Em ortopedia, h doenas congnitas, traumticas (feridas, entorse, fratura, contuses e luxao), inflamatrias (artrite, neurite, fascite, tenossinovite e bursite),

tumorais, infecciosas (abscesso, artrite sptica e osteomielite), degenerativas (tendionopatias, artropatias, lombalgias e hrnia discal). Doenas mais comuns em ortopedia: Sndrome de pinamento do manguito rotador: Causada por micro e macro traumas na regio [repetidos ou no], instabilidade glenoumeral, degenerao por idade ou/e inflamao. Quadro clnico: Dor que piora ao sono e com os (movimentos ou no), localizada ou irradiada at a regio escapular e o cotovelo (no mais do que o cotovelo; se houver, pensar em patologia da coluna cervical) Creptao subacromial (quando h ruptura do msculo supra-espinhal) Contratura local em 14% dos pacientes Evidncia de tendinite ou ruptura da cabea longa do bceps (dor a palpao firme da goteira bicipital enquanto se roda interna e externamente e passivamente o membro acometido) Sinais e manobras especiais da sndrome de pinamento do manguito rotador: Sinal do brao cado: No conseguir no manter o brao acometido elevado a 120 a 150 aps elevao passiva Manobra de Neer positiva: Dor na bolsa serosa do e no tendo do mm. supraespinhal na elevao passiva e rpida do brao acometido, em extenso e rotao neutras Manobra de Hawkins-Kennedy positiva: Dor no ombro quando se roda medialmente um brao com 90 de elevao e rotao neutra e cotovelo com 90 de flexo Manobra de Jobe positiva: Dor na face ntero-lateral do ombro com ou sem diminuio ou ausncia de fora para elevar o brao acometido, aps elevao ativa do brao em rotao interna Teste da xilocana: Melhora da dor quando se injeta 8 a 10 ml de xilocana no espao subacromial Incidncia de raio X: AP verdadeiro, rotao externa e interna, axilar, AP em inclinao caudal de 30, US comparativo e artrografia no raio X e na RM Tratamento: 1) AINE, analgsicos, gelo na fase e calor aps (ultrassom, LASER ou ondas curtas), suspenso de atividades repetitivas que provoquem a dor, repouso em tipia e acupuntura 2) Infiltrao de corticides e/ou xilocana (mais indicado em idosos, pode piorar a leso) e cinesioterapia (exerccios isomtricos e de contra-resistncia) por 3 a 6 meses 3) Descompresso do espao acromial cirrgica (acromioplastia e resseco do ligamento coracoacromial, bursectomia) por cirurgia ambulatorial, artroscopia ou cirurgia aberta Epicondilite lateral do cotovelo (cotovelo de tenista): Causada por esforo repetitivo ou espontaneamente. Pode estar associada epicondilite contralateral do cotovelo, epicondilite medial do cotovelo (cotovelo do golfista), tendinite do supra-espinhal, sndrome do tnel do carpo, tendinite de De Quervain, dedo em gatilho, osteoartrite do quadril, hrnia de disco lomar, fascite plantar, tendinite patelar, neuroma plantar e outros. Quadro clnico: Dor no epicndilo lateral que se irradia pelos mm. extensores, gradual e persistente, que piora com pequenos movimentos do cotovelo, palpao do epicndilo lateral, extenso resistida do punho ou do dedo mdio (empurrar o 3 dedo), supinao resistida Deve-se diferenciar da sndrome do supinador, sinovite do cotovelo, bursite retroolecraniana, gota, osteocondrite dissecante, radiculopatia cervical, sndrome do desfiladeiro torcico (irritao da corda posterior do plexo braquial), outros. Sinais e manobras especiais da epicondilite lateral do cotovelo: Teste de Cozen positivo: Dor no epicndilo lateral na supinao e pronao do cotovelo com a cotovelo flexionado a 90 Teste de Mill positivo: Dor no epicndilo lateral na extenso do cotovelo com o punho fletido
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Tratamento: 1) Repouso mximo do cotovelo acometido sem usar gesso, gelo local, exerccios locais, analgsicos com vasodilatadores perifricos, AINE, splint, termoterapia e alongamento 2) Descompresso cirrgica por mltiplas tcnicas 3) No usar infiltraes de corticide e/ou xilocana (muito controverso) Tenossinovite de De Quervain: Inflamao da bainha do tendo (tenossinovite) do m. abdutor longo e do m. extensor curto do polegar e mais comum em mulheres grvidas e no puerprio. Quadro clnico: Manobra de Filkenstein positiva (dor no desvio ulnar do punho e flexo do polegar) Edema, creptao e ressalto na tabaqueira anatmica. Se deve diferenciar da artrose do trapeziometacarpo, fratura do escafide e artrose carpais Tratamento: 1) AINE, repouso por 15 dias e fisioterapia (termoterapia) 2) Infiltrao com corticide 3) Abertura cirrgica do primeiro compartimento da mo, para liberar os mm. abdutor longo e o extensor curto Dedo em gatilho: Mais frequente em mulheres e nos dedos polegar, anular e mdio. Quadro clnico: Dor na regio metacarpofalngica que evolui para ressalto e perda do movimento em flexo ou extenso No conseguir esticar os dedos aps flet-los e conseguir esticar aps esforo maior de forma sbita Tratamento: 1) Infiltrao de corticide 2) Seco da polia A1 Osteoartrite de quadril: Deteriorao da cartilagem e neoformao ssea nas superfcies e margens articulares. Pode ser idioptico ou secundrio a outras doenas (artrite reumatide, espondilite anquilosante, diabetes mellitus, doena de Paget, alcaptonria, hemocromatose, necrose da cabea femoral, artrite sptica, epifisilise, doena de Legg-Calv-Perthes e outros). Quadro clnico: Dor localizada na face interna da coxa e joelho, contnua e progressiva e que piora com frio, umidade e no incio dos movimentos do quadril. Pode haver dor noite. Restrio da amplitude de movimento Rigidez articular aps repouso Creptao e aumento do volume articular Deformidades em flexo, aduo e rotao e associada ao genu varo. Claudicao articular e marcha do tipo Trendeleburg ou Duchene. Manobra de Thomas positva na contraturas em flexo: Flexo dos quadris para retificar a coluna. Extenso de cada perna com a outra flexionada para ver se consegue extender completamente sem mecanismos compensatrios. Quando no se consegue extender a perna ou se extende com movimentos compensatrios, o sinal positivo. Manobra de Ober positiva nas contraturas do trato iliotibial: Com o paciente no decbito lateral com a perna a ser pesquisada mais acima, abduz maximamente a perna com o joelho a 90. Se solta a perna. O sinal positivo se a perna ficar em abduo, travada no ar, no encostando na outra perna. Estritamento do espao articular, esclerose subcondral, presena de ostefitos marginais e aparecimento de cistos e geodos no raio X Tratamento: 1) Fisioterapia (termoterapia, massoterapia e reforo muscular periarticular), AINE, corticides, reduo do peso corporal e de carga na articulao (uso de bengala)
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2) Osteotomias plvicas ou femorais (varizantes ou valgizantes) mais indicadas em pacientes com menos de 25 anos e com funo preservada 3) Artroplastias mais indicada na articulao bem dolorosa e incapacitante e em pacientes mais idosos 4) Artrodeses em 20 a 40 de flexo Instabilidade do ombro: A instabilidade pode ser somente anterior ou posterior ou multidirecional. Deve-se pedir incidncia axilar para avaliar a instabilidade. Se trata reduzindo as luxaes que ocorrem, reforo muscular por fisioterapia e fazer cirurgia se as luxaes comearem a se tornar freqentes. Sndrome do tunel do carpo: Cursa com dor na mo que piora de madrugada e nas manobras de Tinel e Phalen. Se trata com imobilzaco, fisioterapia e cirurgia (abertura do retinculo dos flexores). Metatarsalgia: Formas dos p mais comuns que causam metatarsalgia (seja por postura ou secundrio doenas musculares e osteoarticulares): P eqino Antep triangular simples (arco longitudinal elevado sem calvagamento dos dedos e dedos formando um tringulo) Antep convexo simples Antep triangular convexo (dedos dos p formando um tringulo apontado lateralmente) Antep cavo (elevao exagerada do mediop) Quadro clnico Dor nos ps que piora com a marcha ou ortostase prolongadas e melhora com o repouso e piora com a progresso da condio Hiperceratose nas regies onde se observa a descarga anmala das presses Outros sintomas que indicam a causa da condio (diabetes, hansenase, alcoolismo, outros) Exames complementares: Raio X pode mostrar alteraes nos ps, mas na ausncia de achados no indica ausncia da doena Alteraes na baropodometria (alteraes na durao do passo [0,7 s., sendo 0,3 s. de apoio do retrop; 0,1 s. apoio do mediop e 0,3 s. apoio do antep], na rea plantar, picos de presso e fora mximas, deslocamento do baricentro, velocidade do baricentro, impulso vertical e ndice funcional do antep) Tratamentos conservadores: Uso de rteses e calados adequados para redistribuir as cargas para fora das zonas de presso e dor (as palmilhas em baixo do metatarso com dor alivia a presso neste e a redistribui nos outros) Tratamentos cirrgicos: Reduo de grandes deformidades (antep triangular simples, antep convexo simples e outros), para tentar a redistribuio de foras no p e a melhora da dor Diversas formas de osteotomia das cabeas distais metatarsos para realinhar as mesmas Deformidades da coluna vertebral: Causas de escoliose fixa (desvio lateral da coluna): Idioptica Secundria a doenas neuromusculares Secundria a doenas congnitas Secundria a neurofibromatose e doenas mesenquimticas e reumticas Secundria a traumas Secundria a contraturas extra-espinhais Secundria a osteocondrodistrofias Secundria a infeces sseas, doenas metablicas e tumores sseos
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 Secundria a problemas da articulao lombossacra Causas de escoliose no-fixa: Postura Histeria Irritao de razes nervosas Inflamaes como apendicite Assimetria de membros inferiores Contraturas ao redor do quadril Causas da cifose (acentuao da cifose torcica): Postura Secindria a doena de Scheuermann Secundria a outras doenas congnitas Secundria a doenas neuromusculares Secundria a meningomielocele Secundria a traumas Secundria a cirurgias na coluna Secundria a irradiao Secundria a doenas metablicas e do colgeno Secundra a displasias esquelticas Secundria a inflamaes e tumores Causas de lordose (acentuao da lordose lombar): Postura Secundria a doenas congnitas Secundria a doenas neuromusculares Secudria a laminectomia secundria a contraturas de flexo do quadril Queixas principais: A deformidade em si Dor e queixas neurolgicas como fraqueza, parestesias, alteraes esfinterianas e perda do equilbrio indicam doenas associadas e progressivas Outros dados a serem pesquisados na anamnese: Quem notou a deformidade (parentes ou profissionais da sade) Tratamentos anteriores Doenas associadas e histria familiar de deformidades Avaliao de outros aparelhos e sistmicas em busca de outras alteraes No exame fsico, o paciente deve ser visto com o mnimo de roupa para se quantificar e localizar as deformidades e para identificar pontos e dor e outras alteraes neurolgicas. Exames complementares necessrios: Raio X da coluna e do MMII em AP (mais importante nas escolioses) e perfil ortosttico (mais importante nas cifoses) e outras incidncias, dependendo do caso til para se medir os ngulos das deformidades TC para identificar e avaliar pequenos acidnetes sseos, se necessrio RM no acometimento nervoso e para avaliar os tecidos moles em torno dos ossos, se necessrio Testes de funo pulmonar pr-cirrgico Complicaes das deformidades: Insuficincia cardaca e respiratria restritiva Compresses medulares Dor irradiada
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 Imagem corprea negativa Osteoartrose nas curvaturas

Tratamentos conservadores: Observar, seguir por radiografias e indicar esporte para reforo muscular Gesso e rteses para interromper a progresso das deformidades Trao Fisioterapia para reforo muscular para melhorar o resultado das rteses e cirurgias Indicaes de cirurgia nas deformidades vertebrais: Dor pela deformidade Causas corrigveis por cirurgia (hrnias e tumores) Deformidades congnitas e progressivas Deformidades nas doeas neuromusculares Evidncias de insuficincia cardaca e respiratria Intolerncia ao tratamento clnico Complicaes das cirurgias nas deformidades vertebrais: Variao dos nveis anestsicos (por ter que acordar o paciente no meio da cirurgia) Hemorragias abundantes Tromboembolismo Infeces da ferida operatria Compresso da medula ou de razes Pneumotrax Falhas no material de sntese Pseudo-artroses Dor reumtica (que varia com o tempo) Fraturas: As fraturas expostas so as mais graves, pois deve-se evitar infeces, deve-se consolidar a fratura e deve-se restaurar a funco da extremidade. Neste caso, h leso de pele, subcutneo, msculos, nervos, tendes e vasos. Fratura aberta aquela onde h comunicao entre o exterior e o local em que ocorreu a fratura, mas sem exposio de osso para fora do corpo. Fratura exposta aquela onde h exposio de osso para fora do corpo. A classificao de Gustillo das fraturas abertas se baseia no mecanismo de leso, grau de leso de partes moles, configurao da fratura e grau de contaminao: Tipo I: Fratura aberta, com orifcio de sada de <1 cm, moderadamente limpa, puntiforme, produzida por ponta ssea. Pequena leso de partes moles sem sinal de esmagamento. Fratura de trao simples, transversa, obliqua curta com pequena cominuo no raio X. Tipo II: Lacerao com > 1 cm. No h leso extensa de partes moles, avulso ou flap. H pequeno ou modesto esmagamento e moderada cominuo da fratura. Tipo III: Extensa leso tecidual incluindo msculo, pele e estruturas neurovasculares com alto grau de cominuo. Esta fratura causada por trauma de alta energia, resultando em grande cominuo. Subtipo IIIa: H adequada cobertura cutnea e de partes moles sobre a fratura. Fraturas segmentares muito cominutivas. Tamanho de ferida no influi neste caso. Subtipo IIIb: Extensa leso ou perda de tecidos (partes moles) com lacerao no peristeo, exposio ssea com contaminao macia e grande cominuo. Subtipo IIIc: Associado com leso arterial, indiferente o grau de leso de partes moles. Tratamento imediato: Cobrir a ferida com compressa estril imediatamente Transporte imediato para o hospital No repor os ossos no lugar na cena do acidente
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 Administrar cefalosporinas (2 g. + 1 g. 6/6 ou 8/8 hs. por 48 a 72 hs.) no tipo I de Gustillo e com aminoglicosdeos (1,5 mg/Kg/peso + 3 a 5 mg/Kg/peso dividido por 3 dias e 10000000 UI de penincilina se o paciente vier de fazenda) nos tipos II e III de Gustillo

Tratamento cirrgico: Tricotomia da fratura Lavagem do membro com 10 L de ringer lactato e da ferida com clorohexedina Desbridamento completo dos tecidos mortos Repetir os passos citados sob cobertura antibitica aps 24 a 48 horas se necessrio Estabilizar a fratura e manter a ferida aberta se no houver certeza da mesma estar limpa Cuidado com sndrome compartimental (dor excessiva em contexto de fratura) Indicaes de amputao primria: Leso do subtipo IIIc com leso do nervo tibial posterior Perda grave de tecidos moles Grandes cominuo segmentar e/ou contaminao Paciente aps 8 horas sem atendimento Indicaes de enxertia ssea: Leses do tipo I ou II (realizado no fechamento da ferida ou 2 a 3 semanas aps o mesmo) Leses do tipo III (6 semanas aps ferida curada) Classificao das fraturas da placa epifisiria de Salter e Harris: Tipo I: Epfise completamente separada da metfise e no h evidncias radiogrficas de fragmentos da metfise presos na epfise Tipo II: Epfise completamente separada da metfise e h evidncias radiogrficas de fragmentos da metfise presos na epfise Tipo III: Fratura na epfise que se propaga para a placa epifisria, com comprometimento parcial desta Tipo IV: Fratura que comea na cartilagem articular e segue verticalmente atravs da epfise, placa epifisria e metfise Tipo V: Compresso da placa epifisria Principais condies ortopdicas peditricas: Displasia do desenvolvimeto do quadril (luxao congnita do quadril): Displasia do acetbulo e da epfise, fazendo que os msculos da coxa tracionem a cabea do fmur. Fatores de risco para a displasia do desenvolvimeto do quadril: M posio uterina (por cavidade uterina pequena para o feto e perda precoce de lquido amnitico) Instabilidade do quadril (por anormalidades do teto acetabular, cpsula articular, cabea e colo femorais e retraes musculares) Apresentao plvica no parto (14 vezes) Gnero feminino (8 vezes) Histria familiar Diagnose: Teste de Barlow positivo: Cabea femoral que no estava luxada nem subluxada, mas consegue ser deslocada para fora do acetbulo (verifica se a articulao luxvel) Teste de Ortolani positivo: Cabea femoral que estava luxada e se consegue colocar novamente no acetbulo (confirma que a articulao est luxada e reduz a luxao) Com o comeo da deambulao, h claudicao evidente, marcha em Tredenleburg, hiperlordose, conseguir palpar a cabea do fmur e afastamento do perneo.
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 Raio X da articulao coxofemoral em AP com os quadris em posio neutra e ecografia podem identificar a luxao, a subluxao e a displasia A diagnose se torna mais fcil com o progredir da idade, mas o tratamento se torna mais difcil e o resultaldo se torna mais inadequado com o progredir da idade.

Tratamentos: Diagnose de 0 a 6 meses de idade: Uso do aparelho plstico de Frejka (intil nas displasias) ou aparelho de Pavlik por 4 a 6 meses [mantm a perna e fletida e abduzida] Diagnose de 6 a 12 meses de idade: Reduo da luxao sob narcose, clnica ou cirrgica (tenotomia dos adutores e do psoas ou artrotomia), e engessamento Diagnose de 12 a 18 meses de idade: Reduo cirrgica Diagnose alm de 18 meses: Reduo cirrgica com osteotomia femoral ou ilaca As complicaes dos tratamentos so infeco, necrose avascular da cabea femoral, reluxao, rigidez articular e leso da cartilagem de crescimento. Doena de Legg-Perthes-Calv: Necrose isqumica ou avascular do ncleo secundrio de ossificao da epfise proximal do fmur, que ocorre entre 2 e 16 anos de idade, sendo 90% dos 4 aos 9 anos. Fatores de risco: Gnero masculino Etnia branca Coagulopatias Diagnose: Dor e claudicao relacionadas a atividade fsica no quadril, coxa e/ou joelho (irradiao pelo nervo obturatrio na regio medial e anterior do joelho) A claudicao comea como reao de defesa dor, mas evolui para balano do tronco (inclinao do corpo sobre o membro afetado, que est em aduo e torna o joelho valgo) e marcha de Tredenleburg Restrio aos movimentos de rotao interna, abduo e flexo da coxa Graus cl'inicos da doenca de Doenca de Legg-Calve-Perthes: Grau I: Claudicao ocasional, atofia discreta, mobilidade normal e dor Grau II: Claudicao leve, atrofia moderada, mobilidade parcial e dor na abduo e rotao interna Grau III: Claudicao marcada, atrofia maior, mobilidade limitada, dor e espasmo dos adutores Classificao da doena de Legg-Calv-Perthes por Catterall, que indica prognose: Grupo I: Comprometimento da epfise de at da cabea femoral Grupo II: Comprometimento de at da cabea femoral Grupo III: Comprometimento de at 2/3 da cabea femoral (cabea dentro da cabea) Grupo IV: Cabea femoral completamente acometida Sinovite transitria, artrite infecciosa (incluindo tuberculosa), artrites reumticas, tumores sseos e febre reumtica e displasias epifisrias ou espondiloepifisrias, hipotireodismo e anemia falciforme (acometimento bilateral) so as diagnoses diferenciais. Formas de evoluo do paciente: Estas doenas se resolvem sozinhas, mas podem deixar sequelas: Quadris com congruncia esfrica (cabea femoral esfrica ou quase esfrica) sem risco aumentado de artrose Quadris com congruncia no esfrica (cabea femoral magna e elptica como um cogumelo) maior risco de artrose leve aos 50 anos de idade
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 Quadris incongruentes (cabea femoral com deformidade em V ou em cela, formando uma dobradia spero-externa) certamente haver artrose antes dos 50 anos de idade Pode haver encurtamento de at 2 cm no fmur afetado e alargamento do dimetro do colo e da cabea femorais (coxa magna) Quanto mais tarde na vida ocorrer a doena de Legg-Calv-Perthe, pior ser a prognose para o paciente.

Tratamentos: Reduo de carga ambulatorial sobre a cabea femoral (aparelhos que permitam a criana andar) Reduo de carga no-ambulatorial sobre a cabea femoral (repouso no leito, deslocamento em cadeira de rodas ou muletas e imobilizao em aparelhos engessados ou de plstico, mando-se os membros inferiores em abduo e rotao interna sem apiodo do membro inferior) Osteotomia de Chiari, osteotomia de Salter, osteotomia valgizante e osteotomia shelf Grau clnico III com risco radiolgico: Fisioterapia e/ou osteotomia valgizante ou de Salter Tratamento tardio: Liberao mio-cpsulo-ligamentar, queilectomia, osteomia em valgo, epifisiodese do trocanter. Outras osteocondrites peditricas: Necrose dos ncleos de crescimento sseo na infncia. Pode ocorrer em qualquer ncleo de crescimento, mas mais comum nos MMII. Cursam com dor no osso e edema. Deixam alterao tpica no raio X (esclerose do ncleo sseo, depois se fragmenta, reaparece posteriormente e pode ficar menor, aumentando o espaco articular). A)Osteocondrite de Sever (necrose isqumica da apfise calcnea): Cursa com dor no calcanhar por esforo no local com dor compresso mdio-lateral da apfise e leve contratura do tendo calcneo. O paciente tpico so meninos de 10 a 12 anos de idade, jogadores de futebol (esforo repetitivo no calcneo), e que tiveram recentemente estiro do crescimento. No gera sinais radiolgicos. Se trata com restrio de atividades que causem dor, exerccios para alongar o tendo e reforar os msculos do compartimento anterior, palmilhas para elevar o calcneo, AINE e bota gessada com flexo joelho e leve eqinismo, at passarem os sintomas. B)Doena de Khler (necrose isqumica do navicular): Cursa com marcha antlgica, sustentao do peso corporal na borda lateral do p, dor no navicular e edema no local, sem acometimento de outras articulaes. O paciente tpico so meninos com menos de 6 anos ou que esto comeando a andar. Se deve diferenciar de outras artrites inflamatrias agudas, como artrite reumatide. H esclerose, fragmentao e achatamento ntero-posterior do navicular nas incncias p com apoio, ntero-posteior e perfil no raio X. Se trata com reduo da carga local por gesso por 8 semanas e rteses e calados que permitam apoio adequado do p. C) Doena de Freiberg: Cursa com dor na cabea distal do metatarso (68% no segundo, 27% no terceiro e 5% nos outros). H fissura subcondral, achatamento da cabea distal e fragmentao da cabea do metatarso no raio X. Se trata com palmilhas de descarga ou necrosectomia da cabea metatarsal. Epifisilise (descolamento da epifse) femoral: Mais comum na adolescncia, meninos e extremos de biotipo. Quadro clnico da epifisilise: Comumente histria prvia de trauma
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 Dor no quadril em 50% dos pacientes, dor nos joelhos em 25% dos pacientes e dor na coxa medial, de forma intermitente e que piora com atividade fsica Diminuio da amplitude de movimento na perna afetada Impossibilidade de se sustentar ou levantar peso, na perna afetada Paciente claudicar por diferena do comprimento entre as pernas (j aps o escorregamento completo) Marcha em rotao externa e em aduo, contratura dos mm. adutores da coxa e atrofia dos mm. da coxa Acomete as duas epfises em 20 a 37% dos pacientes e ocorre simultaneamente de 9 a 18% dos pacientes. Se os sintomas aparecem em menos de 3 semanas antes do escorregamento completo, o quadro chamado de agudo; e se os mesmos surgem mais de 3 semanas antes do escorregamento completo, o quadro chamado de crnico. Classificao radiolgica da epifisilise de Wilson (raio X em AP e perfil da coxo-femoral): Grau 0: Pr-deslizamento (aumento do tamanho da placa de crescimento) Grau 1: Deslizamento leve (1/3 da metfise proximal) Grau 2: Deslizamento moderado (1/2 da metfise proximal) Grau 3: Deslizamento grave (mais de 1/2 da metfise proximal) Tratamento: Controle da dor com analgsicos (ex: AINE e opiides, dependendo da preferncia do mdico) Nos graus 0, 1 e 2 de Wilson, a fixao interna por pinos percutneos centrais com um ou mais parafusos canulados, parafusos de esponjosa ou fios rosqueados, cruzando a fsis e fixando a epfise o tratamento de escolha. No grau 3 de Wilson, quando h dificuldade de visualizar a articulao, em obesos, ou quando a cintilografia mostra ausncia de suprimento sangneo na cabea do fmur, pode-se realizar epifiodese aberta associada enxertia ssea. No mesmo ato cirrgico, se reduz a luxao da cabea do fmur se houver; de forma no-agressiva. Depois da cirurgia, se coloca a perna afetada em calhas por 6 a 8 semanas, para sustentar o peso corporal, e se faz radiografias seriadas at a soldadura da epfise e se certificar de que no h mais deslizamento. Discute-se a fixao profiltica do quadril contralateral. P torto congnito ou p equino varo congnito: Mais comum em meninos, causasianos e polinsios. Quadro clnico: Eqinismo acentuado do retro e ante p Varismo de retrop Aduo e supinao do antep Cavoplantar acentuado Tlus menor do que o normal e desviado plantar e lateralmente e diminuio do ngulo entre o corpo e o colo do tlus Facetas subtalares e a superficie entre o tlus e o navicular (luxada neste caso) alteradas Calcneo com eqino acentuado e desvio medial e articulao calcaneocubidea subluxada medialmente Navicular superior e medial em relao ao tlus, se proximando ao malolo medial Pode ter rigidez varivel, afinamento e alongamento do tendo calcneo e atrofia dos mm. da panturrilha O raio X s til neste caso para comparar com os resultados ps-tratamento. Tratamentos conservadores: Tracionamento longitudinal do p e forar supinao e varismo do antep e depois em pronao e valgismo, para tornar o p flexvel, antes de se engessar em pronao e valgismo at o jolho fletido em 90% Indicaes de tratamentos cirrgicos: P resistentes s manipulaes com engessamento ou deformidades resistentes s manipulaes com engessamento P no-tratados conservadoramente no incio da vida ou p muito rgidos P torto congnito secundrio a meningomielocele, artrogripose ou outras patologias neuromusculares A ciruriga a liberao das estruturas retradas ou incurtadas no retrop medial (capsulares, ligamentares ou msculotendineas) e fixao dos ossos do retrop com fios de Kirschner.
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Indicaes de tratamento cirrgicos nos casos recidivados: Ps no-tratados aps 8 meses de vida P com alguma complicao na primeira cirurgia que desfez a correo (infeco, necrose de pele, problemas alrgicos de pele, isquemias e outros) Desvio do eixo do p ps-cirrgico incompatvel com a funo normal ou esteticamente inaceitvel Tcnicas usadas nas recidivas: Transposies tendinosas Cirurgia de Ewans Cirurgia de Lichtblau Enucleao do cubide Osteotomia dos metatarsais Capsulotomia das articulaes cuneometatarsais Artrodese trplice Resseco em cunha dos ossos do tarso Rotao femoral interna: As principais causas so rotao interna do fmur ou da tbia, p aduzido ou maus hbitos. Pode se resolver espontaneamente em at dois anos de idade. S em 15 dos pacientes, a rotao continua e se torna grave e incapacitante; necessitando correo gessada (p aduzido) ou osteotomia derrotatria (rotao interna do fmur ou da tbia) Abordagem pr-hospitalar inicial ao politraumatizado: Causas de morte do paciente politraumatizado em segundos e minutos aps o acidente: Laceraes TRM alto na coluna cervical Ruptura do corao e/ou grandes vasos Causas de morte do paciente politraumatizado nas primeiras horas aps acidente (o ATLS procura evitar a morte nestas primeiras horas de vida): Hematoma subdural Hemo e pneumotrax Fraturas de bacia Ruptura de vsceras Hemorragias Mltiplas fraturas Esmagamentos Depois de se fazer a avaliao primria, reavaliar ABCDE, fazer exame fsico detalhado da cabea aos ps, imobilizar, medicar, tratar e fazer exames complementares. Na fraturas plvicas, se faz trao por rotao interna, compresso e toque retal. Se infunde 2 L de cristalide em 15 min. por duas veias superficiais. Se faz Rx de perfil de coluna cervical, AP de trax e panormica de bacia. S fazer traes longitudinais. Osteomielite hematognica aguda: Normalmente h um outro foco de infeco distncia, concomitantemente. Ocorre mais na primeira e segunda dcadas e nas metfises de ossos longos (fmur, tbia, mero e rdio). Agentes etiolgicos: S. aureus (85% dos pacientes) Estreptococos do grupo B e gram-negativos H. influenzae (em pacientes de 2 a 4 anos)
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 Salmonela spp. (pacientes com anemia falciforme) Colibacilos, pneumococos, gonococos e pseudomonas Diagnose: Dor intensa, progressiva, local, que piora com movimento e que no cede com analgsicos comuns Atitude antlgica, impotncia funcional do segmento acometido e espasmo muscular talvez Sinais de infeco (febre acima de 38,5, anorexia, prostao e hiperemia localizada) Edema progressivo e fstula (invaso tardia de partes moles) Ausncia de histria de trauma Leucocitose com desvio esquerda, hematcrito e hemoglobina baixas, VHS aumentado e s 50 % das hemoculturas so positivas O raio X s tpico aps 2 semanas de evoluo. Cintilografia ssea pode diferenciar osteomielite de celulite. Fazer diagnose diferencial com sarcoma de Ewing. Tratamento: Antibioticoterapia venosa por 10 dias Drenagem cirrgica do pus Controle da evoluo da doena pelo VHS A osteomielite hematognica aguda pode complicar com artrite sptica, especialmente de quadril e joelho (neste caso, o tratamento da artrite cirrgico), septicemia e osteomielite crnica. Artrite infecciosa: Agentes causadores de artrite infecciosa: Artrite monoarticular aguda: Bactrias: S. aureus, S. pneunomiae, S. B-hemolticos, bacilos gram-negativos e N. gonorrhoeae Fungos: Candida Artrite monoarticular crnica: Bactrias: Micobactrias, B. burgdorferi e T. pallidum Fungos: Candida, S. schenkii, C. imnitis, C. neoformans, Aspergilus, Nocardia e Brucella Artrite poliarticular: Bactrias: Neisseria, endocardite bacteriana e M. tuberculosis Fungos: Candida Vrus: Hepatite B, Parvovrus B19, HIV, HTLV 1, rubola, febre amarela e dengue Fisiopatologia de artrite infecciosa: 1) O agente infeccioso chega pelas vias hematognica, contigidade ou inoculao direta 2) Infiltratao neutroflica da sinvia 3) Adeso a cartilagem articular e destruio da mesma (por presso aumentada do espao articular, liberao de proteases e citocinas pelos parasitas, condrcitos e macrfagos 4) Invaso da cartilagem por parasitas e clulas inflamatrias Quadro clnico: Dor moderada a intensa Artrite com rubor (diferenciar da gota) Limitao dos movimentos na articulao Febre alta, calafrios e exantema Foco de infeco extrarticular Exames complementares e monitoramento: Leucocitose (contagem entre 250000/ml e 25000/ml e 90% de neutrfilos sugere infeco bacteriana e 30000/ml e 10000/ml e 50 a 70% de neutrfilos sugere infeco fngica ou micobacteriana) e desvio esquerda
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VHS e protena C reativa aumentados Lquido sinovial turvo, purulento ou serosanguinolento; com aumento de protena e desidrogenase lctica e diminuio de glicose Hemocultura e gram (para bactrias) e PCR podem acusar o parasita causador Tumefao de partes moles, espessamento da cpsula sinovial, alargamento do espao articular e deslocamento dos planos teciduais no Rx, US, TC e RM reas quentes na cintilografia Tratamento: Antibioticoterapia, antiviralterapia, antiretroviralterapia, antifungicoterapia ou antiparasitarioterapia adequadas ao parasita causador Drenagem do derrame articular por puno ou por cirurgia (artrotomia para lavar a cavidade e retirar o material necrtico e purulento e sistema de irrigao e suco contnua por cateter com soro fisiolgico)

Tumores sseos: Quadro clnico: 60% dos tumores ocorem no joelho e pacientes entre 10 a 25 anos so os mais acometidos. H dor secundria a um trauma direto, mas a dor desproporcional ao trauma na maioria dos casos. Se encontra no raio X levantamento periosteal ou pequena leso ltica (deve-se fazer radiografias seriadas em intervalos curtos para confrontar as imagens, que evoluem rapidamente). Nos tumores benignos, a dor menos comum (exceto envolvimento articular ou nos grandes tumores), a evoluo mais lenta e h leso bem-delimitada, com tecido sseo reacional em torno do tumor, sem reao periosteal e sem romper a cortia e atingir as partes moles adjacentes no raio X. Nos tumores malignos, a pele brilhante e aderida aos planos profundos, com alopcia e rede venosa superficial abundante e visvel, h aumento progressivo do volume local, evoluo mais rpida e reas lticas e de neoformao ssea com reao periosteal (tringulo de Codman), eroso cortical e invaso de partes moles permeativa e de limites indefinidos no raio X. Mas o tumor de clulas gigantes e o cisto sseo aneurismtico, benignos, podem simular malignidades e condrossarcoma tipo I e o osteossarcoma parostal, malignos podem ter comportamento mais indolente em seu incio. Estadiamento: Tumores benignos: B1 (Latente): Tumor dentro do osso sem atingir a cpsula B2 (Ativo): Tumor dentro do osso atingir a cpsula, mas sem romp-la e formando pseudocpsula B3 (Agressivo): Tumor rompe a cpsula e forma pseudocpsula reativa Tumores malignos (intracompartimentais-A ou extracompartimentais-B): I (A ou B): Leses de baixa malignidade II (A ou B): Leses de alta malignidade III (A ou B): Presena de metstases Tipos de cirurgia para os tumores sseos: Intralesional: A margem cirgica est dentro da pseudocpsula do tumor. Resseco marginal: A margem cirrgica est fora da pseudocpsula, mas est dentro da zona reativa do tumor, onde pode haver clulas neoplsicas. Resseco ampla: A margem cirrgica est fora da zona reativa do tumor, no tecido normal. Resseco radical: Retirada de todo um compartimento
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Se faz a bipsia prvia cirurgia quando se suspeita de leso maligna ou quando se ressecar uma leso benigna. Tratamento dos tumores benignos segundo o estadiamento: B1: Acompanhamento e s ressecar se houver dor intensa, grande tamanho e fraturas patolgicas freqentes B2 e B3: Resseco intralesional ou marginal com ou sem adjuvantes locais (eletrocauterizao, cimentao, nitrognio lqido ou fenol) Complicaes dos tratamentos dos tumores benignos: Recidiva local Epifisiodese prematura Deformidades angulares Dficits funcionais Fraturas patolgicas Tumores sseos benignos formadores de cartiliagem: Osteocondroma (displasia das cartilagens de crescimento) Encondroma Condroblastoma Fibroma condromixide

Tumores sseos benignos formadores de osso: Osteoma Osteoma osteide (classicamente dor noturna que melhora com salicilatos) Osteoblastoma Tumor de clulas gigantes (mais comum entre 20 a 40 anos) Leses pseudotumorais: Cisto sseo simples Cisto sseo aneurismtico (leso muito vascularizada) Displasia fibrosa (substituio de osso por tecido fibroso conjuntivo) Fibroma no-ossificante Granuloma eosinfilo (simula o sarcoma de Ewing) Tumores sseos malignos: Osteossarcoma: Tumor sseo mais comum e mais comum na metfise de ossos longos (em torno do joelho) entre 10 e 30 anos de idade Imagens lticas e blsticas sobrepostas, grande destruio cortical com invaso precoce de partes moles, imagem em raios de sol e tringulo de Codman no raio X As metstases mais comum so as pulmonares e se trata com quimioterapia adjuvante e neoadjuvante e resseco da leso com margem. Condrossarcoma: Pode ser secundrio aos raros encondromas ou osteocondromas que se malignizam e ocorre entre 40 e 60 anos Leses lticas arrendondadas com calcificaes puntiformes ou algodonosas, eroso endosteal e invaso das partes moles (calcificaes difusas, irregulares e perifricas) e pode erodir tambm a crtex com reao periosteal lamalar ou espiculada no raio X. Nos osteocondromas, um espessamento da capa cartilaginosa irregular e lobulada. Se trata por resseco com margem ampla. Sarcoma de Ewing: Ocorre entre 5 e 15 anos e na difise de ossos longos. O quadro clnico simula o da osteomielite (edema e calor locais, febre, astenia e leucocitose com desvio esquerda)
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 Leso permeativa difusa, reao periosteal em casca de cebola e grande envolvimento de partes moles no raio X Se trata por radio e quimioterapia associados resseco ampla Mieloma mltiplo, fibro-histocitoma sseo maligno e fibrossarcoma tambm podem ocorrer. Leses sseas metastticas: Mais comuns do que as leses primrias Mais comum serem secundrias s neoplasias de mama, pulmo, rim e prstata. As neoplasias de rim, tireide, pulmo e digestivas so geralmente lticas e as de prstata, bexiga e estmago so geralmente blsticas. Se opera quando h dor no-tratvel por quimio ou radioterapia, risco iminete de fratura (leso ltica com mais de 50% do dimetro transverso do osso) e compresso medular.

TRAUMATOLOGIA ESPORTIVA 1) INTRODUO: nfase maior na PELVE e MMII (RX em AP e Perfil), responsveis pela sustentao do aparelho locomotor. Leses traumticas mais comuns: - Contuses - Leses Musculares - Distores - Fraturas - Luxaes - Trauma 2) POSIO DO MDICO: Recuperao rpida presso Garantia de sade Evitar seqelas Experincia no tratamento Repouso absoluto em certas afeces Tratamento cirrgico. 3) PREVENO: Preparao articular (flexibilidade) Preparao muscular Atleta fatigado Atleta insuficientemente readaptado (parou de se exercitar por 72 horas readaptar-se aos poucos) Obs.: Coxa com musculatura forte proteje o joelho. 4) PATOLOGIA RAQUI DORSO LOMBAR: Deformidade na coluna (no jovem) Repetio do gesto nocivo (lombalgias e lombocitalgias) Sobrecarga discal na flexo do tronco de p. Flexo do tronco sentado (quebra nozes).
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5) CONTUSES: Da perna Da coxa leve quando consegue fazer: flexo de joelho > 90 moderada flexo de joelho at 90 grave flexo de joelho < 90 Sempre que houver contuso na perna, radiografar. Pode no haver dor importante. A fbula s importante para sustentao at 2-3 dedos acima do malolo. Quando + superior, no di muito ao deambular. Primeiras 24 72 horas repouso com analgsicos antiinflamatrio, crioterapia. Membro elevado. Compresso local. Aps: Para retorno atividade: diminuio da dor ou sem dor e flexo > 120 6) LESES MUSCULARES: Origem externa Origem interna estiramento grau I, II, III e IV (fisgada por m preparao do atleta). Grau I: diminuio lquido sub-aponemtico edema antiga contratura sem rotura II: > quantidade lquido < 50% de rotura de fibra III: aumento de lquido e edema > rotura IV: enorme quantidade de lquido e edema rotura > 50% das fibras. 7) TENDINITES Tendinites prpriamente ditas: Enfermidades das inseres no jovem- edema local (ex.: tendo patelar) tratamento exige repouso. Corticide destri tendo. No infiltrar! (pode romper). Em caso de ruptura no adianta apenas suturar; fazer tendo acessrio (reforo). 8)- DISTORES OU TORES: (trauma indireto) No h perda definitiva de contato entre duas superfcies articulares. O contato pode ser perdido momentaneamente, mas os tendes conseguem ser fortes o suficiente para reconect-las. - pequena intensidade - mdia - grande: muita dor, edema (derrame articular) imp., impotncia funcional. Radiografia por estresse (medial e lateral) avalia frouxido ligamentar pelo tamanho do espao articular. Comparar com o membro sem a manobra de estresse ou com o membro normal. 9)- FRATURAS Analisar: idade orientao da linha de fratura (ver se foi reduzida) presso de contato e imobilidade do foco vascularizao dos fragmentos papal dos traumatismos associados quanto mais fraturas, maior a indicao de tratamento cirrgico (permite uma mobilizao precoce). Ombro: Quadril: abduo HH : AP e perfil Mo / P: AP e oblqua / perfil isolado do dedo. Imobilizao com gesso: 1 artic. acima e 1 abaixo da fratura. Fratura por estresse 10) LUXAES: Perda definitiva do contato entre duas superfcies articulares. Reduzir de preferncia com anestesia (a dor leva contrao muscular aumentando a resistncia do movimento). O movimento deve ser leve para evitar iatrogenia.
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11) FRATURA POS ESTRESSE: Tbia e Fbula Conceito antigo: fadiga ssea e muscular Conceito atual: aumenta fadiga no osso apenas Fratura por stress x reao por stress (s diagnosticado com cintilografia, menos especfico, e RM, mais especfico) no h leso da cortical concomitante na fratura, s edema na medular) (pode virar fratura). Fatores predisponentes: intensidade e quantidade do treinamento Mudana substancial no tipo de treinamento. Diagnstico: Clnico Radiolgico: RX quase sempre negativo nas 2/4 semanas iniciais e Com reao do peristeo em 50% Cintilogia RM Diferencial: Sndrome de compresso do tibial anterior, Osteomielite, osteoma osteide. Quadro Clnico: dor localizada no final do movimento: Quando Avanado, di no incio Tratamento Conservador: Atividades permitidas: deambulao, natao, bicicleta ergomtrica Plateau tibial (menos comum) consolida em 4 semanas, difise da tbia em 8 semanas. Pode-se tentar estimulao pulstil externa at 3 a 6 meses. No adianta usar gesso. Risco de fratura completa Tratamento Cirrgico: Curetagem do foco de fratura Colocao de enxerto esponjoso (ilaco ou tbia) Fixao e compresso do foco c/ haste, placa...) 12) TRAUMATISMO DE CABEA E PESCOO TORCICA E ABDOMINAL: Fratura de face: - Malar, arco zigomtico, teto e assoalho da rbita so as mais freqentes. Fratura de cabea: por mais breve que seja a perda da conscincia o atleta tem que ser retirado do jogo. Observar, ( no hospital) fazer exame neurolgico e radiolgico (ex.: TC). Fratura / luxao de coluna cervical: investigar sempre (pode ter havido chicoteamento (aps leso da fase) RX (perfil) Retorno ao treino: Sem perda de conscincia poucos dias Com perda de conscincia 3 semanas Contuso torcica fratura de costela Contuso abdominal ( hospitalizar ) - rotura de vscera (pulso, PA, dor, nuseas, vmitos etc).

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