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Universidade Aberta do SUS

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SAUDE
E S P E C I A L I Z A O E M

da F A M I L I A
CASO COMPLEXO 5
Amlia
Fundamentao Terica:
Dismenorreia
2 Fundamentao Terica
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Dismenorreia
Caso Complexo 5 - Amlia
Dismenorreia
Ivaldo Silva
A dismenorreia caracterizada por dor uterina importante durante o perodo menstrual, podendo
ser primria ou secundria (decorrente de causas orgnicas). Seu diagnstico diferencial se baseia na
anamnese (histria clnica) e no exame fsico, podendo haver necessidade de uso de mtodos auxiliares,
como ultrassonografa transvaginal, histeroscopia e laparoscopia.
Esse quadro de dor associa-se ao de prostaglandinas decorrentes da queda prvia dos nveis de
progesterona na fase pr-menstruao. Os anti-infamatrios no hormonais, seguidos pelos contraceptivos
orais, so as formas mais comuns de tratamento, embora existam alternativas.
O que ?
Menstruao dolorosa, clica menstrual ou dismenorreia a dor plvica (baixo ventre) que ocorre
antes ou durante o perodo menstrual, de modo cclico. Menstruao dolorosa que impede as atividades
normais ou necessita de medicao especfca. Cerca de 90% das mulheres experimentam esse quadro
em alguma fase da vida, contudo a grande maioria no procura assistncia mdica, pois os sintomas so
suportveis (DE MELO, 2010; REDDISH, 2006). A prevalncia da dismenorreia, embora de difcil
estimativa por falta de defnio precisa, uma das queixas mais frequentes em consultrios de ginecologia.
Algumas vezes a dismenorreia pode vir associada com dor de cabea, nusea e vmitos, desconforto
digestivo, como diarreia ou constipao, desmaios, dor mamria e inchao abdominal que pode durar
toda a menstruao.
Como se classifca?
A dismenorreia pode ser primria, quando no h doena orgnica evidente que a justifque, e
secundria, quando ocorre em virtude de outra condio orgnica. A mais frequente causa orgnica parece
ser a endometriose plvica (GIUDICE, 2010). Pode ser causada tambm em decorrncia de estenose do
canal cervical, chamada dismenorreia mecnica:
A) Dismenorria primria: a menstruao dolorosa na ausncia de leses nos rgos plvicos.
Geralmente, acompanha os ciclos menstruais normais e ocorre logo aps as primeiras menstruaes,
cessando ou diminuindo de intensidade em torno dos 20 e poucos anos ou com a gravidez.
devida ao aumento da produo de algumas substncias pelo tero chamadas prostaglandinas,
que promovem contraes uterinas dolorosas.
B) Dismenorreia secundria: est associada a alteraes do sistema reprodutivo, como endometriose,
miomas uterinos, infeco plvica, anormalidades congnitas da anatomia do tero ou da vagina,
uso de DIU (dispositivo intrauterino) como mtodo anticoncepcional, entre outras. Comumente
ocorre aps dois anos da menarca (primeira menstruao).
Um aumento anormal na contratilidade miometrial observado em mulheres com dismenorreia.
Isso ocorre porque, aps a queda de progesterona no fm do ciclo ovulatrio, antes da menstruao, cidos
gordurosos mega-6, particularmente acido aracdnico, so liberados, e uma cascata de prostaglandinas e
leucotrienos iniciada, ocasionando uma elevada produo de prostaglandinas E2 e F2-a no tero, que,
por sua vez, causa vasoconstrio e contrao muscular. O aumento de leucotrienos determina os sintomas
sistmicos da dismenorreia (HAREL, 2008). O cido aracdnico transformado em prostaglandinas
atravs de sistema de enzimas denominado via das cicloxigenases (HAREL, 2008).
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O que se sente?
A dor pode ser branda, causando clica, desconforto, sensao de peso no ventre ou nas costas. A dor
pode ser moderada, causando, alm do desconforto, sensao de mal-estar, diarreia e dor de cabea. Tambm
pode ser muito forte, incapacitando a mulher de realizar suas atividades, durando de dois a sete dias, e sendo
acompanhada de transtorno gastrintestinal inclusive com vmitos, dor referida nas costas, nas coxas e cefaleia.
Como se faz o diagnstico?
Anamnese e exame fsico so sufcientes para diagnstico de dismenorreia primria, que se inicia 6
a 12 meses aps a menarca, com o incio dos ciclos ovulatrios. A dor plvica ocorre por 8 a 72 horas e
est associada com o incio do fuxo menstrual. Sintomas sistmicos ocorrem em cerca de 50% das vezes e
podem estar associados, tais como cefaleia (60%), dor lombar, nuseas e vmitos (80%), diarreia (50%),
irritabilidade (30%) e adinamia (fraqueza)(45%) (MARJORIBANKS et al, 2010).
A dismenorreia secundria frequentemente ocorre como um novo achado em mulheres de 30 a 40
anos. H queixa de mudana no incio e intensidade da dor. Outras condies, como dispareunia (dor
ao coito), sangramento uterino anormal e outros sintomas, podem estar associadas. Investigao com
ultrassonografa transvaginal e laparoscopia e/ou histeroscopia pode ser feita para confrmar o diagnstico.
A severidade da dismenorreia est associada durao do fuxo menstrual, tabagismo, consumo de lcool,
histria de abuso sexual e obesidade, alm de estresse e distrbios emocionais.
A infuncia do quadro na vida produtiva da mulher fato de grande preocupao, sendo a sua
associao com a alterao de humor um acontecimento comum em que os dois pontos devem ser
considerados: a infuncia que exerce o humor sobre a dor (mulheres com sndrome pr-menstrual e
sndrome disfrica pr-menstrual).
Como se trata?
O tratamento da dismenorreia primria inclui o uso de medicaes da classe dos anti-infamatrios:
os AINE (anti-infamatrios no esteroides) tomados um pouco antes e durante toda a menstruao, que
bloqueiam a produo das prostaglandinas. Tambm so indicados anticoncepcionais, em uso contnuo
ou cclico, pois o ciclo anovulatrio geralmente menos doloroso. recomendada uma dieta com menos
gordura animal, laticnios e ovos, insistindo na ingesto de vegetais, sementes cruas e nozes. O exerccio
fsico moderado e regular e medidas gerais, como bolsa de gua quente, banho morno e massagens
relaxantes, auxiliam no alvio da dor.
O tratamento da dismenorreia secundria avaliado conforme cada caso, pois a dor devida ao
problema orgnico que deve ser tratado.
O tratamento direcionado ao alvio dos sintomas:
1. Analgsicos e AINEs (anti-infamatrios no esteroides)
a primeira linha no manejo da dismenorreia primria (MARJORIBANK et al, 2010). Agem pela
reduo da atividade da via da cicloxigenase, inibindo a sntese de prostaglandinas.
2. Contraceptivos hormonais
Agem por inibio da ovulao e reduzem a proliferao endometrial, limitando a produo de
prostaglandinas (WONG et al, 2009).
3. DIU com levonorgestrel (Mirena)
At 50% das mulheres se tornam amenorreicas aps 12 meses, e reduo da dismenorreia tem sido
relatada (PROCTOR; FARQUHAR, 2008).
4. Associao de tratamentos
Algumas mulheres podem no responder terapia nica, requerendo associao entre duas das
opes acima (PROCTOR; FARQUHAR, 2008).
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5. Outras opes
a) Progestgenos (acetato de medroxiprogesterona) e antiprogestnicos (gestrinona): por
levarem amenorreia, podem ser efcazes especialmente em casos de dismenorreia secundria
associada a endometriose (PROCTOR; FARQUHAR, 2008).
b) Hormnios liberadores de gonadotrofna e danazol: o danazol um esteroide sinttico com
ao antiestrognica e antiprogesternica, alm de fraca propriedade andrognica. Ele suprime
os receptores de estrognio e de progesterona no endomtrio, causando atrofa e reduo da
menstruao.
c) Terapias alternativas: substncias como tiamina, vitamina E, piridoxina, magnsio e leo de
peixe tm demonstrado efeito benfco em alguns casos.
6. Terapia no medicamentosa
Tambm a atividade fsica pode melhorar o fuxo sanguneo plvico, bem como estimular a liberao
de betaendorfnas que agem como analgsicos inespecfcos. A acupuntura, a acupresso e cuidados
de chiropraxia so opes interessantes no manuseio da dismenorreia.
REFERNCIAS
DE MELO, N. R. Estrogen-free oral hormonal contraception: benefts of the progestin-only pill.
Womens Health (Lond Engl), v. 6, n. 5, p. 721-735, 2010.
GIUDICE, L. C. Clinical practice. Endometriosis. N Engl J Med, v. 362, n. 25, p. 2389-2398, 2010.
HAREL, Z. Dysmenorrhea in adolescents. Ann N Y Acad Sci, n. 1135, p. 185-195, 2008.
MARJORIBANKS, J. et al. Nonsteroidal anti-infammatory drugs for dysmenorrhoea. Cochrane
Database Syst Rev, v. 20, n. 1, 2010.
PROCTOR, M. L.; FARQUHAR, C. M. Dysmenorrhoea. Clin Evid, n. 15, p. 2429-2448, 2006.
REDDISH, S. Dysmenorrhoea. Aust Fam Physician, v. 35, n. 11., p. 842-844, 846-849, 2006.
WONG, C. L. et al. Oral contraceptive pill for primary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev,
n. 4, 2009.