Horrio: 07hrs

Cdigo: 42DUC
072.526.107-21

26/03/1976

38 Anos

SERGIO MACHADO MONTE

OFICIAL PINTOR
CIABRASIL ENGENHARIA E SISTEMAS CERAMICOS
2587150

RETORNO AO TRABALHO

15/09/2014

ESCALA DE CHALDE- PSYCHOSOM

-Voc notou que tem se sentido cansado recentemente?

( ) Sim

( ) No

- Voc tem se sentido com falta de energia?

( ) Sim
( ) No
SE A RESPOSTA FOR POSITIVA, AS 4 QUESTES ABAIXO DEVERO SER RESPONDIDAS
1 - Quantos dias voc se sentiu cansado ou com falta de energia durante a semana passada?
1 Dia ( )
2 Dias ( )
3 Dias ( )
Mais de 3 dias ( )
2 - Voc se sentiu cansado ou com falta de energia por mais do que 3 horas em algum dia da semana passada?
1 Hora ( )
2 Horas ( )
3 Horas ( )
Mais de 3 Horas ( )
3 - Voc se sentiu to cansado que teve que se esforar muito para conseguir fazer as coisas na semana passada?
( ) Sim
( ) No
4 - Voc se sentiu cansado ou com falta de energia fazendo coisas que voc gosta na semana passada?
( ) Sim
( ) No

TESTE DE FAGERSTROM
VOC FUMANTE?

( ) Sim
( ) No
CASO SIM RESPONDA AO QUESTIONRIO ABAIXO (1 a 6 questo):
1 Quanto tempo depois de acordar, voc fuma seu primeiro cigarro?
Aps 60 minutos ( ) Entre 31 a 60 minutos ( ) Entre 6 a 30 minutos ( ) Nos primeiros 5 minutos
2 Voc encontra dificuldades de evitar fumar em lugares onde proibido como, por exemplo: igrejas, local de
trabalho, cinemas, shoppings, etc? Sim ( )
No ( )
3- Qual o cigarro mais difcil de lagar ou de fumar? Qualquer um ( )
4 Quantos cigarros voc fuma por dia?
Menos que 10 ( )
Entre 11 e 20 ( )
Entre 21 e 30 ( )

O primeiro da manh ( )
Mais que 31 ( )

5 Voc fuma mais frequentemente nas primeiras horas do dia do que durante o resto do dia?
Sim ( )
No ( )
6 Voc fuma mesmo estando doente ao ponto de ficar acamado a maior parte do dia?
Sim ( )
No ( )

QUESTIONRIO CAGE
VOC BEBE?

Sim ( )
No ( )
CASO SIM RESPONDA AO QUESTIONRIO ABAIXO (1 a 6 questo):

1 Alguma vez o (a) Sr. (a) sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida ou parar de beber?
Sim ( )
No ( )
2 As pessoas o (a) aborrecem porque criticam o seu modo de beber? Sim ( )
No ( )
2 O (A) Sr. (a) se sente culpado (a) (chateado consigo mesmo) pela maneira como costuma beber?
Sim ( )
No ( )
4 O (A) Sr. (a) costuma beber pela manh para diminuir o nervosismo ou a ressaca?
Sim ( )
No ( )
5 Voc j teve problemas relacionados ao uso a ressaca? Sim ( )
6 Voc bebeu nas ltimas 24 horas? Sim ( )

No ( )
No ( )

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SRQ 20 (Self Reporting Questionnaire)

Tem dores de cabea com frequncia?

Sim ( )

No ( )

Tem falta de apetite?

Sim ( )

No ( )

Dorme mal?

Sim ( )

No ( )

O (a) Sr (a) fica com medo com facilidade?

Sim ( )

No ( )

Suas mos tremem?

Sim ( )

No ( )

O (a) Sr (a) se sente nervoso (a), tenso (a) ou preocupado (a)?

Sim ( )

No ( )

Sua digesto no boa ou sofre de perturbao digestiva?

Sim ( )

No ( )

O (A) Sr (a) consegue pensar com clareza?

Sim ( )

No ( )

Sente se feliz?

Sim ( )

No ( )

O (a) Sr (a) chora mais que o comum?

Sim ( )

No ( )

Acha difcil apreciar (gostar de) suas atividades dirias?

Sim ( )

No ( )

Acha difcil tomar decises?

Sim ( )

No ( )

Seu trabalho dirio um sofrimento? Tem dificuldade em fazer seu trabalho? Sim ( )

No ( )

O (A) Sr (a) perdeu interesse nas coisas?

Sim ( )

No ( )

Acha que uma pessoa que no vale nada?

Sim ( )

No ( )

O pensamento de acabar com sua vida j passou por sua cabea?

Sim ( )

No ( )

O (A) Sr (a) se sente cansado (a) todo o tempo?

O (A) Sr (a) tem sensaes desagradveis no estmago?

Sim ( )
Sim ( )

No ( )
No ( )

Fica cansado (a) com facilidade?

Sim ( )

No ( )

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