Kasuo Microvarizes

Microvarizes e Telangiectasias Kasuo Miyake
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Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.
Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro

Microvarizes e Telangiectasias

Roberto Kasuo Miyake
Hiroshi Miyake
Flvio Henrique Duarte
Ronald Jos Ribeiro Fidelis

INTRODUO
A cirurgia vascular brasileira caracterizada
por alto grau de desenvolvimento no
tratamento esttico das microvarizes e
telangiectasias. Muitas das mais importantes
tcnicas foram criadas e/ou aprimoradas em
nosso pas.
1,2,3
Dentre as principais causas
desta diferenciao esto o clima quente, a
vaidade da mulher brasileira e a criatividade e
habilidade do mdico brasileiro.
O tratamento esttico pode ser dividido em
cirrgico e escleroterpico sendo este captulo
dividido desta forma. A indicao de cada
mtodo depende fundamentalmente da
classificao das leses; mas deve-se tambm
levar em conta os recursos e o domnio das
tcnicas de cada especialista. De modo geral,
podemos classificar as veias em microvarizes e
telangiectasias. Microvarizes so veias
dilatadas de fino calibre (2-4mm), de
localizao subcutnea (Figura 1).
Telangiectasias so vasos de fino calibre, de
colorao avermelhada ou azulada e de
localizao drmica (Figura 2).

Figura 1 - Microvarizes.
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Figura 2 - Telangiectasias
As telangiectsias podem ser classificadas de
acordo com o seu formato em linear (Figura 2),
arborizada (Figura 3), aracniforme (Figura 4)
ou papular (Figura 5),
4
porm, para o
tratamento, o importante distingui -las em
combinadas ou simples.

Figura 3 - telangiectasia arborizada

Figura 4 - Telangiectasia aracniforme.

Figura 5 - telangiectasia papular
Telangiectasias Combinadas so aquelas que se
comunicam com microvarizes (veias matrizes).
Estas veias drenam para o sistema superficial
e/ou profundo.
5,6,7
Tais microvarizes so
geralmente visveis a olho nu mas s vezes so
localizadas pela palpao ou por exame ultra -
sonogrfico.
Quando as telangiectasias aparecem
agrupadas, com aspecto de "chuveiros" ou
"aranhas", deve-se fazer a manobra de
esvaziamento da rede de telangiectasias por
compresso, seguida de descompresso brusca.
O reenchimento instantneo indica refluxo e
conseqentemente a presena de matrizes
(Figura 6). Os segmentos dilatados so
ressecados e as perfurantes ligadas e
seccionadas. Os chuveiros, aranhas e
tufos, sem refluxo, comportam-se como
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telangiectasias simples (sem veia matriz).
Estas desaparecem ou melhoram de forma
surpreendente com o tratamento esclerosante
qumico ou trmico.

Figura 6 - Telangiectasia combinada. No detalhe, o
esvaziamento e a compresso indicam, neste caso,
drenagem exclusiva para o sistema venoso superficial.

TCNICA CIRRGICA
A tcnica mais difundida em nosso meio a da
exrese das veias dilatadas com o uso de
agulhas de croch. Acreditamos que a grande
maioria dos cirurgies vasculares brasileiros
opte pelo mtodo cirrgico para tratar
microvarizes e varizes.
O procedimento pode ser realizado sob
anestesia local, regional ou geral. Sob
anestesia local recebe o apelido de micro
como abreviao de mini-cirurgia de
microvarizes. H tambm o tratamento
cirrgico das telangiectasias combinadas, onde
utilizamos a tcnica da agulha de croch para
retirar a veia matriz incompetente e
transformar a telangiectasia combinada em
simples.
8

Indicao. A tcnica da agulha de croch
indicada para varizes e microvarizes de
diversos calibres. As microvarizes mais finas
(2 milmetros) podem, eventualmente, serem
tratadas com escleroterapia qumica ou
trmica, com bons resultados, mas havendo
risco de hiperpigmentao (mais comum na
escleroterapia qumica).
A Tcnica. Primeiramente deve-se avaliar a
extenso da rea a ser tratada. A rea
limitada devido a restries da dose do
anestsico local. A experincia vai auxiliar no
clculo, mas, grosso modo, uma micro se
estende em uma rea de aproximadamente 20
a 30 centmetros de dimetro, ou ainda, 40 a
50 perfuraes para exrese de microvarizes.
Se no for possvel remover todos os vasos em
um mesmo procedimento, pode-se dividir o
tratamento em duas ou trs micros. Neste
caso, ou em maiores quantidades, muitas vezes
vale o tratamento cirrgico sob anestesia loco-
regional (peridural ou raquidiana).
Oramento. Uma micro geralmente nos
consome de uma a trs horas. Levando em
conta que a paciente ter um retorno que em
nosso caso inclui uma sesso de laser e/ou
escleroterapia qumica com glicose e
eventualmente em um pequena porcentagem
dos casos pode haver a necessidade de
retoque, acreditamos que o preo deste
procedimento deve variar entre 6-10 vezes o
preo da consulta.
Preparos. Como todo procedimento
ambulatorial, a paciente deve vir acompanhada
e no pode dirigir carro aps o procedimento.
No h necessidade de jejum ou exames pr-
operatrios para procedimentos como este
com anestesia local. Recomendamos que no
venha com baton ou esmalte nas unhas
(monitorao da oximetria)
Material. O material mnimo necessrio
consiste em dois campos cirrgicos, gazes, uma
pina para antissepsia, trs pinas tipo baby-
mosquito, um porta agulhas pequeno, uma
tesoura delicada, bisturi lmina 11 e/ou
agulha(s) 30x12, fios 6-0 para sutura, fios 3, 4
ou 5-0s para ligaduras, algodo ortopdico e
faixas crepe (Figura 7). Idealmente,
acrescenta-se compressas descartveis e
aventais descartveis ou de pano
reesterelizados.
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Figura 7 - Material necessrio para minicirurgia de
microvarizes.
Mapeamento das Varizes. Recomendamos o
mapeamento por pontos e no por desenho dos
vasos. Quando o vaso muito aparente a
pintura dos mesmos fcil, mas nestes casos,
seria at possvel operar sem marcao. J nos
casos de visibilidade varivel, mais freqentes,
a marcao linear pode no ser fidedigna
unindo segmentos de varizes visveis com
linhas desenhadas sobre reas de incerteza.
No momento da deciso de perfurar a pele
para pescar a veia, perderemos um dado
importante reas de certeza da localizao
dos vasos.
Anestesia. Para minimizar o desconforto, a
anestesia de uma minicirurgia de microvarizes
pode ser feita em dois tempos.
9
Logo aps a
demarcao das varizes, antes da anti -sepsia,
inicia-se o primeiro tempo da anestesia local.
Neste tempo feito de 30% a 50% dos
botes, em reas centrais, vagarosamente. O
segundo tempo iniciado dez minutos aps,
quando j foram posicionados o(s) campo(s) e o
mdico j est paramentado, complementando-
se a anestesia por via subcutnea a partir dos
pontos previamente anestesiados (Figura 8). O
segundo tempo praticamente indolor.

Figura 8 - Posicionamento correto da agulha no primeiro e
no segundo tempo, respectivamente.
Anestsicos locais (por Beth Rondon
Anestesiologista)
10,11,12
Embora qualquer
anestsico possa ser utilizado, so trs os
mais comumente empregados durante
anestesia local para minicirurgia de
microvarizes em nosso meio:
a) Lidocana (Xylocana a 1 e 2% sem
vasoconstritor e a 2% com vasoconstritor).
o anestsico local mais freqentemente
utilizado pela sua versatilidade e
caractersticas - incio de ao rpido,
durao intermediria e potncia
adequada. Tambm possui atividades
antiarrtmica, antiepilptica e analgsica.
b) Bupivacana (Marcana a 0,25 e 0,5% sem
vasoconstritor e a 0,5% com
vasoconstritor). Apesar de sua toxicidade
sistmica, pose der empregada com
segurana na anestesia infiltrativa de
forma diluda, com injees cuidadosas e
respeitando-se a dose mxima
recomendada. Possui maior potncia e
durao de ao, permitindo uma analgesia
residual mais prolongada.
c) Prilocana (Citanest tubetes a 3% com
vasoconstritor). Tem um perfil semelhante
ao da lidocana. Provoca menor grau de
vasodilatao, podendo ser utilizada sem
vasoconstritor. Sua principal vantagem o
baixo potencial de toxicidade sistmica
(at 40% menor que da lidocana!) porm
pode provocar metahemoglobinemia em
doses acima de 600mg ou em pacientes
susceptveis.
Boa parte das reaes txicas aos anestsicos
deve-se ao seu uso indevido, como aps injeo
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intravascular inadvertida ou administrao de
doses excessivas. Sintomas relacionados ao
sistema nervoso central (tonturas, distrbios
audio-visuais e at convulses) so os mais
comuns. Depresso cardiovascular ocorre com
freqncia reduzida. Infelizmente, a maioria
destas reaes txicas sistmicas
erroneamente diagnosticadas como reaes
alrgicas ou de hipersensibilidade. Estas
ltimas, na verdade, tornaram-se
extremamente raras aps o advento dos
anestsicos do tipo amida.
Toxicidade sistmica dos anestsicos locais
A maioria das reaes txicas sistmicas aos
anestsicos locais (AL) ocorrem pelo seu uso
indevido (injeo intravascular inadvertida ou
dose excessiva) e podem manifestar-se como
sintomas gerais ou comprometer os sistemas
nervoso central e cardiovascular.
Um importante fator relacionado toxicidade
sistmica refere-se velocidade com que uma
determinada concentrao sangnea de AL
atingida. Este nvel sangneo influenciado
pelo tipo de agente anestsico, dose e
concentrao empregadas, velocidade e local
de injeo, alm de caractersticas individuais
do paciente, como massa corprea, idade e
estado fsico geral. Aps uma injeo
intravascular de anestsico local h descries
de sintomas inespecficos como tonturas, mal -
estar e desorientao que podem progredir
para distrbios visuais e auditivos at
tremores e convulses generalizadas.
Por ao direta sobre a musculatura lisa
vascular e estriada cardaca, os anestsicos
locais podem provocar depresso e colapso
cardiovascular de difcil manejo. Felizmente,
estas manifestaes so mais raras,
principalmente quando utilizados anestsicos
locais de potncia intermediria a baixa em
pequenas doses.
A prilocana (Citanest
) amplamente utilizada
em anestesias locais e infiltraes. Tem baixa
toxicidade (at 40% menor que a da lidocana),
causa menos vasodilatao, com incio rpido
de ao e durao intermediria. Uma
desvantagem importante a formao de
metahemoglobina. O grau de
metahemoglobinemia depende diretamente da
dose total, sendo necessrios 500 a 600mg
para sua manifestao clnica em adultos
normais. Esta pode surgir horas aps o uso e
no representar maiores riscos para pessoas
hgidas. Geralmente reverte-se
espontaneamente ou com a administrao
endovenosa de azul de metileno.
Reaes alrgicas aos anestsicos locais
A maioria dos casos de hipersensibilidade
relatados representam, na verdade, reaes
sistmicas txicas (discutidas acima). As
reaes alrgicas, de hipersensibilidade ou
anafilticas aos anestsicos locais tm
diminudo historicamente e hoje so bastante
raras. Os mais empregados pertencem a um
grupo com estrutura molecular diferente do
cido para-aminobenzico (PABA), substncia
capaz de promover algum tipo de reao numa
frao significativa da populao. Deve-se
lembrar que os frascos multi-uso contm
outros compostos capazes de deflagrar uma
resposta de hipersensibilidade.
Tcnica da agulha de croch consiste na
pesca sem visualizao direta do vaso com o
uso de agulhas de croch muito finas. A pele
perfurada com incises de aproximadamente
1mm no sentido das linhas de fora da pele
(geralmente perpendicular ao eixo longitudinal
da perna) ou com agulha 12G (Figura 9). A
inciso ou perfurao deve ser feita em um
dos lados da marcao, o que facilitar a pesca
do vaso. Com treino, ao introduzir a agulha de
croch 0,60 ou 0,75 mm, percebe-se a veia na
ponta do instrumento. O melhor resultado
esttico obtido, independentemente do tipo
de inciso, com a mnima manipulao dos
bordos.
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Figura 9 - Perfurao da pele com agulha 12G ao lado da
marca sobre a veia varicosada.
Sutura. As microincises feitas com bisturi
lmina 11 ou com agulha 12 devem ser
reduzidas para que no necessitem de sutura.
Quando h necessidade de aproximao dos
bordos, a sutura deve ser feita com pontos
simples de monofilamento 6-0.
Curativo. Os curativos so feitos com pequenas
tiras de fita adesiva esterilizada (Steri -
Strip
TM
3M) que deve ser colada sobre as
perfuraes ou incises sem tentativa de
aproximao das bordas. Tais tiras devem ser
ter no mximo um centmetro de comprimento
para evitar leses cutneas. freqente o
diagnstico equivocado de alergia cola da fita
em casos que a mesma foi colocada sob tenso,
em reas distensveis ou em locais que
edemaciaram, causando isquemia e leso com
formao de bolhas. Envolvemos o(s)
membro(s) com compressas que so contidas
por algodo ortopdico (Figura 10). Sobre o
algodo aplicamos uma ou duas faixas crepe. O
paciente permanece com o curativo
compressivo por 6 a 12 horas e as fitas
adesivas so removidas cerca de 10 dias aps.

Figura 10 - Enfaixamento das pernas.
Cuidados ps-operatrios. O repouso em
trendelenburg por cerca de 12 horas na
minicirurgia de microvarizes suficiente.
Quando a rea tratada distal, deve-se
recomendar o repouso por 24 a 48 horas. No
se deve molhar as fitas adesivas nas primeiras
48 horas, protegendo-as com filme de PVC
enrolado do distal para o proximal e vedado
com fita crepe na extremidade proximal. O
paciente fica afastado de atividades
esportivas por uma semana e da exposio
solar direta da rea operada por um ms ou
at que desapaream as equimoses e as marcas
das perfuraes e incises.
As complicaes do procedimento so:
a) Pigmentao Pode ocorrer no local de
perfurao da pele. Costuma regredir de 2
meses a um ano (Figura 11). O uso de
cremes despigmentantes pode ajudar, mas
o fundamental no manipular as bordas
da ferida durante a exrese das varizes e
no expor ao sol enquanto a pele ainda
estiver marcada.

Figura 11 - Marcas aps 30 dias de cirurgia.
b) Quelide Paciente com cicatriz
queloideana em outras reas do corpo
merecem especial ateno. Deve-se
redobrar a ateno para no traumatizar a
derme ao extrair o vaso.
c) Tufos de telangiectasias secundrias
Quando se extrai um segmento de veia
varicosa necessrio que seja executado
ao longo do seu prolongamento at o ponto
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onde a veia esteja normal. Caso contrrio
se na regio do coto ainda houver refluxo,
em pouco tempo, poder ocorrer o
aparecimento de telangiectasias
secundrias.
d) Leso de nervos Nervos subcutneos
podem ser lesados ou at mesmo
extrados. As principais reas de risco so
a regio junto a poro ltero-superior da
fbula (leso do nervo fibular), levando ao
p cado, e o tero distal pstero-lateral
da perna (leso do nervo sural), levando a
uma alterao de sensibilidade local ou dor
com grande desconforto para o paciente
(Figura 12).
As telangiectasias classificadas como simples
e que no respondem ao tratamento
esclerosante devem ser consideradas
combinadas, mesmo que a via de drenagem no
seja claramente identificada. Marca-se a pele
pela palpao ou identifica-se uma veia nas
proximidades a fim de segui-la em direo
telangiectasia.
A possibilidade de remoo de vasos de dimetro
cada vez menores restringiu a injeo de lquidos
esclerosantes s telangiectasias, diminuindo a
incidncia de complicaes como flebites e
hiperpigmentaes.
Concluindo, para varizes, microvarizes e
telangiectasias combinadas, nossa conduta
cirrgica.

Figura 12 - Setas vermelhas indicam locais de risco para
leso de nervos.

TRATAMENTO ESCLEROTERPICO
O termo escleroterapia quase sinnimo de
escleroterapia qumica, por injees. Apesar
disto, devemos lembrar que as formas mais
comuns de escleroterapia so: qumica,
trmica, eltrica e combinada.
Ao indicar escleroterapia, o paciente deve ser
orientado quanto s caractersticas de cada
mtodo, nmero aproximado de sesses e
respectivo oramento e, finalmente, uma
previso modesta do resultado. Vale lembrar
tambm que antes de iniciar o tratamento
recomendvel o teste da compresso e
descompresso brusca descrito anteriormente.
Em caso de suspeita de ser telangiectasia
combinada, deve-se tentar localizar a veia
matriz e remov-la cirurgicamente, ou o
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insucesso da escleroterapia vai indicar o
tratamento cirrgico.
ESCLEROTERAPIA QUMICA
Os agentes esclerosantes so injetados na luz
do vaso e tm como objetivo lesar o endotlio.
A leso endotelial expe fibras colgenas
subendoteliais causando agregao plaquetria
e liberao de fatores plaquetrios. Ocorre
trombose do vaso, com a proliferao de
fibrcitos e subsequente organizao
fibrtica.
13,14,15

Definio de agente esclerosante. O
esclerosante ideal seria aquele que provocasse,
somente nos vasos doentes, o mximo de
reao endotelial sem formao de trombo,
alm de ser indolor injeo e livre de reaes
adversas (alrgicas ou sistmicas).
Tcnica. Preferimos tratar o paciente em
decbito horizontal. mais confortvel para
ele e para o mdico. Embora os vasos fiquem
menos trgidos, o refluxo diminui e resulta,
com vantagem, em menos equimose. Preferimos
a seringa de 3 ml, de plstico e descartvel.
Usa-se tambm a seringa de 1 ml,
principalmente na crioescleroterapia, discutida
mais a frente. As agulhas mais usadas so
27Gx1/2 e 30Gx1/2.
O esclerosante deve ser injetado lentamente
com o mnimo de presso. O volume mdio varia
de 0,1 a 0,3ml por puno. Assim, a substncia
melhor distribuda e evita-se a hiperpresso
que ocorre quando se quer atingir toda a rede
de uma s vez. A aplicao de uma quantidade
maior num nico ponto pode levar ao refluxo
para o sistema arterolo-capilar e necrose
isqumica.
16
A injeo deve ser interrompida
sempre que a pele ao redor da puno ficar
plida ou quando a paciente se queixar de
muita dor. Ao trmino de cada puno, para
evitar refluxo, uma bolinha de algodo presa a
uma tira de fita adesiva deve ser colocada
sobre o ponto de puno. Deve-se massagear a
panturrilha quando for injetado um volume
maior. Os adesivos podem ser removidos duas
horas aps a sesso e o paciente ser liberado
para sua atividade habitual. O intervalo entre
sesses varia de uma a trs semanas. Caso no
houver melhora, reconsiderar a indicao ou a
necessidade de associar outro mtodo.
Tipos de solues esclerosantes. Alguns
esclerosantes clssicos foram descobertos por
acaso e a lista deles infindvel. Vale lembrar
tambm que grande parte das solues e
medicamentos usados na Medicina tem ao
esclerosante, sendo freqente a flebite em
veias utilizadas como acesso venoso. De modo
geral, a escolha do esclerosante dever
considerar sua eficcia, intensidade de dor
injeo, risco de necrose, alergia ou
hiperpigmentao e facilidade de aquisio do
produto; mas, ao nosso ver, as solues
hipertnicas de glicose a 50% e 75% so
suficientemente potentes para tratar
telangiectasias simples, e devemos pesar muito
bem o risco de lcera ps escleroterapia.
desastroso substituir pequenas telangiectasias
por seqelas cutneas.
As solues esclerosantes podem ser divididas
em trs grandes categorias: detergentes,
osmticos e compostas.
a) solues detergentes Atuam nos lipdios
da parede celular, destruindo o cimento
intercelular, sendo que a exposio de
menos de um segundo do endotlio ao MS
ou STS causa macerao e descamao em
placas. Muito potentes e fluidos, fceis de
injetar em alto fluxo, tm risco aumentado
de complicaes.
17
No Brasil dispomos de
oleato de etanolamina e polidocanol etanol.
O oleato de etanolamina deve ser diludo
em gua destilada ou glicose a 50% na
proporo de 1:4. muito potente e
bastante fluido devendo ser aplicado
lentamente. Se injetado sob presso
poder provocar necrose, crises de dor
precordial, tosse, escotomas e
hiperpigmentao. J o polidocanol
empregado a 0,5% ou diludo com gua
destilada na proporo de 1:2 a 1:4.
Tambm muito potente e fluido,
apresenta os mesmos riscos de injeo
intraluminal em alta presso. Pode
provocar hiperpigmentao ou necrose e
outros sintomas j referidos (Figura 13).
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Figura 13 - Exemplo de lceras ps-escleroterpicas por
agentes esclerosantes potentes e pouco viscosos.

b) Solues osmticas Causam desidratao
das clulas endoteliais por osmose levando
a destruio do endotlio.
18
Nesta
categoria se incluem solues de cloreto
de sdio, de salicilatos de sdio e
glicosadas (hipertnicas). A glicose
hipertnica (50% ou 75%), introduzida por
Kausch
19
em 1917, ainda o esclerosante
mais empregado em nosso meio por ser
eficiente, de baixo custo e praticamente
isento de complicaes graves como
alergias, reaes sistmicas e necroses. A
glicose o agente esclerosante mais
viscoso, chegando a ser extremamente
lenta a sua injeo com agulha 30G , o que
impede a alta presso intraluminal. Quando
injetada em telangiectasias simples
dificilmente leva a hiperpigmentao. Ao
contrrio das outras substncias
esclerosantes citadas, pode ser usado em
telangiectasias da face, sempre evitando-
se a regio peri-orbitria e o grande
volume. Em pacientes com tendncia
hiperpigmentao deve-se usar glicose a
50%. A glicose hipertnica o nico
esclerosante que utilizamos pois, alm das
vantagens citadas, suficientemente
potente para tratar telangiectasias
simples.
c) Solues compostas. Agem por leso
qumica direta no endotlio provocando
fissuras no mesmo, acredita-se tambm
que possa lesar o cimento intercelular ou
dependendo da soluo, de forma
combinada.
19
Neste grupo podemos incluir
preparados iodo-iodetados sdicos ou
potssicos, associadas ou no a lcool
benzlico, e solues de glicerina cromada.
Em nosso meio pode-se adquirir a glicerina
cromada, porm h na literatura
descries de formao de ndulos
intradrmicos em mais de 5% dos
pacientes submetidos ao tratamento.
Descreve-se que tais ndulos podem
aparecer at 5 meses aps as aplicaes,
podem durar anos e tendem a responder
bem ao tratamento intralesional com
corticosteride.
20

Mtodos para Diminuir a Dor das Punes.
Alguns pacientes toleram sesses prolongadas
com facilidade enquanto outros as picadas.O
limiar doloroso extremamente varivel e
individual. Em nossa experincia, tomamos os
seguintes cuidados (Figura 14):
a) Trocar freqentemente a agulha (a cada
cinco punes em mdia).
b) Apoiar ambas as mos evitando mobilizao
da agulha.
c) Interromper a injeo assim que
identificado extravasamento e no insistir
em repuncionar a veia.

Figura 14 - Posicionamento correto para escleroterapia
qumica.
Na literatura so citadas outras tcnicas de
diminuio da dor. necessrio lembrar, no
entanto, que toda droga acrescentada ao
arsenal teraputico aumenta a incidncia de
complicaes, de fenmenos alrgicos a neuro
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e cardiotoxicidade pelos anestsicos
locais.
10,11,12
As tcnicas citadas so:
a) Anestesia de superfcie. At hoje no
existe anestsico em forma de creme ou
gel que, ao nosso ver, tenha ao efetiva.
Aps duas horas a pele perde parcialmente
a sensibilidade. O efeito extremamente
varivel e nos membros inferiores tende a
ser menor devido ao tipo de pele. Outras
desvantagens so: vasoconstrio dos
vasos mais finos, custo e dificuldade para
colar o adesivo aps a escleroterapia.
21

b) Esfriamento local. A hipotermia reduz a
sensibilidade da pele s punes. Utilizam-
se pequenas bolsas de gelo ou gel resfriado
sobre a regio a ser tratada
imediatamente antes da aplicao.
22

Tambm tem a desvantagem de provocar
vasoconstrico dificultando a injeo.
c) Associao de anestsico local e
esclerosante - Frmula de Medeiros e
Pinto-Ribeiro
23
- soro glicosado a 50%,
oleato de etanolamina e lidocana. eficaz,
diminui a dor e deve ser injetado
lentamente.
d) Injeo intravenosa de anestsico local
(lidocana a 0,5 ou 0,25% sem adrenalina)
intra-venosa nas telangiectasias, sob
presso, em quantidades mnimas de 0,1 a
0,2 ml. Provoca anestesia instantnea da
rede local permitindo iniciar de imediato o
tratamento.
24,25

As complicaes da escleroterapia qumica so:
a) Necroses cutneas nos locais das injees
Admitia-se que o mecanismo das necroses
cutneas nos locais das injees era por
extravasamento do lquido esclerosante.
Foi demonstrado experimentalmente que
as substncias esclerosantes injetadas
fora dos vasos, na derme ou no
subcutneo, em pequenas quantidades,
provocam ulceraes mnimas. No entanto,
esclerosantes de potncia mdia injetados
com presso excessiva podem promover o
refluxo desta substncia para o sistema
arterolo-capilar levando a necroses
extensas.
16

b) Hiperpigmentao. A degradao da
hemoglobina, do sangue extravazado ou do
trombo recm-formado, leva deposio
de hemossiderina. Por isso a importncia
da drenagem e/ou aspirao destes
trombos ps-escleroterapia.
c) Microembolizao. A tcnica da injeo de
espuma, ou seja agentes esclerosantes
detergentes misturados com ar - tcnica
de Orbach
26
descrita em 1944 - permite
fcil percepo do correto posicionamento
da agulha dentro do vaso e rpido
desaparecimento das telangiectasias. Em
nossa experincia, provoca
hiperpigmentao e pode causar escotomas
seguidos de enxaqueca. Um dos
mecanismos mais provveis seria a
patncia do forame oval, presente em at
30% da populao adulta, com a
arterializao dos micrombolos de ar.
d) Reaes alrgicas aos agentes
esclerosantes. Embora seja rarssimo,
sempre que se injeta um agente
esclerosante (exceto a glicose) corre-se o
risco de alguma reao. H na literatura
publicao de casos fatais.
27

ESCLEROTERAPIA ELTRICA
(ELETROCOAGULAO)
Tipos de eletrocoagulao. Em nossa clnica
no utilizamos a escleroterapia eltrica desde
1995, quando iniciamos o uso de luz intensa
pulsada (PhotoDerm
VL). Pode ser usada como

mtodo complementar. Se aplicada com agulha
fina e potncia baixa isenta de complicaes,
porm de pouco efeito. O aumento da energia
pode deixar cicatrizes puntiformes hiper ou
hipopigmentadas. Cuidado especial deve ser
tomado em reas cartilaginosas para no
provocar leso da mesma e conseqente
depresso. H dois tipos de aparelhos
disponveis no Brasil:
a) Alta freqncia (Hyfrecator Plus -
500.000 Hz). Tipo de bisturi eltrico de
freqncia elevada provoca coagulao no
vaso e uma queimadura em torno da
agulha. H formao de crostas que
geralmente levam duas a trs semanas
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para carem. doloroso sendo geralmente
utilizado creme anestsico e indicado
principalmente para tratar as
telangiectasias de finssimo calibre no
rosto, em associao com a escleroterapia
convencional.
b) Radiofreqncia (Wavetronic - 4.000.000
Hz). Tem as mesmas indicaes e costuma
ser chamado de radiofreqncia pois a
sua freqncia semelhante as ondas de
rdio, porm tambm um tipo de bisturi
eltrico. O aparelho dispe tambm de
mecanismo denominado ultrapulse que
proporciona disparos pulsados.

ESCLEROTERAPIA TRMICA
(FOTOTERMLISE)
A escleroterapia trmica por luz apareceu na
medicina em 1975.
28
Passou por vrias fases,
com diferentes tipos de laser sendo a maioria
entre 500 e 600 nm. Sempre impulsionada por
marketing e estudos pouco confiveis e ainda
com preos na casa dos milhares de dlares,
caiu no descrdito entre os angiologistas
brasileiros. Amadureceu-se por volta de 1995
com a chegada do PhotoDerm
VL e em nossa
opinio, estabeleceu-se com a descoberta do
uso do laser de 1064nm e pulso longo
(Vasculight). Outros fabricantes esto
produzindo equipamentos com caractersticas
semelhantes com sucesso (ex: Varia).
A escleroterapia trmica baseia-se na teoria
da fototermlise seletiva
29,30,31
leso do vaso
por luz com preservao da pele. O sangue tem
menor coeficiente de absoro do que a pele
em determinados comprimentos de onda.
Desta forma, uma quantidade certa luz pode
apenas aquecer a pele at uma temperatura
tolervel enquanto que o vaso aquece
demasiadamente, sofrendo leso trmica. Para
a indicao da escleroterapia trmica,
necessrio saber o estado de bronzeamento da
pele do paciente assim como o tipo de pele de
acordo com a classificao de Fitzpatrick.
32

(quadro 3)
Tipo I Sempre queima, nunca bronzeia.
Tipo II Freqentemente queima, bronzeia
menos que a mdia (com dificuldade).
Tipo III s vezes leve queimadura, bronzeia na
mdia.
Tipo IV Raramente queima, bronzeia mais do
que a mdia (com facilidade).
Tipo V Muito raramente queima e bronzeia
com facilidade e profusamente.
Tipo VI Nunca queima e bronzeia
profusamente (pele no exposta
negra).
Quadro 3. Traduo exata das palavras escritas por
Fitzpatrick para classificar os tipos de pele.
Lasers mais antigos s devem ser utilizados em
pele tipo I e II. O PhotoDerm
VL pode ser
utilizado at peles tipo III e IV se as mesmas
no estiverem bronzeadas e os lasers de pulso
longo e 1064 nm podem ser utilizados em peles
de I a V no sendo to importante o estado de
bronzeamento pois estes tipos de laser
praticamente na so absorvidos pela melanina.
Atualmente j at possvel a escleroterapia
trmica de microvarizes por laser. Esta
tcnica permite a fototermlise seletiva do
vaso, podendo ocorrer a formao de cogulos
que devem ser aspirados. Nossa experincia
tem mostrado ocasionalmente
hiperpigmentao temporria (trombos).
33
J a
injeo intravenosa de substncias
esclerosantes (escleroterapia qumica), em
vasos de maior calibre, costuma provocar
trombos. Deve-se estar atento pois os
trombos mesmo aspirados ou drenados podem
evoluir para hiperpigmentao.
34,35,36
Desta
forma, como j afirmado, preferimos a tcnica
cirrgica para o tratamento de microvarizes.
Em nossa clnica indicamos laser de pulso longo
(Vasculight) para tratar telangiectasias
simples de modo geral. Excepcionalmente
aplicamos em telangiectasias combinadas
quando estas se apresentam em forma de
pequenas aranhas spiders de colorao
vermelho-vivo e de reenchimento muito rpido.
Em tais leses dificilmente se localiza a matriz
ou a mesma de dimenses muito reduzidas.
Outra situao o casos de telangiectasias
combinadas de reenchimento lento ou ainda
pequenos segmentos de microvarizes de baixa
presso. importante lembrar que os
pacientes, quase a totalidade do sexo
feminino, tm expectativa de soluo quase
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mgica, ainda mais quando se trata de laser.
Desta forma deve-se ser modesto na previso
do tratamento.
Hoje em dia podemos dividir os equipamentos
de fototermlise em trs categorias: Laser de
pulso curto, luz intensa pulsada e laser de
pulso longo.
a) Laser de pulso curto. Pode-se definir como
laser de pulso curto quando a luz emitida
em menos de 1-2 milisegundos. Este o
tipo de equipamento projetado para
coagular vasos com maior variedade de
modelos. A diferena bsica entre eles a
forma de se produzir o raio laser,
traduzida em diferentes comprimentos de
onda. O espectro de 500 a 600 nm o mais
utilizado pois nesta faixa existe maior
diferena entre os coeficientes de
absoro da hemoglobina e da melanina. Os
aparelhos emissores de laser de pulso
curto desenvolvidos na dcada de 90, j
conseguem tratar telangiectasias, porm,
devido ao tempo de emisso da luz, so
mais indicados para vasos na face, onde a
pele tolera mais os raios laser.
37
So mais
indicados para paciente com pele tipo I e
II.
b) Luz intensa pulsada (PhotoDermVL). Este
equipamento capaz de emitir luz
policromtica to ou at mais potente que
determinados tipos de laser luz intensa
pulsada (LIP).
38
Tem espectro muito
varivel e controlado por meio de
computador e filtros moduladores do
espectro. Estas caractersticas do luz
intensa pulsada muita versatilidade porm
leva a longa curva de aprendizado.
Utilizamos a luz intensa pulsada desde
1995 e nossa experincia nos mostrou que
sua melhor indicao a fototermlise de
vasos finos como os das manchas vinho-do-
porto e vasos de at 1 mm (Figura 15).
39

Atualmente este equipamento dispes de
resfriador de pele que propicia muito
conforto para o paciente. reas muito
sensveis e pouco pigmentadas como a face
interna dos ps so a melhor indicao do
Photoderm. Deve-se contra-indicar em
pacientes com pele de tipo V e VI e
pacientes com pele II III e IV
bronzeados.
40
Neste equipamento
recomendvel o teste com energia baixa
pelo menos um dia antes do incio das
sesses, pois peles de cor semelhante se
comportam de forma diferente. O aumento
da energia deve ser lento e
progressivo.
41,42

Figura 15 - Exemplo de fotocoagulao com
PhotoDerm
VL. Antes e 30 dias aps uma sesso. No

detalhe foto da coagulao logo aps o disparo.
c) Laser de pulso longo. Os equipamentos
emissores de laser de pulso longo (LPL)
representam a tendncia na fototermlise
seletiva de vasos. Em 1998 foi lanado um
aparelho denominado Vasculight que tem a
capacidade de emitir laser de 1064 nm em
16 milsimos de segundo. Neste
comprimento de onda, a absoro do
sangue baixa porm a absoro da pele
praticamente nula. Desta forma, como
emite-se cinco a quinze vezes a fluncia
que se utilizava at ento, possvel
coagular o vaso sem lesar a pele. A
seletividade muito mais evidente de
forma que pode-se indicar o laser de pulso
longo mesmo para pacientes com pele tipo
III e IV levemente bronzeadas ou at
pacientes com pele tipo VI.
Diferentemente da escleroterapia qumica, a
fototermlise seletiva no pode causar lceras
isqumicas. A grande complicao a hipo ou
hiperpigmentao da pele resultante de
queimaduras cutneas. Os laseres de pulso
cursto geralmente levam ao aparecimento de
prpura logo aps a aplicao que geralmente
persiste por at trs semanas. A prpura por
si s pode causar hiperpigmentao, mas a pior
complicao que os laseres de pulso curto mais
antigos provocavam era a hipo ou
hiperpigmentao transitria ou definitiva
(Figura 16). Atualmente, equipamentos mais
modernos, alguns at com resfriadores de
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pele,
43
diminuram a incidncia de queimaduras.
A luz intensa pulsada no provoca prpura,
porm, pode levar a queimaduras. A causa mais
comum de tal complicao o erro na indicao
e a falta de teste antes do incio do
tratamento. Geralmente o paciente se exps
ao sol e neste caso a epiderme bronzeada
descama deixando mancha hipocrmica
temporria ao passo que o vaso pode no
receber energia suficiente para coagular, pois
a luz foi preferencialmente captada pela pele.
Em erros mais grosseiros, atinge-se camadas
mais profundas e a alterao da cor da pele
pode durar um ano ou at ser definitiva.
O laser de pulso longo vem sendo utilizado
desde agosto de 1998 nos EUA e maio de 1999
no Brasil. Como dito, a especificidade pelo
sangue incomparavelmente maior, e desta
forma rarssimo a leso de pele. A
queimadura pode ocorrer por trs motivos: a)
quando existe um agrupamento de vasos e o
calor gerado dissipa-se para os tecidos
adjacentes causando queimadura da epiderme,
b) quando o cristal emissor de luz est
danificado provavelmente provoca focalizao
da luz, c) quando h erro na calibrao do
aparelho. Nesses casos, at agora, as leses
permaneceram por no mximo trs meses
(Figura 17).

CONSIDERAES FINAIS
Quanto maior for o arsenal e o domnio do
cirurgio vascular sobre as diversas formas de
escleroterapia, melhor tende a ser o resultado.
Acreditamos que a associao de mtodos
recomendvel em praticamente todos os casos.
Crioescleroterapia. o resultado da
combinao de escleroterapia qumica com
trmica. O lquido esclerosante resfriado em
gelo seco e a seringa protegida por invlucro
isolante trmico ou a seringa adaptada
dentro de um cilindro resfriador. A
temperatura baixa minimiza a dor alm de
provocar leso trmica pela baixa temperatura
no endotlio. Entre as desvantagens temos: o
cilindro resfriador no est disponvel em
nosso mercado, o resfriamento com gelo seco
trabalhoso e em ambos os casos, os aparatos
que envolvem a seringa atrapalham a puno
dos vasos.
44

Figura 16 - Manchas hipocrmicas definitivas provocadas
por laser de CO2.

Figura 17 - Microcrostas temporrias causadas por
ponteira de cristal desgastada.
Cirurgia + escleroterapia. Como j explicado,
esta conduta obrigatria nos casos de
telangiectasias combinadas microvarizes.
Deve-se extirpar as veias matrizes que podem
estar conectadas ao sistema venoso profundo
e/ou superficial.
Laser ou Photoderm + esclerosante. As
sesses de laser so muito mais rpidas e mais
caras do que as de esclerose qumica. Com os
equipamentos modernos, a pele permanece
intacta e no se utiliza qualquer tipo de
curativo ou bandagem. Desta forma, o
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especialista pode aproveitar o tempo restante
da consulta e complementar o tratamento com
lquido esclerosante, potencializando a
escleroterapia.
45,46
Ainda, o laser atua
somente nos vasos que estamos vendo e a
escleroterapia, como geralmente podemos
observar durante a injeo, atinge tambm
vasos colaterais que no representam
incmodo esttico porm acreditamos que o
tratamento dos mesmos prolongue o tempo de
aparecimento de novas telangiectasias.
Esclerose (qumica ou trmica) + drenagem.
Algumas telangiectasias muito dilatadas ou
microvarizes difceis de serem extirpadas
cirurgicamente quando submetidas a
escleroterapia evoluem quase sempre com a
formao de trombos. Nestes casos, durante a
cirurgia, minutos aps a injeo do
esclerosante, efetua-se a drenagem imediata
por meio de mltiplas mini-perfuraes ao
longo do trajeto do vaso com agulha 12 ou
lmina de bisturi 11. Ao final, faz-se o curativo
compressivo de proteo.
47,48

A drenagem tambm pode ser tardia. Quando
o paciente retorna com trombos ps-
escleroterapia, a drenagem deste trombo
quase obrigatria. Dependendo do limiar de
dor do paciente, pode-se drenar com micro-
incises com lmina 11, punes com agulha 12
ou como preferimos, aspirao seringa de 3 ml
e agulha 26 ou 27. Neste caso, necessrio
colocar 1-2 ml de glicose na seringa que impede
que haja passagem de ar entre o mbolo e as
paredes internas da seringa.

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Verso prvia publicada:
Nenhuma
Conflito de interesse:
Nenhum declarado.
16/05/2003 Pgina 3 de 16
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Data da ltima modificao:
15 de junho de 2001.
Como citar este captulo:
Miyake RK, Miyake H, Duarte FH, Fidelis RJR. Microvarizes e telangectasias.
in: Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular:
guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003.
Disponvel:URL: http://www.lava.med.br/livro
Sobre os autores:

Doutor em Cirurgia Vascular pela Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo,
So Paulo, Brasil.

Hiroshi Miyake
Professor Associado, Doutor, da Disciplina de Cirurgia Vascular da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo,
So Paulo, Brasil.
Flvio Henrique Duarte
Preceptor de Cirurgia Vascular - Faculdade de Medicina da
So Paulo, Brasil.
Ronald Jos Ribeiro Fidelis
Preceptor de Cirurgia Vascular - Faculdade de Medicina da
So Paulo, Brasil.
Endereo para correspondncia:
Praa Amadeu Amaral 27, 6
o
andar
01327-010 So Paulo, SP.
Fone/fax: +11 289 1561
Correio Eletrnico: kmiyake@uol.com.br

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