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Publicao do Ncleo Avanado de Nefrologia e Dilise do Hospital Srio-Libans Abril/Maio/Junho - 2009 3 edio
Uma Lenda Urbana
Moderna pg. 4
HIV e as
Doenas Renais pg. 2
O Espectro das
Glomerulonefrites pg. 3
Leia
nesta
edio:
A prevalncia de clculo renal, tambm conhecida como pedra
nos rins, aumenta com a idade e mais comum em homens do que em
mulheres. H estudos que mostram que sua incidncia vem aumen-
tando nas ltimas dcadas, de tal modo que at os 70 anos de idade,
aproximadamente 12% dos homens e 5% das mulheres tero passado
por pelo menos um episdio de clculo renal sintomtico.
O clculo formado nos rins por excesso de clcio, oxalato, ci-
do rico ou cistina na urina (substncias importantes no metabolismo
renal). Este excesso pode acontecer porque a pessoa excreta nveis
elevados destas substncias na urina ou porque ingere pouco lquido
e apresenta, portanto, uma urina muito concentrada, favorecendo o
aparecimento dos clculos. Outro fator que predispe o aparecimento
de pedra nos rins o nvel baixo de citrato na urina, substncia que tem
a capacidade de dificultar a formao de clculos renais.
O diagnstico de clculo renal feito clinicamente, quando sin-
tomtico, ou por meio de exames laboratoriais. As manifestaes clni-
cas mais frequentes so dor nas costas unilateral e de forte intensida-
de, que no tem relao com a postura do paciente e que irradia para
o flanco (parte lateral do abdome esquerda e direita do umbigo), mas
h casos que se manifestam com dor abdominal, ao urinar ou a pre-
sena de sangue na urina, entre outros sintomas. O clculo assintom-
tico diagnosticado de modo no intencional em exame
de imagem, como ultrassom, tomografia ou
ressonncia magntica
do abdome. Contu-
do, para algumas
pessoas assintom-
ticas com risco gran-
de de terem pedra
nos rins, como aquelas
com histrico familiar, recomenda-se que
sejam submetidas ultrassonografia ou to-
mografia renal.
muito importante saber que o clculo re-
nal no uma doena e sim um sintoma, manifesta-
o de doenas como hipercalciria idioptica, hiperpa-
ratireoidismo, cistinria e hiperuricemia, entre outras. Fica
claro, portanto, que o tratamento de um paciente com
clculo renal deve ser individualizado, dependendo da
Dr. Paulo Cesar Ayroza Galvo, Mdico
do Ncleo Avanado de Nefrologia do HSL
Clculo Renal:
Sintoma e No Doena
doena que levou ao aparecimento
das pedras nos rins. O tratamento
ou a dieta indicados para uma pes-
soa com clculo renal pode no ser
adequado para outra.
Como deve ser, ento, a abor-
dagem de um paciente com um primeiro episdio de clculo renal?
Se ele tiver crise renal com clculo que eliminado espontanea-
mente e no apresentar outros clculos, no ser necessrio fazer ava-
liao mais detalhada. Basta observar se novos clculos iro aparecer.
Se o paciente apresentar crise renal com clculo que no elimi-
nado espontaneamente, dever ser assistido por um mdico urologista
que avaliar a necessidade de litotripsia (procedimento que elimina pe-
dras por ondas de choque) ou de algum procedimento endoscpico ou
mesmo cirurgia para a retirada do clculo.
Nos casos em que h um nmero grande de clculos, ou naque-
les em que o paciente apresenta crises recorrentes, dever ser feito o
estudo metablico para identificar qual o distrbio que est levando
formao das pedras, para, ento, estabelecer algum tipo de tra-
tamento preventivo com objetivo de evitar o aparecimento de novos
clculos. Quando se faz somente a retirada dos clculos, mas no
tomada nenhuma medida preventiva, a chance de novos clculos apa-
recerem maior.
Apesar de ser necessrio o estudo metablico do paciente com
clculo renal de repetio para estabelecer o tratamento especfico,
algumas medidas teraputicas nutricionais podem ser institudas, e
muitas vezes so imprescindveis. A primeira delas a ingesto de l-
quidos de modo que o paciente urine no mnimo dois litros por dia.
Qualquer interveno teraputica, por melhor que seja, no surtir o
efeito desejado se no houver uma adequada ingesto de lquidos para
que a urina seja bem diluda. A segunda medida est ligada ao clcio
na dieta, como leite e derivados. O aumento da ingesto de clcio por
meio de suplementos ou medicamentos eleva a chance de pedra nos
rins. Contudo, por mais paradoxal que possa parecer, a dieta pobre
em clcio aumenta a incidncia de clculos renais e deve ser evitada. O
correto a dieta normocalcmica. Tanto o sal quanto as protenas de
origem animal tambm aumentam a probabilidade de clculo renal.
Uma dieta com pouco sal e com quantidades moderadas de protena
animal a mais recomendada.
2 Entre em contato conosco pelo telefone: (11) 3155-0854 ou e-mail: nucleo.nefrologia@hsl.org.br Boletim da NEFRO Abr/Mai/Jun - 2009
Segundo dados do Ministrio da
Sade, estima-se atualmente que cerca
de 593 mil pessoas sejam portadoras de
HIV no Brasil. A prevalncia da doena
de 0,61% entre a populao de 15 a 49
anos, sendo 0,42% entre as mulheres e
0,80% entre os homens. Houve uma esta-
bilizao nas taxas de prevalncia do HIV,
provavelmente em funo de mudanas de
comportamento e de prticas e atitudes da
populao brasileira frente s questes re-
lacionadas transmisso do vrus.
Paralelamente a isto, nos ltimos 20
anos houve muito progresso nas medidas
teraputicas de controle do vrus, com o
surgimento de novas classes de drogas
antivirais e com o emprego de tratamen-
tos combinados com trs a quatro dessas
drogas. Com isto, obteve-se uma queda da
mortalidade associada ao vrus e reduo
no nmero de internaes por doenas
oportunistas, alm de melhora na qualida-
de de vida do portador de HIV.
Entretanto, com o aumento expressi-
vo na expectativa de vida dos pacientes por-
tadores de HIV, manifestaes que antes
eram descritas muito raramente, passaram
a ser relatadas com maior frequncia. Nos
anos iniciais da epidemia de HIV no mundo,
as doenas renais associadas eram muito ra-
ras. Nos ltimos 10 a 15 anos notou-se um
aumento na frequncia dos diversos tipos
de alteraes renais que podem ocorrer em
funo do vrus. Assim, os pacientes porta-
dores do vrus e a comunidade mdica que
atende a populao com HIV devem estar
alertas ao surgimento de sinais e sintomas
indicativos de doenas renais.
HIV e as
Doenas Renais
Dra. Silvia Titan, Mdica do Ncleo
Avanado de Nefrologia do HSL
As manifestaes renais do HIV po-
dem ser classificadas em trs grandes gru-
pos: insuficincia renal aguda, doenas
tubulares e doenas glomerulares. A in-
suficincia renal aguda a manifestao
mais comum e decorre de mltiplos fato-
res, como toxicidade de drogas antivirais,
toxicidade de antibiticos usados no trata-
mento de infeces oportunistas e quadros
de desidratao em funo de diarria ou
outras condies clnicas. Se rapidamente
identificada, a insuficincia renal aguda
tem evoluo favorvel, com recuperao
da funo renal quando feito o trata-
mento clnico adequado. Sua identificao
requer basicamente a monitorizao da
funo renal (dosagem no sangue da crea-
tinina) frente a condies de risco.
As doenas tubulares do HIV tam-
bm ocorrem mais comumente em funo
de toxicidade de drogas utilizadas no trata-
mento do vrus ou das infeces oportunis-
tas. Manifestam-se de forma varivel, com
distrbios na concentrao de eletrlitos
do sangue, aumento do volume urinrio,
surgimento de proteinria (protena na
urina) e perda da funo renal. Tambm
costumam ser reversveis, desde que rapi-
damente identificadas.
J as doenas glomerulares asso-
ciadas ao HIV compreendem um nmero
grande de afeces, sendo as mais comuns
a glomeruloesclerose segmentar e focal
(GESF do HIV), a sndrome hemoltico-ur-
mica (SHU do HIV) e as chamadas glome-
rulonefrites por deposio de imunocom-
plexos. Estas doenas se apresentam de
diversas maneiras. Podem ser totalmente
assintomticas, situao na qual so diag-
nosticadas apenas por meio de exames
laboratoriais, ou causar sintomas variados
de fadiga, anemia, edema (inchao), hiper-
tenso e alteraes na urina, como hema-
tria (sangue na urina) ou proteinria. A
hematria pode ser microscpica, quando
identificada apenas em exame de urina, ou
macroscpica, quando notada a olho nu
(urina escura, cor de ch ou coca-cola).
A perda de protena na urina pode ser no-
tada pela presena de espuma na urina,
mas deve ser sempre identificada labora-
torialmente por meio do exame de urina
e dosagem de protena na urina de 24 ho-
ras. O diagnstico das doenas glomerula-
res requer invariavelmente a realizao de
bipsia renal. Seu tratamento e evoluo
dependem do tipo de glomerulopatia exis-
tente e do estado clnico do paciente. As-
sim, pacientes com doenas glomerulares
devem ser avaliados e acompanhados por
nefrologista.
Todas essas alteraes renais so
mais comuns quando a viremia (carga vi-
ral) do paciente est elevada e a imunidade
(avaliada pelo exame de CD4) baixa, mas
isso bastante varivel, havendo descri-
es dessas leses mesmo em pacientes
com carga viral indetectvel.
O mais importante que todos este-
jam atentos. A simples medida da presso
arterial, o exame fsico do paciente, a dosa-
gem de creatinina e a realizao do exame
de urina (urina tipo 1 ou sumrio de urina)
permitem a identificao dessas alteraes
renais, possibilitando seu diagnstico e fa-
vorecendo o tratamento precoce.
3 Boletim da NEFRO Abr/Mai/Jun - 2009 3
Glomrulos
www.hospitalsiriolibanes.org.br/nefrologia
Dr. Jos Mauro Vieira Jr., Mdico do
Ncleo Avanado de Nefrologia do HSL
O Espectro das
Glomerulonefrites
Um rim tem, em mdia, um milho de
glomrulos, que so as menores unidades
funcionais dos rins. nesses corpsculos
que formada a urina, a partir do sangue
que chega aos rins. Da por diante, a urina
vai ser processada ao longo dos tbulos
renais (os tbulos absorvem de volta ao
sangue substncias necessrias em alguns
casos, e secretam, em outros casos, subs-
tncias indesejadas, que devem ser elimina-
das), at chegar formao final da urina.
O termo glomerulonefrite ou glome-
rulopatia, define as doenas nas quais os
glomrulos encontram-se afetados. Assim,
por exemplo, sabemos que o acometimen-
to renal no diabetes , na verdade, uma
glomerulopatia. Da mesma maneira, as
nefrites que acometem crianas na idade
pr-escolar, aps infeces de garganta ou
pele, so, na verdade, glomerulopatias.
As principais causas de glomerulopa-
tia so: doenas metablicas (por exemplo
diabetes), doenas imunolgicas (exemplo:
lupus, glomerulonefrites ps-infecciosa),
doenas infecciosas (como glomerulopatia
do HIV, glomerulonefrite devido ao vrus da
hepatite B ou C), doenas que acometem
exclusivamente os glomrulos, (como a glo-
merulonefrite por IgA ou glomerulonefrite
membranosa), bem como causas tumorais
(amiloidose, mieloma mltiplo). Qualquer
das causas acima citadas leva ao comprome-
timento da estrutura e/ou funo dos glo-
mrulos por meio de um processo inflama-
trio, determinando assim as manifestaes
clnicas decorrentes das glomerulonefrites.
E que manifestaes seriam essas?
As glomerulonefrites podem levar a
uma srie de alteraes na composio da
urina. comum a essas doenas glomeru-
lares o aparecimento de protena na urina
e isso pode ser facilmente identificado por
intermdio de um exame simples de urina.
Tambm frequente em algumas glome-
rulonefrites o aparecimento anormal de c-
lulas como hemcias e leuccitos na urina.
No necessariamente essas clulas mudam
o aspecto da urina em um grau que possa
ser observado pelo paciente, mas em vrios
casos a perda de hemcias na urina tanta,
que a urina pode adquirir uma colorao
do tipo ch preto ou cor de coca-cola,
facilmente notado pelo paciente. Mais rara-
mente, pode haver at mesmo uma urina
sangue vivo, embora em geral, quando
isso ocorre, mais provvel que a perda
sangunea seja do trato urinrio (bexiga,
uretra, etc) e no oriunda dos glomrulos.
Como consequncia da perda de pro-
tenas na urina, e se a perda for expressi-
va, a urina pode se tornar espumosa no
vaso. Alm disso, o paciente pode desen-
volver inchao nas pernas e no rosto, o cha-
mado edema. Outra manifestao comum
das glomerulonefrites a hipertenso ar-
terial. Assim, muitas vezes, o aparecimento
de hipertenso arterial recm diagnosticada
pode ser indcio de glomerulonefrite.
Suspeita-se de doenas glomerulares
em casos em que a urina muda a sua colora-
o ou a urina fica espumosa ou o paciente
desenvolve inchao nas pernas e hiperten-
so arterial. Porm, o diagnstico torna-se
difcil naqueles casos em que as alteraes
na urina so imperceptveis visualmente e
os pacientes so assintomticos, situao
que bastante frequente. Da a importn-
cia em ter um alto grau de suspeita clnica e
fazer exames de urina e dosar a creatinina
no sangue rotineiramente naqueles grupos
de risco, que so os pacientes diabticos,
com doenas auto-imunes, como lupus,
aqueles com histria de nefropatia na fam-
lia, infeces crnicas e hipertenso arterial
de incio recente.
O diagnstico para confirmar qual o
tipo de glomerulopatia somente pode ser
obtido com bipsia renal. Se a causa da
glomerulonefrite no for bvia pela histria
e quadro clnico, a bipsia imprescindvel,
possibilitando o tratamento individualizado
e correto da patologia.
Por que tanta preocupao com do-
enas raras e que so na maioria das vezes
pouco sintomticas?
As duas principais causas de insufi-
cincia renal crnica necessitando hemo-
dilise no mundo so: hipertenso arterial
essencial e o acometimento renal pelo dia-
betes mellitus, contabilizando cerca de 30%
dos pacientes em hemodilise cada uma.
Os demais 40% dos pacientes com faln-
cia renal crnica so compostos de diversas
patologias, como doena renal policstica,
doenas do trato urinrio e as glomerulone-
frites. Esse grupo de patologias no tem in-
cidncia desprezvel, e responsvel por at
20% a 30% dos pacientes em hemodilise.
Da a importncia do seu diagnstico cor-
reto e precoce, assim como do tratamento
individualizado.
4 Entre em contato conosco pelo telefone: (11) 3155-0854 ou e-mail: nucleo.nefrologia@hsl.org.br Boletim da NEFRO Abr/Mai/Jun - 2009
EXPEDIENTE: EDITOR: Dr. Paulo Cesar Ayroza Galvo - GERNCIA DE COMUNICAO:
Katia Camata Ribeiro - COORDENAO DE COMUNICAO: Marjorie Sapatel - EDIO E
PRODUO: Estela Ladner (Espao 2 Comuni caes - Tel: (11) 3815-3686) - ARTE: Adriana
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Beber Muita gua.
Uma Lenda Urbana Moderna
Frequentemente ouvimos as pessoas dizerem que cuidam de
sua sade ingerindo vrios litros de lquidos ao dia. Trata-se de um
equvoco que denominamos de lenda urbana moderna.
O organismo tem mecanismos muito sensveis para controlar
a quantidade de lquidos que a pessoa deve ingerir por dia e a
ingesto exagerada no faz bem sade, exceto para as pessoas
formadoras de pedras nos rins, para as quais beber de dois a trs
litros de gua por dia faz parte fundamental do tratamento.
O crebro controla uma quantidade de receptores distribudos
por todo o organismo que medem a quantidade necessria de gua
que deve ser ingerida. Isto ocorre porque os lquidos do corpo tm
uma determinada concentrao de substncias e o excesso de gua
pode dilu-los e inchar as clulas, fazendo mal a elas. A falta de
gua, do mesmo modo, tambm prejudicial s nossas clulas.
Quando, ao se submeter a um exame, o laboratrio solicita
que o paciente tome vrios copos de gua rapidamente, os dois
primeiros so passveis de serem tomados. Ao ingerir o terceiro ou
quarto copo, j comea ocorrer uma certa nusea e at uma von-
tade de vomitar que impede a pessoa de beber mais. Isto acontece
porque o organismo mede
que aquela ingesto exa-
gerada de gua poder
diluir os lquidos e fazer
mal s clulas.
Quando se est com
sede, ingere-se exatamente
a quantidade de gua ne-
cessria. Este treinamento,
que ocorre ao longo da
vida, faz com que baste
um olhar para a quanti-
dade de lquido num copo
para medir o volume necess-
rio a ser ingerida. Frequentemente no se
enche um copo de gua quando se tem
pouca sede.
Mesmo ao se ingerir gua quando se
est com sede, a ingesto interrompida
antes que ela atinja o estmago ou seja ab-
sorvida pelo sangue. Isto ocorre porque os
receptores que esto distribudos na boca
Prof. Dr. Elias David-Neto, Co-coordenador do
Ncleo Avanado de Nefrologia e Dilise do HSL
so capazes de detectar que
aquele fluxo de gua que ali est
passando ser suficiente para re-
por o que o organismo necessita.
Os bebs que esto no perodo de amamentao, por exemplo,
raramente necessitam de gua, pois o leite materno tem a quanti-
dade de lquido suficiente para hidrat-los.
Outra comprovao disso que a ingesto de um ou dois
copos de gua quando no se est com sede leva necessidade
de urinar logo depois. Isso porque os rins eliminam o excesso de
gua no organismo para manter o equilbrio da concentrao dos
lquidos.
Durante o sono, em geral, a pessoa passa a noite toda sem
acordar para urinar. Isto ocorre porque o crebro sabe que nesse
perodo no vai haver ingesto de gua. Existe a liberao de um
hormnio denominado anti-diurtico que pede ao rim que poupe
gua durante a noite. Por isso a urina produzida noite muito
concentrada, impedindo o enchimento da bexiga e, portanto, no
atingindo o desejo de urinar, o que faria a pessoa acordar. Por esse
motivo os laboratrios solicitam para exames a primeira urina da
manh, uma vez que ela mais concentrada e mais fcil de encon-
trar eventuais defeitos.
A ingesto de gua tambm proporcional quantidade de
sal que a pessoa ingere. Este mais um exemplo que o organismo
tenta manter constante a concentrao dos seus lquidos. Se a co-
mida consumida for salgada, h necessidade de ingerir gua sufi-
ciente para diluir aquele sal. Algumas horas depois, os rins eliminam
tanto o sal quanto o lquido ingerido. Por outro lado, uma pessoa
que ingere mnimas quantidades de sal raramente tem sede.
Todos esses exemplos servem para mostrar que o organismo
sabe informar a quantidade exata de gua necessria e que no h
razo para tomar gua sem sede.
Existem distrbios deste equilbrio, como o Diabetes Inspi-
dus, onde a falta parcial ou total do hormnio anti-diurtico pro-
move uma urina bem diluda e existe a necessidade de repor a gua
perdida na urina ingerindo-se bastante gua. Um acontecimento
tambm frequente o caso de diabticos mal controlados que tm
uma glicemia muito elevada, causando bastante sede.
Assim, quando ouvir algum dizendo que ingere proposital-
mente grandes quantidades de gua mesmo sem sede para manter
a sade, informe-o que est equivocado.