1- Emitente ( 1 )

PREVIDNCIA SOCIAL
INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL

COMUNICAO DE ACIDENTE DO TRABALHO - CAT

1- Empregador 2- Sindicato 3- Mdico 4- Segurado ou dependente

5- Autoridade pblica
2- Tipo de CAT ( 1 )
1- Inicial 2- Reabertura 3- Comunicao de bito em:

I - EMITENTE
Empregador
3- Razo Social /Nome

COSTO GOLF LTDA

4- Tipo 1- CGC/CNPJ 2- CEI 3- CPF 4-NIT ( 1 )

5- CNAE
9311500

07144291/0001-30
Complemento (continuao)

6- Endereo - Rua/Av.
ESTRADA DARIO MANOEL CARDOSO N254

Bairro INGLESES DO RIO

VERMELHO

CEP 88058-400

7- Municpio
8-UF
FLORIANPOLI
SC
S

9- Telefone
(48) 3369-3606

Acidentado
10- Nome

VAGNER LEIVAS DE OLIVEIRA

11- Nome da me

ROSANA LEIVAS DE OLIVEIRA

12- Data de nasc.
01/10/1980

13- Sexo
1- Masc. 3- Fem.
(1)

14- Estado civil

1- Solteiro 2- Casado 3- Vivo
4- Sep. judic. 5- Outro
6 Ignorado
(1)

18- Carteira de Identidade

6072932327

15- CTPS- N /Srie/ Data de emisso

10159 00048 13/01/1995

Data de emisso
03/08/1994

rgo Expedidor
SSP

19- UF
RS

16- UF
RS

17- Remunerao Mensal

1.276,59

20- PIS/PASEP/NIT
127.39272.68.7

21- Endereo - Rua/Av/

SERVIDO RIO VERMELHO N 69
Bairro
RIO VERMELHO

CEP
88060-285

25- Nome da ocupao

AUX. DE PREPARO DE CAMPO

26- CBO
622010
consulte CBO

22- Municpio
FLORIANPOLIS

27- Filiao Previdncia Social

1- Empregado 2- Tra. avulso 7- Seg. especial
8- Mdico residente
(1)

23- UF
SC

28- Aposentado?
1- sim 2- no
(2)

24- Telefone
(48) 99104877

29-reas
1- Urbana 2- Rural
(1)

Acidente ou Doena
30- Data do acidente
03/04/2014

31- Hora do acidente

10:00

32-Aps quantas horas de trabalho?

04:00

33- tipo
34- Houve afastamento?
1-Tpico 2- Doena 3- Trajeto
1-sim 2-no
(1)
(1)
35- ltimo dia trabalhado
36- Local do acidente
37 - Especificao do local do acidente
38- CGC/CNPJ
39- UF
03/04/2014
NO ESTABELECIMENTO DA JARDINAGEM
07144291/0001-30
SC
EMPREGADORA
40-Municipio do local do acidente
41-Parte(s) do corpo atingida(s)
42- Agente causador
FLORIANPOLIS
JOELHO
QUEDA DE PESSOA DE DIFERENTE NVEL
43- Descrio da situao geradora do acidente ou doena
44- Houve registro policial ?
1- sim 2- no (2)
AO RETIRAR UM EQUIPAMENTO DE APLICAO DE DEFENSIVO AGRCOLA, O MESMO VEIO
A SOFRER A QUEDA DO DESNVEL DE SOLO.
45- Houve morte ?
1- sim 2- no (2)
Testemunhas
46- Nome

RICARDO DOMBROWISKI CARDOSO

47- Endereo - Rua/Av/n/comp.
SERVIDO ALDO FLORES DA CUNHA
Bairro
RIO VERMELHO

50- Nome
51- Endereo - Rua/Av/n/comp.

CEP
88060-211

48- Municpio
FLORIANPOLIS

49- UF
SC

Telefone
(48) 994211424

Bairro

CEP

52- Municpio

53- UF

Telefone

FLORIANPOLIS 03 DE ABRIL DE 2014

Local e data

_______________________________________
Assinatura e carimbo do emitente

II - ATESTADO MDICO
Deve ser preenchido por profissional mdico.
Atendimento

54- Unidade de atendimento mdico

55-Data

57- Houve internao

58- Durao provvel do tratamento
1-sim 2- no
dias
Leso
60- Descrio e natureza da leso

56- Hora

59- Dever o acidentado afastar-se do trabalho durante o tratamento?

1-sim 2-no

Diagnstico
61- Diagnstico provvel

62- CID-10

63- Observaes:

Local e data

_________________________________
Assinatura e carimbo do mdico com CRM

III - INSS
64- Recebida em

65- Cdigo da Unidade

66-Nmero do CAT

67- Matricula do servidor

Notas:
1- A inexatido das declaraes desta comunicao implicar
nas sanes previstas nos artigos. 171 e 299 do Cdigo Penal.

2- A comunicao de acidente do trabalho dever ser feita at o 1

dia til aps o acidente, sob pena de multa, na forma prevista no
art. 22 da Lei n 8.213/91.

Matricula

_______________________________________
Assinatura do servidor

A COMUNICAO DO ACIDENTE OBRIGATRIA, MESMO NO CASO EM QUE NO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO