Manual Sifilis Bolso

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I SBN

85- 870- 1157-X
Ministrio
da Sade
Diretrizes para o Controle da Sfilis
Congnita
MANUAL DE BOLSO
Ministrio da Sade
Secretaria de Vigilncia em Sade
Programa Nacional de DST e Aids
Diretrizes para o Controle da Sfilis
Congnita
MANUAL DE BOLSO
Braslia - DF
2006
2006 Ministrio da Sade
permitida a reproduo parcial ou total desta obra,
desde que citada a fonte.
Tiragem: 120.000 exemplares
Produo, distribuio e informaes
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Programa Nacional de DST e Aids
Av. W3 Norte, SEPN 511, Bloco C
CEP 70750-543 Braslia, DF
Disque Sade / Pergunte aids: 0800 61 1997
Home page: www.aids.gov.br
Publicao financiada com recursos do Projeto UNESCO BRA 914/11.01
Elaborao: Unidade de Doenas Sexualmente Transmissveis - UDST
Assessor de Comunicao/PN-DST/AIDS
Alexandre Magno de A. Amorim
Editor
Dario Noleto
Projeto Grfico, capa e diagramao
Alexsandro de Brito Almeida
FICHA CATALOGRFICA
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2006/0551
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST/AIDS.
Diretrizes para controle da sfilis congnita: manual de bolso / Ministrio da Sade, Secretaria de
Vigilncia em Sade, Programa Nacional de DST/Aids. 2. ed. Braslia : Ministrio da Sade,
2006.
72 p. il. (Srie Manuais 24)
ISBN 85-334-1157-X
1. Doenas sexualmente transmissveis. 2. Sndrome de Imunodeficincia Adquirida. I. Ttulo. II. Srie.
NLM WC 140-185
APRESENTAO
A transmisso vertical da sfilis permanece um grande
problema de sade pblica no Brasil. Das vrias doenas
que podem ser transmitidas durante o ciclo grvido-
puerperal, a sfilis a que tem as maiores taxas de
transmisso.
No Brasil, estudos de representatividade nacional
estimam uma prevalncia em gestantes de 1,6% da
infeco, em 2004, representando cerca de 50 mil
parturientes com sfilis ativa e uma estimativa de 15 mil
crianas nascendo com sfilis congnita para aquele ano,
em mdia. Desde 1986, a sfilis congnita de notificao
compulsria, tendo sido includa no SINAN (Sistema de
Informao de Agravos de Notificao). Entretanto,
embora a subnotificao tenha sido a regra, entre os
anos de 1998 e 2004 foram notificados 24.448 casos da
doena neste intervalo de tempo. Em 2003 observou-se
uma mortalidade de 2,7 bitos por 100 mil, em menores
de 1 ano, demonstrando ainda um insuficiente controle
do agravo em todo o territrio nacional.
Em 1995, pela resoluo CE 116.R3 da Organizao
Pan-Americana de Sade, o Brasil, juntamente com
outros pases da Amrica Latina e Caribe, assumiu o
compromisso para a elaborao do Plano de Ao,
visando a eliminao da sfilis congnita nas Amricas
at o ano 2000. Em 1997, o Ministrio da Sade passou a
considerar como meta de eliminao o registro de at 01
caso de sfilis congnita por 1.000 nascidos vivos/ano.
Como elementos fundamentais no enfrentamento da
transmisso vertical da sfilis, as aes de diagnstico e
preveno precisam ser reforadas especialmente no pr-
natal e parto; porm idealmente essas aes seriam mais
efetivas se realizadas com a populao em geral, ainda
antes da gravidez ocorrer.
O presente manual tem como objetivo contribuir para
a implementao do diagnstico e tratamento imediato
dos casos de sfilis, materna e congnita, e da vigilncia
epidemiolgica, de modo que o Brasil possa, em breve
espao de tempo, reduzir os casos de transmisso
vertical da sfilis, como tem feito com outros agravos,
principalmente o HIV.
Pedro Chequer
Diretor do Programa Nacional de DST e Aids
Sumrio
Sfilis congnita ............................................................................. 9
Quadro Clnico .................................................................. 11
Sfilis Congnita Precoce ............................................... 11
Sfilis Congnita Tardia .................................................. 12
Outras Situaes ............................................................... 14
bito Fetal (natimorto) por Sfilis .................................... 14
Aborto por Sfilis ............................................................. 14
Avaliao complementar ............................................................ 15
Pesquisa do T. pallidum ...................................................... 15
Testes Sorolgicos ............................................................. 17
Sorologia no-Treponmica ........................................ 17
Sorologia Treponmica .................................................. 22
Estudo do Lquido Cefalorraquidiano (LCR / lquor) ...... 24
Estudos de Imagem ......................................................... 26
Radiografia de Ossos Longos .................................... 26
Medidas de vigilncia, controle e preveno ............................ 27
Vigilncia Epidemiolgica ................................................. 27
Caso de Sfilis em Gestante ............................................. 27
Caso de Sfilis Congnita ................................................. 28
Controle da Sfilis Congnita ........................................... 34
Preveno da Sfilis Congnita .............................................. 36
Co-infeco sfilis HIV na Gestao ............................... 45
Falha teraputica ........................................................... 48
Manejo clnico da criana com sfilis congnita .................. 52
No perodo Neonatal ......................................................... 52
No perodo ps-neonatal (aps 28dia de vida) ............... 55
Seguimento .......................................................................... 56
Referncias bibliogrficas ........................................................... 61
Siglas ............................................................................................ 69
9
A sliscongnitaoresultadodadisseminaohematognica
do Treponema pallidum, da gestante infectada no-tratada
ou inadequadamente tratada para o seu concepto, por via
transplacentria. Sabe-se que:
A transmisso vertical do T. pallidum pode ocorrer em
qualquer fase gestacional ou estgio clnico da doena
materna.
Os principais fatores que determinam a probabilidade de
transmisso vertical do T. pallidum so o estgio da sfilis
na me e a durao da exposio do feto no tero.
A taxa de infeco da transmisso vertical do T.
pallidum em mulheres no tratadas de 70 a 100%,
nas fases primria e secundria da doena, reduzindo-
se para aproximadamente 30% nas fases tardias da
infeco materna (latente tardia e terciria).
H possibilidade de transmisso direta do T. pallidum
por meio do contato da criana pelo canal de parto, se
houver leses genitais maternas. Durante o aleitamento,
ocorrer apenas se houver leso mamria por sfilis.
Sfilis Congnita
Doenas Sexualmente Transmissveis (DST)
Ministrio da Sade - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids 10
Ocorre aborto espontneo, natimorto ou morte
perinatal em aproximadamente 40% das crianas
infectadas a partir de mes no-tratadas.
Quando a mulher adquire slis durante a gravidez,
poder haver infeco assintomtica ou sintomtica nos
recm-nascidos. Mais de 50% das crianas infectadas so
assintomticas ao nascimento, com surgimento dos primeiros
sintomas, geralmente, nos primeiros 3 meses de vida. Por
isso, muito importante a triagem sorolgica da me na
maternidade.
Acreditava-se que a infeco do feto a partir da me com
slis no ocorresse antes do 4 ms de gestao, entretanto,
j se constatou a presena de T. pallidum em fetos, j a partir
da 9
a
semana de gestao.
As alteraes siopatognicas observadas na gestante so as
mesmas que ocorrem na no-gestante.
A slis congnita apresenta, para efeito de classicao, dois
estgios: precoce, diagnosticada at dois anos de vida e tardia,
aps esse perodo.
11
Quadro Clnico
Slis Congnita Precoce
A sndrome clnica da slis congnita precoce surge at o
2
o
ano de vida e deve ser diagnosticada por meio de uma
avaliao epidemiolgica criteriosa da situao materna e
de avaliaes clnica, laboratorial e de estudos de imagem na
criana. Entretanto, o diagnstico na criana representa um
processo complexo. Como discutido anteriormente, alm
de mais da metade de todas as crianas ser assintomtica
ao nascimento e, naquelas com expresso clnica, os sinais
poderem ser discretos ou pouco especcos, no existe uma
avaliao complementar para determinar com preciso
o diagnstico da infeco na criana. Nessa perspectiva,
ressalta-se que a associao de critrios epidemiolgicos,
clnicos e laboratoriais deve ser a base para o diagnstico da
slis na criana.
Alm da prematuridade e do baixo peso ao nascimento,
as principais caractersticas dessa sndrome so, excludas
outras causas: hepatomegalia com ou sem esplenomegalia,
leses cutneas (como por exemplo, pngo palmo-plantar,
condiloma plano), periostite ou ostete ou osteocondrite
(com alteraes caractersticas ao estudo radiolgico),
pseudoparalisia dos membros, sofrimento respiratrio com ou
sem pneumonia, rinite sero-sanguinolenta, ictercia, anemia
e linfadenopatia generalizada (principalmente epitroclear).
Outras caractersticas clnicas incluem: petquias, prpura,
ssura peribucal, sndrome nefrtica, hidropsia, edema,
convulso e meningite.
Entre as alteraes laboratoriais incluem-se: anemia,
trombocitopenia, leucocitose (pode ocorrer reao
leucemide, linfocitose e monocitose) ou leucopenia.
Slis Congnita Tardia
A sndrome clnica da slis congnita tardia surge aps o 2
o

ano de vida. Da mesma forma que a slis congnita precoce,
o diagnstico deve ser estabelecido por meio da associao de
critrios epidemiolgicos, clnicos e laboratoriais. Alm disso,
deve-se estar atento na investigao para a possibilidade de a
criana ter sido exposta ao T. pallidum por meio de exposio
sexual.
As principais caractersticas dessa sndrome incluem: tbia
em Lmina de Sabre, articulaes de Clutton, fronte
olmpica, nariz em sela, dentes incisivos medianos
13
superiores deformados (dentes de Hutchinson), molares em
amora, rgades periorais, mandbula curta, arco palatino
elevado, ceratite intersticial, surdez neurolgica e diculdade
no aprendizado.
Outras Situaes
bito fetal (natimorto) por slis
Dene-se natimorto por slis todo feto morto, aps 22
semanas de gestao ou com peso igual ou maior a 500
gramas, cuja me portadora de slis no foi tratada ou
foi inadequadamente tratada.
Aborto por slis
Dene-se aborto por slis toda perda gestacional,
ocorrida antes de 22 semanas de gestao, ou com peso
menor a 500 gramas, cuja me portadora de slis e no
foi tratada ou foi inadequadamente tratada.
15
Pesquisa do T. pallidum
A identicao do T. pallidum por meio de pesquisa direta
no um mtodo de rotina considerando-se que a maioria
das pessoas com slis apresenta-se assintomtica. Entretanto,
tendo em vista a impossibilidade de isolamento do T. pallidum
a partir de culturas, a pesquisa do material coletado de leso
cutneo-mucosa, de bipsia ou necropsia, assim como
de placenta e cordo umbilical um procedimento til. A
preparao e a observao em campo escuro imediatamente
aps a coleta do espcime permite visualizar os treponemas
mveis, apresentando sensibilidade de 74 a 86%, sendo
que a especicidade pode alcanar 97% dependendo da
experincia do avaliador. A tcnica de imunouorescncia
direta representa uma outra forma disponvel para a
identicao doT. pallidum, com sensibilidade (73 a 100%) e
especicidade (89 a 100%) superiores pesquisa em campo
escuro. Ressalta-se que a sensibilidade dessas duas tcnicas de
avaliao microscpica varia de acordo com a adequao da
tcnica de coleta dos espcimes, o tempo de evoluo (carga
bacteriana) e a condio da leso, bem como a realizao ou
no de tratamento especco anterior.
Avaliao Complementar
Do ponto de vista tcnico, o diagnstico denitivo de slis
congnita pode ser estabelecido por meio da aplicao
da pesquisa direta do T. pallidum (microscopia de campo
escuro ou imunouorescncia direta), alm de estudos
histopatolgicos, portanto, devem ser realizados sempre
que possvel. Ressalta-se que nas situaes em que essas
avaliaes complementares no forem possveis, em funo
da grande importncia epidemiolgica desta condio,
o recm-nascido deve necessariamente ser tratado e
acompanhado clinicamente, baseado na histria clnico-
epidemiolgica da me e no diagnstico clnico presuntivo
quando a criana apresentar sinais e/ou sintomas. No caso
de natimorto ou bito fetal, o diagnstico de slis congnita
deve ser estabelecido considerando-se a histria clnico-
epidemiolgica da me e o diagnstico clnico presuntivo
quando a criana apresentar sinais.
Mais recentemente, testes para amplicao de cidos
nuclicos, como a reao em cadeia da polimerase (PCR),
vm sendo desenvolvidos e avaliados, com resultados que
indicam o aumento da sensibilidade (91%) para o diagnstico
da infeco pelo T. pallidum. Entretanto, esses testes, alm
do elevado custo e da complexidade de realizao, ainda
no esto disponveis comercialmente, estando limitados a
centros de pesquisa.
17
Testes Sorolgicos
De uma forma geral, a utilizao de testes sorolgicos
permanece como sendo a principal forma de se estabelecer o
diagnstico da slis. Sodivididosemtestesno-treponmicos
(VDRL, RPR) e treponmicos (TPHA, FTA-Abs, ELISA). O
signicado de testes positivos, treponmicos ou no, no soro
dos recm-nascidos, limitado em razo da transferncia
passiva de anticorpos IgG maternos que, no entanto, tendem
progressivamente a declinar at a sua negativao, ao m de
alguns meses. Na ocorrncia de slis congnita, ao contrrio,
os ttulos se mantm ou ascendem, caracterizando uma
infeco ativa. O ideal para melhorar a qualidade dos servios
e a eccia dos testes que seja realizado de rotina o teste
conrmatrio treponmico na gestante a partir de todo teste
no-treponmico reagente (a partir de ttulos de 1:1 o teste
no-treponmico considerado reagente).
Sorologia no-Treponmica
O VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory) e o
RPR (Rapid Plasma Reagin) so os testes utilizados para
a triagem sorolgica da slis em gestantes e da slis
adquirida, tendo em vista a sua elevada sensibilidade (RPR
86 a 100% e VDRL 78 a 100%) e a possibilidade de
titulao, o que permite o acompanhamento sistemtico
do tratamento. Alm da elevada sensibilidade, esses testes
so de realizao tcnica simples, rpida e de baixo custo.
As principais desvantagens referem-se aos resultados
falso-positivos e falso-negativos. Os resultados falso-
positivos possveis podem ser explicados pela ocorrncia
de reaes cruzadas com outras infeces treponmicas
ou outras doenas tais como lupus, artrite reumatide,
hansenase entre outras. E os resultados falso-negativos
pelo excesso de anticorpos, fenmeno conhecido como
efeito prozona
1
.
Pode haver ainda reduo da sensibilidade nos estgios
primrio e tardio da doena. No Brasil, o VDRL o teste
mais utilizado. O resultado descrito qualitativamente
(reagente, no reagente) e quantitativamente
(titulaes tais como 1:2, 1:32 etc). Mesmo sem
tratamento, o teste apresenta queda progressiva dos
ttulos ao longo de vrios anos; com a instituio do
tratamento h queda tendendo negativao, podendo,
porm, se manter reagente por longos perodos, mesmo
aps a cura da infeco (memria imunolgica).
1 A sensibilidade e a especificidade do VDRL podem variar acentuadamente se no forem obedecidos os
mnimos detalhes da tcnica de execuo, determinando freqentemente resultados falso-positivos
ou negativos. O efeito prozona pode ocorrer em amostras sorolgicas no diludas e com altos
ttulos de anticorpos. O fenmeno pode ocorrer em 1 a 2% dos pacientes, especialmente no estgio
secundrio e durante a gravidez, sendo responsvel por alguns resultados falso-negativos. Para evitar
a ocorrncia do evento, procede-se a testagem com soro submetido a uma diluio prvia.
19
Na slis recente, o tempo para negativao dos testes
de cardiolipina aps tratamento ecaz tanto mais
demorado quanto maior a durao da infeco ou mais
elevados forem os ttulos no incio do tratamento. Na
slis primria ou secundria, os ttulos caem de forma
exponencial, em geral cerca de quatro vezes ou dois
ttulos ao m dos primeiros trs meses, e de oito vezes
ou quatro ttulos ao m de seis meses, negativando-se
em cerca de um ano para slis primria tratada e em
dois anos para a secundria. Ttulos persistentemente
positivos, mesmo aps tratamento adequado, podem, no
entanto, signicar infeco persistente ou re-exposio,
especialmente se os ttulos forem superiores a 1:4.
Considerando-se que a maioria das crianas apresenta-
se assintomtica ao nascimento, a aplicao de testes
sorolgicos para o diagnstico deve ser avaliada
cuidadosamente, tendo em vista que o diagnstico
da infeco pelo T. pallidum por meio da presena
de anticorpos na criana pode ser confundida com a
passagem passiva por via transplacentria de anticorpos
IgG maternos. Nesse sentido, indica-se a comparao dos
ttulos da sorologia no-treponmica na criana com a
da me, preferencialmente, de um mesmo teste realizado
em um mesmo laboratrio. Ttulos da criana maiores do
que os da me indicariam suspeita de slis congnita. De
uma forma geral, aplicando-se testes no-treponmicos,
os ttulos de anticorpos comeam a declinar a partir
dos trs meses de idade, negativando-se aos seis meses
de idade. Aps os seis meses de vida, a criana com
VDRL reagente deve ser investigada, exceto naquelas
situaes em que a criana est em seguimento. Para os
testes treponmicos, uma sorologia reagente aps os 18
meses de idade dene o diagnstico de slis congnita.
Por outro lado, a negatividade sorolgica do recm-
nascido no exclui a infeco, especialmente quando a
infeco materna se d no perodo prximo ao parto.
Deste modo, nos casos com suspeita epidemiolgica, no
recm-nascido no-reagente para os testes sorolgicos
devem ser repetidos aps o terceiro ms de vida, pela
possibilidade de positivao tardia.
Nesse sentido, para crianas menores de seis meses o
diagnstico denitivo de slis congnita estabelecido
por meio da avaliao da histria clnico-epidemiolgica
da me (incluindo avaliao de adequao, ou no, de
tratamento especco) e de exames complementares
(laboratoriais e de imagem discutidos a seguir
nesse documento) na criana que possibilitam a
classicao nal do caso (com a nalidade de
diagnstico e estadiamento) e a instituio adequada
da antibioticoterapia. Nas situaes em que a avaliao
complementar da criana no for possvel, em funo da
grande importncia epidemiolgica desta condio, esta
21
criana deve, necessariamente, ser tratada e acompanhada
clinicamente, baseado na histria clnico-epidemiolgica
da me e no diagnstico clnico presuntivo quando a
criana apresentar sinais e/ou sintomas.
Em resumo, na slis congnita, a utilidade do VDRL :
a) Realizar triagem dos recm-nascidos
possivelmente infectados, filhos de mes com
teste no-treponmico reagente na gravidez ou
parto, para que sejam investigados com exames
complementares.
b) Permitir o seguimento do recm-nascido com
suspeita de infeco. Caso os ttulos diminuam
at a negativao, conclui-se que so anticorpos
passivos maternos e no houve sfilis congnita.
Caso os ttulos permaneam reagentes at o
terceiro ms de vida, a criana dever ser tratada,
pois aps esse perodo as seqelas comeam a se
instalar.
c) Comparar os ttulos com o da me (se o ttulo for
maior do que o da me uma forte evidncia de
infeco congnita por sfilis).
d) Seguimento de recm-nascido tratado. Os
ttulos devero diminuir at a negativao, que
pode ocorrer at o fim do segundo ano nos
infectados.
IMPORTANTE:
Nos recm nascidos no-reagentes, mas com suspeita
epidemiolgica, deve-se repetir os testes sorolgicos aps
o terceiro ms pela possibilidade de positivao tardia.
Sorologia Treponmica
TPHA (Treponema pallidum Hemaglutination); FTA-
Abs(Fluorescent Treponemal Antibody - Absorption),
e ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) so
os testes utilizados para a conrmao da infeco pelo
T. pallidum, permitindo a excluso dos resultados falso-
positivos dos testes no-treponmicos, tendo em vista a
sua elevada especicidade (TPHA 98% a 100%; FTA-
Abs 94% a 100%; ELISA 97% a 100%). Esses testes
no so utilizados na rotina de triagem sorolgica, tendo
em vista a sua menor sensibilidade em comparao a dos
testes no-treponmicos (TPHA 85% a 100%; FTA-Abs
70% a 100%; ELISA 82% a 100%). Em populaes
com baixos coecientes de prevalncia da slis,
uma proporo considervel dos casos identicados
como positivos seria na realidade, de resultados falsos
positivos. Considerando-se a persistncia de anticorpos
treponmicos no restante da vida de um indivduo
infectado, mesmo aps o tratamento especco, no so
teis para o monitoramento, uma vez que no permitem
diferenciar infeco recente de infeco passada.
23
Entretanto, a limitao do uso dos testes treponmicos
para o diagnstico de slis congnita justicada alm
da sua complexidade maior para realizao, pelo fato de
que tecnicamente a pesquisa de anticorpos IgM no soro
de recm-nascido pode resultar em aproximadamente
10% de resultados falso-positivos e de 20 a 40% de
resultados falso-negativos (mesmo considerando que
anticorpos IgM maternos no atravessam a barreira
transplacentria). Uma melhor performance pode ser
obtida com a realizao da sorologia com o FTA-Abs
19s IgM, porm, no h disponibilidade comercial deste
insumo, o que torna no recomendada a utilizao de
testes treponmicos em recm-nascidos.
O uso desses testes refere-se apenas para o seguimento,
a partir de 18 meses, quando os anticorpos adquiridos
passivamente da me no so mais detectveis por este
teste. Outras tcnicas tm sido utilizadas como o ELISA
IgM (Captia-Syphilis M) e o Western Blot IgM mas ainda
permanecem no disponveis de procedncia comercial
com caractersticas satisfatrias para as pesquisas de
anticorpos IgM anti-treponmicos, aplicveis como
rotina no diagnstico de slis congnita.
Estudo do Lquido Cefalorraquidiano (LCR /
lquor)
A ocorrncia de alteraes no LCR muito mais freqente
nas crianas sintomticas com outras evidncias de slis
congnita, do que nas crianas assintomticas, apesar de
infectadas. Nesse sentido, a sensibilidade da avaliao do
LCR menor em crianas assintomticas. Deve-se ressaltar
a necessidade de uma avaliao cuidadosa dos parmetros
de referncia para anlise dos resultados, considerando-
se a diculdade de interpretao por fatores como idade
gestacional, prematuridade e outras causas para as alteraes
encontradas. Os resultados da avaliao liqurica so
menores em crianas que tm uma avaliao clnica normal
em associao a um teste no-treponmico igual ou menor
do que quatro vezes o da me que foi adequadamente tratada
durante a gravidez e que apresenta avaliao sorolgica
posterior ao tratamento mostrando ttulos de anticorpos no-
treponmicos que permaneceram baixos ou estveis (VDRL
1:2; RPR 1:4), ou que tenham reduzido em quatro vezes o
ttulo imediatamente anterior.
Apesar das consideraes acima, tomando-se como base a
freqncia de 15% de alteraes neurolgicas encontradas
em estudos anteriores disponibilidade da terapia com a
penicilina, considera-se relevante essa avaliao na rotina
dos servios. Caso no haja contra-indicaes, recomenda-se
realizar puno lombar para a coleta de LCR com o objetivo
25
de avaliar a celularidade, o perl protico e o VDRL, emtodos
os casos de slis emcrianas, para a excluso do diagnstico
de neurosslis. No se recomenda o uso do RPR no LCR.
A presena de leucocitose (mais de 25 leuccitos/mm
3
) e a
elevada concentrao de protenas (mais de 150 mg/dl) no
LCR em um recm-nascido com suspeita de slis congnita
devem ser consideradas como evidncias adicionais para
o diagnstico. Uma criana com VDRL positivo no LCR
deve ser diagnosticada como portadora de neurosslis,
independentemente de haver alteraes na celularidade e/ou
na concentrao de protenas do LCR.
Se a criana for identicada aps o perodo neonatal (acima
de 28 dias de vida), as alteraes no LCR incluem: VDRL
positivo e/ou concentrao de protenas de 40 mg/dl ou mais
e/ou contagem de leuccitos de 5 clulas/mm
3
ou mais.
Independentemente dos achados no LCR, recomenda-se que
toda a criana com o diagnstico/suspeita de slis congnita
receba tratamento especco que seja adequado para o
tratamento da neurosslis.
Estudos de Imagem
Radiograa de Ossos Longos
Tendo em vista a freqncia e o aparecimento precoce
das alteraes sseas, a avaliao radiolgica de ossos
longos apresenta grande importncia diagnstica. As
alteraes radiolgicas indicativas de envolvimento
de metse e dise de ossos longos (tbia, fmur e
mero) so encontradas em 75% a 100% das crianas
que se apresentam com evidncias clnicas (incluindo
osteocondrite, ostete e periostite) de slis congnita
recente. Entretanto, a utilizao das alteraes radiolgicas
como critrio diagnstico da slis congnita emcrianas
assintomticas apresenta uma sensibilidade ainda
desconhecida. Mesmo assim, justica-se a realizao
desta avaliao por imagem nos casos suspeitos de
slis congnita tendo em vista que entre 4% a 20% dos
recm-nascidos assintomticos infectados, as imagens
radiolgicas representam a nica alterao.
27
Vigilncia Epidemiolgica
Slis emgestante
A portaria no 33, de 14 de julho de 2005 inclui Slis em
gestante na lista de agravos de noticao compulsria.
Objetivos
Controlar a transmisso vertical do Treponema
pallidum;
Acompanhar, adequadamente, o comportamento da
infeco nas gestantes, para planejamento e avaliao
das medidas de tratamento, de preveno e controle.
Denio de caso de slis emgestantes para ns de
vigilncia epidemiolgica
Gestante que durante o pr-natal apresente
evidncia clnica e/ou sorologia no treponmica
reagente, com teste treponmico positivo ou no
realizado.
Medidas de Vigilncia, Controle e Preveno
Operacionalizao
Sistema de informao - SINAN Gestante com Slis
Instrumento de notificao/investigao: ficha
de notificao padronizada.
Locais de noticao
Servios de pr-natal.
Fluxo de informao
Segue o mesmo fluxo dos outros agravos de
notificao compulsria nacional.
Slis congnita
A slis congnita tornou-se uma doena de noticao
compulsria para ns de vigilncia epidemiolgica por meio
da portaria 542 de 22 de dezembro de 1986 (Brasil. Portaria
n
o
542/1986. Dirio Ocial da Repblica Federativa do Brasil,
Braslia, 24 de Dezembro de 1986, Seo 1, p. 19827).
A investigao de slis congnita ser desencadeada nas
seguintes situaes:
todas as crianas nascidas de me com sfilis (evidncia
clnica e/ou laboratorial)
2
, diagnosticadas durante a
gestao, parto ou puerprio;
todo indivduo com menos de 13 anos com suspeita
clnica e/ou epidemiolgica de sfilis congnita.
29
Denio de Caso de Slis Congnita
A presente denio reete a ltima reviso vigente desde
janeiro de 2004.
Para ns de vigilncia epidemiolgica, quatro critrios
compem a denio de caso de slis congnita.
Primeiro Critrio (Fluxograma 1)
Toda criana, ou aborto, ou natimorto de me com
evidncia clnica para slis e/ou com sorologia no-
treponmica reagente para slis comqualquer titulao,
na ausncia de teste conrmatrio treponmico realizada
no pr-natal ou no momento do parto ou curetagem,
que no tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento
inadequado.
2
Evidncia sorolgica na gestante: VDRL reagente associado a exame confirmatrio sem histria de
diagnstico ou tratamento prvios; na impossibilidade de realizao de testes confirmatrios ou
exigidade de tempo para sua realizao em relao a data provvel do parto, considerar apenas o
resultado do teste no-treponmico para a definio diagnstica e conseqente tratamento.
Fluxograma 1
Segundo Critrio (Fluxograma 2)
Todo indivduo com menos de 13 anos de idade com as
seguintes evidncias sorolgicas:
titulaes ascendentes (testes no-treponmicos); e/ou
testes no-treponmicos reagentes aps seis meses de
idade (exceto em situao de seguimento teraputico);
e/ou
testes treponmicos reagentes aps 18 meses de idade;
e/ou
ttulos em teste no-treponmico maiores do que os da
me.
Criana, Aborto ou Natimorto
No tratada ou inadequadamente tratada
SFILIS CONGNITA
Me com Sfilis
Associado a
Associado a
31
Em caso de evidncia sorolgica, apenas deve ser afastada
a possibilidade de slis adquirida.
Fluxograma 2
Criana com menos de 13 anos de idade
Ttulos ascendentes
Testes no-treponmicos
reagentes aps 6 meses
Testes treponmicos
reagentes aps 18 meses
Ttulos dos testes no-treponmicos
maiores do que o da me
SFILIS CONGNITA
Evidncia sorolgica para Sfilis:
Associado a
e/ou
e/ou
e/ou
e/ou
Terceiro Critrio (Fluxograma 3)
Todo indivduo com menos de 13 anos, com teste no-
treponmico reagente e evidncia clnica ou liqurica ou
radiolgica de slis congnita.
Fluxograma 3
Associado a
Associado a
Criana com menos de 13 anos de idade
Sorologia no-treponmica reagente
Evidncia
Clnica
Evidncia
Liqurica
Evidncia
Radiolgica
SFILIS CONGNITA
ou ou
Quarto Critrio
Toda situao de evidncia de infeco pelo T. pallidum
na placenta ou no cordo umbilical e/ou em amostras da
leso, bipsia ou necropsia de criana, produto de aborto
ou natimorto, por meio de exames microbiolgicos.
No uxograma 4, segue o resumo dos critrios para
denio de casos de slis congnita.
33
Fluxograma 4
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Controle da Slis Congnita
A medida de controle da slis congnita mais efetiva
consiste em oferecer a toda gestante uma assistncia pr-
natal adequada:
a) captao precoce da gestante para o incio do pr-
natal;
b) realizao de, no mnimo, seis consultas com ateno
integral qualificada;
c) realizao do VDRL no primeiro trimestre da gestao,
idealmente na primeira consulta, e de um segundo
teste em torno da 28
a
semana com aes direcionadas
para busca ativa a partir dos testes reagentes (recm-
diagnosticadas ou em seguimento);
d) instituio do tratamento e seguimento adequados da
gestante e do(s) seu(s) parceiro(s), abordando os casos
de forma clnico-epidemiolgica;
e) documentao dos resultados das sorologias e
tratamento da sfilis na carteira da gestante;
e) notificao dos casos de sfilis congnita.
35
Alm disso, as medidas de controle, envolvendo a realizao
do VDRL, devem abranger tambm outros momentos, nos
quais h possibilidade da mulher infectar-se, ou, estando
infectada, transmitir a doena para o seu lho: antes da
gravidez e na admisso na maternidade, seja para a realizao
do parto ou para curetagem ps-aborto, seja por qualquer
outra intercorrncia durante a gravidez.
Preveno da Slis Congnita
Orientaes gerais, antes e durante a gravidez
Enfoque promoo em sade por meio de aes de
informao, educao e comunicao para as questes
relacionadas s doenas sexualmente transmissveis,
em geral, e mais especificamente quanto sfilis.
Prtica de sexo protegido (uso regular de preservativos
- masculino ou feminino).
Antes da gravidez:
Diagnstico precoce de sfilis em mulheres em
idade reprodutiva e em seu(s) parceiro(s).
Realizao do VDRL em mulheres que
manifestem inteno de engravidar nas consultas
dentro das aes de sade sexual e reprodutiva,
nas consultas ginecolgicas em geral, incluindo
as consultas de preveno do cncer de colo do
tero e de mama.
37
De uma forma geral, as manifestaes caractersticas da
slis so:
sfilis primria - cancro duro, que poder passar
desapercebido na mulher quando localizado nas
paredes vaginais ou no colo do tero, associado,
ou no, adenopatia satlite;
sfilis secundria - leses cutneo-mucosas
generalizadas, poliadenopatia, entre outras;
sfilis terciria - leses cutneo-mucosas,
alteraes neurolgicas, alteraes
cardiovasculares e alteraes steo-articulares.
Tratamento imediato dos casos diagnosticados em
mulheres e seus parceiros:
Tratamento da Slis (emno gestantes ou
nutrizes)
O tratamento da slis ser realizado de acordo com
os esquemas abaixo, segundo a fase da doena:
Sfilis primria: penicilina G benzatina
2.400.000 UI/IM (1.200.000 UI aplicados em
cada glteo), em dose nica;
Sfilis secundria ou sfilis assintomtica
com menos de um ano de evoluo
(latente recente): duas sries de penicilina
G benzatina 2.400.000 UI/IM (1.200.000 UI
aplicados em cada glteo), com intervalo de
uma semana entre cada srie. Dose total:
4.800.000 UI;
Sfilis terciria ou sfilis assintomtica
com mais de um ano de evoluo (latente
tardia) ou com durao ignorada: trs
sries de penicilina G benzatina 2.400.00
UI/IM (1.200.000 UI aplicados em cada
glteo), com intervalo de uma semana entre
cada srie. Dose total: 7.200.000 UI.
Orientaes gerais durante o tratamento especco:
Devido ao alto risco de infeco, o tratamento
deve ser realizado em todos os indivduos que
tenham se exposto infeco pelo T. pallidum,
especialmente nos ltimos 3 meses, mesmo que
no sejam percebidos sinais ou sintomas.
Reforar a orientao sobre os riscos
relacionados infeco pelo T. pallidum por
meio da transmisso sexual para que as mulheres
com sfilis e seu(s) parceiro(s) tenham prticas
sexuais seguras durante o tratamento.
Recomendar o uso regular do preservativo
(masculino e feminino) no perodo durante e
aps o tratamento.
39
Orientar os indivduos com sfilis e seu(s)
parceiro(s) sobre a importncia de no se
candidatar(em) doao de sangue.
Realizar o controle de cura trimestral, por meio
do VDRL, considerando como resposta adequada
ao tratamento o declnio dos ttulos durante o
primeiro ano, se ainda houver reatividade neste
perodo, em titulaes decrescentes ou manter o
acompanhamento semestralmente em caso de
persistncia da positividade, em ttulos baixos.
A elevao de ttulos em quatro ou mais vezes
(exemplo: de 1:2 para 1:8) acima do ltimo VDRL
realizado, justifica um novo tratamento, mesmo
na ausncia de sinais ou sintomas especficos de
sfilis.
Reiniciar o tratamento em caso de interrupo
do tratamento ou em caso de um intervalo maior
do que sete dias entre as sries.
Mulheres, no gestantes ou no nutrizes, com
histria comprovada de alergia penicilina (aps
teste de sensibilidade penicilina) podem ser
dessensibilizadas ou ento receberem tratamento
com a tetraciclina ou estearato de eritromicina,
500 mg, por via oral, de 6 em 6 horas durante 15
dias para a sfilis recente ou durante 30 dias para
a sfilis tardia.
A doxiciclina, na dose de 100 mg por via oral de
12/12 horas, durante 15 dias, na sfilis recente,
e durante 30 dias na sfilis tardia, uma outra
opo teraputica.
Ressalta-se que casos de anafilaxia penicilina
representam um evento raro que deve ser
caracterizado aps teste de sensibilidade
penicilina.
NOTAS:
Essas opes teraputicas alternativas, com a exceo
do estearato de eritromicina , so contra-indicados em
gestantes e nutrizes.
Todas essas opes teraputicas exigem estreita vigilncia
clnica (seguimento dos casos e de seus parceiros), por
apresentarem menor eficcia.
PORTARIA NO 156, DE 19 DE JANEIRO DE 2006
Dispe sobre o uso de penicilina na ateno bsica a sade e
nas demais unidades do Sistema nico de Sade (SUS)
(www.aids.gov.br)
41
Tabela 1- Resumo dos esquemas teraputicos para sfilis em no
gestantes ou no nutrizes e controle de cura.
Estadiamento
Esquema
Teraputico
Intervalo
entre as
sries
Opes
teraputicas na
impossibilidade de
uso da Penicilina:
Controle
de cura
(sorologia)
Slis
primria
Penicilina G
Benzatina 1
srie*
Dose total:
2.400.000
UI IM
Dose nica
doxiciclina 100 mg
12/12h (VO), 15
dias, ou tetraciclina
500 mg, 6/6h (VO),
ou eritromicina
500 mg, 6/6h (VO)
Exame
sorolgico
no-
treponmico
trimestral
Slis
secundria
ou latente
com menos
de 1 ano de
evoluo
Penicilina G
Benzatina 2
sries
Dose total:
4.800.000
UI IM
1 semana
doxiciclina 100 mg
12/12h (VO), 15
500 mg, 6/6h (VO),
ou eritromicina
500 mg, 6/6h (VO)
Exame
sorolgico
no-
treponmico
trimestral
Slis terciria
ou com mais
de um ano de
evoluo ou
com durao
ignorada
Penicilina G
Benzatina 3
sries
Dose total:
7.200.000
UI IM
1 semana
doxiciclina 100 mg
12/12h (VO), 30
500 mg, 6/6h (VO),
ou eritromicina
500 mg, 6/6h (VO)
Exame
sorolgico
no-
treponmico
trimestral
Neurosslis
Penicilina
G Cristalina
aquosa 18 a 24
milhes de UI
por dia. 10 a
14 dias
4/4 h
diariamente
por 10 dias
Penicilina procana
2,4 milhes UI
(IM) diariamente
associada
probenecida 500
mg (VO) quatro
vezes por dia,
ambas de 10 a
14 dias
Exame de
lquor de 6/6
meses at
normalizao
*1 srie de penicilina benzatina = 1 ampola de 1.200.000 UI aplicada em cada
glteo.

Durante a gravidez
Diagnstico precoce de sfilis materna durante o
pr-natal:
a) Realizar o VDRL na primeira consulta,
idealmente no primeiro trimestre da gravidez
e no incio do terceiro trimestre (28
a
semana).
Na ausncia de um teste confirmatrio,
considerar para o diagnstico as gestantes
com VDRL reagente, em qualquer titulao,
desde que no-tratadas anteriormente de
forma adequada.
Tratamento imediato dos casos diagnosticados
em gestantes e seus parceiros:
Usar para a gestante as mesmas orientaes
teraputicas apresentadas anteriormente
(com as observaes especficas para a
gestante).
Tratamento do parceiro: imperiosa
a realizao do tratamento mesmo na
impossibilidade da realizao do seu
diagnstico laboratorial, em razo da
definio de caso de sfilis congnita
incluir o no-tratamento do parceiro entre
seus critrios por caracterizar tratamento
materno inadequado (ver pgina 23);
43
Gestantes ou nutrizes comprovadamente
alrgicas penicilina, aps teste de
sensibilidade penicilina, devem ser
dessensibilizadas e posteriormente tratadas
com penicilina. Na impossibilidade, devero
ser tratadas com eritromicina (estearato) 500
mg, por via oral, de 6 em 6 horas durante 15
dias, para a sfilis recente, ou durante 30 dias,
para a sfilis tardia; entretanto, essa gestante
no ser considerada adequadamente
tratada para fins de transmisso fetal, sendo
obrigatria a investigao e o tratamento
adequado da criana logo aps seu
nascimento.
Reforar a orientao sobre os riscos
relacionados infeco pelo T. pallidum
por meio da transmisso sexual para que
as mulheres com sfilis e seu(s) parceiro(s),
evitem relaes sexuais durante o tratamento
ou mantenham prticas sexuais utilizando
preservativos, durante o tratamento.
Recomendar o uso regular do preservativo
(masculino ou feminino) tambm no
perodo ps-tratamento.
Orientar o(s) parceiro(s) sobre a importncia
de no se candidatar(em) doao de sangue,
at que se estabelea a cura da infeco.
Realizar o controle de cura mensal por meio
do VDRL, considerando resposta adequada
ao tratamento o declnio dos ttulos
3
.
A elevao de ttulos de em quatro ou mais
vezes (exemplo: de 1:2 para 1:8) acima do
ltimo VDRL realizado, justifica um novo
tratamento; deve-se verificar se o tratamento
do parceiro foi realizado;
NOTAS
Situaes em que a gestante apresente-se na
fase secundria da doena, a primeira dose do
tratamento dever ser realizada, idealmente,
em ambiente hospitalar devido a possibilidade
de desenvolvimento da Reao de Jarish-
Herxheimer
4
e risco potencial de abortamento.
Gestantes com diagnstico de sfilis e titulao
elevada ou tratadas no final do segundo ou no
3 Aps o tratamento adequado, os testes no-treponmicos na sfilis primria e secundria devem
declinar cerca de quatro vezes aps trs a seis meses e oito vezes aps seis a 12 meses, com nveis
no-reativos aps os 12 meses. Na infeco latente precoce, a queda de quatro vezes no ttulo ocorre,
geralmente, aps um ano. Pacientes tratadas no estgio latente tardio ou que tiveram mltiplos
episdios de sfilis podem mostrar um declnio mais gradual dos ttulos.
4 Os principais sinais e sintomas so: febre, calafrios, mialgia, dor de cabea, hipotenso, taquicardia e
acentuao das leses cutneas. Esta reao inicia-se, geralmente, entre duas a quatro horas aps o
tratamento com penicilina, podendo durar de 24 a 48 horas.
45
terceiro trimestre devem ser submetidas ultra-
sonografia obsttrica para avaliao fetal
5
.
Co-infeco slis - HIV na gestao
Existem relatos na literatura sugerindo que a histria natural
da slis pode ser profundamente alterada resultante da co-
infeco pelo HIV. As leses de slis primria e secundria
podem se apresentar de maneira atpica, ttulos de testes no-
treponmicos podem sofrer retardo em sua positividade,
e at resultados falso-negativos no so incomuns. O
desenvolvimento de neurosslis nesses indivduos pode
ocorrer mais precocemente e deve ser considerada sua
ocorrncia quando aparecerem sinais neurolgicos em
pacientes com aids.
Relatos de maior risco de falncia teraputica em pessoas
com aids so apontados em outros estudos, mas a magnitude
desse risco ainda no est bem estabelecida, assim como
os esquemas preconizados pelo Ministrio da Sade para
indivduos no infectados parecem ser sucientemente
potentes para utilizao em infectados.
Assim, levando-se em considerao os fatos acima apontados,
recomenda-se que os indivduos co-infectados tenham um
5 Nos casos em que h sinais de sfilis congnita ao exame ultrassonogrfico, a gestante dever ser
hospitalizada para a realizao da monitorizao materna e fetal durante as primeiras 24 horas aps
o incio do tratamento. A gestante com reao mais grave pode desenvolver contraes uterinas
transitrias, diminuio dos movimentos fetais, trabalho de parto prematuro, sofrimento e at morte
fetal.
seguimento ps-teraputico acurado, observando-se os
riscos potenciais de mais precoce e freqente envolvimento
do sistema nervoso central, e de falncia teraputica.
Gestantes co-infectadas com o HIV podem apresentar
discordncia entre a eccia esperada do tratamento e os
resultados laboratoriais de seguimento, com maior demora
ou a no ocorrncia de queda dos ttulos. Devido ao maior
risco de falha teraputica e de envolvimento do sistema
nervoso central, estas mulheres e seus recm-nascidos,
expostos ao HIV, devem ser acompanhados com maior
cuidado e ateno.
Tabela 2 - Resumo dos esquemas teraputicos para sfilis na
gestao e controle de cura
Estadiamento
Penicilina G
Benzatina
Intervalo entre
as sries
Controle de
cura(sorologia)
Slis primria
1 srie Dose total:
2.400.000 UI
Dose nica VDRL mensal
Slis secundria ou
latente com menos de 1
ano de evoluo
2 sries Dose
total: 4.800.000 UI
1 semana VDRL mensal
Slis terciria ou
com mais de um ano
de evoluo ou com
durao ignorada
3 sries Dose
total: 7.200.000
UI.
1 semana
VDRL mensal
1 srie = 1 ampola de 1.200.000 UI aplicada em cada glteo
47
OBSERVAES
Tratamento adequado:
todo tratamento completo, adequado ao estgio
da doena, feito com penicilina e finalizado
pelo menos 30 dias antes do parto, tendo sido o
parceiro tratado concomitantemente
Tratamento inadequado para slis materna:
todo tratamento realizado com qualquer
medicamento que no seja a penicilina; ou
tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito
com penicilina; ou
tratamento inadequado para a fase clnica da
doena; ou
instituio de tratamento dentro do prazo dos 30
dias anteriores ao parto; ou
ausncia de documentao de tratamento
anterior; ou
ausncia de queda dos ttulos ( sorologia no-
treponmica ) aps tratamento adequado; ou
parceiro no tratado ou tratado inadequadamente
ou quando no se tem a informao disponvel
sobre o seu tratamento.
Falha teraputica
Cerca de 14% das gestantes podem apresentar falncia
no tratamento, com conseqente risco de interrupo da
gravidez ou nascimento de crianas com slis congnita.
Fatores importantes implicados na falncia teraputica so:
co-infeco sfilis - HIV;
os estgios precoces da sfilis;
altos ttulos de VDRL no momento do tratamento e
parto;
parto prematuro (< 36 semanas);
severidade da doena fetal: hidropsia, hepatomegalia,
placentomegalia, ascite e elevao das transaminases
fetais;
tratamento aps 24 semanas;
esquema teraputico reduzido: 1 dose de penicilina
benzatina em sfilis precoce.
Diferentes estudos tm demonstrado falha no tratamento
da slis materna secundria e latente precoce relacionada
ao esquema de tratamento recomendado pelo CDC (dose
nica de 2.400.000 UI de penicilina benzatina), justicando
a recomendao do uso de uma segunda dose de penicilina
benzatina, apesar de no ter sido comprovada, at o momento,
a superioridade deste esquema.
49
Oferecimento do teste anti-HIV:
recomendado para todas as gestantes, em especial
quando do diagnstico de slis, tendo emvista que:
a co-infeco entre as DST ocorre
freqentemente;
crianas expostas ao T. pallidum durante a
gestao tm maior risco de adquirir o HIV de
origem materna;
diagnstico e tratamento adequado e precoce
da sfilis na gestao, em me infectada pelo
HIV, diminui o risco da criana adquirir essa
infeco;
o diagnstico precoce da infeco pelo HIV
permite gestante a aplicao de medidas
profilticas que reduzem a transmisso vertical
do vrus.
Em suma, o diagnstico de slis e de outras doenas de
transmisso sexual, em qualquer perodo da gestao,
indica avaliao sistemtica da infeco pelo HIV e de
outras DST em razo do maior risco relacionado a estas
co-infeces.
Na admisso para parto ou curetagem por
abortamento:
realizar o VDRL independentemente dos
resultados dos exames realizados no pr-natal.
Manejo adequado do recm-nascido
realizar VDRL em amostra de sangue perifrico
de todos os recm-nascidos cujas mes
apresentaram VDRL reagente na gestao, ou
no parto, ou em caso de suspeita clnica de sfilis
congnita.
o sangue do cordo umbilical no deve ser
utilizado para fins de diagnstico sorolgico
devido presena de sangue materno e ocorrncia
de atividade hemoltica, o que pode determinar
resultados falsos.
realizar radiografia de ossos longos, hemograma
e anlise do LCR em todos RN com VDRL
reagente ou suspeita clnica de sfilis congnita
ou ausncia de tratamento materno adequado.
tratamento imediato dos casos detectados de
sfilis congnita e sfilis materna, incluindo a
parceria sexual.
Notificao e investigao obrigatria de todos
casos detectados, incluindo os natimortos e
51
abortos por sfilis (Portaria vigente que define a
relao de doenas de notificao compulsria
para todo territrio nacional: n
o
2325 de 8 de
Dezembro de 2003 Dirio Oficial da Unio
n
o
240 de 10 de Dezembro de 2003, pgina 81,
Seo 1).

No perodo Neonatal
A - Nos recm-nascidos de mes com slis no tratada ou
inadequadamente tratada, independentemente do resultado
do VDRL do recm-nascido, realizar: hemograma, radiograa
de ossos longos, puno lombar (na impossibilidade de
realizar este exame, tratar o caso como neurosslis), e outros
exames, quando clinicamente indicados. De acordo com a
avaliao clnica e de exames complementares:
A 1 - se houver alteraes clnicas e/ou sorolgicas e/ou
radiolgicas e/ou hematolgicas, o tratamento dever
ser feito com penicilina G cristalina na dose de 50.000
UI/Kg/dose, por via endovenosa, a cada 12 horas (nos
primeiros 7 dias de vida) e a cada 8 horas (aps 7 dias de
vida), durante 10 dias; ou penicilina G procana 50.000
UI/Kg, dose nica diria, IM, durante 10 dias;
A 2 - se houver alterao liqurica, o tratamento dever
ser feito com penicilina G cristalina
6
, na dose de 50.000
UI/Kg/dose, por via endovenosa, a cada 12 horas (nos
Manejo Clnico da Criana com Sfilis
Congnita
6 Nveis liquricos treponemicidas de penicilina no so alcanados em 100% dos casos quando utilizada
a penicilina procana, justificando o uso da penicilina cristalina.
53
primeiros 7 dias de vida) e a cada 8 horas (aps 7 dias
de vida), durante 10 dias;
A 3 - se no houver alteraes clnicas, radiolgicas,
hematolgicas e/ou liquricas, e a sorologia for
negativa, deve-se proceder o tratamento com penicilina
G benzatina
7
por via intramuscular na dose nica
de 50.000 UI/Kg. O acompanhamento obrigatrio,
incluindo o seguimento com VDRL srico aps
concluso do tratamento (ver seguimento, adiante).
Sendo impossvel garantir o acompanhamento, o
recm-nascido dever ser tratado com o esquema A1.
B - Nos recm-nascidos de mes adequadamente tratadas:
realizar o VDRL em amostra de sangue perifrico do recm-
nascido; se este for reagente com titulao maior do que a
materna, e/ou na presena de alteraes clnicas, realizar
hemograma, radiograa de ossos longos e anlise do LCR:
B 1 - se houver alteraes clnicas e/ou radiolgicas, e/ou
hematolgica sem alteraes liquricas, o tratamento
dever ser feito como em A1;
B 2 - se houver alterao liqurica, o tratamento dever
ser feito como em A2;
7 O tratamento com penicilina G procana por 10 dias em pacientes assintomticos e com exames
complementares normais no mostrou nenhum benefcio adicional quando comparado ao esquema
de penicilina G benzatina.
C Nos recm-nascidos de mes adequadamente tratadas:
realizar o VDRL em amostra de sangue perifrico do recm-
nascido:
C.1 - se for assintomtico e o VDRL no for reagente
proceder apenas ao seguimento clnico-laboratorial.
Na impossibilidade de garantir o seguimento
8
deve-se
proceder o tratamento com penicilina G benzatina, IM,
na dose nica de 50.000 UI/Kg.
C.2 - se for assintomtico e tiver o VDRL reagente, com
ttulo igual ou menor que o materno acompanhar
clinicamente (ver Seguimento). Na impossibilidade do
seguimento clnico, investigar e tratar como A1(sem
alteraes de LCR) ou A2 (se houver alteraes no
LCR).
8 O acompanhamento imprescindvel e deve ser realizado na puericultura para a deteco de sinais
clnicos. O pediatra na alta hospitalar deve esclarecer a me sobre os riscos da no identificao da
criana caso ela tenha sfilis (seqelas, principalmente surdez e dficit de aprendizagem, que so sutis,
mas que podem se apresentar, de modo irreversvel, no futuro).
55
No perodo Ps-Neonatal (aps 28
o
dia
de vida)
Crianas com quadros clnico e sorolgico sugestivos de
slis congnita devem ser cuidadosamente investigadas,
obedecendo-se rotina acima referida. Conrmando-se o
diagnstico, proceder o tratamento conforme preconizado,
observando-se o intervalo das aplicaes que, para a
penicilina G cristalina, deve ser de 4 em 4 horas, e para a
penicilina G procana, de 12 em 12 horas, mantendo-se os
mesmos esquemas de doses recomendados.
Veja tambm o Algoritmo para condutas frente a gestante
com slis, no anexo 2, pg. 59.
Seguimento
Consultas ambulatoriais mensais at o 6
o
ms de vida e
bimensais do 6
o
ao 12
o
ms;
Realizar VDRL com 1 ms, 3, 6, 12 e 18 meses de
idade, interrompendo o seguimento com dois exames
consecutivos de VDRL negativos;
Realizar TPHA ou FTA-Abs para sfilis aps os 18
meses de idade para a confirmao do caso;
Caso sejam observados sinais clnicos compatveis com
a infeco treponmica congnita, deve-se proceder
repetio dos exames sorolgicos, ainda que no esteja
no momento previsto acima;
Diante de elevao do ttulo sorolgico ou da sua no
negativao at os 18 meses de idade, reinvestigar o
paciente e proceder ao tratamento;
Recomenda-se o acompanhamento oftalmolgico,
neurolgico e audiolgico semestral por dois anos;
Nos casos em que o LCR mostrou-se alterado, deve
ser realizada uma reavaliao liqurica a cada 6 meses
at a normalizao do mesmo; alteraes persistentes
57
indicam avaliao clnico-laboratorial completa e
retratamento;
Nos casos de crianas tratadas de forma inadequada, na
dose e/ou tempo do tratamento preconizado, deve-se
convocar a criana para reavaliao clnico-laboratorial,
e reiniciar o tratamento da criana, obedecendo aos
esquemas anteriormente descritos.
Observaes
No caso de interrupo do tratamento por mais de 1 dia,
este dever ser reiniciado no esquema preconizado.
Em relao s aes de biossegurana, so recomendadas
as precaues-padro de contato para todos os casos
de sfilis congnita por at 24 horas aps o incio do
tratamento com a penicilina.
Os dados da literatura cientfica nacional e internacional,
disponveis at o momento, no permitem a
recomendao de uso de outro antimicrobiano. Um
curso de 10 dias de penicilina por via parenteral deve
ser realizado, mesmo quando ampicilina inicialmente
prescrita para o tratamento de sepse.
Em todas as crianas includas como caso de sfilis
congnita devero ser realizados exames neurolgico,
oftalmolgico (fundo de olho) e audiolgico.
Notificao compulsria
Sfilis em gestante - O-98.1
Sfilis congnita - A-50.9

59
Algoritmo para condutas frente a gestante com sfilis:

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IgM Imunoglobulina M
IgG Imunoglobulina G
IM Intramuscular
IV Intravenoso
LCR Lquido Cefalorraquidiano/lquor
PCR Polymerase Chain Reaction
RPR Rapid Plasma Reagin
TPHA Treponema pallidum Hemaglutination
UI Unidades Internacionais
VDRL Venereal Diseases Research Laboratory
VO Via Oral
Equipe de Elaborao
Ministrio da Sade
Ana Lcia Ribeiro Vasconcelos Unidade de
Assistncia e Tratamento. PN DST/AIDS MS.
Braslia, DF.
Cristine Ferreira Unidade de Laboratrio - PN
DST/AIDS MS. Braslia, DF.
Denis Ribeiro Unidade de Doenas Sexualmente
Transmissveis, PN-DST/AIDS MS. Braslia, DF.
Eduardo Campos de Oliveira Unidade de Doenas
Sexualmente Transmissveis. PN DST/AIDS MS.
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Gerson Fernando Mendes Pereira Unidade de
Epidemiologia, PN-DST/AIDS MS. Braslia, DF.
Helena Andrade Brgido Unidade de Doenas
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Monique Gonalves e Silva rea Tcnica de Sade
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Severino Azevedo de Oliveira Jnior Unidade de
Epidemiologia, PN-DST/AIDS MS. Braslia, DF.
Valdir Monteiro Pinto Unidade de Doenas
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Consultores
Alberto Novaes Ramos Jr. Departamento de
Sade Comunitria da Universidade Federal do
Cear UFC. Fortaleza, CE.
Anelise Steglich Souto Hospital Universitrio
UFSC. Florianpolis, SC.
Denise Cardoso das Neves Sztajnbok Universidade
Estadual do Rio de Janeiro/Instituto Municipal
da Mulher Fernando Magalhes UERJ. Rio de
Janeiro, RJ.
Geisy Lima Instituto Materno Infantil de
Pernambuco. Recife, PE.
Liu Tobias Campelo Silva Hospital Regional da Asa
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Luiza Harunari Matida Coordenao Estadual de
DST e Aids, So Paulo, SP.
Mrcia Galdino Sampaio Secretaria Estadual de
Sade. Rio de Janeiro, RJ.
Maria Luiza Bazzo Centro de Cincias da Sade
UFSC. Florianpolis, SC.
Regina Clia de Menezes Succi Departamento
de Infectologia da Sociedade Brasileira de
Pediatria. So Paulo, SP.
Ruth Guinsburg Departamento de Neonatologia
da Sociedade Brasileira de Pediatria, SBP. So
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Valeria Saraceni Secretaria Municipal de Sade.
Rio de Janeiro, RJ.
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ngela Tayra Coordenao Estadual de DST e
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Eneida Fernandes Bernardo Diretoria de
Vigilncia Epidemiolgica, Secretaria de Estado
de Sade do Distrito Federal. Braslia, DF.

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