MUDANAS NO TRATAMENTO

DA TUBERCULOSE NO BRASIL
(ADULTOS E ADOLESCENTES)
Programa Nacional de Controle da
Tuberculose
DEVEP/SVS/MS
Departamento de
Vigilncia Epidemiolgica
Mycobacterium tuberculosis
Caractersticas relevantes para a
quimioterapia:
Aerobiose
Multiplicao lenta
Alta proporo de
mutantes resistentes
intracelular
(macrfago)
crescimento
lento
extracelular
(granulomas)
crescimento
intermitente
Intra-
cavitria
crescimento
geomtrico
Populao bacilar e sua localizao no organismo
Fonte: Fiza de Melo
Medicamentos
Medicamentos
anti
anti
-
-
TB
TB
Mutantes naturalmente
Mutantes naturalmente
resistentes
resistentes
Rifampicina 1:10
8
bacilos
Isoniazida 1:10
6
bacilos
Pirazinamida 1:10
4
bacilos
Etambutol 1:10
6
bacilos
Estreptomicina 1:10
6
bacilos
Quinolonas 1:10
6
bacilos
R+H 1:10
14
bacilos
R+H+Z 1:10
18
bacilos
R+H+Z+E 1:10
24
bacilos
Crescimento
geomtrico
R
S
H
E
Crescimento
lento
R
Z
H
E
Crescimento
intermitente
R
H
Z
Atividade dos medicamentos anti-TB
Fonte: Fiza de Melo
Associao medicamentosa
Proteo cruzada para evitar a resistncia bacilar
Regime prolongado e bifsico
Fase intensiva: reduo da populao bacilar
Fase de manuteno: eliminao dos bacilos persistentes
Tratamento regular
Proteo da resistncia adquirida
Garantia de cura duradoura da doena
Princpios gerais do tratamento da tuberculose (TB)
Associao Medicamentosa
Rifampicina Rifampicina
1:10 1:10
8 8
bacilos resistentes bacilos resistentes
Isoniazida Isoniazida
1:10 1:10
6 6
bacilos resistentes bacilos resistentes
Pirazinamida Pirazinamida
1:10 1:10
4 4
bacilos resistentes bacilos resistentes
Etambutol Etambutol
1:10 1:10
6 6
bacilos resistentes bacilos resistentes
Fogo cruzado
1 bacilo resistente
em
10
24
bacilos
+
+
+
1
o
m 2
o
m
Objetivo: reduzir a
transmissibilidade, a
morbidade e a resistncia
adquirida pela reduo
da populao bacilfera
Crescimento
geomtrico
Fase intensiva
Tratamento prolongado e bifsico
3
o
m 4
o
m 5
o
m 6
o
m
Fase de manuteno
Crescimento lento
Objetivo: eliminar os bacilos persistentes
proporcionando uma cura efetiva
e duradoura da doena.
Fonte: Fiza de Melo
Regime prolongado e bifsico
E-1
E-2
VT
ABANDONO
BITO
CURA
RA
RC
E-1R
FALNCIA
E-3
F
F
F
F
MR
F
F
Sistema de tratamento da TB no Brasil
(1979 2009)
Fonte: Fiza de Melo
E qual a situao
atual desta resistncia?
E qual a situao
atual desta resistncia?
Resistncia
da dupla
R / H
Resistncia
da dupla
R / H
Dependente da:
Dependente da:
E I
E II
E I
E II
Esquema I necessidade de um quarto medicamento na fase de ataque?
Fonte: Fiza de Melo
Fonte: Bol Pneumol Sanit 2003; 11 (1) : 76-81
Comunicao do autor, III Encontro Nac. TB 2008
Medicamentos
(resistncia primria)
Perodo
H R RH
1 Inqurito (1995-97) 4,4 1,3 1,1
2 Inqurito (2007-08) 6 1,5 1,4
Inquritos Nacionais de Resistncia aos
medicamentos anti-TB
2008 - Comit Tcnico Assessor do
Programa Nacional de Controle da
Tuberculose
Reviso da literatura para avaliao do nvel de
evidncia do efeito teraputico do tratamento da
TB com quatro medicamentos: RHZE
Blomberg B, Fourie B. Fixed-dose combination drugs for tuberculosis:
application in standardized treatment regimens. Drugs. 2003;63(6):535-53.
Blomberg B, Spinaci S, Fourie B, Laing R. The rationale for recommending fixed-dose combination tablets for treatment of tuberculosis.
Bullein of the World Health Organization, 2001, 79 (1)
Chung WS, Chang YC, Yang MC. Factors influencing the successful treatment of infectious
pulmonary tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis. 2007 J an;11(1):59-64.
Treatments of tuberculosis: guidelines for national programs, 3rd edition World Health Organization 2003
Treatment of Tuberculosis. American Thoracic Society, CDC, and Infectious Diseases Society of America.
MMWR J une 2003 / 52 (RR11); 1-77
Apresentao em comprimidos com dose fixa
combinada dos 4 medicamentos
(
(
4 em 1
4 em 1
)
) para a
fase intensiva do tratamento
Mudanas no tratamento da TB (1)
Introduo do
Etambutol
Etambutol como quarto
medicamento na fase intensiva do tratamento
Fonte: Nota Tcnica PNCT/DEVEP/SVS/MS
Ponto de corte da
faixa de peso
faixa de peso de
45 para 50 kg
Comprimidos formulados com
doses reduzidas
doses reduzidas
de Isoniazida e Pirazinamida em relao s
atualmente utilizadas no Brasil
Mudanas no tratamento da TB (2)
Fonte: Nota Tcnica PNCT/DEVEP/SVS/MS
Os esquemas
IR e III
IR e III no sero mais utilizados
Simplifica
Simplifica

o da gesto farmacutica
o da gesto farmacutica
em todos os nveis
Impossibilidade de tomada isolada
Impossibilidade de tomada isolada
de medicamentos
Vantagens da nova apresentao (1)
Redu
Redu

o do n
o do n

mero de comprimidos
mero de comprimidos
propiciando maior conforto
Fonte: Nota Tcnica PNCT/DEVEP/SVS/MS
A introduo de um quarto medicamento deve
aumentar o sucesso teraputico e
evitar o aumento da multirresistncia,
pela
maior adeso
maior adeso do paciente
Fonte: Nota Tcnica PNCT/DEVEP/SVS/MS
O Esquema Bsico com quatro medicamentos
mundialmente utilizado
mundialmente utilizado
Vantagens da nova apresentao (2)
R+H+Z+E (4FDC)
R 150 mg
H 75 mg
Z 400 mg
E 275 mg
Administra
Administra

o
o
Ingerir os comprimidos com um copo cheio de gua,
1 h antes ou 2 h aps a refeio, uma vez por dia.
Fonte: Descrio da medicao - Cipla
Caso ocorra
irrita
irrita

o gastrointestinal
o gastrointestinal, os
comprimidos podem ser tomados com alimentos.
Todos os agentes so facilmente absorvidos aps a
administra
administra

o oral
o oral, com
ampla distribui
ampla distribui

o
o para a maioria
dos tecidos e fluidos, incluindo o lquido crebro-espinhal.
R+H+Z+E (4FDC)
Esquema Bsico (EB) para o tratamento da TB
(adultos e adolescentes)
Regime Frmacos Faixa de peso Unidades/dose Meses
20 a 35 kg
2 comprimidos
36 a 50 kg
3 comprimidos
2RHZE
Fase intensiva
RHZE
150/75/400/275 mg
comprimido
em dose fixa
combinada
2
> 50 kg
4 comprimidos
20 a 35 kg
1 comp. ou cps.
300/200 mg
36 a 50 kg
1 comp. ou cps.
300/200 mg + 1 comp. ou
cps. 150/100 mg
4RH
Fase de
manuteno
RH
300/200 ou
150/100 mg
comprimido ou
cpsula
4
> 50 kg
2 comp. ou cps.
300/200 mg
Fonte: Nota Tcnica PNCT/DEVEP/SVS/MS
Fase de manuten
Fase de manuten

o:
o:
Rifampicina e Isoniazida
(300/200 mg e 150/100 mg) em cpsulas ou
comprimidos, at que estejam disponveis
as novas apresentaes
(300/150 e 150/75 mg) em comprimidos.
Fonte: Nota Tcnica PNCT/DEVEP/SVS/MS
Retratamento
Retratamento: recidiva (*) ou retorno aps abandono
(*) Adoecimento por TB aps tratamento anterior com Esquema I ou EB com
cura, independentemente do tempo em que esse primeiro episdio ocorreu.
Indicaes do Esquema Bsico (EB)
Fonte: Nota Tcnica PNCT/DEVEP/SVS/MS
Caso novo
Caso novo (*) de todas as formas de TB pulmonar e
extrapulmonar (exceto meningoencefalite), infectados ou no pelo HIV
(*) Paciente que nunca usou medicamentos anti-TB ou usou por
menos de 30 dias.
Medicaes em
formula
formula

es individualizadas
es individualizadas para
uso nos esquemas especiais
Esquema (
RH + Z
RH + Z) para
crian
crian

as
as at 10 anos
Fonte: Nota Tcnica PNCT/DEVEP/SVS/MS
Permanecem sem alterao:
Recomendao para
supervisionar
supervisionar o tratamento
Testagem
anti
anti
-
-
HIV
HIV para TODOS os pacientes
com tuberculose
Esquema para Meningoencefalite por TB (EM)
(adultos e adolescentes)
Regime Frmacos Faixa de peso Unidades/dose Meses
35 kg
2 comprimidos
36 a 50 kg
3 comprimidos
2RHZE
Fase
intensiva
RHZE
150/75/400/275 mg
comprimido
em dose fixa
combinada
2
>50 kg
4 comprimidos
35 kg
1 comp. ou cps.
300/200 mg
36 a 50 kg
1 comp. ou cps.
300/200 mg + 1 comp. ou
cps. 150/100 mg
7RH
Fase de
manuteno
RH
300/200 ou
150/100 mg
comprimido ou
cpsula de
7
>50 kg
2 comp. ou cps.
300/200 mg
Associar Prednisona oral por 4 semanas ou Dexametasona intra-venosa nos casos graves,
por 4-8 semanas, com reduo gradual da dose nas quatro semanas subseqentes
Fonte: Nota Tcnica PNCT/DEVEP/SVS/MS
Resistncia RH
Resistncia RH e outro(s) medicamentos(s) de 1 linha
Falncia ao Esquema Bsico
Indicaes do Esquema de Multirresistncia
Fonte: Nota Tcnica PNCT/DEVEP/SVS/MS
A
adeso
adeso ao tratamento deve ser verificada em todas as
suspeitas de falncia
suspeitas de falncia concomitantemente solicitao de
cultura, identificao e teste de sensibilidade.
Falncia
Falncia
1- Adeso comprovada: Iniciar EMR
2- Adeso duvidosa: Manter EB sob superviso at
resultado da cultura, identificao e TS
Referncia Secundria
Mudan Mudan a de esquema a de esquema
por hepatotoxicidade
por hepatopatia prvia
por intolerncia grave
por alergia medicamentosa
por alteraes auditivas
por alteraes visuais
por alteraes mentais
por alteraes renais
outras causas
Referncia Terciria
Monorresistncia Monorresistncia R ou H R ou H
Polirresistncia Polirresistncia
R ou H + outro(s) medicamentos
(s)
Esquemas individualizados, de
acordo com o teste de
sensibilidade
Resistncia extensiva (XDR) Resistncia extensiva (XDR)
RH + quinolona + injetvel de 2 linha,
Esquemas individualizados com
frmacos de reserva + avaliao
do teste de sensibilidade
Esquemas Especiais (EE)
Fonte: Nota Tcnica PNCT/DEVEP/SVS/MS
Continuar utilizando os esquemas
Continuar utilizando os esquemas
vigentes
vigentes at que as reunies para a
multiplicao das informaes e
recomendaes sejam realizadas e os
medicamentos, nas novas formulaes,
estejam disponveis.
Fonte: Nota Tcnica PNCT/DEVEP/SVS/MS
Os pacientes que iniciaram o tratamento
Os pacientes que iniciaram o tratamento
para TB com os esquemas vigentes
para TB com os esquemas vigentes
devero continuar usando
devero continuar usando
-
-
os
os
Fonte: Nota Tcnica PNCT/DEVEP/SVS/MS
Somente os novos pacientes iniciaro os
Somente os novos pacientes iniciaro os
novos esquemas, quando dispon
novos esquemas, quando dispon

veis e
veis e
autorizados pelas coordena
autorizados pelas coordena

es
es
estaduais do PCT
estaduais do PCT
Outras
informa
informa

es mais detalhadas
es mais detalhadas sobre
o tratamento da TB sero publicadas pelo
PNCT/SVS/MS na
edi
edi

o atualizada do
o atualizada do
Manual de Normas do Programa de
Manual de Normas do Programa de
Controle da TB
Controle da TB
Fonte: Nota Tcnica PNCT/DEVEP/SVS/MS
Recomendao para a
implementao da
rede assistencial
rede assistencial para a TB
Organiza
Organiza

o dos n
o dos n

veis assistenciais
veis assistenciais no
mbito estadual e municipal,
priorizando
priorizando a
Ateno Bsica e a
formaliza
formaliza

o
o de uma
rede integrada de
referncia e contra-referncia.
Fonte: Nota Tcnica PNCT/DEVEP/SVS/MS
Rede assistencial para a TB
Referncia Secund
Referncia Secund

ria
ria
Profissionais especialistas ou generalistas
com experincia em TB
Aten
Aten

o B
o B

sica
sica
Profissionais generalistas capacitados para o
atendimento ao paciente portador de TB e seus contatos, e para
realizar o tratamento diretamente observado (TDO)
Referncia Terci
Referncia Terci

ria
ria
Equipe multidisciplinar formada por especialistas,
capacitada para o manejo da TB resistente e sua complexidade
Estrutura de ateno TB
Referncia
Terciria
Esquema de Multirresistncia,
Esquemas individualizados para
qualquer tipo de resistncia
Unidades Ambulatoriais
de Referncia Terciria
Referncia
Secundria
Esquemas Especiais
Efeitos adversos maiores
Comorbidades (HIV e outras)
Policlnica Policlnica
UBS UBS UBS
Ateno Bsica
Esquema Bsico
Efeitos adversos menores
H
O
S
P
I
T
A
I
S
ESF ESF ESF ESF ESF ESF ESF
Fonte: GT Clnica/CTA/PNCT/DEVEP/SVS/MS
Ateno Bsica
Indicar e prescrever o EB, acompanhando o tratamento dos casos confirmados
bacteriologicamente sob TDO e realizando mensalmente as baciloscopias de
controle at o final do tratamento.
Identificar precocemente a ocorrncia de efeitos adversos, conduzindo e
orientando os casos que apresentem efeitos considerados menores.
Encaminhar para a unidade de referncia os casos nas seguintes situaes:
casos com forte suspeita clnico-radiolgica e baciloscopias negativas;
casos de difcil diagnstico;
casos de efeitos adversos maiores;
falncia;
qualquer tipo de resistncia;
casos com evoluo clnica desfavorvel.
Receber os casos contra-referenciados para acompanhamento e
TDO compartilhado.
dentre outras...
Fonte: GT Ateno/CTA/PNCT/DEVEP/SVS/MS
Referncia Secundria
Estabelecer diagnstico diferencial de TB pulmonar negativa baciloscopia,
casos com apresentao radiolgica atpica e formas extrapulmonares.
Garantir o TDO para os casos indicados, podendo ser realizado na prpria
referncia ou na Ateno Bsica (superviso compartilhada).
Avaliar criteriosamente os casos encaminhados com persistncia de
baciloscopia positiva no 4 ms:
m adeso ao Esquema Bsico iniciar TDO e aguardar Cultura e TS
resistncia aos medicamentos(falncia) encaminhar Referncia Terciria
Encaminhar casos com qualquer tipo de resistncia Referncia Terciria.
Contra-referenciar casos para incio ou continuidade de tratamento
(encaminhamento com resumo clnico e resultados de exames).
dentre outras . . .
Fonte: GT Ateno/CTA/PNCT/DEVEP/SVS/MS
Referncia Terciria
Diagnosticar e tratar todos os casos com qualquer resistncia
(monorresistncia, polirresistncia, TBMR e TBXDR), realizando mensalmente
os exames de controle.
Garantir o TDO para todos os casos, podendo ser feito na prpria referncia ou
na Ateno Bsica (superviso compartilhada).
Identificar precocemente os efeitos adversos aos medicamentos de 2 linha e
de reserva, adequando o tratamento quando indicado.
Enviar o carto do tratamento supervisionado Ateno Bsica, alm de todas
as orientaes que se fizerem necessrias .
dentre outras . . .
Fonte: GT Ateno/CTA/PNCT/DEVEP/SVS/MS
Fonte: GT Ateno/CTA/PNCT/DEVEP/SVS/MS
Recomendaes para a os
exames bacteriol
exames bacteriol

gicos
gicos da TB
Melhor
comunica
comunica

o
o entre a unidade de sade e o
laboratrio para
otimizar o fluxo
otimizar o fluxo de exame e resultado
Fonte: GT Clnica/CTA/PNCT/DEVEP/SVS/MS
Cultura, identificao e TS para todos os casos com
baciloscopia positiva ao final do segundo ms de
baciloscopia positiva ao final do segundo ms de
tratamento
tratamento
Cultura, identificao e TS para
TODOS
TODOS os casos de
retratamento
retratamento, no retorno do paciente ao sistema
Sistemas de Informa
Sistemas de Informa

o
o da TB
No haver
No haver

altera
altera

o
o na Ficha de
Notificao de Caso de TB do
SINAN
SINAN,
nem nos fluxos dessa informao
Fonte: GT Informao/CTA/PNCT/DEVEP/SVS/MS
Ficha de Notificao - SINAN
Fonte: GT Informao/CTA/PNCT/DEVEP/SVS/MS
Livro de Registro de Pacientes e
Controle do Tratamento da TB
Esquema I Esquema Bsico (EB)
Esquema II Esquema para Meningoencefalite (EM)
Esquema IR No existe mais
Esquema III Esquema de Multirresistncia (EMR)
Esquemas Especiais Esquemas Especiais (EE)
Fonte: GT Clnica/CTA/PNCT/DEVEP/SVS/MS
Livro de Registro de Pacientes e Controle do
Tratamento da TB
Fonte: GT Informao/CTA/PNCT/DEVEP/SVS/MS
Sistema de Informao da TBMR
Continuar sendo utilizado pelas
Unidades de Referncia
Unidades de Referncia
Terci
Terci

ria
ria para a notificao e acompanhamento
dos casos com TBMR
Est sendo
adaptado
adaptado para a notificao e
acompanhamento dos casos com efeitos adversos
maiores, falncias e qualquer tipo de resistncia
Ser chamado de Sistema de Informao de Tratamentos
Especiais da TB (
SITETB
SITETB)
Sistema de tratamento e informao para TB
Tipo de entrada no
Sistema
Nvel de
assistncia
Esquema
teraputico
Sistema de
informao
Situao do tratamento
(9, 12 ou encerramento)
Caso Novo
Reingresso aps
abandono
Recidiva
Ateno
Bsica
(ESF, UBS)
Esquema Bsico
(2RHZE / 4RH)
SINAN
Cura
Abandono
bito
Transferncia
Mudana de diagnstico
Mudana de esquema
Falncia
TB multirresistente
Mudana de esquema
Referncia
Secundria
(Policlnicas
)
Esquemas
Especiais
SITETB
Cura
Abandono
bito
Falncia
Transferncia
Mudana de esquema
TB multirresistente
Falncia
Monorresistncia
Polirresistncia
Multirresistncia
Resistncia extensiva
Recidiva e reingresso
aps abandono de MR
Referncia
Terciria
Esquema de
Multirresistncia
Esquemas
Individualizados
SITETB
Cura
Abandono
bito
Falncia
Transferncia
Mudana de esquema
Fonte: GT Informao/CTA/PNCT/DEVEP/SVS/MS