S155

* Mestre e doutoranda em Sade Pblica, Faculdade de Sade Pblica,

Universidade de So Paulo (USP). Fonoaudiloga e pesquisadora inte-
grante do Instituto de Sade, Secretaria de Estado da Sade de So
Paulo. Aperfeioamento e Conselheira em Amamentao.
Como citar este artigo: Sanches MTC. Manejo clnico das disfunes
orais na amamentao. J Pediatr (Rio J). 2004;80(5 Supl):S155-S162.
Abstract
Objective: To address aspects assoclated wlth the early detectlon
and cllnlcal management of oral dlsorders ln breastfeedlng.
Source of data: Revlew of blbllographlc sources (research
artlcles, technlcal books, dlssertatlons and natlonal and lnternatlonal
publlcatlons) focused on the cllnlcal management of oral dlsorders ln
breastfed bables.
Summary of the findings: Suctlon dlsorders may lead to
lnadequate actlons that can compromlse the mother/baby relatlon
durlng breastfeedlng. Healthcare professlonals may have an lmportant
role ln these cases, as they can early detect such dlsorders. For that
end, they must be able to assess breastfeedlng and be prepared to
manage oral dlsorders cllnlcally. In the cllnlcal management of
bables wlth breastfeedlng dlfflcultles slgnlflcant aspects of the oral
physlology and breastfeedlng observatlon should be consldered. We
stress the lmportance of an lnterdlsclpllnary team work and the need
for oral tralnlng and speclallzed care ln most complex cases.
Conclusion: The babys oral dlsorders ln breastfeedlng can be
corrected lf they were early detected. Healthcare professlonals may
help mothers and bables to overcome these problems lf they have
knowledge that enable them to perform rlght cllnlcal procedures.
J Pediatr (Rio J). 2004;80(5 Supl):S155-S162: Breastfeedlng,
newborn, suctlon behavlor.
Resumo
Objetivo: Abordar os aspectos relaclonados com a deteco
precoce e o manejo clnlco das dlsfunes orals na amamentao.
Fontes de dados: Revlso blbllogrflca com enfoque no manejo
clnlco das dlsfunes orals em crlanas amamentadas, utlllzando
artlgos clentflcos, llvros tcnlcos, teses e publlcaes naclonals e
lnternaclonals.
Sntese dos dados: As dlsfunes orals (desordens da suco do
beb), se no corrlgldas precocemente, podem gerar aes lnadequa-
das, prejudlcando o desempenho satlsfatrlo entre me e beb na
mamada. Os proflsslonals de sade podem contrlbulr nesses casos,
reconhecendo e lntervlndo precocemente atravs de capacltao para
a avallao da mamada e para o manejo clnlco adequado das dlsfun-
es orals. No manejo clnlco para bebs com dlflculdades na amamen-
tao, devem ser conslderados os aspectos relevantes da flslologla oral
e observao da amamentao para essa prtlca. Destaca-se a lmpor-
tncla do trabalho de uma equlpe lnterdlsclpllnar e das precaues
necessrlas quanto ao trelno oral desses bebs, bem como a necessl-
dade de acompanhamento por especlallsta trelnado nos casos mals
complexos.
Concluso: As dlsfunes orals do beb na amamentao podem
ser corrlgldas, desde que ldentlflcadas precocemente. Os proflsslo-
nals de sade podem auxlllar mes e bebs a superar essa dlflculda-
de, capacltando-se para reallzar uma prtlca clnlca adequada na
amamentao.
J Pediatr (Rio J). 2004;80(5 Supl):S155-S162: Amamentao,
recm-nascldo, comportamento de suco.
Manejo clnico das disfunes orais na amamentao
Clinical management of oral disorders in breastfeeding
Maria Teresa C. Sanches*
0021-7557/04/80-05-Supl/S155
Jornal de Pediatria
Copyright 2004 by Sociedade Brasileira de Pediatria
ARTIGO DE REVISO
Introduo
Recm-nascldos (RN) e lactentes saudvels, sem
lntercorrnclas que lnterflram na amamentao, ocaslo-
nalmente apresentam movlmentos orals atplcos (dlsfun-
es orals) durante a mamada, os quals podem causar
dlflculdades na amamentao decorrentes de alteraes
transltrlas do prprlo funclonamento oral, ou mesmo de
algumas caracterstlcas lndlvlduals anatmlcas que dlfl-
cultam o encalxe adequado entre a boca do beb e a
mama de sua me, ou, alnda, de fatores latrognlcos. As
dlsfunes orals encontram-se entre os vrlos fatores
lnterferentes para o estabeleclmento do aleltamento
materno relaclonados ao beb e podem gerar traumas
mamllares, pouco ganho de peso do beb e at desmame
precoce
1-4
.
Embora as dlsfunes orals sejam passvels de serem
revertldas precocemente, as aes entre me/beb nas
prlmelras mamadas rapldamente se tornam hbltos bem
estabelecldos, dlfcels de mudar, prlnclpalmente em relao
S156 Jornal de Pedlatrla - Vol. 80, N5(supl), 2004
ao padro de suco do RN. Por esse motlvo, a avallao
detalhada da mamada e aes especflcas para a correo
de alteraes so multo lmportantes logo no lnclo da
amamentao
2,5
.
A segulr so abordados aspectos da flslologla da ama-
mentao e avallao da mamada, destacando-se aspectos
do funclonamento oral e ldentlflcao de resolues das
prlnclpals dlsfunes orals, com o lntulto de contrlbulr para
o dlagnstlco e a prtlca dos proflsslonals de sade no
manejo clnlco dessas alteraes orals.
Fisiologia da suco (ordenha) na amamentao
Desde o perodo embrlonrlo, o feto prepara-se para
exercer as atlvldades de sugar, deglutlr, resplrar e chorar,
que lro posslbllltar sua sobrevlvncla ao nascer. Para
tanto, munldo dos reflexos orals, que garantem sua
allmentao nessa fase lnlclal do desenvolvlmento, e apre-
senta caracterstlcas anatmlcas dlferencladas, que faclll-
taro a allmentao no perodo neonatal
6,7
.
Devldo ao pequeno cresclmento mandlbular no perodo
neonatal (retrao mandlbular flslolglca), a lngua se apla
sobre a genglva ou lblo lnferlor, numa poslo anterlorlza-
da e rebalxada, ocaslonando um espao areo-farngeo que
obrlga resplrao nasal, a qual ocorre em todo RN. O
volume aumentado da lngua, malor que a estrutura ssea
que a suporta (mandbula), est llgado sua funo na
allmentao, j que o contato com o lblo lnferlor permlte
uma postura adequada para a amamentao
6,8
. Na parte
posterlor da boca, a base da lngua encontra-se bem
prxlma eplglote, em razo do poslclonamento mals alto
que a larlnge do RN ocupa (bem prxlmo ao palato mole) at
o tercelro ou quarto ms, com funo de proteo das vlas
areas lnferlores durante a deglutlo, facllltando tambm
o acesso do allmento
9
. Essas dlferenas anatmlcas do RN
so lmportantes porque o slstema oral lnfantll alnda no
est to estruturado e eflclente quanto no adulto para
coordenar suco, deglutlo e resplrao.
As estruturas anatmlcas lmportantes para o funclo-
namento oral do RN lncluem cavldade oral, lblos, lngua,
bochechas, mandbula, palato duro e mole, osso hllde,
cartllagem tlrelde, eplglote, musculaturas faclal e perl-
oral e msculos constrltores da farlnge, alm de outros 40
msculos que envolvem a movlmentao de todo o slste-
ma oral. Os pares dos nervos cranlanos responsvels pela
lnervao dessa musculatura so: I - olfatlvo; V - trlg-
meo; VII - faclal; IX - glossofarngeo; X - vago; e XII -
hlpoglosso
6,10
.
Os reflexos orals do RN garantem sua allmentao
nessa fase lnlclal do desenvolvlmento e so os segulntes:
busca ou procura (atlvado medlante toque na bochecha e,
prlnclpalmente, nos quatro pontos cardeals dos lblos),
cuja funo conslste em locallzar o pelto; suco (desen-
cadeado pelo toque na ponta da lngua e paplla palatlna),
sendo sua funo a retlrada do lelte; e deglutlo (obtldo
medlante estmulo do lelte na reglo posterlor da lngua,
palato mole, farlnge e eplglote). H, alnda, os segulntes
reflexos de proteo da deglutlo: mordlda (obtldo
medlante o toque na reglo lnterna das genglvas), vmlto
(desencadeado pelo estmulo na ponta da lngua quando
h negao total da deglutlo) e tosse
7
. Aps o quarto ou
qulnto ms, com o cresclmento das estruturas orals, o
amadureclmento do slstema nervoso e as posslbllldades
de experlmentao oral adequada da crlana, essa condl-
o baslcamente reflexa val se modlflcando, sendo subs-
tltuda por um padro voluntrlo de movlmentao oral
8
.
Apesar de a suco ser um ato reflexo, a ordenha, ou
seja, a extrao do lelte do pelto no , o que exlge do
beb aprender a retlrar o lelte, adaptando suas condles
orals anatmlcas para o encalxe na mama de sua me
(pega); nem sempre esse encalxe fcll, e podem ocorrer
algumas dlflculdades no decorrer do processo
5,11,12
.
BuLock et al.
13
sallentam a lmportncla da pega correta
na amamentao, tendo como base estudos que utlllza-
ram clnerradlograflas, datados a partlr de 1950, e conflr-
mados posterlormente com estudos de lmagens ultra-
sonogrflcas, a partlr da dcada de 1980
14
, posslbllltando
a compreenso dos movlmentos da lngua dentro da boca
do beb.
Na pega correta, o beb reallza uma abertura ampla da
boca, abocanhando no apenas o mamllo, mas tambm
parte da arola, e formando um lacre perfelto entre as
estruturas orals e a mama. Para a formao desse lacre, na
parte anterlor os lblos esto vlrados para fora, (sendo que
o lblo superlor e a lngua so os prlnclpals responsvels por
um vedamento adequado), e a lngua se apla na genglva
lnferlor, curvando-se para clma (canolamento), em contato
com a mama. A flnalldade do lacre conslste na formao do
vcuo lntra-oral (com a presena de presso negatlva),
formado por movlmentos da mandbula assoclados a movl-
mentos dos lblos, bochechas e coxlns de gordura. Os
coxlns de gordura ou sucking pads so bolses de gordura
locallzados entre a pele e a musculatura das bochechas,
com a flnalldade de auxlllar na sustentao das estruturas
orals para o acoplamento perfelto ao pelto.
A mandbula se apla sobre os selos lactferos (onde
o lelte flca armazenado), e o beb abocanha o mamllo e
aproxlmadamente 2 a 3 cm de arola. Na parte posterlor
da boca, a lngua se eleva e funclona como um mecanlsmo
ocluslvo contra o palato mole, estabelecendo, asslm, a
presso lntra-oral negatlva (juntamente com o vedamen-
to anterlor). Essa presso mantm a mama (mamllo +
arola) dentro da boca do beb, apesar de sua natureza
retrtll. Desta forma, o mamllo e parte da arola so
deslocados para o lnterlor da boca, sendo que o blco do
pelto toca a reglo de translo entre o palato duro e o
palato mole, facllltando a extrao do lelte e a deglutlo.
A mandbula reallza um clclo de movlmentos, lnlclando
com o abalxamento para a abertura da boca (com a
partlclpao dos msculos abalxadores da mandbula,
supra- e lnfra-hlldeos, mllolldeo, genolldeo e dlgstrl-
co). Posterlormente, ocorre a protruso (anterlorlzao)
mandlbular, que tem por objetlvo alcanar a mama,
prlnclpalmente os selos lactferos (com ao dos mscu-
los pterlgldeos medlals, masseter e pterlgldeos late-
rals). Prossegulndo, a mandbula reallza uma elevao
Manejo clnlco das dlsfunes orals - Sanches MTC
Jornal de Pedlatrla - Vol. 80, N5(Supl), 2004 S157
para lmprlmlr o fechamento da boca e a compresso dos
selos lactferos (msculos masseter, pterlgldeo medlal e
temporal) e, em segulda, o movlmento de retruso (pos-
terlorlzao) para a extrao efetlva do lelte (ao das
flbras oblquas e horlzontals dos msculos temporal e
dlgstrlco e das flbras superlores do msculo pterlgldeo
lateral). Esses movlmentos mandlbulares trazem estmu-
los lmportantes para o cresclmento da artlculao tmpo-
ro-mandlbular e, conseqentemente, para o cresclmento
harmnlco da face do beb
8,14-17
.
Durante a amamentao, a lngua eleva suas bordas
lateralmente (musculaturas transversal e vertlcal), jun-
tamente com a ponta, formando uma concha, que levar
o lelte para ser deglutldo na orofarlnge
14-16
. Quando o
lelte se deposlta sobre a lngua, na reglo posterlor da
boca, entra em ao um movlmento perlstltlco rtmlco,
dlreclonando-se da ponta da lngua para a orofarlnge, que
comprlme suavemente o mamllo por lntelro e termlna o
processo de extrao de lelte para lnclo da deglutlo. A
ponta da lngua se mantm na reglo anterlor durante
todo o processo, garantlndo o vedamento da boca. Desta
forma, o lelte extrado suavemente, sem a utlllzao de
mecanlsmos de fora, o que poderla causar atrlto e
esfolamento dos mamllos
14-17
.
Avaliao da mamada
Conslderando-se que rotlnas hospltalares e prtlcas de
proflsslonals de sade podem facllltar o estabeleclmento e
a durao do aleltamento materno, a Organlzao Mundlal
de Sade (OMS) e o Fundo das Naes Unldas para a
Infncla (UNICEF) centram esforos para a lnstltulo de
uma poltlca pbllca de lncentlvo amamentao desde a
dcada de 80. Em 1991, fol lanada a Inlclatlva Hospltal
Amlgo da Crlana (IHAC), a qual prope modlflcaes nas
rotlnas das maternldades para atender os Dez passos para
o sucesso do aleltamento materno
18-21
. Um desses passos
- o de nmero 2 - sugere que todos os proflsslonals da
equlpe que prestam asslstncla s mes e aos bebs sejam
trelnados adequadamente no manejo clnlco da amamenta-
o. Esse trelnamento felto por melo de cursos que
enfatlzam a avallao da mamada por melo de protocolo
especflco (formulrlo de observao e avallao da mama-
da), com observao da postura corporal da me/beb,
respostas do beb (comportamento global), vnculo emocl-
onal entre me/beb, anatomla da mama, aspectos da
suco e funclonamento oral. O objetlvo prlmordlal do
trelnamento da avallao da mamada o de ldentlflcar
problemas no lnclo da amamentao e verlflcar qual grupo
de mes/RN apresenta necessldades especlals e requer
apolo para um lnclo bem-sucedldo
21,22
.
Na avallao da mamada, lmportante observar dols
pontos-chave: poslclonamento e pega. A poslo lnade-
quada da me e/ou do beb na amamentao dlflculta o
poslclonamento correto da boca do beb em relao ao
complexo arolo-mamllar, resultando no que se denoml-
na de m pega. Esta, por sua vez, lnterfere na dlnmlca
de suco e extrao de lelte, podendo gerar traumas
mamllares, dor e desconforto para a me, dlflcultando
lncluslve a contlnuldade do aleltamento, caso no seja
devldamente corrlglda
11,12,18,23-26.
Independentemente da poslo que a me e seu fllho
assumam na amamentao, lmpresclndvel que ambos
se slntam confortvels e que a me possa facllltar os
reflexos orals do beb, ajudando-o a abocanhar uma
poro adequada da mama (pega tlma). Asslm, e com o
beb bem apolado, ele pode remover o lelte efetlvamen-
te, deglutlr e resplrar llvremente. Durante a ordenha do
pelto, lmportante que os RN, que esto em fase de
aprendlzagem, flquem com seu corpo sempre voltado
para o corpo da me e prxlmos do mesmo, com susten-
tao do quadrll, de forma que a boca permanea na
altura do mamllo e da arola. O poslclonamento lnade-
quado pode tornar a mamada lneflclente, dlflcultando a
transferncla do lelte posterlor (do flnal da mamada),
mals rlco em energla. Como conseqncla, pode haver
desconforto da me e esforo excesslvo do beb, fazendo
com que ele se canse rpldo e adormea ou permanea
agltado, com fome, querendo mamar com multa freqn-
cla, demonstrando-se lrrltado e choroso. Esse quadro
pode culmlnar com o beb "brlgando com a mama, ou
mesmo recusando o pelto, lnterferlndo negatlvamente no
seu ganho de peso, vlndo a reforar a ldla errnea da
me e de famlllares de que o lelte lnsuflclente ou fraco
e gerando conflltos, frustrao e dvldas na me quanto
sua capacldade de allmentar o beb
5,11,12,18,25,27,28
.
Em relao pega e ordenha do beb, lmportante
observar como se desencadelam os reflexos orals, se o beb
demonstra slnals de fome e procura e se est alerta e
organlzado para a mamada. Quanto pega, lmportante
verlflcar se o quelxo toca a mama, se os lblos esto
voltados para fora, reallzando um correto selamento lablal,
e se uma rea malor de arola vlsvel aclma, e no abalxo,
da boca do beb. Deve-se observar tambm se a lngua
envolve lnferlormente o complexo arolo-mamllar durante
a suco. Os movlmentos de ordenha da mandbula devem
ser suaves, coordenados com o rltmo de deglutlo e
resplrao, sem a partlclpao do msculo buclnador (au-
sncla de covlnhas), e as suces devem ser lentas e
profundas, com pausas
5,11,12,25
.
lmportante tambm que os proflsslonals de sade
estejam atentos para as condles gerals das mamas e
mamllos, observando lngurgltamento e traumas mamlla-
res, sltuaes que dlflcultam sobremanelra a amamenta-
o
18,28
. Tambm lmportante observar vnculo entre me
e fllho pela forma de segurar o beb, toques fslcos durante
a mamada e contato vlsual. Numa avallao efetlva da
mamada, deve-se observar a dupla antes, durante e depols
da mamada, com o objetlvo de conferlr o grau de satlsfao
do beb e de conforto (ausncla de dor) da me
12,18,22,27
.
O perodo puerperal um momento dellcado, uma vez
que requer aprendlzagem e observao da me para
compreender e satlsfazer s necessldades do seu beb,
bem como habllldades deste para demonstrar suas prefe-
rnclas, comportamento e at dlflculdades
29
. Desta for-
ma, exlge ateno e culdados especlals da equlpe de
Manejo clnlco das dlsfunes orals - Sanches MTC
S158 Jornal de Pedlatrla - Vol. 80, N5(supl), 2004
sade, bem como uma avallao mals crlterlosa da ama-
mentao
12,22,27,30
.
Alguns estudos tm demonstrado aspectos crtlcos
relaclonados s dlflculdades lnlclals no estabeleclmento
da amamentao. Carvalhaes & Correa
22
apllcaram a 50
duplas de mes/RN o protocolo sugerldo pelo UNICEF
18
(Formulrlo de observao e avallao da mamada) em
uma maternldade de Botucatu (SP). As autoras observa-
ram que 18 a 34% das duplas mes/bebs apresentaram
alguma dlflculdade com o lnclo da amamentao em uma
das reas avalladas: postura corporal da me/beb,
respostas do beb (comportamento global), vnculo emo-
clonal entre me/beb, anatomla da mama e aspectos da
suco e funclonamento oral. Essas dlflculdades foram
mals freqentes quando as mes foram submetldas
cesarlana e quando eram oferecldos suplementos aos
neonatos.
Sanches
27
reallzou um estudo fonoaudlolglco de
observao da mamada em 409 blnmlos mes/RN a
termo, saudvels, na maternldade do Hospltal Gullherme
lvaro, em Santos (SP), credenclado como Hospltal Aml-
go da Crlana (UNICEF/1993). Com o objetlvo de estudar
fatores assoclados s dlflculdades lnlclals da amamenta-
o, o autor ldentlflcou 13% de dlflculdades lnlclals na
mamada, apesar de tratar-se de uma populao com
condles orgnlcas, psqulcas e funclonals favorvels
para a amamentao. Entre dlversas varlvels estuda-
das, as que permaneceram assocladas mamada lnsatls-
fatrla aps anllse multlvarlada foram comportamento
do beb na mamada, para o tlpo barracudas, hlperexclta-
dos e gulosos (OR = 7,08; IC = 3,30-15,05) e suco dbll
(OR = 7,70; IC = 3,66-16,16). O comportamento dos
bebs na allmentao fol descrlto lnlclalmente por Barnes
et al.
31
, em 1953, que apontou clnco tlpos dlferentes:
barracudas, excltados lnefetlvos, procrastlnadores, gulo-
sos e tranqllos. O tlpo barracudas mostra grande lnte-
resse na suco e, asslm, que colocado no pelto, suga
vlgorosamente. Os "excltados lnefetlvos so bebs mul-
to excltados e hlperatlvos que no conseguem, no lnclo,
estabelecer um rltmo constante para a suco. J os
bebs tlpo "procrastlnadores adlam a suco por at 4-
5 dlas aps o parto e geralmente esperam a apojadura
(desclda do lelte). Ao contrrlo dos barracudas, no
mostram lnteresse partlcular nem habllldade na suco
nos prlmelros dlas. Os bebs "gulosos lnslstem em
degustar, saboreando um pouco de lelte antes de mamar,
chelrando e aproveltando o contato com o pelto, tudo em
rltmo lento.
O comportamento dos bebs deve ser conslderado na
avallao da mamada, pols pode lnterferlr no seu desem-
penho. Orlentaes especflcas devem ser oferecldas
para que cada me compreenda a slngularldade de seu
fllho, facllltando o processo. Exempllflcando, bebs mals
agltados, como os "excltados lnefetlvos, preclsam ser
acolhldos e acalmados antes de serem colocados ao pelto.
Outros bebs, como os "gulosos, preclsam de um perodo
de tempo malor, antes de comearem a sugar, pols
preclsam estlmular todos os sentldos. Isso traduz um
lnclo de lnterao lmportante, que exlge lntlmldade entre
me e fllho
12,29,31,32
.
Wldstrm & Thlngstrm-Paulsson
33
sallentam a ne-
cessldade de se respeltar a organlzao global, oral e o
comportamento do beb para que este responda adequa-
damente, utlllzando da melhor manelra os reflexos de
procura e suco na amamentao. Em estudo reallzado
com 11 RN saudvels, nascldos a termo de parto vaglnal,
com o objetlvo de detectar a poslo da lngua na cavlda-
de oral durante a estlmulao dos reflexos orals antes da
prlmelra suco do RN, dlagnostlcou-se lnadequao
quando o beb permanecla chorando. Quando os bebs
so forados a mamar sem que tenham demonstrado
slnals de fome, geralmente respondem com choro e a
lngua se levanta, podendo dlflcultar a pega.
Disfunes orais
De um modo geral, vrlos fatores podem causar
alteraes na suco do beb na mamada, tals como
lntercorrnclas clnlcas, balxo peso ao nascer (em espe-
clal prematurldade), dlstrblos metabllcos, alteraes
neurolglcas, sndromes e anomallas congnltas (flssu-
ras lablopalatals, flssuras submucosas, anqulloglossla e
larlngomalacla). Algumas prtlcas clnlcas relaclonadas
ao tratamento de bebs prematuros, como, por exemplo,
lntubao prolongada e uso sondas oro- ou nasogstrlcas
tambm podem lnterferlr no desenvolvlmento normal da
coordenao suco/deglutlo/resplrao, bem como
ocaslonar problemas resplratrlos, devldo ao refluxo
gastresofglco e asplrao
1,2,11-14,25,34
.
Alm dos fatores j menclonados, podem ocorrer trans-
tornos de suco mals especflcos em bebs a termo,
saudvels e sem lntercorrnclas clnlcas, denomlnados
dlsfunes motoras-orals. Estas so conseqncla de lma-
turldade neurolglca do RN, dor faclal (como a decorrente
do uso de frceps), caracterstlcas anatmlcas lndlvlduals e
fatores latrognlcos, como o uso de blcos artlflclals
1,2,5,35,36
.
Logo aps o nasclmento, alguns RN apresentam lncoorde-
nao dos reflexos orals, necessltando de alguns dlas para
desenvolver um padro mals maduro, o que pode ocorrer
slmultaneamente ao processo de apojadura, no tercelro ou
quarto dla ps-parto. Podem ocorrer, alnda, alteraes de
natureza anatmlca no funclonamento oral tanto do beb
(palato mals alto, mandbula mals retrada ou frelo llngual
encurtado ou totalmente flxo - anqulloglossla -, apresen-
tando, asslm, malor dlflculdade de pega) como da me
(mamllos pouco elstlcos, planos, lnvertldos ou excesslva-
mente longos). Nesses casos, torna-se necessrlo lntervlr
para auxlllar os bebs a reallzarem adequadamente a pega
e a extrao de lelte da mama de suas mes
3,5,36
.
Outro fator que pode gerar dlsfuno oral o fenme-
no denomlnado "confuso de blcos, devldo ao contato
precoce do neonato com blcos artlflclals, sejam de mama-
delra, chupeta ou protetores de mamllos em geral. Devldo
habllldade llmltada do neonato de adaptar-se a dlversas
conflguraes orals, pode surglr essa alterao, que, se
perslstente, poder acarretar desmame precoce
3
.
Manejo clnlco das dlsfunes orals - Sanches MTC
Jornal de Pedlatrla - Vol. 80, N5(Supl), 2004 S159
Observa-se, na prtlca clnlca, que os RN que apre-
sentam dlsfunes orals requerem multa habllldade e
aprendlzagem para ordenhar o pelto de suas mes. Esses
bebs podem necessltar de manobras no usuals e exer-
cclos orofaclals, alm de acompanhamento por um espe-
clallsta consultor em aleltamento materno, com bastante
experlncla prtlca, ou fonoaudllogo atuante em neona-
tologla, em programas de aleltamento materno. Freqen-
temente, esses exercclos so conhecldos como "trelno de
suco
12,35,36
.
Rlghard et al.
26
, avallando a tcnlca de amamentao na
prlmelra semana de vlda, demonstraram que a tcnlca
correta de suco tem forte lnfluncla sobre a durao do
aleltamento materno. Os autores estudaram 82 pares me/
RN na Sucla com tcnlca lnadequada de suco (excluslva
do mamllo), dlvldlndo a populao em dols grupos, um no
qual a suco fol corrlglda e outro no qual no fol, compa-
rando-se posterlormente os resultados de ambos quanto ao
aleltamento materno. Os autores constataram que a proba-
bllldade de desmame precoce e de lntroduo da mamadel-
ra no prlmelro ms de vlda fol 10 vezes malor no grupo de
suco no corrlglda. Observou-se que as taxas de ama-
mentao excluslva e parclal foram mals elevadas no grupo
que teve a suco corrlglda.
Andrade & Gulo
4
, ao observar 30 mes e seus RN a
termo, sem lntercorrnclas clnlcas ou malformaes que
dlflcultassem o aleltamento materno, verlflcaram assocl-
ao entre padro oral alterado e flssura mamllar. Apon-
taram como prlnclpals alteraes orals a lnadequao dos
lblos e msculos orblculares orals (ao redor dos lblos),
que no permltlam a preenso adequada do mamllo, e
tambm os movlmentos de "mastlgao do mamllo
durante a suco em vez de movlmentos de anterlorlza-
o e elevao, sendo esta apontada como a prlnclpal
causa de traumas do mamllo.
No estudo de Sanches
27
, j descrlto anterlormente,
entre os 409 RN a termo, saudvels, avallados nas
prlmelras 24-48 horas, 134 (33%) apresentaram mama-
da lnsatlsfatrla, sendo 71 casos (17% do total da amos-
tra) relaclonados forma lncorreta do RN de abocanhar
a arola. Desses, 43 tlnham tenso lablal excesslva, e 20,
tenso dlmlnuda. Em relao ordenha da mama, fol
dlagnostlcada mamada lnsatlsfatrla em 95 bebs (23%
do total da amostra) devldo a movlmentos mandlbulares
de "mastlgao do mamllo - padro mordedor (91
casos), alterao do rltmo de ordenha, com rltmo multo
rpldo ou multo lento (59 casos), e ausncla de rltmo
estabelecldo (29 casos). Observou-se, alnda, em relao
ordenha, 69 casos (17% do total da amostra) com
movlmentos lnadequados da lngua (lngua pouco poste-
rlorlzada e sem canolamento durante a ordenha) e 14
casos (3%) com lngua totalmente posterlorlzada.
Manejo clnico da amamentao na vigncia de
disfunes orais
As experlnclas que ocorrem nas prlmelras mamadas
rapldamente se tornam padres bem deflnldos e tendem
a se repetlr, tanto para me quanto para o beb
5,34
. Se
houver alguma dlsfuno, esta dever ser corrlglda pre-
cocemente, medlante avallao motora oral do RN, j que
possvel modlflcar a dlnmlca de suco. Estlma-se que
5 a 6% dos bebs a termo, eutrflcos e sem lntercorrn-
clas clnlcas apresentam dlsfunes orals e necessltam de
manobras especlals para obter sucesso na amamenta-
o
27,35
.
Na presena de dlsfuno oral, lndlspensvel uma
anamnese especflca que aborde hlstrla da me, gravl-
dez, condles de nasclmento, condles de lactao e da
amamentao atual e prvlas. Outros aspectos, alm de
observao da suco no-nutrltlva e avallao detalhada
da mamada, lncluem nmero de suces por pausa e fora
de suco. Aspectos como lnterao me/fllho e compor-
tamento do RN devem ser lncludos tanto na observao
como na atuao, devldo relao destes com a amamen-
tao
12,22,26,27,35
.
Para a observao da suco no-nutrltlva, o examl-
nador deve lntroduzlr o dedo mnlmo enluvado na boca do
RN, para facllltar a percepo dos movlmentos da lngua.
Presslona-se o palato duro contra com a polpa do dedo
(unha para balxo), de forma a estlmular o reflexo de
suco. Em resposta, na suco vlgorosa e adequada, a
lngua deve envolver o dedo, ultrapassando a genglva
lnferlor, executando um movlmento ondulatrlo, da ponta
para a base, sendo que a ponta permanece projetada na
parte anterlor da boca. Os lblos devem estar relaxados
e permanecer abertos, sem tenso
1,2,35
.
Na llteratura especlallzada, so poucos os trabalhos
clentflcos que referem condutas especflcas para o acerto
das dlsfunes orals na amamentao. A malorla se refere
a problemas de manejo clnlco do aleltamento materno
como um todo, com correes do poslclonamento e pega, j
que, em geral, os casos de bebs a termo, saudvels, com
pega lnadequada esto relaclonados a erro de poslo me/
beb e, desta forma, obtm-se melhora com o manejo
clnlco bslco da amamentao
5,15,27,36
.
No manejo clnlco das dlsfunes orals, recorre-se
com freqncla ao trelno oral da suco, que conslste na
estlmulao do reflexo de suco, repetldamente, de
modo slncrnlco com o rltmo do beb, conforme descrlto
na tcnlca de suco no-nutrltlva
1,35
. Todos os exerc-
clos que envolvem estlmulao oral devem ser reallzados
sempre antes da mamada, aproveltando-se a prontldo e
a fome do beb. Culdados na apllcao dos exercclos
orofaclals referem-se ao tlpo e grau de gravldade das
alteraes orals, estado de consclncla e comportamento
global do beb, relao e vnculo com os pals, tempo e uso
dos exercclos e condles para retorno e segulmento, se
necessrlo
9,34,36,37
. Deve-se atuar com o beb em esta-
do de alerta
32
, de forma organlzada, e sugere-se utlllzar
aproxlmadamente 2 a 5 mlnutos para estlmulao, no
ultrapassando esse tempo para no correr o rlsco de
cansar e gerar estresse no beb.
A Tabela 1 apresenta manobras e exercclos orofaclals
empregados em dlsfunes orals slmples, freqentemente
encontradas na prtlca clnlca
1,2,33,36,38-41
.
Manejo clnlco das dlsfunes orals - Sanches MTC
S160 Jornal de Pedlatrla - Vol. 80, N5(supl), 2004
lmportante ressaltar que as tcnlcas descrltas na
Tabela 1 so llustratlvas e slnttlcas, referentes aos
lnmeros transtornos orals que podem ocorrer no proces-
so da amamentao. Portanto, as tcnlcas devem ser
utlllzadas como mals um lnstrumento no manejo clnlco
das dlsfunes orals, no devendo ser conslderadas como
um flm para a resoluo de todos os problemas da
amamentao.
Orlglnalmente, multos dos exercclos apresentados na
Tabela 1 foram desenvolvldos para estlmulao oral de
bebs prematuros e/ou neurologlcamente comprometl-
dos
9,34,40,41
. Eles sofreram adaptaes para o emprego em
bebs a termo e saudvels, mas necessrlo ter cautela na
sua utlllzao, alm de conheclmento e prtlca por parte de
proflsslonals experlentes no manejo clnlco do aleltamento
materno, a flm de se tornarem funclonals para bebs com
dlflculdades na amamentao.
Da mesma forma, a tcnlca denomlnada de finger
feeding, tambm orlglnalmente utlllzada em RN prematuros
e/ou neurologlcamente comprometldos, atualmente refe-
rlda no auxllo de bebs com dlflculdades de suco, para
um funclonamento oral mals efetlvo. Essa tcnlca conslste
na lntroduo do dedo enluvado na boca do beb, no qual
acoplada uma sonda por onde flul o lelte durante o trelno
da suco
35,39
. A outra extremldade da sonda colocada
em um reclplente com lelte materno ordenhado, lelte de
banco de lelte ou frmula lctea, de manelra que o beb
recebe esse lelte ao sugar a mama. Marmet & Shell
39
sallentam, porm, que se essa tcnlca for reallzada lnade-
quadamente, poder reforar comportamentos no produ-
tlvos para a amamentao. As autoras sugerem trelnar a
abertura da boca do RN anterlormente utlllzao dessa
tcnlca e manuteno da amamentao, para que o beb
no reforce padres lnadequados e deslsta do pelto.
Tipo de disfuno oral Descrio do padro oral inadequado Interveno para me/beb
Reflexo de procura Antes da mamada, os reflexos Inlclalmente, estlmular suavemente o reflexo de procura,
e suco dbels mostram-se pouco atlvos, tocando os lblos do beb, prlnclpalmente o lnferlor, e as
lrregulares, com fora dlmlnuda. bochechas. Medlante a resposta de procura do beb, estlmular
o reflexo de suco, trs a quatro vezes, antes da mamada.
Em paralelo, esvazlar um pouco a mama e colocar o beb
no pelto quando o reflexo de ejeo do lelte j estlver atlvado.
Repetlr a operao vrlas vezes, at que a suco se fortalea.
Lblos lnvertldos Os lblos, prlnclpalmente o lnferlor, Manobra de facllltao lablal:
permanecem voltados para dentro, - se a pega ocorrer no local correto, puxar dellcadamente
mesmo aps a resposta os lblos para fora. Se o beb estlver mamando apenas
do reflexo de procura, no mamllo, preclso reposlclon-lo e, ento, acertar
quando o beb abocanha o pelto. os lblos;
- se o padro lnadequado perslstlr, manter a manobra
lablal durante toda a mamada, at que o beb conslga
faz-lo sozlnho.
Padro mordedor Ocorre quando a mandbula reallza Manobra de facllltao:
movlmentos repetltlvos de clma - lnlclalmente, estlmular o reflexo de procura do beb
para balxo, causando abertura e vrlas vezes e facllltar o encalxe adequado ao pelto;
fechamento da boca, podendo levar - durante a mamada, dar conteno mandbula,
ao contato traumtlco apolando-a dellcadamente, com o dedo lndlcador
das genglvas contra o mamllo. ou mdlo, reforando a abertura da boca do beb,
de modo que este projete a lngua na suco.
Tenso oral A musculatura perloral apresenta Estlmular vrlas vezes o reflexo de procura do beb
excesslva um aumento do tnus, dlflcultando antes de coloc-lo no pelto, at observar que este reallza
a abertura correta da boca, uma abertura ampla da boca e a musculatura perloral
bem como a manuteno ceder tenso excesslva. S ento permltlr que o beb
dessa abertura. faa a pega corretamente. Se o padro lnadequado perslstlr,
reallzar a manobra cltada no padro mordedor.
Lngua posterlorlzada Lngua permanece na poro posterlor Utlllzar a tcnlca do trelno oral da suco,
da cavldade oral durante a suco. puxando gentllmente a lngua para a frente.
Lngua hlpertnlca, A lngua permanece alta na cavldade Dellcadamente, lntroduzlr o dedo mnlmo enluvado na boca
em poslo alta na oral quando o pelto lntroduzldo, do beb e abalxar a lngua algumas vezes.
cavldade oral formando uma barrelra contra o pelto. Em segulda, utlllzar a tcnlca do trelno da suco.
Tabela 1 - Manejo clnlco das dlsfunes orals
Manejo clnlco das dlsfunes orals - Sanches MTC
Jornal de Pedlatrla - Vol. 80, N5(Supl), 2004 S161
A partlclpao dos pals como agentes atlvos do pro-
cesso fundamental, observando e favorecendo as mo-
dlflcaes, uma vez que essas lntervenes so reallza-
das no amblente famlllar at a adequao completa do
funclonamento oral na amamentao
2,36,39
.
A correo das dlsfunes orals pode ser fcll e ocorrer
em poucos dlas, desde que os exercclos ou manobras
sejam apllcados de modo contnuo e a me ou famlllares
sejam bem orlentados. Nos casos mals perslstentes, pode
durar at semanas, e torna-se necessrlo atendlmento
especlallzado
34
(fonoaudlolglco com atuao em neona-
tologla e experlncla em aleltamento materno ou especl-
allsta em aleltamento materno), que se basela na estlmu-
lao oral lndlvlduallzada, envolvendo seqncla de exer-
cclos, lnclulndo manobras e ajustes, alm de exercclos
orofaclals varlados. necessrlo rgldo controle do tempo
e da quantldade de estmulos, medlante a observao
crlterlosa das respostas e do comportamento do beb
34,36
.
Exercclos orofaclals utlllzados lndlscrlmlnadamente po-
dem agravar as dlsfunes orals, gerando alnda mals
desorganlzao no funclonamento oral dos bebs. Alm
dlsso, o uso de tals exercclos em bebs lntactos neuro-
loglcamente tem sldo controverso entre terapeutas, pols
eles podem ser multo fortes para o slstema neuromuscu-
lar do beb a termo
35
. lmpresclndvel reallzar quantos
retornos forem necessrlos, mantendo o segulmento das
duplas mes/bebs e acompanhando o desenvolvlmento
da amamentao
2,34,36,39.
No caso da anqulloglossla, a lndlcao para frenectomla
controversa e depende da resposta funclonal da lngua nos
movlmentos para ordenha durante a mamada. Ballard et
al.
42
, pesqulsando a anqulloglossla e sua repercusso na
amamentao, acompanharam 2.763 bebs a termo em
aleltamento materno lnternados no Cincinnati Childrens
Hospital Medical Center, Estados Unldos, e 273 em segul-
mento ambulatorlal com problemas na mamada por poss-
vels problemas decorrentes de anqulloglossla. Cada beb
fol observado durante a amamentao e avallado com
protocolo especlal (Hazelbaker Assessment Tool for Lingual
Frenulum Function), que conslste em um mtodo quantlta-
tlvo para medlr a funo da lngua e a aparncla, facllltando
a ldentlflcao de bebs com grau lmportante de anqullo-
glossla. Do total de 3.036 bebs em aleltamento materno,
foram ldentlflcados 88 casos (3,2%) entre os RN lnternados
e 35 (12,8%) entre os provenlentes do ambulatrlo. Anqul-
loglossla lmportante fol responsvel por problemas srlos
na amamentao dos paclentes em segulmento ambulato-
rlal. Aps crlterlosa avallao da funo da lngua, na
presena de anqulloglossla slgnlflcatlva a frenectomla mos-
trou ser um facllltador para a amamentao nos 123 casos
com lndlcao clrrglca. Conseqentemente, observou-se
melhora no padro de transferncla de lelte, bem como no
que dlz respelto a problemas do mamllo da me e patologlas
da mama.
Consideraes finais
As dlsfunes orals podem ser ldentlflcadas precoce-
mente medlante anamnese dlrlglda, avallao oral do RN
e observao mlnuclosa da mamada. Esses procedlmen-
tos devem fazer parte do servlo das maternldades, e,
para lsso, sugere-se trelnamento constante dos profls-
slonals (obrlgatrlos nos hospltals credenclados como
Amlgo da Crlana - OMS/UNICEF) para a reallzao da
avallao da mamada e atuao da equlpe lnterdlsclpll-
nar, lnclulndo fonoaudllogo sempre que possvel na
rotlna nas maternldades.
Para o manejo adequado das dlsfunes orals, faz-se
necessrlo conheclmento sobre anatomla e neuroflslolo-
gla oral do RN, bem como experlncla no manejo clnlco
da amamentao. Casos mals complexos e perslstentes
requerem dlagnstlco e segulmento com especlallstas,
que pode ser fonoaudllogo com prtlca em aleltamento
materno ou especlallsta em amamentao.
Agradecimentos
Marla Lcla de Farla Ferraz, blbllotecrla da Facul-
dade de Sade Pbllca/USP, pelo apolo e preclosa contrl-
bulo na extensa revlso da llteratura.
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Correspondncla:
Marla Teresa Cera Sanches
Instltuto de Sade, NISMC
Rua Santo Antnlo, 590, 2
o
andar
CEP 01314-000 - So Paulo, SP
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