se recomenda o uso de Swabs para a coleta de micobactrias porque os lpides da parede celular so hidrfobos e inibem a transferncia das bactrias dos Swabs para os meios aquosos. Se os Swabs forem utilizados, devem ser deixados em contato com o meio por quatro semanas. Como as amostras so extremamente perigosas, utilizar todas as medidas de segurana. 1.3 - Cultura: o meio mais empregado (considerado seletivo para micobactrias) o de Lowestein-Jensen, modificado por Gruft, que contm ovos inteiros coagulados, sais, glicerol, farinha de batata e RNA-5 mg/100 ml; tem como agente inibidor descontaminante o Verde de Malaquita (0,025g/100ml), Penicilina (5ug/ml) e cido nalidixico (35 mg/ ml). Existem outros meios, tais como: Lowestein-Jensen com Cicloheximida, Midlebrook 7H10 (usado para TSAQ) e 7H11 (seletivo de Mitchisen). 1.4 - Colorao: coram-se bem pela fucsina e descoram-se por soluo lcoolcido. Precisa da presena de 10.000 bacilos/ml para que possam ser detectados pelo microscpio tico. Existe uma boa correlao entre esfregao positivo e cultura positiva; quando o paciente sofre antibioticoterapia as culturas negativam primeiro que os esfregaos (impede a replicao, mas no a combinao com o corante). O nmero de bacilos do escarro informa sobre a resposta imune e o tratamento. As tcnicas mais usadas so: * Ziehl-Neelsen - tem como corante de contraste o azul de metileno; as bactrias coram pela fucsina e resistem ao descoramento pela soluo lcool/cido. * Kinyoun - azul de metileno como corante de contraste; fucsina em maior quantidade para corar as bactrias e a soluo lcool/cido para descorar. * Flourocrmica - auramina fenlica, lcool/cido e permanganato de potssio como contraste.
Mtodo para relatar o nmero de BAAR observados em esfrgaos corados: Nmero BAAR observados Mtodo de relatar do CDC
1 a 2 em 300 campos 1 a 9 em 100 campos 1 a 9 em 10 campos 1 a 9 por campo mais de 9 por campo
Nm observ. ( + / - ) Nm mdio/10 campos Nm mdio/10 campos Nm medio/campo Mais de 9/campo
(1+) (2+) (3+) (4+)
Quando a pesquisa de BAAR for negativa, o mtodo de liberao relatado pelo CDC : negativo para BAAR.
1.5 - Identificao de Mycobacterium tuberculosis: * Temperatura tima e tempo de crescimento - as micobactrias crescem melhor a uma atmosfera de 3 a 11 % de CO2 sob a temperatura de 37 C, sendo que a 30 ou 42 C o seu crescimento considerado fraco. No meio a base de ovo crescem em doze dias (seis ou mais semanas para cepas ocasionais). Existe um tipo de subcultivo feito em caldo 7H11 mais Tween 80 (polissobato) com uma diluio de 1:100, semeadura em estrias para colnias isoladas; o M. tuberculosis tem crescimento lento enquanto que o M. fortuitum tem crescimento rpido. * Produo de pigmentos - depende do fato de haver ou no exposio luz ambiente (envolver o tubo com papel alumnio para evitar exposio). O M. tuberculosis no produz pigmentos, exceto uma cor camura, mesmo quando exposto luz intensa; Runyon separou as micobactrias atpicas de acordo com a sua fotorreatividade e produo de pigmentos. Grupo de Runyon I - Fotocromognicas Organismos (luz M. kansasii M. marinum M. simiae M. szulgai II - Escotocromognicas Amarelo brilhante (luz ou M. scrofulaceum (escuras) escuro; intensifican a cor M. gordonae quando expostas luz) M. flavescens M. xenopi (42 C) M. avium - intracellulare (complexo) III No Pouco pigmento amarelo M. malmoense fotocromognicas claro que no intensifica a M. terrae
Pigmentos Carotenide amarelo forte)
cor com a luz.
IV - Crescimento rpido
M. gastri M. nonchromogenicum triviali (complexo) M. haemophilum Pigmento amarelo intenso M. fortuitum (crescem em 3 a 5 dias e M. chelonae, philey causam infeces cutneas M. smegmatis ou oculares em pacientes imunossuprimidos)
* Acmulo de niacina - o M. tuberculosis no converte a niacina livre em niacina ribonucleotdea provocando o acmulo de niacina hidrossolvel em meio base de ovo. No mercado existem algumas tiras de papel de filtro com reagente, a produo de cor amarela no meio indica positividade. * Reduo do nitrato a nitritos - a bactria tem nitroredutase, no meio tem nitrito; adiciona-se sulfonilamida alfanaftilenodiamina (corantes vermelhos). * Catalase - uma prova diferente das outras provas de catalase; 30 % de perxido de hidrognio mais Tween 80 a 10 % (detergente - ajuda na disperso das bactrias). Pingar uma a duas gotas sobre a colnia e d formao de bolhas. A prova da aril-sulfatase usada na diferenciao entre os grupos III e IV de Runyon. A formao de cor rosa no substrato, prximo ao crescimento bacteriano, aps a adio de carbonato de clcio - fenolftalena livre - uma prova positiva para micobactrias patognicas para o homem ( M. kansasii, M. szulgai pulmonar e extra-pulmonar, M. malmoense e M. haemophilum). 1.6 - Prova de sensibilidade TSAQ: as micobactrias tm resistncia aleatria s drogas, mesmo sem serem expostas a estas drogas; os pacientes so, ento, tratados com duas ou trs drogas devido ao aparecimento de mutantes resistentes. O TSAQ recomendado quando o paciente sofre reicidiva durante a quimioterapia. aconselhvel manter uma cultura de seis meses a um ano para o caso do paciente no responder terapia. Concentraes das drogas (mg/mL) usadas em meios de cultura. DROGA Tuberculostticas Isoniazida (INH) c. para-amino-saliclico (PAS) CONCENTRO MEIO DE LOW.-JEN. MEIO 7H11 0,2 - 1,0 0,2 - 1,0 0,5 8,0
Estreptomicina Rifampicina Etambutol Etionamida Canamicina Capreomicina Cicloserina Pirazinamida
4,0 40,0 2,0 20,0 20,0 20,0 30,0 NT
2,0 1,0 7,0 10,0 6,0 10,0 30,0 NT
* Prova direta: escarro pre-diludo e no diludo, colhido direto na placa, com bacterioscopia positiva. * Prova indireta: bacterioscopia realizada de uma colnia vinda de uma cultura pura isolada a partir da amostra clnica. O TSAQ direto mais rpido (de trs a quatro semanas) e o indireto mais demorado (cinco a sete semanas), mas a direta s bem sucedida quando h muitos bacilos no material. As placas de Petri so divididas em quatro quadrantes, sendo que cada quadrante ter 5,0 ml de gar: o primeiro no contm antimicrobianos (contraste), o segundo, terceiro e quarto tero concentraes variveis da droga a ser avaliada (PAS, INH, Etambutol ou Rifampicina). O mtodo de discos eficaz e simples.
2- Legionella, spp
Exitem vrias espcies relacionadas pneumonia e, consequentemente, o material clnico usado o escarro ou aspirado brnquico. Podem ser encontrados esfregaos positivos pela colorao de Ziehl Neelsen, mas tambm pode-se fazer esfregaos fixados pelo metanol e corados pelo Gram. As espcies que causam pneumonia so: L. micdadei, L. dumoffii, L. bozemanii, L. longbeachae e L. pneumophila. O mtodo mais sensvel para a deteco de Legionella, spp o teste de anticorpo fluorescente direto (DFA) que, quando realizado no escarro, pode ser considerado positivo se forem encontrados de 1 a 5 microrganismos.
A cultura feita em BCYE a 35 C em 5 a 10 % de CO2, (exames dirios durante duas semanas), em 2 a 3 dias crescem colnias puntiformes, brilhantes, convexas, circulares ou pouco irregulares e com borda contnua. Apesar de serem bastes Gram negativos, no crescem em gar Mac Conckey. Aps crescimento pode-se fazer a prova de DFA para confirmar isolamento presuntivo. Tem-se, ainda, a IFI no soro.
3- Haemophillus influenzae
A doena geralmente crnica com exacerbao purulenta peridica. O paciente apresenta tosse improdutiva persistente, sibilo, dispinia e respirao asmtica caracterstica. O material para exame o escarro, lavado brquico (bronquite) ou aspirado transtraqueal. A pneumonia por H. influenzae tipo B tende a ter distribuio lobar ou segmentar simulando uma pneumonia pneumoccica. Provas para H. influenzae: # esfregaos corados pelo Gram - centrifugar a amostra antes de fazer o esfregao a partir do sedimento. Podem aparecer cocobacilos Gram negativos (podem corar de vermelho-laranja) caractersticos como filamentos pleomrficos. # esfregaos corados pelo Azul de metileno - coram-se em azul escuro a negro. # prova de Quellung (intumescimento de cpsula) - colocar uma gota de antisoro de H. influenzae tipo B, adicionar uma gota da amostra clnica (ou suspenso colonial) e um pouco de soluo de azul de metileno; quando positiva confirma a identificao. # deteco de anticorpos especficos capsulares - 5 minutos. # ELISA # aglutinao em ltex e em lmina. Existem 464 cepas diferentes de H. influenzae, sendo que os biotipos II e III so os mais isolados em culturas de escarro e material ocular em crianas de 1 a 5 anos. Os Haemophilus requerem fatores X, V e NAD para seu crescimento. Estes fatores so vendidos comercialmente em discos de papel que so aplicados sobre o gar inoculado que em seguida incubado na estufa por 24 h. Observar o crescimento ao redor do disco. Procedimento - cultura a identificar colocado e em seguida em gar de Haemophilus, spp ( BHI). Se for feito no Mller-Hinton colocar uma tira de fator X (hemina), outra de fator V e NAD sobre o gar (1,0 cm de distncia), incubar e fazer leitura:
1- H. aphrophilus - requer somente fator X 2- H. parainfluenzae - requer somente fator V 3- H. influenzae - requer fatores X e V
4- Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus e Streptococcus pneumoniae.

J foram vistos em aulas anteriores, bem como suas triagens. OBSERVAO: necrotizante. microrganismos anaerbios podem causar pneumoniae
AULA 7
EXSUDATO DE OROFARINGE
As infeces na cavidade oral podem acontecer tambm na cavidade oral anterior (tendo como exemplos as gengivites marginais, gengivo-estomatites cremosas ou gengivites lcero-necrotizantes). As patologias da cavidade oral posterior esto intimamente relacionadas com faringites, amigdalites, epiglotites, coqueluches, difteria, infeces nas paredes laterais ulceradas, glossites e infeces herpticas.
GENGIVITES
1- Gengivites marginais - acontecem s margens da gengiva, prximas aos dentes; mais comum pela perda do suporte sseo do dente criando bolsas dentrias (fendas gengivais e sseas ao redor dos dentes). Isto promove maior acmulo de bactrias e resduos e a formao de clculos levando perda do dente. Os exsudatos so purulentos, acompanhados de edema e de dor. Os agentes so, normalmente, os Streptococcus mitis ou S. salivarius. O diagnstico laboratorial feito atravs da triagem para Streptococcus, spp. 2- Gengivite aguda - frequentemente se refere a esta afeco como gengivite ulcerativa necrozante aguda (GUNA) ou angina de Vincent (gengivite + infeco de garganta associada Fusobacterium, spp + Treponema, spp ou Borrelia, spp). No obedece a qualquer poder etiolgico e no existe nenhuma evidncia de que seja contagiosa, mas est frequentemente associada a organismos fusiformes (Fusobactrias, Borrelia, spp ou Treponema de Vincent). Quadro clinico: infeco aguda associada dor, odor ftido com ulceraes na boca e gengivas; pode haver sangamento sem febre e com linfadenopatia. Assemelha-se a gengivites causadas por discrasias sangneas ou infeces virais.
Quadro laboratorial: faz-se exame direto do esfregao com carbofucsina diluda (corante de Ziehl-Neelsen diludo com 10 a 15 volumes de gua destilada) por quinze segundos. O diagnstico feito pelo encontro de muitos espiroquetas e bacilos fusiformes em meio a numerosos picitos. A cultura no necessria para o diagnstico desta infeco. As bactrias desse tipo de infeco so anaerbias. O tratamento feito com Penicilina (1.000 a 1.500 mg/dia) ou Eritromicina como droga de segunda escolha. Observando sempre uma boa higiene no haver reicidiva. uma infeco que atinge mais adultos do que crianas sendo os fatores predisponentes a m higiene bucal e doena sistmica. Quando a infeco chega faringe esta recoberta por uma pseudomembrana fina, amarelo-acinzentada. A coleta feita com um Swab seco e o procedimento laboratorial o mesmo da GUNA. 3- Gengivo-estomatite cremosa - h formao de pores esbranquiadas sobre a gengiva suspeitando-se, quase sempre, de uma infeco por Candida, spp. Pelo Gram podem-se encontrar clulas leveduriformes e algumas pseudohifas Gram positivas no exudato. A cultura feita no Sabouraud ou gar batata que exame confirmativo. O tratamento feito com Nistatina (Micostatin oral).
FARINGITES E AMIGDALITES (TONSILITES)

Os principais agentes etiolgicos destas infeces na faringe e amgdalas so de origem bacteriana, sendo o S. pyogenes, flora normal faringeana de pessoas sadias, citado como o mais importante dos agentes. Este fato dificulta a diferenciao entre a doena e a colonizao por este agente. No que se refere leso diftrica e estomatites, estas podem atingir a faringe, portanto, o estudo laboratorial para a deteco desses agentes etiolgicos deve ser feito quando houver evidncias clnicas. Microrganismos, tais como H. influenzae tipo B e S. pneumoniae so frequentemente identificados no laboratrio como agentes de faringites, muito embora possam fazer parte da flora normal. Quando os pacientes esto hospitalizados, podem ser encontrados bacilos Gram negativos, como Pseudomonas aeruginosa e Klebsiella
pneumoniae, porm, no so patgenos orofaringeanos e no devem ser relatados. Existam vrias bactrias que podem causar infeces na orofaringe: S. aureus, Micobacterium gengivalis e M. hominis (BAAR), Corynebacterium diphteriae, N. gonorrhoeae e Actinomyces, sp (anaerbio). A N. meningitides no considerada como agente etiolgico das faringites. Hoje em dia a faringite gonoccica mais rara devido aos hbitos sexuais; por outro lado, fundamental que o mdico informe especificamente ao laboratrio de que h suspeita de infeco gonoccica. Apenas nesses casos o material da garganta dever ser semeado em meios de cultura especiais para N. gonorrhoeae (gar chocolate em anaerobiose). O procedimento laboratorial depende do quadro da bacterioscopia direta, que vai indicar a predominncia do agente etiolgico. necessrio observar bem a morfologia das bactrias para uma triagem correta e isolamento fidedigno. A presena de cocos Gram negativos riniformes na orofaringe de crianas de 0 a 6 anos no sugere infeco gonoccica, pois, na flora normal dessas crianas h N. catarrhalis, que simula um quadro gonoccico. Existem bactrias filamentosas, Gram positivas, que podem ser encontradas na cavidade oral e que causam algumas infeces faringeanas (Actinomyces, spp que so anaerbias). O ideal que quando estejamos frente a algumas infeces de orofaringe, faamos lminas para corar pelo Gram, Ziehl-Neelsen e Fontana-Tribondou. A difteria uma infeco aguda causada por cepas toxignicas, que so bacilos Gram positivos pleomrficos e claviformes (Corynebacterium diphteriae). Estes bacilos apresentam colorao uniforme e, quando em cultura velha, descoram-se facilmente. Possuem grnulos de reserva de polimetanofosfato, os quais so metacromticos e conhecidos como corpsculos de Volutina ou de Babes-Ernst. As cepas toxignicas so lisogenizadas pelo fago beta e produzem uma toxina (sintetizada no local da infeco) que absorvida e transportada por via hematognica, causando efeitos txicos no corao e nervos perifricos. Os bacilos multiplicam-se na superfcie das mucosas onde produzem a toxina que necrosa os tecidos adjacentes, provocando uma resposta inflamatria com formao da chamada pseudomembrana diftrica, composta de bactrias, epitlio necrosado, fagcitos e fibrina. O seu aparecimento ocorre, inicialmente, nas tonsilas ou faringe posterior, podendo atingir o palato e regio nasofarngea, laringe e traquia. A difteria laringeana , particularmente, perigosa devido possibilidade de asfixia. A difteria cutnea comum em regies tropicais, mas tem-se observado o seu crescimento em outras regies. Acredita-se que pesquisas rotineiras de C. diphteriae de leses de pele podero revelar alta incidncia desta bactria,
determinando a pele como importante reservatrio deste microorganismo. A difteria assemelha-se muito angina de Vincent, sendo diferentes apenas no laboratrio. Diagnstico laboratorial: # Coleta do material - colhe-se com Swab que devem ser inoculados em meio de Loeffler ou Tinsdale para posterior encaminhamento. # Bacterioscopia - coloraes em Gram, Albert Layborn e Azul de metileno de Loeffler. No Gram visualizam-se bacilos diftricos pleomrficos Gram positivos. Em Albert Layborn, bacilos esverdeados com granulaes de Volutina. Pelo corante de Loeffler, bacilos rseos. # Isolamento e identificao - os meios utilizados so: Tinsdale (com telurito de potssio), Loeffler e gar sangue (para outros microorganismos como o S. pyogenes), incubados a 37 C por 6 a 18 horas. Aps a semeadura no meio de Loeffler, devem ser feitos esfregaos do crescimento bacteriano, os quais so corados pelas tcnicas j citadas. Para o isolamento das colnias suspeitas, as mesmas devem ser repicadas em meio Tinsdale. Neste meio as colnias de C. diphteriae so lisas, de cor cinza escuro, brilhantes e convexas com colorao marrom, no se prestando, porm, para coloraes, testes imunoqumicos ou toxigenicidade, necessrios para a identificao definitiva. Para tanto, as colnias tpicas isoladas no Tinsdale, devem ser novamente repicadas em meio de Loeffler para posterior caracterizao. As caractersticas do bacilo diftrico so: catalase positiva reduzem nitratos, no hidrolizam uria, glicose e maltose positivas, CO2 positivo, sacarose e trealose negativas. Outro meio que pode ser usado o CT (cistina e telurito) que melhor e mais duradouro do que o Tinsdale. # Pesquisa de toxina diftrica - In Vitro, a prova de Elek e In Vivo a prova de letalidade em cobaias. As provas devem ser padronizadas e o tcnico bem treinado. Espcies de interesse: C. diphteriae, C. ulcerans, C. haemoliticus, C. aquaticum, C. pseudodiphteriticum (hoffmanii), C. xefrosis, C. pyogenes renale, C. pseudotuberculosis (ovis) e C. bovis. Observaes: O C. ulcerans pode causar faringite pseudomembranosa, porm, no produz toxina.
AULA 8
DOENAS SEXUALMENTE TRANSMITIDAS DST. INTRODUO

As DST exigem uma transmisso por contato direto ntimo representado pelo coito. difcil determinar quando a promiscuidade sexual, prostituio por excelncia, passou a ser estigmatizante, mas, seguramente, a estigma passou a acompanhar as doenas a elas ligadas. A partir do ltimo quarto do sculo passado, os diferentes quadros e seus diferentes agentes passaram a ser identificados. A multiplicidade de variaes sexuais tem proporcionado no s um novo mecanismo de transmisso para doenas classicamente no relacionadas, mas tambm a disseminao das venreas. Dessas consideraes de longa data a Unio Brasileira contra doenas venreas tem visto a denominao de DST no como uma expresso apenas estigmatizante, mas uma viso epidemiolgica nova para um problema antigo. Vemos nas DST um grupo de doenas endmicas de mltiplas causas que incluem as doenas venreas em um nmero crescente de entidades clnicas e sndromes que tem como trao comum a transmisso durante a atividade sexual.
GONORRIA
Tem como agente a Neisseria gonorrhoeae. A contaminao pode ser sexual e acidental; est em 1 lugar entre as DST, tendo como faixa etria mais acometida entre 15 e 30 anos e predominando no sexo masculino. Causas de manuteno da endemia: 1) Fatores relacionados com sexo (promiscuidade sexual, homossexualismo, prostituio etc); 2) Atitude pblica (indiferena ao contgio e auto medicao); 3) Fracasso das autoridades sanitrias; Perodo de Incubao: O perodo de incubao de 2 a 10 dias; existem relatos de 24hs e casos que ultrapassam 15 dias. Agente Etiolgico:
So cocos gram negativos riniformes agrupados 2 a 2 com faces cncavas, aerbios, imveis, sensveis a antisspticos e morrem fora do habitat. So intra e extra celular e suas caractersticas morfotintoriais podem estar alteradas nos processos crnicos ou aps antibioticoterapia. A caracterstica extra celular da fase aguda. Foi determinado recentemente o fator R (plasmdio de resistncia s drogas) e os achados mais recentes so as cepas capsuladas. uma doenas exclusiva de seres humanos. Meio de Cultura: 1) gar Sangue (no hemlise); 2) gar Ascite; 3) gar Chocolate;
4) gar Thayer Martin (sem sangue de carneiro mais isoviletex e VCN Vancomicina mais colicistina mais Nistatina); 5) New York City. Sua exigncia um teor de CO2 de 5% a 10%. As colnias so mucides, convexas, transparentes e brilhantes. Antigenicidade: Recentemente, foram descobertas cepas de N. gonorrhoeae que elaboram uma protease extra celular capaz de dividir tanto a IgA secretora quanto a srica. Classificao: 1) Evolutiva 1.1) Fase aguda - grande produo de secreo purulenta com fcil visualizao do agente; 1.2) Fase crnica - de 1 a 2 perodos de manifestao clnica inicial, tentativas frustradas de tratamento, meios de sintomatologia com difcil visualizao do agente. 2)Anatomoclnica: 2.1) Baixa - rgos externos; 2.2) Alta - rgos internos, (homem - uretra posterior; mulher - ultrapassa o ntimo cervical). Quadro Clnico (sintomas): # Homem - formigamento ou prurido intra uretral, disria de 2 a 3 dias com fluxo uretral viscoso e mucoso, mucopurulento amarelo esverdeado abundante, edema no meato uretral e na mucosa, pele prepucial edemaciada. Quando acomete o TGU superior, prstata, ducto deferente, epiddimo, articulaes, pele e/ou endocardio, diz-se que a infeco esta disseminada. Complicaes: balano-postite, litrites (glndulas de Lither - uretra esponjosa), caoperites (infeco nas glndulas de Cowper, uretra membranosa e dor perianal), prostatites, epidimite, estenose da uretra (estreitamento devido fibrose). # Mulher - corrimento amarelo-esverdeado e ftido que vem da vulva (vulvo vaginite aguda). H quadros de endocervicite (muco turvo) com hiperemia do colo ou no (clinicamente de diagnstico impossvel). A uretrite na mulher no to evidente como a do homem, porm apresenta disria, urgncia urinria e pouca secreo amarelada. A uretrite na mulher associada Skenite (glndulas vestbulo - uretrais menores que esto ao lado do meato uretral). Complicaes: Bartholinite (glndulas de Bartholine), Salpingite (tubos uterinos) com dor no baixo ventre e febre, endometrite (distrbios menstruais), pelvioperitonite, peri-hepatite gonoccica, anorretite (homossexual). Em casos de faringite gonoccica (70% so assintomticas) e oftalmia neonatorum (3 a 7 dias de incubao) deve-se fazer diagnstico especfico para confirmao de N.
gonorrhoeae devido a outros agentes parecidos que causam conjuntivites, so gram negativos e possuem morfologia semelhante ( N. catarrhalis e Acinetrobacter, sp ). Em crianas a transmisso por fmites (substncias inanimadas capazes de transmitir doenas contagiosas). H a disseminao hematognica (0,3 a 3%) para pele, articulao (artrite gonoccica), vlvulas cardacas e crebro (meningite).
URETRITES NO GONOCCICAS:
a) Bacterianas: Clamydia trachomatis, Ureaplasma, spp; Gardnerella vaginalis, Staphylococcus, spp; Streptococcus, spp e Enterococcus, spp. b) Parasitrios: Trichomonas vaginallis. c) Virtica: Herpes Virus. d) Mictica: Candida albicans. e) Qumica: Substncias irritantes f) Metablicas: Diabetes. g)Traumtico: hbito comum de expresso da glande para evidenciar secrees. h)Ps Gonoccica: aps o tratamento de gonorria, sendo causada geralmente pela Clamydia trachomatis. i) Indeterminados: o perodo de incubao destas uretrites de 1 a 2 semanas e dos gonoccicos de 2 a 5 semanas.
Quadro Laboratorial: # Bacterioscopia - apresentando na colorao de Gram diplococos Gram negativos intra e extracelulares.
# Cultura em meio de Thayer-Martin - a Vancomicina inibe Gram positivos, a Colistina os Gram negativos e a Nistatina as leveuras, sendo que as Neisserias saprfitas tambm no crescem. # Prova da oxidase - positiva para N. gonorrhoeae. # Auxonograma - teste de fermentao de diferentes acares.
Coleta para Culura: # Cultura uretral - indicada quando o Gram fica positivo para N. gonorrhoeae mesmo depois de um tratamento. Retirar o material com ala estril. # Cultura anal - Swabs retais sem ter contato com material fecal. Muito cuidado com o diagnstico feito na bacterioscopia direta para mulheres porque existem microrganismos semelhantes, morfotintorialmente, N. gonorrhoeae e que podem conduzir a uma teraputica errnea. No caso dos homens no necessria cultura, somente o exame bacterioscpico direto suficiente. Tratamento: # Espectinomicina: 2,0 g IM para homens e 4,0 g para mulheres (dose nica). # Penicilina-G procaina: 4.800U IM nos glteos, precedida de 1,0 g de Probenecid comprimidos (tem como vantagem ser dose nica e est indicado para mulheres grvidas e casos de formas ano-retais). # Ampicilina / Amoxilina: 3,5 g ou 3,0 g respectivamente, mais 1,0 g de Probenecid via oral (dose nica). # Tianfenicol granulado: 2,5 g VO para homens ou Tianfenicol 500 mg de 8 em 8 horas por 5 a 7 dias. contra-indicado para mulheres grvidas no primeiro trimestre de gravidez. # Tetraciclina: 500 mg VO de 6 em 6 horas por 5 a 10 dias. Doxilina - 200 mg VO de 12 em 12 horas por 5 a 7 dias. Tem como vantagem ser administrada por via oral e poder ser usada por pacientes que sejam alrgicos penicilina e/ou Probenecid.
SFILIS
Iniciada por cancro de incubao que evolui de forma crnica, tendo perodos de silncio clnico, e podendo atingir toda classe econmica. causada pelo Treponema pallidum, uma espiroqueta que tem no homem seu nico habitat. A sfilis pode ser adquirida ou congnita. Epidemiologia: Um fator epidemiolgico importante o aumento da frequncia de formas subclnicas devidas a doses insuficientes de antibiticos, tornando as leses atpicas e podendo desorientar o mdico. A transmisso depende do tempo de infeco, da presena de leses midas infectantes, de contato ntimo, do nmero de microrganismos, das portas de entradas adequadas e pode acontecer por fmites (lenois, toalhas e roupas ntimas) e gotculas de saliva de pacientes com faringite sifiltica. Imunologia: H produo de anticorpos do tipo IgM em 15 dias e, posteriormente, de anticorpos tipo IgG. Quadro Clnico: Desde o incio, a sfilis foi considerada uma doena sistmica que tem como sequncia: inoculao - penetrao - disseminao para a corrente sangnea e linftica. Cronologia das leses # Recente - contgio; # Cancro duro - 21 a 30 dias; # Adenopatia satlite - 40 dias; # VDRL positivo - 50 dias; # Rosola - fase exudativa - 60 a 90 dias; # Sfilides - fase papulosa - sfilides de reicidiva - 6 meses; # Latente - silncio - 2 a 3 anos; # Tardia - 30 anos. Apresenta como leses tardias: * tegumentares - gomos, sfilides tuberosas e nodosidades justam articulares. * extra-tegumentares - oculares e sseas. * viscerais - cardiovasculares e nervosas. Cancro duro: nico, discreto, indolor, limpo, de fundo liso, avermelhado forte, com base dura e sem bordos proeminentes (local de penetrao do T. pallidum).
Na mulher localiza-se no colo uterino, vulva e perneo; no homem, no sulco balano-prepucial e glande. Modificaes: * Sfilis decapitada - sfilis sem cancro (transfuso de sangue e indivduo em antibiticoterapia); Cancro de Rollet: Associao do cancro sifiltico e o cancro mole (cancro misto). O C e o D desaparecem com 1 a 2 meses sem deixar cicatrizes. Adenopatia satlite: Bulbo: aparecem 10 dias aps o surgimento do cancro. indolor e endurecido. Rosolas: Treponema - circulao de 45 dias - exantemas de tronco, mos, ps, mucosas e faces. As leses so pleomrficas, de cor cuprea-opaca com pequenos pontos maculares. Sfilides papulosas: sulco inter-glteos e na regio inguino-femural (o atrito gerando condilomas planos nas mucosas). Sfilides de reicidivas: so anulares e aparecem ao redor dos orifcios naturais (boca e nus) de indivduos melanodermos (negros). descamativa. Sfilis Congnita: Recm-nascido de me sifiltica com sorologia positiva deve ser mantido sob observao (acompanhamento sorolgico). A contaminao entre mo e feto se d a partir do quarto ms de gestao (espiroquetemia) Antes da 18a semana de gestao a transmisso mais difcil. Quadro clnico: No feto: antes dos trs meses de gestao (passagem precoce do Treponema) feto macerado com hepatoesplenomegalia ou hidrpico com edema generalizado na pele. Quando a passagem tardia a sintomatologia poder ser clara a partir dos trs anos. O feto pode apresentar leses palmo-plantares bolhosas ou escamativas (penfigo sifiltico), fissuras peri-orificiais de Parrot, rinite hemorrgica (mais tarde nariz em sela), osteocondrites e periostites. Quando a passagem se d nos ltimos meses e os Treponemas so menos virulentos, a sfilis congnita tardia (3 a 10 anos), podendo apresentar a trade de Jonathan Hutchinson: ceratite parenquimatosa, surdez labirntica (leso do VIII par craniano) e dentes de Hutchinson.
Quadro Laboratorial: Pesquisa do T. pallidum pelas metodologias de campo escuro, impregnao pela prata (Fontana-Tribondeau), colorao de Giemsa ou Tinta da China. Coleta: Leses na genitlia: limpeza da superfcie da leso (retirada de pus), raspagem do fundo da leso. Leses de boca: lavar para tirar espiroquetas orais. Gnglios linfticos: aspirado de gnglios. Reaes Sorolgicas: Revelao de anticorpos treponmicos no sangue a partir da stima semana de entrada no indivduo. Antgenos no treponmicos: cardiolipina (grande sensibilidade e baixa especificidade, dando reaes falso-positivas). Pode ser qualitativa e quantitativa. Reao de VSRI: 80% positiva para sfilis recente, 100% na fase de rosola, 60% nas fases tardias. Reaes cruzadas: Pinta e Bouba, Hansen, mononucleose, leptospirose, malria, leucoses, Lupus, globulinopatias, hipergamaglobulinemia e doenas neoplsicas. Antgenos treponmicos: cepas de Treponema (Reiter ou Nichol) sensibilidade e alta especificidade. Reaes: TPI - imobilizao do T. pallidum TPHA - hemaglutinao para T. pallidum. FTA-Abs - absoro de anticorpos treponmicos fluorescentes e, mais recentemente, FTA-Abs-IgM - atividade IgM especfica na doena. Diagnstico Diferencial: Fazer diagnstico diferencial entre as leses e outras manifestaes clnicas dos cancros genitais - pode ser cancro mole, donovanose, linfogranuloma inguinal, herpes genital, ulcerao gonoccica, carcinoma, escabiose, leses, fissuras ou ulceraes traumticas. Tratamento: Latente - Penicilina-G benzatina - 24.000.000 U IM at uma semana e 24.000.000 U IM aps 7 dias.
Aps 1 ano e tardia - Penicilina-G benzatina - 2.400.000 U IM semanalmente por 4 semanas. Observao importante: as aplicaes devem ser de 1.200.000 U em regio gltea; no h observao de resistncia Penicilina por parte do T. pallidum. Ainda pode ser usada a Penicilina-G cristalina EV. Drogas de segunda escolha - Eritromicina e Tetraciclina - 2,0 g ao dia (500 mg de 6 em 6 horas). Todos os casos tratados devem laboratorialmente por, no mnimo, dois anos. ser acompanhados clnica e
AULA 9
CANCRO MOLE
Conceito: Doena contagiosa, auto-inoculvel e especfica localizada na regio externa da genitlia ou no nus, apresentando adenopatia inguinal de natureza supurativa. Sinonmia: cancride, concrela, cancro venreo simples, lcera mole de infeco de Ducrey. Agente: Haemophilus ducrey - cocobacilos Gram negativos, aos pares ou em cadeia, localizados intra e extra-celularmente. A colorao bipolar dando a impresso de um vacolo central. S crescem em presena de sangue, so imveis, aerbios e so destrudos facilmente a 42 C. Epidemiologia: acometem com mais freqncia o sexo masculino, sendo a mulher uma portadora s. A faixa etria de 15 a 30 anos e ocorre mais nas regies tropicais. Incubao: em homens, de 2 a 5 dias. J nas mulheres pode ocorrer em at 13 aps o contato. Anatomia patolgica: primeira zona - base da lcera com tecido necrotizado associado a polimorfonucleares; segunda zona - edema associado a vasos neoformados, trombose e degenerao; terceira zona - infiltrado linfoplasmtico (profundo). Obs. Os bacilos de Ducrey dificilmente so encontrados nos tecidos. Quadro clnico: As leses iniciais assemelham-se quelas do herpes simples, j que so vesiculosas. A seqncia para o aparecimento das leses a seguinte; mcula vescula ou pstula que se rompe em 2 a 3 dias - ulcerao e microabcessos subdrmicos. Leso: base mole, fundo purulento e bordos bem delimitados. uma leso dolorosa e mltipla que no desaparece espontaneamente. Pode haver associao com T. pallidum gerando o cancro de Rollet ou misto (5 a 30%). Bubo: linfadenopatia inguinal unilateral, na maioria das vezes, localizada ao lado das lceras e provocando dor intensa. raro na mulher, mas quando ocorre est localizada nos grandes lbios e clitris; no homem localiza-se no sulco balanoprepucial. Quadro laboratorial:
Bacterioscopia: o material utilizado o pus da leso. Visualizam-se bactrias Gram negativas em paliada e de localizao intra e extracelulares. Atravs da colorao de Fontana faz-se a verificao a presena ou no do T. pallidum em associao. A coleta feita com ala de platina junto borda da leso. Oservar limpeza da regio para retirada de flora contaminante. A puno do bubo tem baixa positividade para este teste. Pode-se corar pelo Giemsa, mas pode aparecer resultado falso negativos.
Cultura: Apesar de o bubo ser menos contaminado, melhor usar seu material para a cultura. O microrganismo requer fator X da coagulao (ferroprotoporfirina) acrescido ao gar chocolate, 48 horas de incubao e atmosfera com 5 a 10 % de CO2 para seu crescimento. Bipsia: serve para diferenciar granuloma inguinal de LVG, tuberculose e cncer de vulva e pnis. Tratamento: Local com permanganato de potssio 2 a 5 vezes ao dia; sistmico Sulfa, Tetraciclina ou Tianfenicol. O prognstico bom.
LINFOGRANULOMA INGUINAL
Conceito: Doena infecto-contagiosa cujo agente uma bactria denominada Clamidia trachomatis. As Clamidia, spp so bactrias Gram negativas imveis, intra-celulares obrigatrias que se multiplicam no citoplasma das clulas gerando incluses citoplasmticas (corpsculos intra-celulares de Gama-Myagawa) na clula parasitada com posterior lise celular. Existe uma predileo por parte destas bactrias por linfonodos, aparelho ocular, pulmes, TGU, TGI e articulaes. A C. trachomatis o agente do linfogranuloma inguinal e tracoma, mas pode participar da sndrome de Flossinger-Leroy-Reiter (artrite, conjutivite e uretrite). Antigamente era conhecida como grande vrus ou como Ricketsias. As espcies de Clamidia de interesse: C. trachomatis e C. psittaci. Sinonmia: Doena de Nicholas-Favre, doena de Nicholas-Favre-Durand, bubo climtico, adenite climtica, lcera venrea adrgena, linfogranuloma venreo. Quadro clnico: Incubao de 1 a 2 semanas seguida por leso discreta, vescula, eroso, ppula erosada, edema violceo, adenopatia unilateral com massa inguinal volumosa, compacta, endurecida e dolorosa (a pele que recobre eritematosa e depois violcea). Na evoluo do processo podem ocorrer focos necrticos ou abcessos com pus, o qual sai por orifcios (bico de regador). No homem aparece na cadeia ganglionar inguinal e na mulher na cadeia ganglionar crural e ilaca. Manifestaes clnicas: * genitais ou genito-retais - alm da adenite pode haver uretrite, vulvo-vaginite, proctite, retites, fissuras e fstulas; * sistmicas - cefalia, nuseas, febre, calafrios, coriza, anorexia, dor plvica, erupes escalatiformes e meningite. Epidemiologia: prevalece em regies tropicais e subtropicais, ocorrendo com mais frequncia em indivduos do sexo masculino com idade variando entre 20 e 30 anos, deve ser feito o diagnstico diferencial com cancro mole, sfilis e tuberculose ganglionar (escrofuloderma), pois estas doenas apresentam adenopatias semelhantes na regio inguino-crural.
Quadro laboratorial: Bacterioscopia: as coloraes utilizadas podem ser de Giemsa, Machiavello (fucsina) ou de iodo procurando visualizar os corpsculos de GamaMyagawa. Cultura: realizada em saco vitelino de ovos embrionados com 7 dias, ou em clulas tratadas com citochalasina. Imunofluorescncia: mais sensvel. Faz tipagem dos anticorpos. Teste intradrmico de Frei: o antgeno utilizado nesta prova preparado a partir de pus retirado do bubo, de infeces experimentais em animais smeos ou a partir de cultura em saco vitelino de embrio. Para o preparo deve-se diluir o pus em soro fisiolgico na proporo de 1:5, tindalizar, filtrar e adicionar cido fnico a 0,5% como conservante. Inocular 0,1 ml por via intradrmica e esperar 48 horas para fazer leitura. O resultado positivo mostra um ndulo com mais de 5 mm e um halo eritematoso (3 semanas). ELISA: Clamydia Enzime
Tratamento: Tetraciclina, tianfenicol, sulfonamidas, sulfametoxasol ou eritromicina. Cirurgicamente faz-se puno de abcessos e em casos de retite, amputao parcial do reto.
DONOVANOSE
Conceito: Doena contagiosa de evoluo crnica. Apresenta leses granulomatosas, ulceradas, indolores e auto-inoculveis. Acomete pele, tecido subcutneo da genitlia, zona perianal e inguinal. Pode ocorrer sem contato sexual. Agente: Calymmatobacterium granulomatis ou Donovannia granulomatis. So cocobacilos encapsulados, pleomrficos com extremidades arredondadas e mais coradas (alfinete de fralda). So encontrados no citoplasma de histicitos e macrfagos, aonde provocam a formao de vacolos semelhantes queles produzidos pela Clamydia trachomatis. Coloraes: Giemsa, Leishman ou Warthin-Starry. Sinonmia: Granuloma inguinal, granuloma venreo, granuloma tropical e granuloma Donovani. Epidemiologia: mais frequente nos trpicos e sua contaminao ocorre por contato sexual ou por fmites (crianas). Mais encontrado em indivduos do sexo masculino e homossexual masculinos. Quadro clnico: O perodo de incubao de 3 dias a 6 meses. A leso em forma de ppula ou ndulo indolor, mas que sofre ulcerao e aumenta de tamanho. O fundo da leso torna-se, ento, mole, de cor carne, com bordos irregulares, elevados e bem delimitadas com endurecimento. A leso nova apresenta-se com fundo com secreo serosanguinolenta, j a antiga granulada, com odor ftido e secreo seropurulenta. As leses podem apresentar massas vegetantes ou tender a formar tecido fibroso ou queloidiano, podendo levar a deformidades na genitlia, parafimose ou elefantase. O pseudo-bubo pode ser confundido com LGV, sfilis primria ou cancro mole. As leses extra-genitais podem ocorrer nos ossos (tbia), segundo metacarpiano, bexiga e colo uterino; leses orais so raras. Diagnstico: Coletar nas bordas das leses, confeccionar lminas e corar pelo Giemsa. Pode ser feita a bipsia, reao de fixao de complemento e testes cutneos com finalidade de diagstico.
Tratamento: Tetraciclina, estreptomicina, eritromicina, cloranfenicol, gentamicina e ampicilina. A podofilina a 255 usada topicamente, porm deve-se ter cuidado com a ao custica.
AULA 10
CULTURA DE EXSUDATO DO APARELHO DA VISO
O uso do laboratrio na avaliao das infeces oculares pode trazer informaes valiosas sobre o agente etiolgico que, juntamente com achados clnicos, do maior segurana para o oftalmologista com relao melhor conduta teraputica a ser tomada. Raramente, tcnicas laboratoriais sofisticadas so utilizadas para diagnstico das infeces oculares; na maioria desses processos infecciosos uma simples cultura e um exame microscpico so suficientes. A conjuntivite bacteriana aguda um dos problemas mais frequentemente vistos pelo oftalmologista. Na maioria dos casos, o diagnstico baseado apenas em critrios clnicos, sem uma avaliao complementar que justifique o tratamento. A coleta feita nas fornices superior e inferior dos olhos com swab ou zaragatoa estril umedecida em soluo fisiolgica. O material deve ser semeado imediatamente em gar sangue, chocolate e Sabouraud. As placas devem ser incubadas a 37 C. Aconselha-se a manuteno do gar sangue em anaerobiose por 24 h, o gar chocolate suplementado em 10% de CO2 por 48 h e o Sabouraud temperatura ambiente. Simultaneamente deve-se fezer lminas para corar pelo Gram e Giemsa para pesquisa de bactrias comuns (Clamydia, spp e fungos). Para a coleta do material no utilizar colrio com anestsico porque altera os resultados da bacterioscopia e cultura. Deve-se ainda ter o cuidado de no tocar a pele das plpebras e clios durante a coleta.
Os agentes etiolgicos das conjuntivites bacterianas provocam dor ocular, tumefao, eritema conjuntival (hiperemia), secreo ou secrees serosas e purulentas. Os principais agentes etiolgicos so: N. gonorrhoeae (RN); S. aureus; Haemophilus, spp; Moraxella, spp; S. pyogenes e P. aeruginosa. Em seguida
podemos encontrar o S. epidermides; S. pneumoniae; Neisseria, spp associada E. coli; Neisseria, spp associada Streptococcus pneumoniae e, por fim, Clamydia trachomatis.
Haemophilus, spp
A maioria das cepas de Haemophilus, spp isolada das conjuntivas no capsulada e, no passado, foi designada como H. aegyptices (Bacilo de KockWecks), com base em suas propriedades hemaglutinantes. Atualmente, essas cepas so consideradas como biotipo de H. influenzae, cuja conjuntivite mucopurulenta ocorre principalmente em crianas e, particularmente, no vero. Sintomas: conjuntivite aguda catarral e hemorragias petequiais das conjuntivas. Essa conjuntivite desaparece com 14 dias. O tratamento feito com gotas oculares de sulfacetamida a 15 ou 30%.
Moraxella, spp
So cocobacilos gram-negativos, aos pares, citocromo-oxidase positivos que no provocam modificao no TAF. A espcie de Moraxella, spp que causa a conjuntivite infecciosa crnica a M. lacunata (Bacilo de Morax-Axenfeld). A adio de soro de coelho necessria para o crescimento desse gnero. So sensveis penicilina.
Clamydia trachomatis
Os imunotipos de D a K so causadores do tracoma, doena infecciosa crnica de incluso, que se origina no trato genital do adulto e transmitida, tanto aos olhos do recm nascido, como aos do adulto. Quadro clnico: conjuntivite folicular na conjuntiva da plpebra superior e placa tarsal infiltrao sub-epitelial corneana, vascularizao corneana, fibrose vascular e viso prejudicada. No RN desenvolve-se do 5o. ao 14o. dias de vida com edema palpebral, corrimento purulento, hiperemia e edema conjuntival.
CULTURA DO EXUTADO DO APARELHO AUDITIVO

O ouvido mdio ou interno pode ser acometido por certos microrganismos que podem causar infeces, manifestando-se clinicamente com dor profunda no ouvido e maxilar, dor de cabea latejante, membrana timpnica protuberante e avermelhada e exsudatos. As infeces crnicas mais frequentes so causadas por Pseudomonas, spp; Proteus, spp e bactrias anaerbias.
OTITE MDIA
Segundo em frequncia como causa de otite mdia aguda em criancas. O fluido seroso e escasso, e o derrame so achados clnicos da otite mdia por H. influenzae.
H. influenzae
Streptococcus, spp
A extenso direta dos Streptococcus, spp hemolticos, da orofaringe para os tecidos vizinhos, pode resultar em complicaes supurativas como a otite mdia.
As otites por Pseudomonas, spp causam sintomas inoportunos em nadadores. E existem, ainda, as otites por fungos ou otomicoses, j que o conduto auditivo pode ser invadido por bolores. Cerca de cinquenta espcies de fungos foram encontradas em casos de otites, sendo os mais comuns: - Aspergillus, spp (especialmente o A. niger); - Rhizopus, spp; - Mucor, spp; -Penicillium, spp e Cndida, spp. Pode ocorrer a presena de fungos, bactrias ou ambos, simultaneamente. Sendo que os fungos podem ser isolados em gar Sabourand.
Pseudomonas, spp
A supurao o acontecimento mais comum na fase aguda; na fase crnica frequente o prurido no ouvido, levando o paciente a introduzir objetos para coar, o que torna mais grave o quadro clnico. Ocorre edema com descamao intensa, facilitando o crescimento do bolor. A massa miceliana dificulta a audio parecendo que o ouvido est entupido, mas a membrana timpnica geralmente no atingida.
AULA 11
CULTURA DE LESES CUTNEAS E ANEXOS.
As leses de pele e folculos pilosos podem ser de carter agudo ou crnico. A coleta de abcessos de pele deve ser feita com seringa e agulha estreis para retirar o verdadeiro agente do processo infeccioso cutneo. Os swabs s coletam a superfcie externa da ferida e, consequentemente, os microrganismos do ambiente areo do local. Se a amostra estiver dentro de seringa e se for demorar a ser semeada, colocar num recipiente de anerbiose com agulha tampada. Se a coleta for com swab, abrir as bordas da leso com luvas estreis.
DERMATOSES INFECCIOSAS AGUDAS

Piodermites
So manifestaes patolgicas exgenas que tm, geralmente, como agentes etiolgicos os Streptococcus, spp; Staphylococcus aureus; Pseudomonas, spp; Proteus, spp e Klebsiella, spp. A piodermite pode ter localizao epidrmica, dermo-epidrmica, cutnea profunda ou subcutnea. Quanto distribuio, pode ser difusa e no ligada aos foliculos, como tambm pode apresentar comprometimento peripiloso. Nos lactentes e crianas no perodo pre-escolar, a piodermite pode estar nos canais excretores das glndulas sudorparas ecrinas e no adulto nas glndulas sudorparas apcrinas. Os co-fatores que favorecem a instalao das piodermites so: * estado nutritivo precrio, * queda de resistncia imunolgica (poucos anticorpos, terapia com corticide e/ou imuno-supressores),
* macerao local dos tecidos (descamao, contaminao pelas fezes), * formao de rgades sob a ao de certos parasitas (escabiose), * finalmente, os focos piognicos podem levar a infecces internas como a nefrite.
Piodermites Foliculares:
Impetigo estafiloccico no contagioso ou estafilodermia de Wilson Bockhart. Leso (ostiofoliculite):
Pequena, semelhante a uma cabeca de alfinete, ou pstula com eritemia ao redor. Prognostico bom com cura em poucos dias sem sequelas. Consequncia: pode evoluir para o furnculo. Agente: S. aureus. Tratamento: romper a pstula, aparar o lquido e tratar com pomada antibitica (Nebacetin, Diprogenta); o uso de permanganato de potssio antes de usar as pomadas de grande valia. Foliculite da Barba ou Sicose no Parasitria:
Leso em ppula, pustulosa e disseminada. Agente: Staphylococcus, spp associado Candida, spp. Fatores predisponentes: diabetes, rinite crnica, aparelho de barbear, plos encravados no ato de barbear. Tratamento: aplicao de desinfetantes e lcool associados a substncias bactericidas. A autovacina tem dado bons resultados.
Acne necrotizante (foliculite necrozante):

Localizada na linha de implante dos cabelos, folculos ou ao redor dos mesmos. Sintomas: prurido. Sequela: cicatriz. Agente: S. aureus. Reincidivas frequentes. Granulomas provocados por enterococos (Korting): Localizados no folco e pr-foliculo. Regies: ano-genital e fossas axilares. Leses em forma de ndulos volumosos. Sequelas: cicatrizes com reas atrficas. Agente: Streptococcus faecallis. Pode ser confundida com a tuberculose cutanea. Furnculo:
Tem como sequncia a presena de infiltrado na regio peri-folicular, seguido por necrose central (carnico) e com evoluo (aguda, sub-aguda ou super aguda). Localiza-se no lbio superior, nariz e nuca (carbnculo o furnculo de fuso ou em peneira). Sintomas: pode haver febre e calafrios, sugerindo flebite. Sequelas: trombose da veia facial e/ou jugular. Agente: S. aureus. Tratamento: doses de 1 a 4 milhes de unidades de Penicilina. resistente penicilanos (B-lactamases), tais como, Staficilin-N ou Tetracilinas.
Piodermite Difusa no Folicular: Impetigo Contagioso Estreptoccico:

A leso em forma de crostas espessas, cor de mel ou amarelo mbar (prescolares - outono); leso em forma de crostas delicadas iguais ao verniz e em forma de bolhas (adultos - vero). Os agentes so o Streptococcus pyogenes (estreptococica) e o Staphylococcus aureus (estafilodermia). Podem-se encontrar as duas bactrias associadas e a leso, ento, temos a forma bolhosa. Piodermite Gangrenosa:
Leso ulcerativa dolorosa, nica ou mltipla, rasa e de contornos policclicos que tende a aumentar na periferia. As bordas tm deslocamento frouxo da epiderme e macerao com eritema ao redor. O agente Pseudomonas aeruginosa (ectima gangrenoso do adulto). Perlenche ou boqueira: Localiza-se na comissura labial; na criana causada por Staphylococcus, spp. No adulto, pela Candida albicans.
Erisipela ou estreptodermia cutnea linftica:
Tem como sintomas calafrios, febre alta e linfadenopatias regionais. A leso um eritema vermelho vivo com hipertermia local; eritema com contornos em forma de labareda inicialmente e posteriores contornos borrados. O agente o Streptococcus pyogenes (grupo A), cujo perodo de incubao de 2 a 3 dias. Tem como sequelas fibrose e edema liftico (elefantase). Erisipeloide:
Tem como agente o Erisipelotrix rhusiopathiae encontrado em carne ou osso de porco contaminado. A leso eritematosa e edemaciada. Antraz cutneo:
O agente o Bacillus anthracis, um bacilo Gram positivo que provoca uma leso em forma de bolha sanguinolenta ou pstula - escara negra azulada (carbnculo do Antraz). Tularemia: O agente a Pasteurella turalensis, que provoca leses ulcerativas, oculares e glandulares. Difteria cutnea:
Rara nos dias atuais - tem como agente o Corinebacterium dyphiteriae. A leso pode ser impetigosa, ectimatosa, intertriginosa, eczematide ou gangrenosa. Toxoplasmose cutnea: O agente o Toxoplama gondii. As leses so exantema com febre, ndulo ou gomos. Gangrena gasosa ou mionecrose: O agente o Clostridium perfringes. As dermatofitoses sero estudadas na Microbiologia II, mas podemos encontrar, ainda, infeces cutneas provocadas por vrus como: * Herpes simples (herpes circinado, horpagiana);. * Varicela (catapora); * Varola; * Molusco contagioso; * Verrugas infecciosas; * Citomegalia (cutnea); * Monucleose (Epitein-Barr). A Leishmaniose Parasitologia. cutnea (Leishmania tropica) abordada na
As culturas dos agentes etiolgicos mais rotineiros j foram vistas nas aulas prticas. OBS: Ectima uma dermatose inflamatria com pstulas grandes e chatas que ulceram e recobrem de crostas com areola inflmatria (pernas e coxas).
AULA 12
DIAGNSTICO LABORATORIAL DA HASENASE

(Hansenase ou Mal de Hansen)
uma doena que apresenta clinicamente vrias manifestaes. Encontra-se comprometimento simultneo dos nervos perifricos e pele. uma doena crnica e granulomatosa, cujo perodo de incubao de 3 a 5 anos, em mdia; fato que explica o crescimento lento do Mycobacterium leprae. Existem 2 tipos de hansenase, a tuberculide e a lepromatosa. O agente conhecido por B.A.A.R., quando corado pelo Ziehl-Nielsen. Esse agente tem uma tpica distribuio em novelos (globias) e a sua identificao baseia-se na demonstrao da fenoxidase especfica da lepra. A prova de inoculao pode ser realizada na pata do camundongo, tatu ou ourio. O bacilo da lepra pode ser demonstrado no homem atravs de cortes histolgicos ou de esfregaos de mucosa nasal (colhidos mediante frico intensa). O contgio inter-humano ocorre atravs de secrees nasais, pelo ar expirado e no lactente atravs do leite materno. Certos artrpodes podem servir de transmissores. A prova da lepromina revela a situao imunolgica nos portadores de granulomas tuberculides, sendo negativa na variedade wirchoviana da doena. Essa prova consiste de uma aplicao intracutnea de 0,1ml de um extrato produzido a base de tecidos ricos em bacilos (em analogia aos testes de Frei). O aparecimento de ppula vermelha e dura com mais de 0,5 cm de dimetro interpretada como resultado positivo, podendo a resposta ser precoce (reao de Fernandez, caracterizada pela formao de um eritema moderadamente infiltrado e de forma redonda ) ou tardia (reao de Mitsuda). A prova da lepromina pode tonar-se positiva nos indivduos expostos a infeces em seguida vacinao pelo BCG.
Quadro clnico Lepra lepromatosa (lepra wirchoviana): A leso em forma de ndulos com tamanhos variados e localizados na face (distribuio simtrica), tronco (ndegas), mos e braos. A caracterstica de facies leolina devida presena de numerosos infiltrados na face. Pode-se observar ginecomastia ou orquite, nestes casos prova da lepromina estar negativa. Lepra tuberculosa: Leses isoladas ou mltiplas, de aspecto maculoso, tuberculide ou lupide (granulomas de clulas epitelides). Afeta os nervos perifricos e era denominada, antigamente, de lepra mculo-anestsica (hipoestesia, neurites). H um espessamento de nervos perifricos (auricular e ulnar). A reao Wirchoviana uma exacerbao aguda com febre, nevralgias e eritema nodoso. O tratamento feito com DDS (diamino-difenil-sulfona) que tem como efeitos colaterais uma anemia hemoltica, dermatites, hepatopatias e psicoses. Outros medicamentos usados so: INH (estrepimicina, rifomicina). A lepra lepromatosa tratada com corticide mais talidomida. Quadro Laboratorial Os bacilos se acham englobados por uma substncia chamada gleia. No se faz cultura e a tcnica de colorao utilizada para sua identificao Ziehl-Nielsen. Imunologia Reao de Rubino (sedimentao acelerada de hemcias de carneiro). Recentemente foi isolado o glicolpide I (glicolipdio fenlico, um trisacride terminal o 3,6 di-o-metilglucose). Este antgeno est sendo utilizado em testes de RIE e ELISA. Os resultados so promissores. Na lepra lepromatosa os nveis de anti-glicolpide I so altos. A forma tuberculide tem estes nveis baixos.
AULA 13
HEMOCULTURA
Indicaes clnicas Durante vrias doenas infecciosas ou durante complicaes infecciosas das deonas primrias podem aparecer, transitoriamente, microrganismos no sangue constituindo uma bacteremia ou, se o microrganismo se multiplica intensamente no sistema circulatrio, uma septicemia. As indicaes para obteno de hemoculturas so mltiplas, porm, basicamente a ocorrncia de mudanas repentinas na taxa de pulsao e de temperatura, com ou sem calafrios, prostrao e hipotenso, uma histeria de febre moderada, intermitente e persistente, em associao com ruido cardaco e, geralmente, quando h suspeita de septicemia. A bacteremia geralmente intermitente, com a notvel exceo daquela associada com endocardite, por isso compulsrio que mais de uma srie de culturas seja executada. Entre as vrias causas de hemoculturas positivas podemos citar os ferimentos (traumticos ou cirrgicos), as queimaduras, a obstruo intestinal ou urinria, etc. Determinadas condies clnicas ainda propiciam o surgimento de hemoculturas positivas, tais como a arteriosclerose, debilidade crnica, acidose diabtica, doenas hematolgicas, insuficincia heptica e doenas malignas. Atualmente, a essa lista acrescentamos imunossupresso teraputica citotxica e teraputica por meio de raios X. Devido ao fato das bactrias da flora normal da pele poder ser associadas com processos infecciosos, a antissepsia cuidadosa da rea onde ser realizada a flebotomia, com iodo ou com iodoformio, essencial; como tambm essencial a coleta de mais de uma srie de sangue para hemoculturas. Geralmente, as bacteremias so contnuas nos casos de infeces intravasculares como a endocardite, em infeces generalizadas e na fase aguda de infeces do Sistema Retculo Endotelial (SRE). Nestas circunstncias, no importa que as amostras sejam colhidas uma aps a outra, ou que sejam bastante espaadas entre si. A urgncia est na colheita rpida
para liberar o paciente para o nicio da teraputica. Em outros casos a bacteremia intermitente e pode ser seguida por episdios de febre ou calafrios (em cerca de uma hora). Nessas circunstncias, a coleta de hemoculturas deve ser espaada em intervalos, coincidindo algumas coletas com os primeiros sinais de febre. Para a maioria dos adultos deve-se realizar o mximo de 3 a 4 colheitas de 10ml num perodo inicial de 24 hs. Assim, 90% dos casos positivos sero diagnosticados, sendo que a deciso de fazer mais colheitas vai depender desses primeiros resultados e do estado do paciente. Em pacientes que sejam portadores de graves infeces e que estejam sob teraputica quimioterpica, podem ser necessrias mais amostras de sangue, sendo que algumas devem ser colhidas quando o nvel do quimioterpico estiver em seu teor mais baixo. Como uma regra geral, para hemoculturas de pacientes adultos pode estabelecer que, em casos graves de septicemia, devem ser feitas duas colheitas de 10 ml imediatamente antes de comear o tratamento, sendo uma em cada brao. Em casos de suspeita de endocardite bacteriana subaguda, ou infeces intravasculares de pequeno porte, devem ser colhidas trs amostras de 10 ml nas primeiras 24 horas e em intervalos no menores do que uma hora, incluindo duas amostras colhidas ao primeiro sinal do episdio febril. Para pacientes suspeitos de bacteremia de origem desconhecida e j sob tratamento que no pode ser suspenso por alguns dias, devem ser colhidas quatro a seis hemoculturas nas primeiras 24 horas; as amostras devem ser coletadas logo antes da dose seguinte do medicamento que o paciente deve tomar.
Significado de resultados positivos As hemoculturas esto sujeitas contamino, especialmente por bactrias da pele, quer durante a coleta, quer durante o processamento. Em timas condies devem ser esperados pelo menos 23% de contaminao. No podemos considerar contaminao apenas pela identificao de germes tais como o Staphylococcus epidermides, Difterides ou Propioniobacterium, spp, pois, tambm estes germes podem causar endocardites bacterianas subagudas ou infeces de vlvulas artificiais. Em pacientes submetidos imunossupresso, muitos microrganismos considerados no patognicos podem ser os agentes etiolgicos das infeces. A deciso do significado do resultado positivo est ligado ao isolamento do mesmo germe em mais de uma hemocultura colhida do paciente.
Se, por exemplo, foram colhidas quatro amostras e em duas foi isolado o Staphylococcus epidermides, deve-se examinar essa amostras quanto s suas caractersticas bioqumicas e sua sensibilidade a antibiticos e quimioterpicos. Se os resultados forem claramente diferentes, a maior possibilidade de que tenha havido contaminao, mas o clnico deve ser informado das possibilidades j que a deciso final ser exclusivamente do prprio clnico. Meios de cultura
Os meios mais indicados so Tripticase soja, Peptona suplementada, BHI, Columbia, Brucella e 16 B (para laboratrios que utilizem o sistema BACTEC), sendo todos disponveis comercialmente. A fim de obter isolamento mximo de organismos exigentes, a maior parte dos frascos com vcuo apresenta concentrao de 5% a 10% de CO2 na fase gasosa da hemocultura. O isolamento de bactrias a partir do sangue maior quando as culturas so incubadas a 35 C A maior parte dos meios de cultura comerciais contm o anticoagulante PSS (polimetassulfonato de sdio) na concentrao de 0,025% que evita a coagulao e, consequentemente, a morte de certas bactrias dentro de cogulos, bem como inibe a ao do complemento e de lisozimas, detm a fogocitose e inativa a ao de aminoglicosdeos. Porm, o PSS pode inibir Peptostreptococcus anaerbios e algumas cepas de Neisseria gonorrhoeae, N. meningitidis e Gardnerella vaginalis e, por este motivo, bom incubar o sangue de pacientes com suspeita destes microorganismos em caldos sem anticoagulante. A presena de sacrose a 20% no meio desaconselhvel porque produz hemlise e no permite verificar o crescimento bacteriano. A adio de penicilinases tambm desaconselhada porque provoca alto risco de contaminao. Atualmente, os sitemas radiomtricos BACTEC e ISOLADOR DUPONT esto sendo usados com mais frequncia em laboratrios clnicos. As culturas de medula ssea podem ser teis para o diagnstico de brucelose, histoplasmose e tuberculose. Os materiais de medula so colocados direto nos frascos de hemoculturas ou ento so colhidos em frascos estreis que contenham heparina quando se deseja empregar a tcnica de cultura de centrifugado e colheita de leuccitos.
Sintomas de bacteremia Entre os principais tm-se os picos febris, ruidos cardacos, calafrios, petquias de pele e membranas, pontos hemorrgicos nas unhas e mal estar. Espcies bacterianas potencialmente associadas com infeces no sangue * Streptococcus, spp - grupo alfa hemoltico ligados a endocardites e grupos A, B e D em recm-nascidos; * Staphylococcus aureus; * Streptococcus pneumoniae; * Escherichia coli; * Bacterioiddes fragillis e outros anaerbios; * Pseudomonas aeruginosa; * Listeria monocytogenes; * Haemophyllus influenzea; * Salmonella typhi.
LQUIDOS CORPORAIS Lquor LCR.

O exame bacteriolgico do LCR ser reservado para aqueles casos com sinais liquricos de inflamao ou frente a um quadro clnico infeccioso. Constar do exame bacteriolgico realizado pelas metodologias de ZiehlNielsen, cultura para rotina diagnstica e cultura para micobactrias. Se houver cultura ser sempre realizado um antibiogranma. Podero, ainda, ser pesquisados no LCR os anticorpos e antgenos bacterianos, os quais tm grande utilidade e esto atualmente em grande difuso devido ao emprego de diversas tcnicas. O exame micolgico dever ser realizado sempre que houver sinais inflamatrios no LCR, pricipalmente se os sinais forem de natureza sub-aguda ou crnica ou quando o paciente pertencer a um dos grupos de risco que podem provocar imunodepresso. Devem ser realizados o micolgico direto, o exame de sedimentos corados pela tinta da china e a cultura. O fungo mais procurado o Criptococcus neoformans que, quando presente, deve ser fornecido o seu nmero multiplicado por 3 e o ndice de germinao. Sinais e sintomas de meningite
Dor de cabea, dor no pescoo e costas, rigidez no pescoo, perna ereta ao levantar (sinal de Kerning positivo), nuseas e vmitos, estupor e coma, erupes cutneas e petquias. A amostra utilizada o LCR aspirado sub-dural.
Espcies bacterianas potencialmente associadas com esse tipo de infeco * Neisseria meningitidis; * Haemophyllus influenzae; * Streptococcus pneumoniae; * Streptococcus, spp (grupo A e B, sendo o ltimo em recm-nascidos); * Enterobactrias em crianas, em pacientes debilitados e em pscraniotomizados; * Listeria monocytogenes.

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* Hemocultura - segunda semana;

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* Urocultura - segunda ou terceira semana de infeco;

* Coprocultura - Salmonella tiphy = diarria aguda;

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N. meningitidis S. aureus S. epidermides S. pneumoniae S. faecalis S. pyogenes (portadores sos)

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que se assemelha Salmonella e Arizona e um organismo oportunista no homem.

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So Bactrias Causadoras de Gastroenterites: 1- Campylobacter jejuni subsp. jejuni:

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5- E. coli enteropatognica (EPEC)

6- E. coli enterotoxinognica (ETEC)

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13- Staphylococcus, spp